DİZZİNESS and VERTİGO

Dr. Mehmet Çağrı GÖKTEKİNF.Ü.H Acil Tıp A.D.

Tanım• Acil servisteki en sık şikayetlerden biridir• Benign paroxysmal pozisyonel vertigo (BPPV)

semisirküler kanaldaki parçacıkların oynaması ile hissedilir,

• BPPV vertigonun en sık nedenidir.• BPPV her yıl 100000 kişiden 107 sinde görülür.• Yaşlılarda kardiyovasküler, nörolojik, psikiyatrik

hastalık ve çok ilaç kullanımı ile ilişkilidir.• 60 yaşın üstündeki hastaların % 20 si günlük

aktivitesini etkileyecek kadar ağır bir dizzness geçirmiştir.

Tanım

• Dizzness kesin olmayan bir terimdir• Acil servis doktoru hastayla görüşmenin zor

olacağına ve tanı ve tedavinin problem olacağına inanabilir.

• Fakat bu hastaların çoğunda semptomların organik bir nedeni vardır ve başarılı bir şekilde teşhis ve tedavi olabilir.

• Tanı süreci iki temel görüşe dayanır: hastada vertigo varmı, varsa santral mı? periferik mi?

Patofizyoloji• Bilinç ve dengenin sürdürülmesi 3 sistemin birbiri ile

etkileşimine bağlıdır;-Vizual-Propioseptif-Vestibular

• Gözler kaslar eklemler ve otik labirentler vücudun pozisyonu hakkında sürekli bilgi sağlamaktadırlar

• Görsel impulslar beyin aracılığı ile vücudun boşluktaki pozisyonu hakkında bilgi sağlar.

• Eklem ve kasların propioseptiflerinden kaynaklanan uyarılar vücud kısmının pozisyonu hakkında bilgi sağlar.

• Boyundan kaynaklanan uyarılar vücudun geri kalanı için başın pozisyonu ile ilişkiyi sağlamada önemlidir.

Patofizyoloji

• Visual,vestibular,propioseptif sistemlerin duyu organları beyindeki vestibular çekirdek ile serebellumla bağlıdır.

• Bu üç sistemin iletişimin kesilmesine sebep olan herhangi bir durum vertigo ve disequilibrium semptomlarının meydana çıkmasına neden olabilir.

Patofizyoloji• Baş pozisyonu ve stabil baş hareketlerini

korumaya vestibuler sistem yardımcı olur.• Vestibuler aparat iç kulağın yada labirentin

içinde bulunur temporal kemiğin petroz parçasının içinde gömülü haldedir, bu parça meningsleri ve orta kulağı kapsayan yapılardan dolayı travma,kan kaynaklı toksinler ve enfeksiyona karşı korumasızdır.

• Vestibuler aparat üç semisirküler kanal ve onların krista ve iki otolitik (utrikül,sakül) yapılarından oluşur.

Patofizyoloji

• Semisirküler kanallar hareket ve açısal hareket hakkında bilgi sağlar,otolitik yapılar vücudun oryantasyonu hakkında bilgi sağlar.

• Semisirküler kanallar çift yapılardır harekete dengeli bir şekilde yanıt verirler.

• Semisirküler kanala doğru rahatça hareket eden debrisler pozisyonel vertigoya neden olabilir.

Patofizyoloji

• Uyarılar vestibuler aparattan akustik sinirin dalı olan 8. kranial sinir (vestibuler sinir) ile ayrılır.

• Beyin sapı, pons ve anterior serebelluma girer ve serebellum ve beyin sapından dördüncü vestibuler çekirdeğe devam eder.

• Uyarılar oradan 2 yol boyunca (medial longitidunal fasikulus ve vestibulo sipinal trakt ) devam eder,bunlar vertigonun kliniğini oluşturur.

Patofizyoloji

• Nistagmus senkronize vestibuler bilgilerde dengesizlik olduğunda meydana gelir.

• Tipik olarak tek taraflı vestibuler hastalık sonucu oluşur,medial ve lateral rektus kaslarının anormal stimulasyonu neden olur.

• Bu karşı çıkılamayan aktiviteye stimulusun karşı tarafına gözün yavaş hareketi neden olur.

• Nistagmusun yönü hızlı kortikal komponentin yönü ile ifade edilir

Patofizyoloji• Nistagmus nedeni vestibuler hastalık ise tek

yönlü ve horizontal olur.• Nistagmus vertikal ise genellikle neden santral

bir lezyondur (beyin sapı, serebellar…) • Vestibuler nükleusun lateral vestibulospinal

trakta gönderdiği bilgiler oradan motor nöronlar oradanda ekstremite kaslarına ulaşır

• Bu fenomen defektif vestibuler aparatı olan birinin yaptığı anormal yürüme yada anormal diğer vücut hareketlerini açıklar.

Patofizyoloji

• Bir vertigo atağına eşlik eden bulantı, kusma, terleme vestibuler nükleus ve otonomik sistem arasındaki ilişkiyi açıklamaktadır.

• Motor aktivite üzerinde bu organın etkilerini ayarlamada vestibuler nükleus ve serebellum arasındaki iletişim sorumludur.

Tanı

• Hastalar dizzy (sersemlik) terimini tanımlamak için güçsüzlük, baygınlık, hafif sersemlik ve depresyon gibi duyguları kapsayan çeşitli terimleri kullanırlar.

• Gerçek vertigo boşlukta hareket, dizoryantasyon olarak tanımlanabilir.

• Kişinin kendisinin hareket etmesi subjektif vertigo, dış ortamın hareket etmesi objektif vertigodur.

Tanı• Hafif sersemlik yada baygınlık hissinin tanımı

presenkopla daha uyumludur.• Bu hastaların ayırıcı tanıları

disritmi,MI,sepsis,hipovolemi,ilaç yan etkileri ve pulmoner emboliyi içerir

• Eğer hastada vertigo varsa periferal bir lezyon mu, (iç kulak..) santral bir süreç mi (SVH,.neoplazm..) nedeni saptanmalıdır.

• Periferal lezyonlar sıklıkla bening, santral lezyonlar daha ciddidir.

• Serebellar hemoraji gibi santral lezyonlarda hemen müdahale gerekmektedir.

• Akut süpüratif labirintitis periferal vertigonun acil müdahale gerektiren tek nedenidir.

Vertigo nedenleri

Anamnez

• İlk anahtar soru vertigo varmı?• Dönme duygusu genellikle vestibuler bozukluğu

gösterir biraz bulantı, kusma, solgunluk ve terleme vertigonun hafif formları hariç hemen hepsinde görülür.

• Vertigo olmadan bu semptomların olması akla farklı bir nedeni getirir.

• Labirent bilinç düzeyine etki etmez hastada senkop yada bilinç değişikliği ile ilgili bir durum olmamalıdır.

Anamnez

• Vertigoya sıklıkla denge bozukluğu eşlik eder fakat instabilite, denge kaybı yada ataksi yüksek olasılıkla santral bir süreci akla getirir.

• Nistagmus akut vertigoya eşlik eder, • Hastanın aile bireylerine sorulması sıklıkla

yararlıdır sersemlik dönemlerinde onların bildiği olağan dışı göz hareketleri varmı?

Anamnez• Vertigonun süresi ve başlama zamanı, ipuçları

ve nedeni için önemlidir • Epizodik vertigo ağırdır, birkaç saat devam eder

ve semptomlar epizotlar arasında değişen aralıklarla olur, periferal labirent hastalığını destekler.

• İşitsel semptomların varlığı vertigonun periferal bir nedeni olduğunu destekler yada akustik nöroma gibi periferal bir neden santral bir şekilde gelişebilir.

Anamnez

• İşitme bozukluğu olan kulakta genellikle vertigonun yanında end organ hasarıda vardır.

• Birkaç aydan beri devam eden tek taraflı ilerleyici işitme kaybı akustik nöromanın en erken belirtisi olabilir.

• Tinnitus en sık akustik nöromalı hastalarda görülür ve vertigoyla birliktedir.

• İşitme kaybı, vertigo, tinnitus Meniere hastalığının karakteristik triadıdır.

Anamnez• İlişkili nörolojik semptom varmı?• Hasta yada aile bireyleri ataksi yada yürümede

bozulmanın başlama zamanı hakkında sorgulanmış olmalıdır.

• Ataksinin yeni ve aniden başlaması posterior inferior serebellar arter (PİCA) yada süperior serebellar arterin (SCA) dağılım alanındaki infaktüs yada serebellar hemorajiyi destekler

• Kronik serebellar bozukluğun belirgin özelliği yavaş gelişen ataksidir.

Anamnez• Kafa travmasından sonra sıklıkla vertigo semptomları

olur.• Yeni bir kafa yada boyun travması araştırılmalıdır, çünkü

baş dönmesine ait semptomlar her ikisinden sonrada yaygın olarak görülür.

• Kafa travması interserebral yaralanma ve daha çok labirentin sarsıntısından dolayı vertigoya neden olabilir.

• Boyun travmasında kas propioseptörlerin gerilmesinden dolayı vertigo görülebilir.

• Ek olarak vertebral arter yaralanmalarında da vertigo görülebilir, örneğin omurga masajı ve hatta bariz hiper ekstansionda saç şampuanlama gibi.

Anamnez• Açıkça görülüyor ki izole vertigo serebellar ve

diğer posterior sirkülasyonda ki kanamalarda, Transient iskemik atakta ve infaktüste ilk ve tek semptom olabilir.

• Hangi hastaya görüntüleme yapılacağına karar vermede risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve semptom paternleri faydalı olabilir

• Yaşlı hasta, erkek, HT, KAH, DM, AF, hastalar yüksek riskli gruba girer.

• Dakikalar süren sık epizotlar yada günler ve daha uzun süren epizotlar daha çok sıklıkla santral bir süreci düşündürür.

Özgeçmiş

• Çoğu ilaç direk vestibulo toksiktir• En yaygınları aminoglikozit,

antikonvülzanlar, alkol, kinin, kinidin ve minoksilin, kafein, nikotin…

Fizik Muayene Vital Bulgular

• Pulse ve kan basıncı her iki koldan ölçülmelidir.

• Subklavian steal sendromlu hastaların çoğunda vertebrobaziller arterdeki yetmezlik neden olur, her iki kol arasındaki pulse yada sistolik kan basıncı farklıdır.

Fizik MuayeneBaş-Boyun

• Karotis ve vertebral arterlerdeki üfürüm aterosklerozu destekler.

• Supraklavikular alandan kafa tabanına doğru oskülte edilir.

• Kulak kanalındaki yabancı cisim yada kulak kiri etkisi ile vertigo oluşabilir.

• ÜSYE’de östaki borusunun tıkanması, orta kulak enfeksiyonu sonucunda, kulak zarının arkasında sıvı birikmesi ılımlı vertigoya neden olabilir.

Fizik MuayeneBaş-Boyun

• Özellikle hikayede geçirilmiş bir travma varsa perfore yada skarlı kulak zarı bir perilenfatik fistülün göstergesi olabilir.

• Göz muayenesi vertigo yada diseqilibriumlu bir hastada anahtar rol oynar.

Fizik MuayeneBaş-Boyun

• Extraoküler hareketler dikkatlice değerlendirilmelidir.

• Oküler hareketlerdeki anormallikler serebellar hemoraji için tek işaret olabilir.

• Genişleyen hemotom tarafından beyin sapına bası erken dönemde 6. sinir felci ile sonuçlanabilir.

Fizik MuayeneBaş-Boyun

• Anormal nistagmus iç kulak hastalığının ana bulgusu ve anormal vestibuler fonksiyonun başlıca objektif kanıtıdır.

• Pozisyonel nistagmus kafanın pozisyonunun hızlı bir şekilde değişmesi ile başlar organik vestibuler hastalığın güçlü bir belirtisidir.

Pozisyonal TestHallpike Manevrası

• İstirahette nistagmus yoksa pozisyonel test ile karakteri ve olup olmadığı belirlenebilir.

• Hallpike manevrası hasta hızlı bir şekilde oturur pozisyondan supin pozisyona döner,baş sedyeden horizontal planda yaklaşık 30 derece aşağıda bir tarafa döndürülür, baş diğer tarafa döndürülerek test tekrarlanır.

• Semptomların ortaya çıktığı tarafta genellikle vestibuler patoloji vardır.

• Eğer vertebrobaziller yetmezlik varsa test dikkatli yapılmalıdır, çünkü ani bükme, döndürme hareketi teorik olarak atenom plağının yerinden oynamasına neden olabilir.

Hallpike Manevrası

Nörolojik Muayene • Kranial sinir defisitinin varlığı beyin sapı yada

cerebellopontine köşede yer kaplayan bir lezyonu destekler.

• Kornea refleksinin duyusu 5. kranial sinir, motor duyusu 3. kranial sinir tarafından kontrol edilir.

• Kornea refleksindeki azalma yada yokluk akustik nöromanın erken bir bulgusu olabilir.

• 8. kranial sinir tutulumu ile oluşan vertigoya tek taraflı işitme kaybı eşlik eder.

• 7. kranial sinir tutulumu fasyal paralizi nedenidir, yüzün bir tarafı tümüyle etkilenir.

Nörolojik Muayene• Hastalar özellikle serebellar disfonksiyon

açısından değerlendirilmelidir. • Bu muayene ayakta ve yatakta yapılmalıdır,

çünkü ataksi yatarak yapılan muayenede gizlenir, oturarak, ayakta yada yardımsız yürüyerek belirginleşebilir.

• Dismetri • Disdiadokinezi • Ataksi,dismetri,disdiadokinezideki herhangi bir

anormallik özellikle vertigo semptomlarının azaldığı bir hastada santral bir lezyonu düşündürür.

Yardımcı Testler

• Vertigo hastasının değerlendirilmesinde rutin laboratuar testleri faydalı değildir.

• Vertigonun en sık nedenlerinden olan hipoglisemi için parmaktan bakılan kan glukozu yararlıdır.

• CBC, Byk vertigo ile near senkopun ayırımı zor olduğunda faydalıdır.

• MI şüphesi varsa EKG çekilmelidir.

Radyolojik Görüntüleme• Acil BT, MR serebellar hemoraji, serebellar

infakt yada diğer santral lezyonlar düşünülüyorsa kullanılır.

• MR akustik nöroma ve MS’de görülen sklerotik ve demyelizan lezyonların tanısında faydalıdır.

• MR ve BT özellikle periferik vertigolu hastalar olmak üzere tüm vertigolu hastalarda kullanılmaz.

• Fakat daha önce yapılmiş çoğu çalışma ileri yaşta ve serebrovasküler hastalık riski olanlarda görüntülemeyi güçlü şekilde destekler.

Radyolojik Görüntüleme• Vertebrobaziller yetmezlikten şüphelenilen

vakalarda anjiografi ve MR anjiografi kullanılabilir.

• Anjio ve MR anjio en sık nörolojik muayenesi ve semptomları değişen hastalarda kullanılır, posterior sirkülasyondaki oklüzyonları akla getirir.

• Odyoloji vertigoya neden olan lezyonun anatomik yerini lokalize edebilir.

• ENG (elektronistagnografi) muayene ile kombine edilir, vestibuler disfonksiyonu destekler, spesifik tanı sağlamaz.

Tanı Algoritmi

Yönetim

Epley Manevrası

TEŞEKKÜRLER