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Doença Calculosa Doença Calculosa da Vesícula e da Vesícula e Vias BiliaresVias Biliares
Luigi Rodrigues Luigi Rodrigues BrianezBrianez
AnatomiaAnatomia
AnatomiaAnatomia
DefiniçõesDefinições Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase
Vesicular: cálculo na vesícula biliarVesicular: cálculo na vesícula biliar
Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo no colédoco/hepático comumcálculo no colédoco/hepático comum
Litíase intra-hepática: cálculo na árvore biliar Litíase intra-hepática: cálculo na árvore biliar intra-hepáticaintra-hepática
Colecistite: processo inflamatório agudo ou Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliarcrônico da vesícula biliar
Colangite: Infecção dos ductos biliaresColangite: Infecção dos ductos biliares
Produção e Secreção Produção e Secreção Normal de BileNormal de Bile
Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). Produção diária: 500 - 1000ml.fosfolipídios). Produção diária: 500 - 1000ml.
Sais biliares:Sais biliares: Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e
secretados nos canalículos biliares.secretados nos canalículos biliares. Ajudam na absorção de gorduras no intestino Ajudam na absorção de gorduras no intestino
delgadodelgado Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais
biliares, com objetivo de mantê-los no organismobiliares, com objetivo de mantê-los no organismo
Produção e Secreção Produção e Secreção Normal de BileNormal de Bile
Pigmentos Biliares:Pigmentos Biliares: Bilirrubina indireta (degradação do heme, Bilirrubina indireta (degradação do heme,
principalmente da hemoglobina) é principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.e excretada na bile.
BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvelBI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel Maior parte da BD excretada é degradada Maior parte da BD excretada é degradada
pelas bactérias no intestino grosso em pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.eliminada nas fezes.
Produção e Secreção Produção e Secreção Normal de BileNormal de Bile
Colesterol:Colesterol: Proveniente dos alimentos ou síntese hepáticaProveniente dos alimentos ou síntese hepática O maior local de eliminação de colesterol do O maior local de eliminação de colesterol do
organismo é pela excreção na bile, como sal organismo é pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livrebiliar ou colesterol livre
Fosfolipídeos:Fosfolipídeos: Mais de 90% são LecitinaMais de 90% são Lecitina Sintetizados no fígado e excretados na bile Sintetizados no fígado e excretados na bile
associados aos sais biliaresassociados aos sais biliares
Bile LitogênicaBile Litogênica Alteração: aumento de colesterol ou de Alteração: aumento de colesterol ou de
bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica.bile (bile supersaturada ou litogênica.
Colesterol, lecitina e bilirrubina não-Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em águasolubilidade em água
A solubilidade de colesterol na bile A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)(lecitina)
Bile LitogênicaBile Litogênica Qtde. pequena de Qtde. pequena de
colesterol >>> colesterol >>> somente micelas >>> somente micelas >>> bile não-litogênicabile não-litogênica
Colesterol aumentado Colesterol aumentado e/ou sais e/ou sais biliares/lecitina biliares/lecitina diminuídos >>> bile diminuídos >>> bile hipersaturada em hipersaturada em colesterol (litogênica) colesterol (litogênica) >>> micelas + >>> micelas + vesículas/cristais de vesículas/cristais de colesterolcolesterol
Triangulo de Admirand e SmallTriangulo de Admirand e Small
Tipos de Cálculos Tipos de Cálculos BiliaresBiliares
Colesterol:Colesterol:
70-90% dos 70-90% dos cálculos biliares cálculos biliares nos EUA, Europa nos EUA, Europa e América Latinae América Latina
Variam em cor, Variam em cor, forma e númeroforma e número
Puro ou misto Puro ou misto (maioria)(maioria)
Pigmentares:Pigmentares:
10-30%10-30% Bilirrubinato de cálcio – Bilirrubinato de cálcio –
componente principalcomponente principal Podem ser:Podem ser:
Negros/pretos: hemólise; Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – aumento de bilirrubina – cirrose, anemia cirrose, anemia hemolítica, NPThemolítica, NPT
Castanhos/marrons: Castanhos/marrons: estase e infecção bile; estase e infecção bile; moldam os ductos biliaresmoldam os ductos biliares
Incidência de ColelitíaseIncidência de Colelitíase
Muito Muito variávelvariável
10%10% da população americana e inglesa da população americana e inglesa
Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres acima de 25 anosmulheres acima de 25 anos
Número e tamanho dos cálculos: Número e tamanho dos cálculos: variávelvariável
Fatores de riscoFatores de risco IdadeIdade Sexo femininoSexo feminino Hormônios e gestaçãoHormônios e gestação ObesidadeObesidade Perda rápida de pesoPerda rápida de peso Doença, ressecção ou Doença, ressecção ou
derivação ilealderivação ileal Vagotomia troncularVagotomia troncular Hemólise crônicaHemólise crônica Fator racialFator racial
Nutrição Parenteral TotalNutrição Parenteral Total Cirrose HepáticaCirrose Hepática Diabetes MellitusDiabetes Mellitus MedicamentosMedicamentos DietaDieta HiperlipidemiaHiperlipidemia Fibrose Cística do Fibrose Cística do
Pâncreas Pâncreas (Mucoviscidose)(Mucoviscidose)
Infecção BiliarInfecção Biliar Lesão da medula Lesão da medula
espinhalespinhal
Colecistite Crônica Colecistite Crônica LitiásicaLitiásica
Colelitíase - Colelitíase - assintomáticaassintomática ou sintomática >>> ou sintomática >>> cólica biliar >>> colecistite crônicacólica biliar >>> colecistite crônica
Processo inflamatório vigente ou Processo inflamatório vigente ou recidivante que acomete a vesícula biliar.recidivante que acomete a vesícula biliar.
Obstrução do ducto cístico por cálculosObstrução do ducto cístico por cálculos
Dor Dor típicatípica (apresentação de (apresentação de incidência variávelincidência variável): ): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. Dhipoc. D
Diagnóstico por ImagemDiagnóstico por Imagem
US abdome:US abdome: Exame de escolhaExame de escolha Avalia dilatação da via biliarAvalia dilatação da via biliar Sensibilidade, especificidade: 95-99%Sensibilidade, especificidade: 95-99% Critérios: massa hiperecogênica; Critérios: massa hiperecogênica;
sombra acústica distal à massa sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda hiperecogênica qdo. pac. muda decúbitodecúbito
Diagnóstico por ImagemDiagnóstico por Imagem
RX simples abdome: 10-15% dos RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é cálculos (colesterol é radiotransparente)radiotransparente)
TC abdome: 60-80%TC abdome: 60-80%
RM abdome: 90-95%RM abdome: 90-95%
Colecintilografia e colecistograma oral: Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usadospouco usados
Colangiografia Intra-Colangiografia Intra-operatóriaoperatória
assegura a retirada de todos os cálculosassegura a retirada de todos os cálculos
diminui as coledocotomias desnecessáriasdiminui as coledocotomias desnecessárias
diminui as reoperações da via biliardiminui as reoperações da via biliar
melhora a morbidade e a mortalidademelhora a morbidade e a mortalidade
diminui o tempodiminui o tempo e os custos de internação hospitalare os custos de internação hospitalar
Colangiografia Intra-Colangiografia Intra-operatóriaoperatóriaFatores pré-operatórios Fatores pré-operatórios
história de icterícia / pancreatite história de icterícia / pancreatite
enzimas hepáticas aumentadas enzimas hepáticas aumentadas
us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm) us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm)
colangiografia endoscópica retrograda colangiografia endoscópica retrograda
Fatores intra operatórios Fatores intra operatórios
dificuldade anatômica dificuldade anatômica
ducto cístico dilatado / cálculo ducto cístico dilatado / cálculo
conversão conversão
TratamentoTratamento Colecistectomia laparoscópica eletivaColecistectomia laparoscópica eletiva – –
escolhaescolha
Complicações: lesão de via biliar; conversãoComplicações: lesão de via biliar; conversão
Litíase assintomática: tratamento Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliarde vesícula biliar
Colangiografia Intra-Colangiografia Intra-operatóriaoperatória
Colecistite AgudaColecistite Aguda Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica)Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica)
Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> vesícula distendida, com paredes inflamadas e vesícula distendida, com paredes inflamadas e edemaciadas.edemaciadas.
Isquemia, necrose da parede vesicular, Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em casos gravesinfecção/sepse - em casos graves
Dor dura mais de 6 horasDor dura mais de 6 horas
Náusea/vômito, afebril ou febre baixaNáusea/vômito, afebril ou febre baixa
Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio DDor e/ou massa palpável em hipocôndrio D
Sinal de Murphy:Sinal de Murphy: parada da inspiração durante parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D)palpação profunda do hipocôndrio D)
Icterícia (20% pacientes)Icterícia (20% pacientes)
Laboratorial:Laboratorial: Leucocitose discretaLeucocitose discreta Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilaseElevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase
Tratamento:Tratamento: Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Colecistectomia – 1-3 dias depois início.
Emergência em potenciais complicaçõesEmergência em potenciais complicações Jejum e analgesiaJejum e analgesia ATB. Podem ser prolongados no pós-opATB. Podem ser prolongados no pós-op
Complicações:Complicações: Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gásColecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás Gangrena, perfuração, empiemaGangrena, perfuração, empiema Síndrome de Mirizzi:Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto obstrução do ducto
hepático comum por cálculo impactado no hepático comum por cálculo impactado no infundíbuloinfundíbulo
Fístula biliarFístula biliar Íleo biliarÍleo biliar CA vesículaCA vesícula
ColedocolitíaseColedocolitíase Primários ou secundáriosPrimários ou secundários
Residual: até 2 anos da colecistectomiaResidual: até 2 anos da colecistectomia
5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia 5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia tem cálculo no colédocotem cálculo no colédoco
Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria e acolia fecalicterícia, colúria e acolia fecal
Pode causar pancreatite agudaPode causar pancreatite aguda
Elevação de bilirrubina, FA, GGTElevação de bilirrubina, FA, GGT
ColedocolitíaseColedocolitíase
Tratamento:Tratamento: CPRE – Colangiopancreatografia CPRE – Colangiopancreatografia
Retrógrada EndoscópicaRetrógrada Endoscópica Exploração colédoco (aberta ou Exploração colédoco (aberta ou
laparoscópica)laparoscópica)
Colangite AgudaColangite Aguda Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Infecção bacteriana do sistema ductal biliar –
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, Bacteriodies fragilis, enterococosenterococos
Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estasena bile de estase
Tríade de Charcot:Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal icterícia, febre e dor abdominal
Pêntade de Reynold:Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxicacolangite tóxica
Tratamento: ATB + desobstrução da via biliarTratamento: ATB + desobstrução da via biliar