Embed Size (px)
DESCRIPTION
http://gynobresi.blogspot.com/search/label/ECOGRAFIA
Citation preview
Doppler en la PredicciDoppler en la Prediccióónndede PrePre--eclampsiaeclampsiaDr. Erasmo HuertasDr. Erasmo Huertas TacchinoTacchino
GinecoGineco –– ObstetraObstetraUMFUMF -- INMPINMP
IntroducciIntroduccióónn
nn LaLa preeclampsiapreeclampsia se constituye en la actualidad ense constituye en la actualidad enuna de las principales causas deuna de las principales causas de morbimortalidadmorbimortalidadmaterna y perinatal tanto en pamaterna y perinatal tanto en paííses desarrolladosses desarrolladoscomo en vcomo en víías de desarrollo.as de desarrollo.
nn LasLas complicacionescomplicaciones de lade la preeclapsiapreeclapsia incluyenincluyen::nn CoagulopatCoagulopatííasas,, insuficienciainsuficiencia renal,renal, insudicienciainsudiciencia
hephepááticatica yy accidenteaccidente cerebrocerebro vascularvascularnn RCIU,RCIU, prematuridadprematuridad,, muertemuerte fetal yfetal y perinatalperinatal
IntroducciIntroduccióónn
nn LaLa preeclampsiapreeclampsia se caracteriza por unase caracteriza por unaplacentaciplacentacióón anormal que origina un inadecuadon anormal que origina un inadecuadoflujoflujo uteroutero--placentarioplacentario
nn Esto ha conducido a la idea de usar la ecografEsto ha conducido a la idea de usar la ecografííaadopplerdoppler para evaluar la velocidad de flujopara evaluar la velocidad de flujosangusanguííneo de la arteria uterina como parte delneo de la arteria uterina como parte deltamizajetamizaje ecogrecográáfico de rutinafico de rutina
IntroducciIntroduccióónn
nn HallazgosHallazgos dopplerdoppler dedearterias uterinas enarterias uterinas enmujeres no embarazadasmujeres no embarazadaso en I trimestre:o en I trimestre:nn Velocidades diastVelocidades diastóólicaslicas
finales bajas (IPfinales bajas (IPaumentado)aumentado)
nn IncisuraIncisura protodiastprotodiastóólicalicatemprana (temprana (notchnotch))
NOTCH
IntroducciIntroduccióónn
nn La persistencia de estosLa persistencia de estoshallazgos mas allhallazgos mas alláá de lasde las24 semanas se ha24 semanas se haasociado con unaasociado con unainvasiinvasióón trofobln trofobláásticasticainadecuadainadecuada
nn ONDA NORMALONDA NORMALnn Ausencia deAusencia de notchnotchnn DiDiáástole ampliastole amplia
Moffett et al. Nature Reviews Immunology 6, 584–594 (August 2006) | doi:10.1038/nri1897
Cambios fisiolCambios fisiolóógicosgicos
Resistencia normal al flujo en AA.UT.en I trimestre
Resistencia normal al flujo en AA.UT.en el inicio delII trimestre
Resistencia normal al flujo en AA.UT.en el IItrimestre tardío y el III trimestre
MetodologMetodologíía de obtencia de obtencióónn
nn Se puede obtener tanto x vSe puede obtener tanto x víía transvaginal comoa transvaginal comoabdominalabdominal
nn En el IEn el I óó II trimestreII trimestrenn FFáácilmente obtenible en el 95% de pacientes (*)cilmente obtenible en el 95% de pacientes (*)nn Se pueden calcular diferentesSe pueden calcular diferentes ííndices (IP, IR,ndices (IP, IR,
S/D)S/D)
(*) Papageorghiou AT, Yu CKH, Bindra R, et al. Multicentre screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:441-9.
MetodologMetodologíía de obtencia de obtencióónnnn VVíía Abdominal Mediantea Abdominal Mediante
Doppler ColorDoppler Colornn Colocar transductorColocar transductor
tangencial al borde lateraltangencial al borde lateraldeldel úúterotero
nn Se visualiza una imagen deSe visualiza una imagen deaparente cruce entre la iliacaaparente cruce entre la iliacaexterna y la uterinaexterna y la uterina
nn Colocar el doppler pulsadoColocar el doppler pulsado1 cm craneal a la1 cm craneal a la Aa.IliacaAa.Iliaca
MetodologMetodologíía de obtencia de obtencióónnnn ProtocoloProtocolo AA.UTAA.UT II TrimTrim
nn EG entre 11.0 y 13.6EG entre 11.0 y 13.6 ssssnn UteroUtero en seccien seccióón sagitaln sagitalnn Identificar OCI y OCEIdentificar OCI y OCEnn Inclinar el transductor haciaInclinar el transductor hacia
uno y otro ladouno y otro ladonn Aplicar el doppler color eAplicar el doppler color e
identificar lasidentificar las AA.UTAA.UT a nivela niveldel OCIdel OCI
nn Aplicar el doppler pulsadoAplicar el doppler pulsado(ventana de 2(ventana de 2 mmmm))
nn Angulo deAngulo de insonaciinsonacióónn menormenorde 30de 30ºº
nn Obtener 3 ondas consecutivasObtener 3 ondas consecutivassimilares y medir el IPsimilares y medir el IP
nn Calcular el Promedio deCalcular el Promedio de IpIp dedelas arterias derecha e izquierdalas arterias derecha e izquierda
MetodologMetodologíía de obtencia de obtencióónnnn La resistencia al flujo enLa resistencia al flujo en
lala AA.UTAA.UT disminuye condisminuye conla edad gestacionalla edad gestacional
nn La caLa caíída inicial entre 24 yda inicial entre 24 y2626 ssss se debe a lase debe a lainvasiinvasióón miometrialn miometrial
nn La persistencia de laLa persistencia de lacacaíída se debe al efectoda se debe al efectohormonalhormonal
EvaluaciEvaluacióón Cualitativan Cualitativa
nn ONDA NORMALONDA NORMALnn Ausencia deAusencia de notchnotchnn DiDiáástole ampliastole amplia
EvaluaciEvaluacióón Cualitativan Cualitativa
nn ONDA PATOLOGICAONDA PATOLOGICAnn Presencia dePresencia de notchnotchnn DiDiáástole pequestole pequeññaann EG > 24EG > 24 ssss
EvaluaciEvaluacióón Cualitativan Cualitativa
nn ONDA PATOLOGICAONDA PATOLOGICAnn Presencia dePresencia de notchnotchnn DiDiáástole muy pequestole muy pequeññaann EG > 24EG > 24 ssss
PredicciPrediccióónn
nn Una acertada predicciUna acertada prediccióón de lan de la preeclampsiapreeclampsia esescrucial para una adecuada distribucicrucial para una adecuada distribucióón de losn de losrecursos para el monitoreo y tratamientorecursos para el monitoreo y tratamientopreventivo que contribuyan a mejorar lospreventivo que contribuyan a mejorar losresultados maternos y perinatalesresultados maternos y perinatales
nn Sin embargo existen una diversidad deSin embargo existen una diversidad de IndicesIndicesdeldel DopplerDoppler de la arteria uterina los mismos quede la arteria uterina los mismos quetienen una exactitud predictiva muy variabletienen una exactitud predictiva muy variable
IndicesIndices DopplerDoppler dede Aa.UterinaAa.Uterina
nn A/C ratioA/C ratio : Relaci: Relacióón pico sistn pico sistóólico /lico /velocidad diastvelocidad diastóólica tempranalica temprana
nn D/S ratioD/S ratio : Relaci: Relacióón velocidad diastn velocidad diastóólica /lica /velocidad sistvelocidad sistóólicalica
nn S/D ratioS/D ratio : Relaci: Relacióón pico sistn pico sistóólico /lico /velocidad diastvelocidad diastóólica tardlica tardííaa
nn S/D oS/D o notchnotch : Relaci: Relacióón S/D con o sinn S/D con o sin notchnotchuniuni o bilateralo bilateral
nn D/SD/S óó notchnotch : Relaci: Relacióón D/S con o sinn D/S con o sin notchnotchuniuni o bilateralo bilateral
IndicesIndices DopplerDoppler dede Aa.UterinaAa.Uterina
nn CualquierCualquier notchnotch :: uniuni o bilateralo bilateralnn NotchNotch bilateralbilateral :: notchnotch en ambas arteriasen ambas arterias
uterinasuterinasnn NotchNotch unilateralunilateral :: notchnotch en una arteriaen una arteria
uterinauterinann IndiceIndice de Profundidad delde Profundidad del NotchNotch: flujo del: flujo del
notchnotch -- flujo diastflujo diastóólico temprano/flujolico temprano/flujo notchnotch
IndicesIndices DopplerDoppler dede Aa.UterinaAa.Uterina
nn IndiceIndice dede PulsatilidadPulsatilidad: Pico sist: Pico sistóólicolico –– flujo diastflujo diastóólicolicofinal / velocidad promedio (Afinal / velocidad promedio (A--B)/MB)/M
nn IndiceIndice de Resistenciade Resistencia: Pico sist: Pico sistóólicolico –– flujo diastflujo diastóólicolicofinal / Pico sistfinal / Pico sistóólico (Alico (A--B)/AB)/A
nn IP yIP y notchingnotching: IP combinado con: IP combinado con notchnotch uniuni o bilateralo bilateralnn IP oIP o notchingnotching: IP con o sin: IP con o sin notchnotch uniuni o bilateralo bilateralnn IR yIR y notchingnotching: IR combinado con: IR combinado con notchnotch uniuni o bilateralo bilateralnn IR oIR o notchingnotching: IR con o sin: IR con o sin notchnotch uniuni o bilateralo bilateral
Valores de losValores de los IndicesIndicesnn IP > p95 (11IP > p95 (11--1414 ssss)) GomezGomez et alet alnn IP > 2.43 (11IP > 2.43 (11--1414 ssss) Parra et al) Parra et aln IP promedio > 2.35 (11-14 ss) Martin et al 2001n IP > 1.43 MoM (11-14 ss) Nicolaides 2007nn IP > 1.3 (21IP > 1.3 (21--2222 ssss)) AardemaAardema et alet alnn IP promedio > 1.45 (22IP promedio > 1.45 (22--2525 ssss)) AlbaigesAlbaiges et alet alnn IP promedio > 1.63 (22IP promedio > 1.63 (22--2626 ssss)) PapageorghiouPapageorghiou et al 2001et al 2001nn IP > 1.54 (22IP > 1.54 (22--2525 ssss) Parra et al) Parra et alnn IP > 1.20 (19IP > 1.20 (19--2626 ssss)) Schwarze et al
28
Logaritmo del IP de laLogaritmo del IP de la AUtAUt
n log IP arteria uterina = 0.393 0.002 × CRL(mm) + (0.028 si Afro-Caribbean, 0 if any otherethnic origin) 0.002 × IMC (kg/m2) (0.009si multípara s/PE previa, 0 si multípara c/PEprevia o nulipara); R2 = 0.031, P < 0.0001
n log MoM IP aa uterina =log(observado/esperado) = log observado logesperado
Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 742–749
PDF Creator - PDF4Free v2.0 http://www.pdf4free.com
Valores de losValores de los IndicesIndices
nn IR promedioIR promedio >> 0.55 +0.55 + NotchNotch bilateral (18bilateral (18 –– 2222ssss)) Aquilina et al
n IR promedio >> 0.65 +0.65 + NotchNotch unilateral (18unilateral (18 –– 2222ssss)) Aquilina et al
nn IR promedioIR promedio >> 0.550.55 Arenas et aln IR > p95n IR promedio > 0.7 Kurdi et al
DopplerDoppler dedeUterinas en PerUterinas en Perúúnn La resistencia al flujoLa resistencia al flujo
sangusanguííneo en lasneo en las AaAa..Uterinas es menor enUterinas es menor enaltura que a nivel del maraltura que a nivel del mar
nn La diferencia esLa diferencia esestadestadíísticamentesticamentesignificativa hasta las 25sssignificativa hasta las 25ss
RevisiRevisióón Sistemn Sistemááticaticann BusquedaBusqueda electrelectróónica en :nica en :
nn MedlineMedlinenn EmbaseEmbasenn CochraneCochrane LibraryLibrarynn MedionMedion
nn Hasta Abril del 2006Hasta Abril del 2006nn Se identificaron 74 artSe identificaron 74 artíículos:(culos:(79,547 mujeres)
nn 69 estudios de cohortes69 estudios de cohortesnn 3 ICA3 ICAnn 2 estudios caso2 estudios caso--controlcontrol
RevisiRevisióón Sistemn Sistemááticatica
nn EG al momento de la prueba:EG al momento de la prueba:nn <16<16 ssss (7 art(7 artíículos)culos)nn 1818--2424 ssss (67 art(67 artíículos)culos)
nn Tipo de estudio:Tipo de estudio:nn ProspectivoProspectivo : 50 art: 50 artíículosculosnn RetrospectivoRetrospectivo : 10 art: 10 artíículosculosnn No definidoNo definido : 14 art: 14 artíículosculos
nn Tipo deTipo de preeclampsiapreeclampsia::nn LeveLeve : 47 art: 47 artíículosculosnn SeveraSevera : 32 art: 32 artíículosculos
Tabla 1Tabla 1Estimados de predicciEstimados de prediccióón den de preeclampsiapreeclampsia mdtemdte DopplerDoppler dede
Aa.UterinaAa.Uterina en Mujeres de bajo riesgoen Mujeres de bajo riesgo
433433
49664966
1539215392
17571757
NNººMUJMUJ
II
IIII
TRIMTRIM
0.670.674.04.09090404011IPIPSEVERASEVERA
0.780.785.45.49595252533IPIPTOTALTOTAL
0.230.2315.615.69595787811IPIPSEVERASEVERA
0.590.597.57.59999232311IP +IP +NotchNotchTOTALTOTAL
--LRLR+LR+LREESSNNººESTESTINDINDPEPE
Tabla 2Tabla 2Estimados de predicciEstimados de prediccióón den de preeclampsiapreeclampsia mdtemdte DopplerDoppler dede
Aa.UterinaAa.Uterina en Mujeres de alto riesgoen Mujeres de alto riesgo
--LRLR+LR+LREESSNNººMUJMUJ
NNººESTESTINDINDPEPETRIMTRIM
--------------SEVERASEVERA
0.200.201.71.746469191727211NotchNotchbilatbilat
TOTALTOTALII
0.260.263.73.778788080282811IRIR>0.58>0.58
SEVERASEVERA
0.170.1720.220.29696838310310311NotchNotchunilatunilat..
TOTALTOTALIIII
ConclusionesConclusiones
nn DopplerDoppler de la arteria uterina predice mde la arteria uterina predice máássacertadamente laacertadamente la preeclampsiapreeclampsia en el II trimestreen el II trimestreque en el Ique en el I
nn El IP sEl IP sóólo o combinado conlo o combinado con notchnotch es eles el IndiceIndiceDopplerDoppler mmáás predictivo des predictivo de preeclampsiapreeclampsia
nn Los resultados (S y E) varLos resultados (S y E) varíían de acuerdo alan de acuerdo alriesgo de PE de la paciente (Alto o Bajo riesgo)riesgo de PE de la paciente (Alto o Bajo riesgo)y al tipo de PE (Levey al tipo de PE (Leve vsvs Severa)Severa)
ConclusionesConclusiones
nn La predicciLa prediccióón de PE medianten de PE mediante DopplerDoppler de lade laarteria uterina es un marteria uterina es un méétodo no invasivo ytodo no invasivo yaceptado por las pacientesaceptado por las pacientes
nn Para mejorar las tasas de detecciPara mejorar las tasas de deteccióón en el futuron en el futurodebe complementarse con otros marcadores:debe complementarse con otros marcadores:nn Historia obstHistoria obstéétricatricann Marcadores biofMarcadores biofíísicos: PAM, Gasto cardsicos: PAM, Gasto cardííacoaconn Marcadores bioquMarcadores bioquíímicos: PP13, PLGFmicos: PP13, PLGF
UtilidadUtilidad
nn Predice el riesgo de preeclampsia (I y IIPredice el riesgo de preeclampsia (I y II trimtrim))nn Predice el riesgo de RCIU (I y IIPredice el riesgo de RCIU (I y II trimtrim))nn Predice malos resultados neonatales:Predice malos resultados neonatales:
nn Mortalidad neonatalMortalidad neonatalnn Morbilidad neonatal graveMorbilidad neonatal grave
