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Dr. Henry AlbornozProf. Adj. Cátedra Enfermedades Infecciosas-UdelaR
Unidad Infecciones Hospitalarias – Ministerio de Salud Pública
Médico Asistente -Fondo Nacional Recursos
Uruguay
Diarrea hospitalaria
causada por agentes diferentes de
C. difficile
Diarrea Hospitalaria
• Agenda
• Definición
• Etiología infecciosa y no infecciosa
• Epidemiología
• Consecuencias
• Síndromes Clínicos
• Manejo Diagnóstico y Clínico
• Norovirus
Diarrea Hospitalaria
Diarrea es la principal manifestación de infección gastro-intestinal
asocia náuseas y vómitos, especialmente en etiología viral.
• Causas
No infecciosa (80%)
MedicamentosNutrición enteralColitis no infecciosa (isquémica, inflamatoria)Fecaloma (pseudo-diarrea)
Infecciosa (20%, Reportes entre 15 y 40%)
Diarrea HospitalariaDefiniciones
• Diarrea: 3 o más deposiciones de materias no formadas por día o un
aumento de la frecuencia por encima de la basal
• Diarrea hospitalaria: episodio de diarrea no presente a la admisión
e iniciada 72 horas o más luego de la misma.
• Diarrea hospitalaria infecciosa: causada por una infección gastro-
intestinal adquirida luego de la admisión.
• Punto de corte temporal de 3 días
Útil para diferenciar agentes comunitarios
Excepciones: inmunosuprimidos, brotes, otros McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305
Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9
Definición Gastroenteritis para vigilancia epidemiológica(excluyendo infección por C. difficile)
Al menos uno de los siguientes criterios:
1. Inicio súbito de diarrea (materias fecales líquidas por > 12 hs) y ausencia de causa no infecciosa (ej.
pruebas diagnósticas, exacerbación de una enfermedad crónica, estrés psicológico).
2. Al menos dos de los siguientes: náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre (>38.0°C) o cefalea (sin otra
causa).
Y al menos uno de los siguientes:
a. Un patógeno entérico cultivado desde materias fecales o hisopo rectal.
b. Un patógeno entérico detectado por microscopía.
c. Un patógeno entérico detectado por estudio de antígeno o anticuerpo en sangre o
materias fecales.
d. Un patógeno entérico detectado por cambios citopáticos en cultivos celulares.
e. Diagnóstico serológico por título de IgM o aumento 4 veces de IgG en sueros pareados
CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections. January 2015
Diarrea Hospitalaria Epidemiología
• Casos esporádicos (endemia)
• Brotes hospitalarios
Incidencia diarrea nosocomial
. 6 a 32% de los pacientes hospitalizados
Prevalencia: 12% (27% internación mayor a 3 semanas)
Causas infecciosas (cualquier agente de GE)
Clostridium difficile (10-20%)
Virus
Norovirus (20%)
Rotavirus (Niños 40-70%)
Adenovirus (Niños 8-11%)
• Bacterias Enteropatógenas
• Salmonella spp (1-12%)
• Otras bacterias (9-20%)
Diarrea HospitalariaEpidemiología
• Factores de Riesgo (1)
Edad: Prematuridad
Menor 1 año
Ancianos (> 65 años)
Estadía en UCI
Nutrición Enteral: OR: 67 en un estudio. Zaidi et al. ICHE 1991
Sonda Gástrica
Inmunosupresión (Neutropenia/TOS/TPHP/PQT)
Cirugía Abdominal
Uso Antimicrobianos
Ford-Jones EL, et al. Am J Epidemiol 1990McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305
Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9
Diarrea Hospitalaria viral0-11 meses: 8,8%12-35 meses: 3,6%>35 meses 0,6%
Diarrea HospitalariaEpidemiología
• Factores de Riesgo (2)
N° compañeros habitación
Compartir habitación con pte con diarrea (Pediatría)
No comparte: 2,7% vs Comparte: 10,3%
Uso de pañales en niños
Sin pañales: 1,8% vs Con pañales: 9,6%
Pobre relación Enfermería-Pte (Understaffing)
Tiempo internación
Diarrea Hospitalaria viral0-1: 15,7/1000 pte-día2-3: 27,7/1000 pte-día> 3: 45,2/1000 pte-día
Ford-Jones EL, et al. Am J Epidemiol 1990McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305
Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9
Diarrea Hospitalaria• Morbilidad
– Prolongación estadía (35 vs 19 días estadía)
– Lesiones piel, Ancianos!!
– Desnutrición y disturbios metabólicos
– Predispone a infecciones hospitalarias (54% vs 10%)
• Infecciones Tracto Urinario, RR=10, aún ajustando por catéter urinario.
• Infección Sitio Quirúrgico y Heridas
• Candidemia
• Mortalidad
• Ptes adultos, Hospital tercer nivel- México
• Casos: 18% vs Controles: 5%
• Inmunosuprimidos
• TPHP - Estudio Casos-Controles apareados:
55% en casos vs 13% en controles
Zaidi M et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1991;12:349-55.Yolken R et al. N Engl J Med. 1982;306:1009-12
McFarland L. Am J Infect Control 1995;23:295-305
Diarrea Hospitalaria• Síndromes Clínicos
Gastro-enteritis aguda – transmitida por alimentos Viral Bacterias Enteropatógenas Otros
Diarrea Hospitalaria Asociada a ATM
Asociada a Clostridium difficile No Asociada a Clostridium difficile
Diarrea Hospitalaria en Pediatría
Enterocolitis Necrotizante del Neonato Viral
Diarrea en Inmunosuprimido
Colitis neutropénico – Tiflitis Agentes oportunistas Viral Referencia: Mayhall
Diarrea HospitalariaDiarrea Asociada a Antimicrobianos
- Frecuencia
5 - 40% de los pacientes que reciben ATM.
25% de las diarreas inducidas por medicamentos.
- Mecanismos
- Efecto directo.
- Cambio ecológico de microflora intestinal.
- Microorganismos asociados a Diarrea Asociada a ATM
Clostridium difficile.
Klebsiella oxytoca.
Salmonelosis (13% de las colitis asociada a ATM).
Clostridium perfringens.
Staphylococcus aureus.
Cándida spp?
Diarrea HospitalariaEvaluación y Manejo (1)
Verificación-Valoración• Consistencia-Volumen-Frecuencia• Inicio-duración• Características: Sanguinolentas• Síntomas asociados: Vómitos/Cólicos• Fiebre-SIRS-Sepsis grave• Deshidratación-Hipotensión• Disturbios Metabólicos: Acidosis-Disionias- I. Renal• Factores Riesgo Clostridium difficile
Valorar• Inicio comunitario• Diarrea crónica• Enf. Intestinal crónica• Nutrición Enteral (adecuar)• Causas no infecciosas
MedicamentosLaxantesFecalomaProcedimientos Abdominales
Estudio C. difficile (GDH – Toxinas)
C. difficile -Diarrea sanguinolenta
Evaluar pérdida sanguínea-Hemorragia digestivaDescartar Colitis Isquémica-InflamatoriaConsulta GE - FCCSi es Asociada ATM, valorar K oxytoca
Diarrea no sanguinolenta
InmunocomprometidoInmunocompetente
Modificado de Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9
Tratamiento
Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6
Diarrea no sanguinolenta
InmunocomprometidoInmunocompetente
Leve –ModeradaEvaluación- Revisar Medicamentos, ATM- Si vómitos o brote, test
para Norovirus (RT-PCR)- Si: Anciano con comorbilidad
PrematurezNiño con comorbilidad
Cultivo enteropatógenosVirus: Rotavirus, Adenovirus- Si Factores riesgo: Parásitos/Protoz
Manejo- Suspender medicamentos, ATM- Optimizar nutrición enteral- Tto sintomático- Tto etiológico si corresponde
Moderada-SeveraEvaluación- Revisar Medicamentos, ATM- Si vómitos o brote, test
para Norovirus (RT-PCR)- Descartar enfermedad subyacente- Si persiste, FCC- Si: Anciano con comorbilidad
PrematurezNiño con comorbilidad
Cultivo enteropatógenosVirus: Rotavirus, Adenovirus- Si Factores riesgo: Parásitos/Protoz
Manejo- Suspender medicamentos, ATM- Optimizar nutrición enteral- Tto sintomático- Tto etiológico si corresponde
Evaluación- Revisar Medicamentos- Si vómitos o brote, test
para Norovirus (RT-PCR)- Descartar enfermedad subyacente- Evaluar otras infecciones:
- Cultivo enteropatógenos- Virus: Rotavirus, Adenovirus- Parásitos/Protoz- CMV
- Si persiste, FCC
Manejo- Suspender medicamentos, ATM- Optimizar nutrición enteral- Tto sintomático- Tto etiológico si corresponde
Diarrea HospitalariaEvaluación y Manejo (2)
Diarrea HospitalariaEvaluación y Manejo (2)
Severidad
Leve – Moderada• < 6 deposiciones por día• Deshidratación ausente o leve• Leucocitosis periférica normal• Creatinina plasmática normal• PA estable
Moderada - Severa• > 7-10 deposiciones por día• Hipotensión• SIRS• Deshidratación franca• Leucocitosis periférica elevada• Creatinina plasmática elevada• Requerimiento de UCI
Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9
Diarrea no sanguinolenta
InmunocomprometidoInmunocompetente
Leve –ModeradaEvaluación- Revisar Medicamentos, ATM- Si vómitos o brote, test
para Norovirus (RT-PCR)- Si: Anciano con comorbilidad
PrematurezNiño con comorbilidad
Cultivo enteropatógenosVirus: Rotavirus, Adenovirus- Si Factores riesgo: Parásitos/Protoz
Manejo- Suspender medicamentos, ATM- Optimizar nutrición enteral- Tto sintomático- Tto etiológico si corresponde
Moderada-SeveraEvaluación- Revisar Medicamentos, ATM- Si vómitos o brote, test
para Norovirus (RT-PCR)- Descartar enfermedad subyacente- Si persiste, FCC- Si: Anciano con comorbilidad
PrematurezNiño con comorbilidad
Cultivo enteropatógenosVirus: Rotavirus, Adenovirus- Si Factores riesgo: Parásitos/Protoz
Manejo- Suspender medicamentos, ATM- Optimizar nutrición enteral- Tto sintomático- Tto etiológico si corresponde
Evaluación- Revisar Medicamentos- Si vómitos o brote, test
para Norovirus (RT-PCR)- Descartar enfermedad subyacente- Evaluar otras infecciones:
- Cultivo enteropatógenos- Virus: Rotavirus, Adenovirus- Parásitos/Protoz- CMV
- Si persiste, FCC
Manejo- Suspender medicamentos, ATM- Optimizar nutrición enteral- Tto sintomático- Tto etiológico si corresponde
Diarrea HospitalariaEvaluación y Manejo (2)
Polage C, et al. Clin Infect Dis 2012;55:982-9Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6
Procesamiento de Muestra de Materias y Regla de los 3 días para cultivo
de Bacterias enteropatógenas (excluyendo C. difficile)
• Búsqueda de Leucocitos en materias fecales de escaso rendimiento.
• Cultivo para Entero-patógenos en muestras obtenidas en pacientes luego de 3 días en el hospital,
escaso rendimiento. Revisión de 8 estudios, > de 50.000 muestras (1).
• Positividad para Entero-patógenos: 0 - 1,4%
• 87-95% de Entero-patógenos aislados en muestras de pacientes < días iternación
• Positividad Entero-patógenos en tres grandes estudios (2-4)
Autor < 3 días > 3 días
Fan K Adultos 5,5% 0%
Niños 9,8% 0,6%
Rohner P 12,6% 1,4%
Bauer T. 3,3% 0,5%
Seyler L Adultos 3,2% 0,2%
Niños 2,6% 0,2%
1. Kobayashi M, et al. Int Med 2014;53:533-92. Fan K et al. J Clin Microbiol 1993;31:2233-5
3. Rohner P et al. J Clin Microbiol 1997;35:1427-324. Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19
5. Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6
Positividad C. difficile5,5 - 10%
Kobayashi M, et al. Int Med 2014;53:533-9
3,9% 1,25%
Validación de la regla de los 3 días para estudio de bacteriasen heces en Japón
Positividad y momento de los cultivos
Cultivo heces buscando enteropatógenos
en muestra de paciente con más de 3 días de internación
•Inmunosuprimidos (Neutropenia < 500, TOS, TPH, HIV).
•Mayores de 65 años con comorbilidades (Cirrosis, IRC, EPOC, EII, Leucemia, ACV).
•Prematuridad (< 36 semanas).
•Niños (<16 años) con comorbilidades con insuficiencia orgánica permanente.
•Brote hospitalario.
•Primera muestra negativa en los primeros 3 días en pacientes con alta
sospecha diarrea infecciosa.
•Sospecha de manifestaciones extradigestivas de infección entérica.
•Contexto social de Países en desarrollo?
Diarrea Hospitalaria
Seyler L, et al. J Hosp Infect. 2007;67:121-6Rohner P et al. J Clin Microbiol 1997;35:1427-32
Bauer T, et al. JAMA. 2001;285:313:19
Norovirus Principal agente de Gastro-enteritis
• Comunidad y Asociada al cuidado de la salud.
• Casos esporádicos y Brotes (principal causa de brotes).
Transmisión– Fecal-oral.
– Dosis Infectante muy baja 100-1000 partículas.
– Eliminación viral en materias y vómitos.
Período incubación corto: 12-48 hs
Diseminación
– Persona-persona.
– Fomites.
– Agua-alimentos.
– Partículas aerosolizadas.
Altamente transmisible
• Persistencia ambiente (hasta 12 días).
Higiene factor muy importante.
Norovirus
Brote Hospitalarios
Revisión de brotes asociados al cuidado de salud 37,6 casos/brote (2-295)
Genotipo II.4: 76%
Mortalidad: 0,8%
Duración: 32,5 días (2-120)
Síntomas:
Diarrea 97,8%
Náuseas/Vómitos:65,2%
Fiebre: 15,2%
Tasa ataque: 15 - 50%
Greig JD, Lee MB. Epidemiol. Infect. 2012;140:1151–1160.
Kambhampati et al. J Hosp Infect 2015;89:296-301
NorovirusBrote Hospitalarios
Greig JD, Lee MB. Epidemiol. Infect. 2012;140:1151–1160.
Kambhampati et al. J Hosp Infect 2015;89:296-301
Kaplan JE, et al. Am J Public Health 1982;72:1329-32
Introducción del virus Personal de salud: Asistencial - Alimentación Pacientes cursando GE
Dispersión persona-persona en 90% de brotes Poblaciones de Riesgo
Recién Nacidos Inmunosuprimidos Enf. Psiquiátrica Ancianos
Criterios sospecha de Brote Norovirus (Kaplan et al.) Vómitos en > 50% de casos (explosivos) Duración de la enfermedad 12-60 hs. Periodo incubación 24-48 hs. Participación de personal de salud No identificación de bacteria o parásito en materias fecales
Dr. Henry AlbornozProf. Adj. Cátedra Enfermedades Infecciosas-UdelaR
Unidad Infecciones Hospitalarias – Ministerio de Salud Pública
Médico Asistente -Fondo Nacional Recursos
Uruguay
Diarrea hospitalaria
causada por agentes diferentes de
C. difficile