SUZA N N E M OR I N M D M SC FRCP

MÉDECI NE I NT ERNE, EP I DEMIOLOGIE CL I N I QUE

UN I VERS I TÉ M CGI LL

L’imagerie musculo-squelettique en pratique quotidienne Septembre 2018

DÉMINÉRALISATION OSSEUSE: ÉTIOLOGIES, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Divulgation Conflits d’intérêt Subventions de recherche: Amgen, Merck

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Objectifs •Discuter des ostéopathies fragilisantes les + communes:

◦ Ostéoporose, Hyperparathyroïdie Primaire, Maladie de Paget, OI

•Discuter de l’ostéodensitométrie et score trabéculaire osseux (TBS)

•Reconnaitre les fractures fémorales atypiques

• Discuter brièvement du traitement pharmacologique, en assurer le suivi et en déterminer la durée

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Ostéoporose

OS NORMAL OS OSTEOPOROTIQUE

Force Osseuse

Qualité Taille de l’os

Force Osseuse

•Remodelage

•Fréquence d’activation

•Détérioration structurale

•Qualité du collagène

•Score de l’os trabéculaire

DXA TBS

3DpQCT, Biopsie

Densité

•Contenu minéral

DXA DMO

•Diamètre de l’os

•Epaisseur corticale

•Paramètres géométriques

Radiographies

DXA Analyse géométrique

EOS 2D-3D

SNMorin_Adapté de R..Rizzoli 2005

+ +

Facteurs bio-mécaniques, biologiques and génétiques

Déminéralisation: Identifier les patients à risque élevé de fractures P O P U L AT I O N D E + D E 5 0 A N S

E X A M E N C L I N I Q U E , B I O C H I M I E

I M A G E R I E : R A D I O G R A P H I E , D X A ( D U A L E N E R G Y X - R AY A B S O R P T I O M E T R Y )

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DXA: Ostéodensitométrie

7

DXA: Score de l’os trabéculaire: TBS

8 Silva BC et al, JBMR 2014; 29:518-30

DXA: Image Latérale de la Colonne: Fractures Vertébrales

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(DXA) FRAX: Prédire le risque de fractures de fragilisation (10 ans)

www.shef.ac.uk/FRAX/ et www.osteoporosecanada.ca

Pharmacothérapie Ostéoporose

Morin SN, But du traitement. Prévenir les fractures. Le Médecin du Québec 2014; 49 (7) 33-9. © FMOQ. Reproduction autorisée.

Quand répéter l’ostéodensitométrie

Répéter d’un à trois ans après le début d’un traitement pharmacologique

Répéter entre 3 et 7 ans en absence de traitement, selon l’âge du patient et le résultat initial

Sites: hanche totale et colonne lombaire (erreurs de précision les + faibles lors de mesures répétées)

Même appareil si possible

Changement significatif (au delà du changement minimal significatif =précision clinique de l’appareil = coefficient de variation x 2.77 soit dans le meilleur des cas:

◦ 3 à 5% à la colonne lombaire et à ;a hanche totale

◦ 3 à 9% au col fémoral

12 JP Brown, Le Médecin du Québec Juillet 2014

Incidence Cumulative de Fractures selon effet Rx DMO

13 Leslie WD, Morin SN et al, 2016 Annals Internal Medicine

Durée de traitment antiostéoporotique EFFETS ADVERSES

5 À 7 ANS (EN GÉNÉRAL)

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Complications Associées aux Bisphosphonates

Morin SN, But du traitement. Prévenir les fractures. Le Médecin du Québec 2014; 49 (7) 33-9. © FMOQ. Reproduction autorisée.

Fractures Fémorales Atypiques Associées à la Prise Prolongée des Bisphosphonates

GT

LT

Sous-trochantériennes ou diaphysaires

Incomplète (corticale externe: réaction périostée, épassissment des corticales, trait de fracture trnasverse

‘’Medial spike’’

Associée à courbure fémorale (diaphyseal > subtroch.)

Non comminutive

Fractures de stress (insuffisance) qui évoluent sur plusieurs semaines, mois

Souvent bilatérales

ou Complète

Et coxavarus

Douleur prodromale fréquente 1 - Hanley DA, CMAJ 1996;155:921-3 5 - Morin SN, Bone, 2016; 83:184-189

Fractures Fémorales Atypiques

Fractures Fémorales Atypiques Rares, fractures de stress ou d’insuffisance qui surviennent dans les régions sous-trochantérienne ou diaphysaire du fémur

Associées avec utilisation prolongée d’agents antirésorptifs

Incidence 1.78 to 110/ 100 000 p.année après 8 ans de Rx

Pathophysiologie of AFF multifactorielle ◦ Accumulation de dommage au niveau tissulaire

◦ Réduction de l’hétérogénéité osseuse

◦ Génétiques, pharmacologiques or métaboliques

◦ Paramètres géométriques du fémurs

Shane E et al J Bone Miner Res. 2014; 29: 1-23 Khosla S, Shane E. J Bone Miner Res. 2016; 31: 1485-7 Hernandez CJ et al. J Bone Miner Res. 2017; 32: 1157-62

Research Institute of the McGill University Health Center

Registre Québécois de Fractures Atypiques du Fémur

Registre initié en 2012

Hommes et Femmes 45 ans et plus

Fracture complète ou incomplète ◦ (définition du groupe de travail

ASBMR-2014)

Bisphosphonates ou Denosumab

Réseau informel de référence: orthopédie, rhumatologie, endocrinologie, médecine interne

Research Institute of the McGill University Health Center

Prise en Charge FFA Complète:

◦ Orthopédie: enclouage (clou céphalo-médulaire)

◦ Imager l’autre fémur: Radiographie simple (Bassin Hanches Fémurs), IRM

FFA incomplète: ◦ Radiologie: Radiographie simple, IRM des deux fémurs

Si symptomatique + réaction périostée + trait de fracture: ◦ Orthopédie: enclouage prophylactique (clou céphalo-médulaire)

Si symptomatique + réaction périostée sans trait de fracture: ◦ Pas de mise en charge, éviter traumatisme et chute

Si asymptomatique + réaction périostée + trait de fracture: ◦ Pas de mise en charge, éviter traumatisme et chute

Prise en Charge S’assurer que le bilan phosphocalcique, vitamine D, etc est normal

Cesser biphosphonates

Eviter Denosumab

Considérer Tériparatide (demande en générale acceptée)

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DXA: Identification des FFA asympto

Hyperparathyroïdie primaire ASYMPTOMATIQUE

DÉCOUVERTE FORTUITE BILAN CLINIQUE

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Hyperparathyroïdie Primaire

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Paramètre Osseux

Fractures Vertébrale

Non vertébrale

Marqueurs du remodelage osseux

25OH D

Densité Osseuse Colonne lombaire

Col Fémoral Radius distal

TBS

3DpQCT Os trabéculaire

Os cortical

Hyperparathyroïdie Primaire

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Hyperparathyroïdie Primaire

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Maladie de Paget SOUVENT ASYMPTOMATIQUE

PERSONNE + ÂGEE

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Maladie de Paget

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Maladie de Paget Fréquente: 3% des adultes de + de 50 ans La plupart du temps asymptomatique Dégénérescence sarcomateuse: rare Douleur, déformité Scintigraphie osseuse, phosphatases alcalines Traitement: bisphosphonate iv

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Ostéogénèse Imparfaite oF 54 ans connue Ostéogénèse Imparfaite de type 1 diagnostiquée en jeune âge

oMultiples fractures

oAucun bisphosphonate iv pendant l’adolescence

oAlendronate initié à 40 ans suite à une fracture du membre inférieur et ménopause précoce. Cessé 10 ans plus tard

oSe présente avec douleur dorsale sévère sans traumatisme

oDMO (+ récente): Score T colonne lombaire: -3.6; Col Fémoral: -3.0

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Osteogénèse Imparfaite

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Fracture D11 Plasmocytome D7

OI + MM

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OI+MM+FFA…2 ans + tard

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Conclusion oPlusieurs ostéopathies fragilisantes sont souvent associées chez la personne âgée

oImagerie par DXA très utile et de + en + polyvalente (mesure des calcifications aortiques, mesure masse corporelle et adiposité viscérale)

oImportance d’interpréter les résultats de l’imagerie à la lumière de la clinique

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