Dolor crnico y Fisioterapia Jorge Montero Cmara Grupo de
Aprendizaje y Control del Movimiento humano.
Diapositiva 2
Qu es el dolor? Es la interpretacin de amenaza del sistema
nervioso central. Influenciado por factores cognitivos, emociones y
recuerdos (Tracey 2005) Su intensidad no est directamente
relacionada con la cantidad de dao tisular ( Jensen 1994 ). Todo
tejido daado tiene un tiempo de recuperacin. Dolor tisular. Dolor
asociado a SNC. Dolor crnico y Fisioterapia
Diapositiva 3
Bibliografa. 1.- Wall y Melzack. Tratdo del dolor. 5ed. 2007.
Madrid. Asta posterior Bulbo raqudeo rostral ventromedial Tegmento
pontino dorsolateral Sustancia gris periacueductal Amgdala y lbulo
frontal
Diapositiva 4
Dnde se procesa el dolor? Es el cerebro el 100% de las veces
quien decide si duele o no Dolor crnico y Fisioterapia Establece un
valor emocional al dolor y planifica las estrategias motoras y de
comportamiento (Price 2000) reas implicadas en la concepcin
afectivo emocional del dolor y en el movimiento Miedo y adaptacin
al miedo Movimiento y cognicin Modulacin perifrica
Diapositiva 5
El cuerpo virtual La corteza insular dorsal contiene la
representacin de la condicin fisiolgica de todo el cuerpo (Craig
2002). Dolor crnico y Fisioterapia Desde el cuerpo virtual se ponen
en marcha las dimensiones motoras y experienciales del dolor
(Moseley 2003). Si el SNC cree que los tejidos estn en peligro la
actividad de la neuromatriz aumenta (Moseley 2003). La ilusin de
Pinocho (Burrack 2005). La prolongacin de los miembros (Schaefer
2007)
Diapositiva 6
Puede haber dolor sin nocicepcin? El rea dorsal insular y S2
son capaces de producir dolor por s mismas (Peyron 2000). Dolor
crnico y Fisioterapia
Diapositiva 7
El rea dorsal insular. La mano de goma (Ehrsson y otros 2004),
Kammers y otros 2009). Capacidad de discriminacin cutnea en la mano
de goma (Schutz-Bosbach 2009) Un estmulo amenazante provoca
reacciones defensivas (Ehrsson 2007) Dolor crnico y
Fisioterapia
Diapositiva 8
Qu efectos tiene el dolor crnico? Dolor crnico y Fisioterapia
Alteracin de la imagen corporal (Moseley 2005, Flor 2006, Moseley
2008). Atrofia precoz de la materia gris del tlamo, el crtex
cingulado anterior, crtex estriado dorsal y premotor (Moayedi 2012,
Kuchinad 2007, Apkarian 2004).
Diapositiva 9
Qu efectos tiene el dolor crnico? Dolor crnico y Fisioterapia
Reduce la capacidad de procesamiento cortical (Crombez y otros
1996). Modificacin de la actividad inmunitaria (Watkins y Maier
2000) Altera la actividad del sistema nervioso simptico (Melzack
1999). Se incrementa la actividad del msculo agonista y decrece la
del antagonista (Graven-Nielsen y otros 1997) Disminuye la
actividad de los erectores profundos e incrementa la de los
superficiales (Hodges y otros 2003)
Diapositiva 10
Las ocho D. Dolor crnico y Fisioterapia Duracin. Dramatizacin.
Dilema diagnstico. Drogas. Dependencia. Depresin. Desuso.
Disfuncin. Bibliografa. 1.-Doege T, Houston T. Guides to the
evaluation of permanent impairment. 4 ed. American Medical
Association; 1993. 2.- Torres-Cueco R. La columna cervical:
Sndromes clnicos y su tratamiento manipulativo. 2v. Panamericana;
2008.
Diapositiva 11
Reducir los estmulos amenazantes (nociceptivos). Cautela al
tratar los estmulos nociceptivos. A pesar de que la terapia manual
activa mecanismos de inhibicin endgenos (Vicenzino 1998), el
tratamiento puede llevar al paciente a reforzar el pensamiento de
que algo malo pasa en sus tejidos (Moseley 2003). Dolor crnico y
Fisioterapia
Diapositiva 12
Qu ha hecho el paciente? Dolor crnico y Fisioterapia
Diapositiva 13
Exploracin del paciente? Identificacin de banderas rojas.
Banderas amarillas. Escalas de calidad de vida (SF36) Test de
discapacidad Escalas de depresin y ansiedad. Dolor crnico y
Fisioterapia
Diapositiva 14
Exploracin del paciente? Escala de catastrofismo (Van Damme
2002) Tampa (kinesofobia) (Beneciuk 2010) Dolor crnico y
Fisioterapia
Diapositiva 15
Examen fsico del paciente? Cul es la calidad del movimiento
activo. Determinacin del mapa doloroso. Examen neurolgico. Dolor
crnico y Fisioterapia
Diapositiva 16
Cul son los objetivos de la fisioterapia? Devolver al paciente
a las actividades de la vida diaria Explicar los procesos
neurofisiolgicos del dolor. Abandono del paradigma estructuralista.
Ensear herramientas de tratamiento autnomo. Rehabilitar el
movimiento Rehabilitar el sistema sensorial Dolor crnico y
Fisioterapia
Diapositiva 17
Neurofisiologa sencilla del dolor Entender qu procesos estn
acaeciendo. Reduccin de los estmulos amenazantes no nociceptivos.
Educar sobre las respuestas cognitivo-conductuales reduce la
discapacidad crnica (Symonds 1995; Burton 1999) Eliminar el
concepto estructural que el paciente asume como causa del dolor.
Comprensin del nuevo concepto de tratamiento. Dolor crnico y
Fisioterapia
Diapositiva 18
Para qu neurofisiologa? Presentar y explicar al paciente la
informacin tal cual, sin simplificarla. Que el paciente no sea
capaz de mantener un modelo inapropiado o indefendible. Presentar
al paciente un modelo alternativo sustentado en la fisiologa
humana. Presentar el nuevo modelo de manera respetuosa con el
paciente y reconociendo su sufrimiento. Dolor crnico y
Fisioterapia
Diapositiva 19
La neuronaReceptores especficos El potencial de accin Todo o
nada, el potencial de membrana post- sinptico, la propagacin drmica
y antidrmica. La sinapsis Neurotransmisores, impulsos inhibidores y
excitadores Nociceptores primarios (receptores de peligro)
Interneuronas de fibras no nociceptivas (inhibitorias), proyeccin
hacia muchas partes del cerebro Nociceptores de segundo orden Toda
la informacin que es relevante para la decisin (pensamientos,
recuerdos, creencias) Impulsos descendentes Inhibidores y
excitadores (dependientes del cererbro) Funcionamiento dependiente
del estado de los nociceptores primarios Potenciacin y sumacin,
marcadores ectpicos, el ganglio de la raz dorsal, inflamacin
neurognica, alodinia e hiperalgesia Funcionamiento depediente del
estado de los nociceptores de segundo orden Potenciacin, bloqueo
activo de los canales inicos, incremento de la sntesis de los
receptores, activacin de mediadores endocrinos
Diapositiva 20
Cmo planificar el tratamiento? Dolor crnico y Fisioterapia
Determinar cul es la lnea basal en la que no se activa la
neuromatriz del dolor. Estudiar las estrategias motrices del
paciente. Establecer la lnea basal funcional, en la que se produce
activacin de nociceptores tisulares (cunto tiempo puede caminar
usted hasta que se despierta el dolor?). Bibliografa. 1.- Moseley
GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man
Ther 2003; 8(3): 130-140.
Diapositiva 21
Cmo progresar el tratamiento? Dolor crnico y Fisioterapia
Bibliografa. 1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to
patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140. Lnea base
No dolor. Estrategia motora apropiada Dolor. Estrategia motora
inapropiada Incrementar amenaza Incremento de la demanda fsica,
velocidad amplitud Cambio emocional o cognitivo Cambio de contexto;
trabajo o lesin especfica Disminuir amenaza Desestructurar
movimiento, reducir velocidad, amplitud Cambio de contexto;
comportamiento social, imaginacin, humor Cambio de postura,
impulsos visuales Visualizar o imaginar movimientos. Hipnosis
Diapositiva 22
Imaginacin del movimiento doloroso Descenso de la intensidad
del dolor ( Bowering 2013;Beaumont 2011; Maclver 2008). Mismos
efectos que el movimiento en s(Parsons LM 1995; Vingerhoets G
2002). Ver una imagen activa nicamente el crtex premotor (Decety
1996). Activacin cerebelosa y subcortical (Htu 2013). Exposicin
inicial. Dolor crnico y Fisioterapia
Diapositiva 23
Visualizacin del movimiento Activa el cortex motor y provee de
un fuerte estmulo visual al crtex (Matthys K 2009). Ejercicios con
espejo mejoran el control motor de la mano de nios con espasticidad
hemipartica por parlisis cerebral (Feltham 2010). La visualizacin
de un video aumenta el MEP cuando el movimiento es congruente
(Martin 2013). Dolor crnico y Fisioterapia
Diapositiva 24
Discriminacin y estimulacin tctil Relacin entre intensidad de
dolor, agudeza tctil y reorganizacin cortical (Moseley 2008).
Estimulacin + discriminacin (Moseley 2007). Dolor crnico y
Fisioterapia
Diapositiva 25
Reorganizacin del movimiento Alteracin motora por dolor.
Adaptacin del movimiento y la fuerza. Proteccin y evitacin.
Focalizar la atencin puede disminuir el dolor (Hodges 2003).
Ajustar el movimiento a cada paciente (Hodges 2011). Dolor crnico y
Fisioterapia
Diapositiva 26
Entrenamiento progresivo Sin carga. Emulando cargas. Ligeras
cargas. Cargas. Dolor crnico y Fisioterapia
Diapositiva 27
Psicoterapia y dolor crnico Terapia cognitivo conductual (Turk
2005). Terapia de aceptacin y Mindfullness (Veehof 2011, Shapiro
2006). Dolor crnico y Fisioterapia
Diapositiva 28
Reducir los niveles de ansiedad. Modificar las creencias y
actitudes. Modificar estrategias. Trabajar con el ncleo familiar.
Psicoterapia y dolor crnico Dolor crnico y Fisioterapia
Diapositiva 29
Jorge Montero Cmara Muchas gracias Grupo de Aprendizaje y
Control del Movimiento humano.