Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

POST-OPERATİF POST-OPERATİF SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE

NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYONNON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON

TÜRK TORAKS DERNEĞİ 14. YILLIK TÜRK TORAKS DERNEĞİ 14. YILLIK KONGRESİKONGRESİ

NON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON KURSUNON-İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON KURSU

Dr. Feza BACAKOĞLUDr. Feza BACAKOĞLUEge Üniversitesi Tıp Ege Üniversitesi Tıp

Fakültesi Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Göğüs Hastalıkları Anabilim

DalıDalı

ÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANIÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANI

Son üç yıl içinde bir ticari kuruluş ile;– Çalışma, mal ortaklığı– Danışmanlık, danışma kurulu üyeliği, uzman

tanıklık– Yazarlık, editörlük, moderatörlük, konuşma

ücretleri– Bağışlar (araştırma-eğitim-cihaz)– Kongre, toplantı sponsorluğu

anlamlarında bağlantım yoktur.

13.04.2011 2Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

SUNUM PLANISUNUM PLANIPost-operatif Solunum Yetmezliğinde Post-operatif Solunum Yetmezliğinde

Non-invaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV)Non-invaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV)

• Solunum yetmezliği nedenleriSolunum yetmezliği nedenleri• EndikasyonlarEndikasyonlar• Kullanım alanlarıKullanım alanları• UygulamaUygulama• KomplikasyonlarKomplikasyonlar• Başarısızlık nedenleriBaşarısızlık nedenleri

13.04.2011 3Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi13.04.2011 3Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

AKUT SOLUNUM AKUT SOLUNUM YETMEZLİKLERİNDEYETMEZLİKLERİNDE

NIMV ENDİKASYONLARINIMV ENDİKASYONLARIKANIT TİPİKANIT TİPİ

• Güçlü (A)Güçlü (A)

• Az güçlü (B)Az güçlü (B)

• ZayıfZayıf

• KOAH atakKOAH atak• Akut kardiyojenik akciğer ödemiAkut kardiyojenik akciğer ödemi• İmmunsüpresyonİmmunsüpresyon• KOAH’da “weaning” başarısızlığıKOAH’da “weaning” başarısızlığı

• Astım atakAstım atak• Kistik fibrozisKistik fibrozis• Post-ekstübasyon solunum yetmezliğiPost-ekstübasyon solunum yetmezliği

• Post-operatif solunum yetmezliğiPost-operatif solunum yetmezliği• ““DNR/DNI” durumlarıDNR/DNI” durumları

• PnömoniPnömoni• ARDSARDS• TravmaTravma• Obstrüktif uyku apne sendromuObstrüktif uyku apne sendromu• Obezite-hipoventilasyon sendromuObezite-hipoventilasyon sendromu• Akciğer fibrozisiAkciğer fibrozisi


Post-operatif Solunum Yetmezliği-Post-operatif Solunum Yetmezliği-1 1

• Karın cerrahisi:Karın cerrahisi:Post-operatif hipoksemi; %30-50 Post-operatif hipoksemi; %30-50

• Post-operatif akut solunum yetmezliği:Post-operatif akut solunum yetmezliği:Mekanik ventilasyon gereği; %8-10Mekanik ventilasyon gereği; %8-10

• Göğüs cerrahisi:Göğüs cerrahisi:Akut solunum yetmezliği-mortalite; %60-80Akut solunum yetmezliği-mortalite; %60-80


Post-operatif Solunum Yetmezliği-Post-operatif Solunum Yetmezliği-2 2

• FRC azalırFRC azalır• Diyafragma yükselirDiyafragma yükselir• Atelektazi meydana gelirAtelektazi meydana gelir

• Şant fraksiyonu artarŞant fraksiyonu artar• Oksijenizasyon bozulurOksijenizasyon bozulur

++

ilave risk faktörleriilave risk faktörleri(yaş, sigara, KOAH, ek hastalıklar, cerrahi tipi ve süresi)(yaş, sigara, KOAH, ek hastalıklar, cerrahi tipi ve süresi)


AnesteAnestezziiSupin poSupin pozziisysyononuu

FRCFRC’de ’de azalmaazalmaSigSigaraara

KKOOAHAHGöğüs-karınGöğüs-karın cerrahisicerrahisi

33 saat > saat > girişimgirişim

ŞaŞantnt artışıartışı

HHiipopoksksii

MeMekkanianikk ventilaventilasysyonon

ObeObezzititee

AteleAtelekktatazizi

Genel Anestezi Sırasında Genel Anestezi Sırasında Atelektazi-1 Atelektazi-1


Genel Anestezi Sırasında Genel Anestezi Sırasında Atelektazi-2Atelektazi-2

Morbid ObeziteMorbid Obezite


Post-operatif NIMV Endikasyonları Post-operatif NIMV Endikasyonları

1. Fizyopatolojiyi düzeltme1. Fizyopatolojiyi düzeltme• Akciğer fonksiyonlarında iyileşme Akciğer fonksiyonlarında iyileşme • Gaz değişiminde düzelmeGaz değişiminde düzelme• Solunum işinde azalmaSolunum işinde azalma• Atelektazi profilaksisiAtelektazi profilaksisi

2. Erken ekstübasyon2. Erken ekstübasyon

3. Re-entübasyonu önleme / Prognozu 3. Re-entübasyonu önleme / Prognozu iyileştirmeiyileştirme


Tedavi EdiciTedavi Edici KoruyucuKoruyucu

CPAPCPAP BPAPBPAP CPAPCPAP BPAPBPAP

Post-operatif NIMV Uygulamaları Post-operatif NIMV Uygulamaları


KALP CERRAHİSİKALP CERRAHİSİ


13.04.2011 12

Kalp Cerrahisi-1:Kalp Cerrahisi-1:Atelektazileri önlemede; 75’şer olguyaAtelektazileri önlemede; 75’şer olguya

4 kez 30’ar dakika4 kez 30’ar dakika

PSV (10 cmHPSV (10 cmH220+PEEP=5 cmH0+PEEP=5 cmH220) 0) & CPAP & CPAP

(PEEP=5 cmH(PEEP=5 cmH220)0)

daha başarılı ama…daha başarılı ama…

Oksijenizasyon, yatış süresi, SFT’de fark yok!Oksijenizasyon, yatış süresi, SFT’de fark yok!

Pasquina P, et al. Anesth Analg 2004; 99: 1001-8Pasquina P, et al. Anesth Analg 2004; 99: 1001-8

Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

TEDAVİ TEDAVİ EDİCİEDİCİ

13.04.2011 13

Kalp Cerrahisi-2:Kalp Cerrahisi-2:6 aylık prospektif çalışma: 6 aylık prospektif çalışma:

43 olgu / 43 olgu / ortalama 33.8±24 saat ortalama 33.8±24 saat NIMVNIMV

%74.4’ünde entübasyonu önlemiş…%74.4’ünde entübasyonu önlemiş…(en düşük başarı; pnömoni gelişenler / %55’inde re-(en düşük başarı; pnömoni gelişenler / %55’inde re-entübasyon!)entübasyon!)

De Santo LS, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 342-6De Santo LS, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 342-6



13.04.2011 14

Sonuç olarak; Sonuç olarak;

Kalp Cerrahisi’nde NIMV,Kalp Cerrahisi’nde NIMV,Koruyucu Koruyucu EVET EVET

Tedavi Edici Tedavi Edici ??? ???

Yayınlanmış sağlam veri yok.. Yayınlanmış sağlam veri yok..

Ortalama 12-24 saatOrtalama 12-24 saat


GÖĞÜS CERRAHİSİGÖĞÜS CERRAHİSİ


13.04.2011 16

Akciğer Rezeksiyonu-1:Akciğer Rezeksiyonu-1:Randomize-kontrollü (ORandomize-kontrollü (O22 tedavisi) tedavisi)

(24’er olgu)(24’er olgu)

NIMV (VNIMV (VTT=8-10ml/kg sağlayacak basınç desteği)=8-10ml/kg sağlayacak basınç desteği)

14 saat/gün14 saat/gün

Re-entübasyon ve 120 günlük mortalitede Re-entübasyon ve 120 günlük mortalitede azalmaazalma

Auriant I, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-5Auriant I, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-5



13.04.2011 17

Akciğer Rezeksiyonu-2:Akciğer Rezeksiyonu-2:Randomize-kontrollü (ORandomize-kontrollü (O22 tedavisi) tedavisi)

(18 olgu & 14 olgu)(18 olgu & 14 olgu)Profilaktik NIMV (Pre-op 7 gün + Post-op 3 Profilaktik NIMV (Pre-op 7 gün + Post-op 3

gün); gün); En az 5 kez birer saatEn az 5 kez birer saatArteryel kan gazı ve akciğer volümleri daha Arteryel kan gazı ve akciğer volümleri daha

iyiiyiAtelektazi daha azAtelektazi daha azHastanede yatış süresi Hastanede yatış süresi daha kısadaha kısa

Perrin C, et al. Respir Med 2007; 101: 1572-8Perrin C, et al. Respir Med 2007; 101: 1572-8


KORUYUCU KORUYUCU

13.04.2011 18

Akciğer Rezeksiyonu-3:Akciğer Rezeksiyonu-3:4 yıl - 690 olgu / Akut solunum yetmezliği 4 yıl - 690 olgu / Akut solunum yetmezliği

gelişen 113 olgu gelişen 113 olgu

89 olguya NIMV;89 olguya NIMV;

Başarı oranı %85.3Başarı oranı %85.3

Başarısızlık belirteçleri; Başarısızlık belirteçleri;

kardiyak ko-morbidite, ilk yanıtsızlıkkardiyak ko-morbidite, ilk yanıtsızlık

Lefebvre A, et al. Intensive Care Med 2009; 35: 663-70Lefebvre A, et al. Intensive Care Med 2009; 35: 663-70

Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi13.04.2011 18Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi


13.04.2011 19

““Esophagectomy”:Esophagectomy”:Olgu-kontrol (OOlgu-kontrol (O22 ve fizyoterapi) ve fizyoterapi)

(36’şar olgu)(36’şar olgu)

Post-op solunum yetmezliği tedavisinde Post-op solunum yetmezliği tedavisinde NIMVNIMV

Re-entübasyon oranında Re-entübasyon oranında azalmaazalmaARDS oranında ARDS oranında azalmaazalmaYoğun bakım süresinde Yoğun bakım süresinde kısalmakısalma

Micheler P, et al. Br J Surg 2009; 96: 54-60Micheler P, et al. Br J Surg 2009; 96: 54-60



13.04.2011 20


Göğüs Cerrahisi’nde NIMV,Göğüs Cerrahisi’nde NIMV,Koruyucu Koruyucu EVET EVET

Tedavi Edici Tedavi Edici EVET EVET

Post-op 3 güne kadar aralıklıPost-op 3 güne kadar aralıklı


KARIN CERRAHİSİKARIN CERRAHİSİ


13.04.2011 22

Karın Cerrahisi-1:Karın Cerrahisi-1:Akut solunum yetmezliği gelişen 72 Akut solunum yetmezliği gelişen 72

olguda NIMV;olguda NIMV;

Başarı oranı %66.7Başarı oranı %66.7

Yoğun bakım süresi ve mortalitede azalmaYoğun bakım süresi ve mortalitede azalma

Başarısızlık belirteci; Başarısızlık belirteci;

NIMV öncesi PaONIMV öncesi PaO22/FiO/FiO22 düşüklüğü düşüklüğü

Jaber S, et al. Chest 2005; 128: 2688-95Jaber S, et al. Chest 2005; 128: 2688-95



13.04.2011 23

Karın Cerrahisi-2:Karın Cerrahisi-2:Eşleştirilmiş-kontrol (25’er olgu)Eşleştirilmiş-kontrol (25’er olgu)

NIMV (Tam yüz maskesi & Helmet)NIMV (Tam yüz maskesi & Helmet)

Helmet ile entübasyon oranı Helmet ile entübasyon oranı daha azdaha az

Conli G, et al. Respir Care 2007; 11: 1463-71Conli G, et al. Respir Care 2007; 11: 1463-71



Karın Cerrahisi-3:Karın Cerrahisi-3: Meta-analiz Meta-analiz

9 randomize - kontrollü çalışma9 randomize - kontrollü çalışma

Karın Cerrahisi sonrasıKarın Cerrahisi sonrası

CPAPCPAP

Oksijen tedavisi ile karşılaştırıldığında; Oksijen tedavisi ile karşılaştırıldığında; – Post-operatif akciğer komplikasyonlarındaPost-operatif akciğer komplikasyonlarında

(pnömoni, atelektazi, entübasyon) (pnömoni, atelektazi, entübasyon) azalmaazalma

Ferreyra GP, et al. Annals of Surgery 2008; 247: 617-26Ferreyra GP, et al. Annals of Surgery 2008; 247: 617-26


13.04.2011 25


Karın Cerrahisi’nde NIMV,Karın Cerrahisi’nde NIMV,Koruyucu Koruyucu ?EVET ?EVET

Tedavi Edici Tedavi Edici ?EVET ?EVET

En az 12 saat aralıklıEn az 12 saat aralıklı


TRANSPLANTASYON CERRAHİSİTRANSPLANTASYON CERRAHİSİ


13.04.2011 27

Transplantasyon Cerrahisi:Transplantasyon Cerrahisi:

Kontrollü (20’şer olgu)Kontrollü (20’şer olgu)Karaciğer, böbrek, akciğer tx; Karaciğer, böbrek, akciğer tx;

NIMV & Standart NIMV & Standart tedavitedavi

Re-entübasyon oranında Re-entübasyon oranında azalmaazalmaYoğun bakım süresinde Yoğun bakım süresinde kısalmakısalma

Antonelli M, et al. JAMA 2000; 283: 235-41Antonelli M, et al. JAMA 2000; 283: 235-41


13.04.2011 28

Transplantasyon Cerrahisi’nde Transplantasyon Cerrahisi’nde NIMV,NIMV,

CPAP (9-10 cmHCPAP (9-10 cmH220) veya BPAP 0) veya BPAP

En büyük faydalanım;En büyük faydalanım;

Postoperatif akciğer ödemi Postoperatif akciğer ödemi

(Pnömoni, ARDS (Pnömoni, ARDS değil!değil!))


OBEZ HASTADA CERRAHİOBEZ HASTADA CERRAHİ

Pre-operatif planlanmış entübasyon Pre-operatif planlanmış entübasyon öncesiöncesi

Post-operatif ekstübasyon sonrasıPost-operatif ekstübasyon sonrası

İlk 24 saatİlk 24 saat




Son Meta-analizSon Meta-analiz 29 çalışma – 2279 olgu 29 çalışma – 2279 olgu

19 CPAP, 9 NIMV, 1 her ikisi19 CPAP, 9 NIMV, 1 her ikisi• Arteryal kan gazında iyileşme: 19 çalışmaArteryal kan gazında iyileşme: 19 çalışma

– Koruyucu; 15/22 çalışmaKoruyucu; 15/22 çalışma– Tedavi edici; 4/7 çalışmaTedavi edici; 4/7 çalışma

• Entübasyon oranında azalma: 11 çalışmaEntübasyon oranında azalma: 11 çalışma– Koruyucu; 5/22 çalışmaKoruyucu; 5/22 çalışma– Tedavi edici; 6/7 çalışmaTedavi edici; 6/7 çalışma

• Prognozda iyileşme: 1 çalışmaPrognozda iyileşme: 1 çalışma– Tedavi edici (akciğer rezeksiyonu, NIMV); 1/7Tedavi edici (akciğer rezeksiyonu, NIMV); 1/7


UygulamaUygulama

• Mod seçimiMod seçimi• Maske seçimiMaske seçimi• IPAP-PS ayarları IPAP-PS ayarları (PS=5-20 cmH(PS=5-20 cmH22O)O)

Toplam 10-25 Toplam 10-25

• EPAP-PEEP ayarları EPAP-PEEP ayarları (5-10 cmH(5-10 cmH22O)O)

• Back-upBack-up• Rise-timeRise-time• RampaRampa• TetiklemeTetikleme



Post-operatif NIMV Post-operatif NIMV Komplikasyonları Komplikasyonları

• Bilinen NIMV komplikasyonlarıBilinen NIMV komplikasyonları

• Gastrik distansiyonGastrik distansiyon

• BarotravmaBarotravma


Gastrik Distansiyon RiskiGastrik Distansiyon Riski


Başarısızlık Belirteçleri Başarısızlık Belirteçleri

Akut solunum yetmezliği gelişen 72 Akut solunum yetmezliği gelişen 72 olguya NIMV;olguya NIMV;

Entübasyonu önleme oranı %58Entübasyonu önleme oranı %58

Başarısızlık için bağımsız risk Başarısızlık için bağımsız risk faktörleri; faktörleri;

Nozokomiyal pnömoniNozokomiyal pnömoni

SAPS II > 35SAPS II > 35

Wallet F , et al. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 270-4Wallet F , et al. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 270-4


13.04.2011 38

ÖZETÖZET

Postoperatif NIMVPostoperatif NIMV

• Erken ekstübasyon ve re-entübasyonu Erken ekstübasyon ve re-entübasyonu önlemek için önlemek için kullanılabilir.kullanılabilir.

• Erken ve yeterli basınçErken ve yeterli basınç destekleri ile destekleri ile başlanmalıdır.başlanmalıdır.


Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi13.04.2011 39

Teşekkür ederim…4013.04.2011 Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi

Documents

Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı