BERKAS PASIENA. Identitas PasienNama : Tn. ZJenis Kelamin : Laki LakiUsia : 70 tahunPekerjaan : Tidak BekerjaPendidikan: SM!ama : "slamSuku Ban!sa : Beta#ilamat : $$ Kran "" N%.&0 'T(') 00&(00*+ $unun! Sahari SelatanKema,%ranTan!!al Ber%-at : ./ Maret 00.&Tan!!al Kunjun!an : .1 Maret 00.&B. Anamnesa2ilakukan se3araaut%4anamnesa 5adatan!!al.1 Maret00.&5ukul.1./0 )"B dirumah Tn. Z di daerah $unun! Sahari Selatan... Keluhan Utama: N,eri ke5ala0. Keluhan Tam-ahan: Pundak terasa 5e!al/. 'i#a,at Pen,akit Sekaran!Pasien datan! ke Puskesmas Kelurahan $unun! Sahari Selatan den!ankeluhan n,eri ke5ala sejak 1 hari se-elum datan! ke 5uskesmas kelurahan $unun!Sahari Selatan.Keluhan dirasakan terus menerus namun tidak sam5ai mem-uatakti6itas 5asien sehari4hari ter!an!!u. N,eri ke5ala terasa-eratdan serin!kalidirasakan di seluruh ke5ala. Keluhan adan,a mual dan muntah disan!kal %leh 5asien.Pasienju!amen!eluhkanlehern,aterasa5e!al dankakusejak1hari ,an!lalu+namun 5asien masih -isa men!!erakkan lehern,a se3ara -e-as. 'i#a,at adan,a trauma daerah ke5ala dan leher disan!kal %leh 5asien.Keluhan mual+ muntah+ lemah an!!%ta tu-uh disan!kal+ -i3ara 5el% dan mulutmen3%n! disan!kal. Keluhan 5en!lihatan ti-a ti-a -uram disan!kal.Keluhan sesak.na7as-ila-erakti6itasn,eri dadase-elahkiri ,an!menjalar keleher kiri hin!!alen!an kiri di san!kal+ keluhan mudah lemas ketika akti6itas rin!an dan tidur harusmen!!unakan 8 0 -antal disan!kal. Keluhan adan,a 5ilek -erulan! disetai n,eri 5adatulan!4tulan! #ajah khususn,a daerah 5i5i+ dahi dan 5an!kal hidun! disan!kal %leh5asien Pasien men!atakan dirin,a mem5un,ai ri#a,at tekanan darah tin!!i ,an! telahdiketahuin,a sejak/0tahun,an!lalu. Pertama kali dirin,a men!etahui dirin,amenderita tekanan darah tin!!i saat -er%-at ke Puskesmas kelurahan $unun! SahariSelatanden!an keluhan n,eri ke5aladan 5undak terasa Te!an!. Pada saat itudilakukan5emeriksaantekanandarah+ danhasiln,a tin!!i+ ,aitu.70(90mm:!.Semenjak 5asien didia!n%sa men!ida5 tekanan darah tin!!i 5asien rutin k%ntr%l ke5uskesmas Kelurahan $unun! Sahari Selatan+ dan Puskesmas Ke3amatanKema,%ran.1. 'i#a,at Pen,akit 2ahulu Pasien men!atakan dirin,a mem5un,ai ri#a,at 5en,akit tekanan darah tin!!i sejak/0 tahun ,an! lalu+ tidak rutin minum %-at 'i#a,at Pen,akit Str%ke 'in!an diakui %leh 5asien sejak tahun 00.0 dan sudahmem-aik sejak tahun 00.1 'i#a,at sma+ 2ia-etes Mellitus+ TB5aru+ Pen,akit Jantun!+ Pen,akit $injaldisan!kal %leh 5asien &. 'i#a,at Pen,akit Keluar!a 'i#a,at hi5ertensi 5ada -a5ak 5asien 'i#a,at sma+ 2ia-etes Mellitus+ Pen,akit Jantun!+ dan TB 5aru dalam keluar!adisan!kal*. 'i#a,at S%sial ;k%n%miPasien tin!!al di rumah milik sendiri -ersama istrin,a+ dan satu keluar!a lainn,a,an! -eran!!%takan / %ran!+ ,an! -ertin!!al di salah satu kamar keluar!a 5asan!anTn. Z. Pasien sudah tin!!al di rumahn,a ,an! saat ini sejak 0& tahun.2ahulun,aTn. Z-ekerjase-a!ai 5eda!an!kelilin!. Semenjak3u3un,a,an!tin!!al saturumahsama Tn. Z -ekerjase-a!ai 5e!a#ai s#asta,aitu di salah satut%k%h :P di jakarta ,an! -er5en!hasilan 0.000000(-ulan dan suami N,. 2 ini -ekerja0se-a!ai -uruh ,an! -er5en!hasilan ..S "= linea 5arasternalis de@traBatas Jantun! kiri di ">S = linea mid3la6i3ularis sinistraBatas Pin!!an! jantun! di ">S """ linea 5arasternalis sinistra : S. S0 murni re!uler+ murmur C4D+ !all%5 C4D Pulm% " : Pen!!erakan hemit%raks kanan dan kiri simetris+ -entuk dadasimetris+ retraksi sela i!a C4DP : ?remitus Taktil dan ?remitus =%kal n%rmalP : S%n%r 5ada seluruh la5an! 5aru : =esikuler A(A+ #heeEin! 4(4+ rh%nki 4(4-d%men " : Sikatrik C4D+ tidak tam5ak masa C4D : Tim5ani 5ada seluruh la5an! a-d%men+ -isin! usus CAD n%rmalP : N,eri tekanC4D+ N,eri Le5asC4D+ :e5ar danlientidaktera-a+undulasi C4D+ n,eri ket%k >= C4DP: shi77tin! dullness C4D;kstremitas : kral han!at+ edema C4D+ kekuatan %t%t ke em5at ekstremitasN%rmal.1. Status $iEi1BB : *& k!TB : .&0 3mBB "deal : C.&04.00D C.0 F @ &0D G 1&+0 k!Status $iEi : CBB aktual : BB idealD @ .00 FG *& : 1&+0@ .00 F G .11+11 F CBB -erle-ihD"MT : CBB : TB Cm0DD G*& : 0+0& G 0uku54. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluar+a,a. Se-utkan jenis tem5at -er%-at : Puskesmas Kelurahan $unun! Sahari Selatan dan Puskesmas Ke3amatan Kema,%ran9-. Balita: KMS di P%s,andu Setem5at 3. suransi(Jaminan kesehatan: Kartu Jakarta Sehat5. Sarana Pela0anan Kesehatan 6Puskesmas7Tabel 5.Pela0anan KesehatanFakt.r Keteran+an Kesim3ulan>ara men3a5ai 5usat 5ela,anankesehatann!k%t atau Jalan Kaki Pasienjikamen!alami sakitdirin,a lan!sun! -er%-at kePuskesmas. Karena -ia,an,a!ratis dan jarak,an! tidak terlalujauhdari rumah5asien+ sehin!!ada5at ditem5uh den!an naikan!k%tCPuskesmas Kema,%ranDatau Jalan Kaki CPuskesmasKelilin!$unun!Sahari SelatanD.2an 5asien ju!a merasa3uku55uasden!an5ela,anan,an!adadi Puskesmas Ke3amatanKema,%ran dan PuskesmasKelilin! $unun! Sahari.Tari7 5ela,anan kesehatan $ratisKualitas 5ela,anan kesehatan >uku5 memuaskan#. P.la K.nsumsi Makanan Keluar+aa. Ke-iasaan makan Se-elum terdia!n%sis hi5ertensi+ 5asien dan keluar!ann,a makan se-an,ak 0kali sehari+ serin!men!k%nsumsi ikanasin+ telur asin+ sa,ur ,an!ditam-ah!aram dan 5en,eda5 rasa.Setelahterdia!n%sishi5ertensi5asiendankeluar!an,amakan0kalisehari+den!am menu makanan sehari4hari keluar!a Tn. Z dan N,. N tidak menentu dantidak -er6asiasi. Menu makanan ,an! 5alin! disukai adalah makanan sederhana+se5erti tem5e+ tahu+ tel%ra,am+ikan terkadan!+ a,am terkadan!+sa,ur -erkuah,an! ditam-ah 5en,eda5 rasaterkadan! 5asien dan keluar!an,a ju!amen!k%nsumsi -uahse5erti jeruk+ 5isan!dan5e5a,a. Pasienju!amasihsuka.0men!k%nsumsi ikan asin namun tidak seserin! dulu. Sekaran! 5asien makan ikanasin kuran! le-ih .@ tia5 min!!un,a.-. Menera5kan 5%la !iEi seim-an!:Keluar!a Tn.ZdanN,.Ntidakterlalumem5erhatikan5%la makan!iEiseim-an!dari menumakanansehari4hari+ karena5en!etahuanmen!enai 5%lamakan !iEi seim-an! kuran!. P%la makan 5asien selama / hari terakhir se-a!ai-erikut: Tan!!al .. Maret 00.& Pa!i : 0 -uah '%ti ta#ar+ . !elas susu CI000 mlDSian! : Nasi . 5%rsi C/(1 !elasD+ 0 -uah tem5e !%ren! A J man!k%k sam-al !%ren! ti A Kentan!+ . man!kuk sa,ur -a,am -enin!+0 !elas air 5utih CI0&0 mlD+ . -uah 5isan!Malam: Nasi. 5%rsiC/(1 !elasD+ 0-uahikanasin -iasa+ .man!kuk sa,ur-a,am -enin!+/ !elas air 5utih CI0&0mlD+ . -uah jerukJumlah kal%ri dan kandun!an !iEi: ;ner!i : ./9/+0 kal%ri Pr%tein : 00