Influenza ¿Hemos aprendido? Alejandra Ramírez

D I

Responsable de Influenza durante

Influenza ¿Hemos aprendido? amírez V

D I ó EPOC durante la reconversión

•Aspectos de Epidemiología Trasmisión

•Cuadro Clínico (caso

•Diagnóstico diferencial clasificación de la enfermedad

•Tratamiento

Epidemiología y

caso clínico)

diferencial y enfermedad

Enfermedad tipo influenza cualquier edad que presente tenido fiebre>38C, tos, de uno de los siguientes

• Rinorrea, coriza, • Náusea y/ vómito • Mialgias • Postración, • Dolor abdominal, • Diarrea

influenza: Persona de presente o refiera haber

tos, y cefalea, acompañadas siguientes signos y síntomas:

• Persona de cualquier edad dificultad al respirar, con antecedente de fiebre>38C y tos, con uno o más de los siguientes síntomas: ataque al estado general, dolor torácico o polipnea

de cualquier edad que presenta con antecedente de

con uno o más de los siguientes síntomas: ataque al estado general, dolor torácico o polipnea.

• Defunción por neumonía grave con sospecha de influenza: Toda defunción por infección respiratoria aguda grave .

• Caso confirmado de influenza quien se tenga una muestra con laboratorio positivo para ese virus

Defunción por neumonía grave con sospecha Toda defunción por infección

respiratoria aguda grave .

Caso confirmado de influenza: Todo sujeto de quien se tenga una muestra con resultado de

para ese virus

• Caso de influenza confirmado por asociación epidemiológica: Aquel que cumpla con la definición operacional que haya estado en contacto con un confirmado en un periodo de hasta por posterior al inicio de los síntomas del caso confirmado

• Caso descartado de influenza: negativo para el virus

Caso de influenza confirmado por asociación : Aquel que cumpla con la

definición operacional de caso sospechoso, y que haya estado en contacto con un caso

en un periodo de hasta por 7 días, posterior al inicio de los síntomas del caso

Caso descartado de influenza: Resultado

Epidemiología y Transmisión Epidemiología y Transmisión

214 paises 61 millones de casos en EUA DEFUNCIONES 18,337

Zonas de transmisión de influenza

% positivos a influenza

0 ‐10 11‐ 20

21 ‐ 30

> 30

Datos no disponibles

Subtipo del virus

Zonas de transmisión de influenza

Subtipo del virus

A (H1‐N1) pdm 09

A (H1)

A (H3)

A (sin subtipo)

B

% Casos sospechosos de Influenza Según resultado de laboratorio

23 abril de 2009 al 7 de mayo de 2010

Fuente: SISVEFLU

% Casos sospechosos de Influenza Según resultado de laboratorio

23 abril de 2009 al 7 de mayo de 2010

N=1255

Cuadro Clínico Cuadro Clínico

Carrat et al, AJEpi, 167(7): 775­785 2008

Característica Catarro común

Secreción Hialina/P urulenta

Rinorrea/congesti ón

*

Odinofagia + Fiebre ­/+ Tos

Expectoración + ­

cefalea ­/+ Mialgias/artralgias ­/+

Cansancio + Vómito/Diarrea ­

Catarro común estacional H1N1

Hialina/P urulenta

Hialino Hialino

* ­/+ ­/+

+ + + /+ + +

Tos + ­

++ ­

++ +

/+ + + /+ ++ ++

+ ++ ++ ­ ­/+ ­/+

Pruebas Diagnósticas Pruebas Diagnósticas

Prevención y Tratamiento Prevención y Tratamiento

•Virus Inactivados

Población Estudio

Niños Aleatorizado Clínico y laboratorio

Adultos Metanálisis Clínico y laboratorio

Ancianos Aleatorizado Laboratorio

Virus Inactivados

Desenlace Eficacia (IC 95%)

Clínico y laboratorio 80(74- 90)

Clínico y laboratorio 77(66- 85) Laboratorio 52(29- 67)

Medicament o

Vía Dosis (mg)

Oseltamivir, caps

Oral 75

Zanamivir, blister

Inhalada 5

Peramivir, Fco/amp

IV 300

Dosis (mg) Frecuenci a

Duración (dias)

75 BID 5

BID 5

300 BID 5

• 1371 Pacientes Hospitalizados en el INER.

• 418 requirieron IOT (AMV).

• 250 Defunciones.

• 417 Confirmados.

SEROTIPOS DE INFLUENZA.

• Influenza A H1N1 417 pacientes.

• Influenza Estacional (A) 68 pacientes.

• Influenza B 1 paciente.

Primer brote • Jóvenes sanos

Segundo brote • Jóvenes • Obesos • Maestros • Niños • Neumópatas

– Asma – EPOC – Enfermedades Intersticiales Enfermedades Intersticiales

FIEBRE

TOS

DISNEA

ATAQUE AL ESTADO GENERAL

CEFALEA

RINORREA HIALINA

DOLOR TORACICO

ARDOR DE GARGANTA

POLIPNEA

CIANOSIS

NEUMONIA

Fuente: SISVEFLU

No. %

1075 85,7

1037 82,6

891 71,0

693 55,2

634 50,5

479 38,2

395 31,5

369 29,4

309 24,6

242 19,3

770 61,4

N=1255

Características generales y antecedentes

Masculino, %

Edad —años— Mediana,(Rango

Fumadores,% Indice tabáquico, P/A Comorbilidad,% Inmunización previa, % Días de estancia hospitalaria Días de inicio de los síntomas ingreso urgencias, Mediana(Rango Ventilación Mecánica, % Infiltrado pulmonar, % Muertes en general,% Muertes en ventilados,%

generales y Valor N (%)

67

Rango) 40 (16­72) 46.3 2.15

,% 45.6 2.8

9 (2­117) hasta

Rango) 7 (1­30)

, % 38.5 136/139(98)

14 36

. .

Criterios de gravedad IMC Mediana, (Rango

APACHE II puntaje Mediana CURB 65, puntaje CURB 65 ≥2,%

PaO2/FiO2 Mediana, (Rango

Hallazgos de laboratorio Mediana, ( Leucocitos ­ por mm3 Linfocitos ­ por mm3 Creatin fosfoquinasa ­ U/litros Deshidrogenaa láctica ­ U/litros Aspartato aminotransferasa (AST),­ U/litros Alaninaaminotransferasa (ALT), ­ U/litros Plaquetas —10 9 por litro

gravedad Valor N (%) Rango) 30.4 (18­61.6)

ediana, (Rango) 11 (2­23) puntaje 1(0­5)

34/133 (25) Rango) 233 (141­397)

, (Rango) Valor N (%) 6.2 (2­36.6) 0.9 (0.09­3.5) 233 (27­7725) 738 (283­4568)

U/litros 53 (16­414) U/litros 45 (11­203)

189 (50­661)

. .

CARACTERÍSTICAS

Opacidades bilaterales en parches

Síndrome de influenza

DHL elevada (>350)

CPK elevada (>240)

Leucocitosis

Disnea

Linfopenia <1000

NUMERO

Opacidades bilaterales en parches 100%

100%

95%

62%

15%

89%

54%

1 3

5

2 4

6

30.6% 28.8%

26.1% 24.3%

17.6% 17.6%

14.9% 9.5% 9.0%

5.9% 4.1%

2.7%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0%

Tos Fiebre Disnea

Ataque estado general Expectoración

Mialgias Cefalea Rinorrea Cianosis

Hemoptisis Odinofagia Dolor tórax

Diarrea Vómito

Obstrucción nasal Hiperemia conjuntival

Nausea

Principales síntomas de los fallecidos

N = 222

87.4% 86.0%

75.2% 52.7%

49.5% 30.6% %

40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%

Principales síntomas de los fallecidos

NEUMONÍA LEVE

24 años, previamente sano ILI con fiebre y disnea.

Típica radiografía de tórax, opacidades bilaterales algodonosas

Saturación de oxígeno: 86% Pa02: 51 mmHg.

Leucocitos 6000 Linfocitos 1000 CK 120 LDH 225 BUN: 22

NEUMONÍA LEVE

• Masculino de 19 años, chofer, residente del DF, tabaquismo positivo.

• 8 días previos con tos seca, disnea progresiva, dolor torácico. Recibió por facultativo levofloxacino. Fue intubado en urgencias y enviado a UTI 4 días después.

• Signos vitales: FC 100,FR 32;TA 100/70, leucos 9000, linfocitos 1200,creatinina 2.1, BUN 71,TGO 150, TGP 80,DHL 2134; CPK 3192.

• VM por 12 días. Extubación y Egreso con TAM de 90, FC 80`, FR 24, T 36. Leucoc 11000, glucosa 83, BUN 15, creatinina 0.3.

CUADRO CLÍNICO GRAVE

Masculino de 19 años, chofer, residente del DF, tabaquismo

8 días previos con tos seca, disnea progresiva, dolor torácico. Recibió por facultativo levofloxacino. Fue intubado en urgencias y enviado a UTI 4 días después.

Signos vitales: FC 100,FR 32;TA 100/70, leucos 9000, linfocitos 1200,creatinina 2.1, BUN 71,TGO 150, TGP 80,DHL

VM por 12 días. Extubación y Egreso con TAM de 90, FC 80`, FR 24, T 36. Leucoc 11000, glucosa 83, BUN 15, creatinina 0.3.

CUADRO CLÍNICO GRAVE

Infiltrados pulmonares en estudios de imagen

Infiltrados pulmonares en estudios de imagen

Evolución radiológica a un año de un caso grave

A su ingreso

6 meses después

Evolución radiológica a un año de un caso grave

3 meses después

9 meses después

Ingreso

Ingreso

2 meses

2 meses

• “Astenia” post‐influenza • Debilidad y miopatía (37%), Caída de cabello, Diaforesis

• HRB, enfermedad de vía aérea pequeña • Necesidad de oxígeno (30%) • Bronquiectasias cilíndricas (15%)

influenza Debilidad y miopatía (37%), Caída de

HRB, enfermedad de vía aérea pequeña Necesidad de oxígeno (30%) Bronquiectasias cilíndricas (15%)

¿Hay diferencias clínicas y de presentación de gravedad en pacientes con enfermedad similar a influenza que

requirieron hospitalización en el INER?

¿Hay diferencias clínicas y de presentación de gravedad en pacientes con enfermedad similar a influenza que

requirieron hospitalización en el INER?

Variable 1 er Brote n= 146

Edad años 41 ± 12

Género Hombre (%) 97 (66) Mujer (%) 49 (34)

Estatus de fumador

No fumador (%) 57 (50) Fumador actual (%) 57 (50)

Exfumador (%) ­

IMC (Kg/m )

Normal (%) 22 (15) Sobrepeso (%) 48 (33)

Obesidad (%) 73 (50)

2 31.4 ± 6.6

Obesidad mórbida (%) 15 (10)

2 do Brote 3 er Brote Valor­p n= 61 n= 51

42 ± 12 45 ± 13 0.17

27 (61) 37 (53) 0.22 24 (39) 24 (47) 0.22

17 (28) 29 (62) 0.001 29 (48) 8 (17)

14 (23) 10 (21) 0.22

11 (18) 2 (4) 0.001 17 (28) 12 (23) 0.001 32 (52) 18 (35) 0.13

31.5 ± 6.8 32.1 ± 6.6 0.79

5 (8) 3 (6) 0.62

0.001

% de pa

cientes

0

10

20

30

40

50

97 97

1er Brote 2do

60

70

80

90

100

3

No Sí

97 98

2do Brote 3er Brote

2 4

% de pacientes

0 10 20 30 40

26 5 1er Brote

2do Brote

3er Brote

4

26 3

0

30 0

2

* EPOC, Asma, Diabetes, SAOS, enfermedad cardiovascular o enfermedad autoinmune y obesidad (IMC>30)

% de pacientes

50

67

60 70 80 90 100

1

2

3

4

71

67

* EPOC, Asma, Diabetes, SAOS, enfermedad cardiovascular o enfermedad autoinmune y obesidad (IMC>30)

No. De comorbilidades

Variable n= 146

Comorbilidades (%) EPOC 3 (2) Asma 18 (14)

Enf. Cardiovascular 17 (15) Inicio de síntomas antes de acudir al SU 12 ± 10

Días de EIH

Uso de VMI (%) 46 (33)

Mortalidad (%) 14 (10)

13 ± 11

Diabetes 7 (5) SAOS 7 (5)

Complicaciones SIRA (%) 99 (67) Insuficiencia Renal (%) 20 (21) Neumonía (%) 118 (81)

1 er Brote Valor­p n= 61 n= 51

2 (3) ­ 0.46 7 (12) 8 (17) 0.79

4 (7) ­ 0.01

7 ± 3 6 ± 5 0.01

17 (31) 7 (15) 0.05

3 (5) 2 (4) 0.29

14 ± 11 8 ± 5 0.01

1 (2) 4 (8) 0.29 5 (9) 6 (13) 0.26

36 (59) 7 (15) 0.001 1 (2) 2 (4) 0.001 48 (79) 36 (77) 0.001

2 do Brote 3 er Brote

Variable n= 146

Fiebre (%) 120 (94)

Tos seca %) 123 (94)

Odinofagía (%) 42 (33)

Fatiga (%) 102 (80)

Cefalea (%) 79 (62)

Artralgias (%) 102 (80)

Mialgias (%) 102 (80)

Disnea (%) 111 (87)

Diarrea (%) 12 (9)

1 er Brote Valor­p n= 61 n= 51

55 (90) 42 (89) 0.54

29 (47) 22 (47) 0.001

16 (26) 7 (15) 0.05

31 (52) 29 (60) 0.001

29 (47) 30 (62) 0.14

48 (79) 36 (75) 0.80

48 (79) 37 (77) 0.93

48 (80) 47 (98) 0.02

2 (3) ­ 0.04

2 do Brote 3 er Brote

Variable mediana (RIC) n= 146

Temperatura °C 37.4 (36.5 ­ 38)

Frecuencia cardiaca l/min

Frecuencia respiratoria l/min

Presión sistólica mmHg

102 (90 ­120)

27 (24 ­30)

110 (100 ­120)

Presión diastólica mmHg 70 (70 ­80)

1 er Brote Valor­p n= 61 n= 51

38) 0.22

0.01

0.01

0.80

0.24

37.4 (36.5 ­ 38) 37.0 (36 ­ 38)

120) 98 (88 ­110) 95 (86 ­104)

30) 27 (23 ­30) 24 (21 ­26)

120) 120 (100 ­128) 110 (100 ­120)

80) 70 (65 ­80) 70 (60 ­70)

2 do Brote 3 er Brote

Variable n= 146

Linfocitos 10 µL 1.18 ± 1.0

Linfopenia < 1.0 µL(%) 69 (47)

Plaquetas 10 µL 210 ± 95

Plaquetas < 150 µL (%) 33 (23)

BUN mg/dl BUN > 20 mg/dl (%) 145 (99)

DHL U/L DHL > 1200 U/L (%) 24 (16)

CPK U/L CPK U/L > 240 U/L (%) 72 (49)

Creatinina mg/dl Creatinina > 1.5 mg/dl (%) 21 (14)

19 ± 16

812 ± 491

609 ± 1108

1.27 ± 1.24

3

3

3

3

1 er Brote

BUN: Nitrógeno ureico, DHL: Deshidrogenasa láctica,

Valor­p n= 61 n= 51

1.3 ± 1.3 1.12 ± 0.6 34 (56) 24 (47) 0.51

0.86

18 (29) 10 (20) 0.42

0.02 ­ 44 (86) 0.001

0.001 4 (7) ­ 0.001

0.01 22 (36) 11 (22) 0.001

0.01 2 (3)

1 (2) 0.001

205 ± 99 214 ± 89

­ 13 ± 6

620 ± 335 279 ± 193

307 ± 318 208 ± 254

0.90 ± 0.31 0.90 ± 0.24

0.66

2 do Brote 3 er Brote

: Deshidrogenasa láctica, CPK: Creatin fosfocinasa.

• Hubo diferencias de presentación clínica y de gravedad entre los brotes.

• Entre el 1er y 2º no hubo diferencias significativas.

• En el tercer brote los pacientes acudieron significativamente más temprano al hospital en comparación con los dos primeros brotes.

• La estancia hospitalaria se redujo significativamente.

• La presentación clínica de ingreso fue menos severa: <tos; odinofagia <taquicardia y taquipnea,<diarrea

Hubo diferencias de presentación clínica y de gravedad

Entre el 1er y 2º no hubo diferencias significativas.

En el tercer brote los pacientes acudieron significativamente más temprano al hospital en comparación con los dos primeros brotes.

La estancia hospitalaria se redujo significativamente.

La presentación clínica de ingreso fue menos severa: <tos; odinofagia <taquicardia y taquipnea,<diarrea;

• Los pacientes del 3er brote tuvieron menos complicaciones graves (SIRA, neumonía, insuficiencia renal; VMI),.

• Tuvieron menos alteraciones en los biomarcadores de inflamación: <DHL; <CPK;BUN:normal.

Los pacientes del 3er brote tuvieron menos complicaciones graves (SIRA, neumonía, insuficiencia renal; VMI),.

Tuvieron menos alteraciones en los biomarcadores de inflamación: <DHL;

• Durante los tres brotes: la comorbilidad fue similar: Obesidad, asma, SAOS, Diabetes.

• Durante los tres brotes: Más del 50% de los sujetos eran obesos .

• La población hospitalizada no se vacunó

Durante los tres brotes: la comorbilidad fue similar: Obesidad, asma, SAOS, Diabetes. Durante los tres brotes: Más del 50% de los

La población hospitalizada no se vacunó

• El espectro de la enfermedad es muy amplio (Leve, moderada y grave).

• La afección grave en jóvenes. • Cuando se complica con neumonía tiene un patrón característico

• La mortalidad es baja. • Comorbilidad: obesos, asma, DM

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El espectro de la enfermedad es muy amplio (Leve, moderada y grave). La afección grave en jóvenes. Cuando se complica con neumonía tiene un patrón característico La mortalidad es baja. Comorbilidad: obesos, asma, DM

Objetivo Conformar una red interinstitucional que permita caracterizar en forma estandarizada la población en México que desarrolla Influenza AH1N1 y los factores de riesgo para hacer formas graves

Objetivo Conformar una red interinstitucional que permita caracterizar en forma estandarizada la población en México que desarrolla Influenza AH1N1 y los factores de riesgo para hacer formas graves