Dr. Gabriel N. PujalesDr. Gabriel N. Pujales

UTI-CEPUTI-CEP

Hospital San LuisHospital San Luis

TECTECTratamientoTratamiento

Tratamiento…..en quienes?Tratamiento…..en quienes?

TEC leveTEC leve

TEC moderadoTEC moderado

TEC graveTEC grave

TEC LeveTEC Leve

En los casos de En los casos de buena evolución buena evolución clínica, ausencia de clínica, ausencia de lesiones óseas y/o lesiones óseas y/o intracraneanas, con intracraneanas, con el paciente lúcido el paciente lúcido (G.C.S. 15) y sin (G.C.S. 15) y sin signología signología neurológica, se neurológica, se otorga el alta a otorga el alta a domiciliodomicilio

TEC LeveTEC Leve Se sugiere continuar los controles a cargo de Se sugiere continuar los controles a cargo de

familiares por 24 horas más y consultar en forma familiares por 24 horas más y consultar en forma urgente frente a cualquier alteración (en especial urgente frente a cualquier alteración (en especial aparición o aumento de las cefaleas y o vómitos). aparición o aumento de las cefaleas y o vómitos).

Está aconsejado el reposo psíquico y físico por dos Está aconsejado el reposo psíquico y físico por dos días, así como el evitar el alcohol y las copiosas días, así como el evitar el alcohol y las copiosas ingestas.ingestas.

No esta aconsejado prohibir el sueño nocturno o la No esta aconsejado prohibir el sueño nocturno o la

siesta, sino despertar al paciente cada 3 o 4 hrs. siesta, sino despertar al paciente cada 3 o 4 hrs. para controlarlo. para controlarlo.

TEC ModeradoTEC Moderado

Internado en el Internado en el hospital… hospital…

Mínimo 12 hs, ideal Mínimo 12 hs, ideal 24 hs24 hs

TEC MODERADOTEC MODERADO

La observación de pacientes con TECM en el hospitalLa observación de pacientes con TECM en el hospital

requiere que se cumplan las siguientes condiciones:requiere que se cumplan las siguientes condiciones: Lugar adecuado.Lugar adecuado. Enfermería entrenada.Enfermería entrenada. Protocolo de control de deterioro neurológico.Protocolo de control de deterioro neurológico.

(Glasgow)(Glasgow) Que no comprometa el funcionamiento del sector Que no comprometa el funcionamiento del sector

dede

observación.observación. Accesibilidad de derivación para TAC de cráneo yAccesibilidad de derivación para TAC de cráneo y

eventual neurocirugía.eventual neurocirugía.

Tratamiento….TECM (Medidas Tratamiento….TECM (Medidas generales)generales)

Cabeza línea media 30º(favorece el retorno venoso cerebral)Cabeza línea media 30º(favorece el retorno venoso cerebral) Hay controversia en el uso de líquidos endovenosos, cubrir Hay controversia en el uso de líquidos endovenosos, cubrir

necesidades basalesnecesidades basales Los esteroides no están indicados en ningún tipo de TEC Los esteroides no están indicados en ningún tipo de TEC

según la revisión de las últimas guías internacionales. según la revisión de las últimas guías internacionales. Anticonvulsivantes: Si tiene indicación, se recomienda el uso Anticonvulsivantes: Si tiene indicación, se recomienda el uso

profiláctico durante 7 días-profiláctico durante 7 días- DFH a 20 mg/Kg/carga- DFH a 20 mg/Kg/carga- mantenimiento: 5mg/Kg/diamantenimiento: 5mg/Kg/dia

Optimizar aporte de Oxígeno cerebral:Optimizar aporte de Oxígeno cerebral:

- Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 gr/dl- Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 gr/dl

- Mantener Sa02 ≥ 95%- Mantener Sa02 ≥ 95%

- Mantener normocapnia, evitar valores de pCO2 < 35 mm/Hg- Mantener normocapnia, evitar valores de pCO2 < 35 mm/Hg

Medidas generalesMedidas generales

Protección gástrica: Ranitidina- antiacidosProtección gástrica: Ranitidina- antiacidos Control de glicemia: la hiperglicemia aumenta el Control de glicemia: la hiperglicemia aumenta el

daño neuronal en condiciones de isquemia. Se daño neuronal en condiciones de isquemia. Se recomienda en general mantener normoglicemia, recomienda en general mantener normoglicemia, y evitar glicemias mayores de 150 mg/dl.y evitar glicemias mayores de 150 mg/dl.

Control de natremia: la hiponatremia e Control de natremia: la hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC, por lo hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC, por lo que el Na+ plasmático debe mantenerse > 135 que el Na+ plasmático debe mantenerse > 135 mEq/L (SIHAD)mEq/L (SIHAD)

AnalgesiaAnalgesia: AINE: AINE

AINEAINE: Dolor Moderado: Dolor Moderado

IBUPROFENO: 10 mg/Kg/dosis O o EV IBUPROFENO: 10 mg/Kg/dosis O o EV KETOROLAC:0,5 mg/Kg/dosis c/8 a 12 hsKETOROLAC:0,5 mg/Kg/dosis c/8 a 12 hs

DICLOFENAC:1 a 3 mg/Kg/día c/12 hs DICLOFENAC:1 a 3 mg/Kg/día c/12 hs Acción: Analgesia, antiinflamatorio y Acción: Analgesia, antiinflamatorio y

antitérmicoantitérmico Vía: Vía: OralOral o E.V Efectos adversos: o E.V Efectos adversos:

Gastrointestinales-antiagregante-cefalea-Gastrointestinales-antiagregante-cefalea-broncoespasmo-nefritisbroncoespasmo-nefritis

Nota: Tiene dosis techo a ++ dosis menos Nota: Tiene dosis techo a ++ dosis menos efectoefecto

TEC Grave TEC Grave Glasgow ≤ 8Glasgow ≤ 8

ALGORITMO DE ALGORITMO DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES Glasgow ≤ 8Glasgow ≤ 8

Igual que en el TECMIgual que en el TECM

Valorar Intubación Valorar Intubación Tracción cefálicaTracción cefálica

Fentanilo 3 a 5 gammas/Kg/dosis – Midazolan 0,1 a 0,2 Fentanilo 3 a 5 gammas/Kg/dosis – Midazolan 0,1 a 0,2 mg/Kg/dosismg/Kg/dosis

ARMARM

Catéter Venoso CentralCatéter Venoso Central

MEDIDAS POST - TACMEDIDAS POST - TAC

TACTAC

Interconsulta NeurocirugíaInterconsulta Neurocirugía

Catéter de PICCatéter de PIC

Catéter Arterial invasivoCatéter Arterial invasivo

PIC ALTA 1º LíneaPIC ALTA 1º Línea

Terapia HemodinámicaTerapia Hemodinámica

Mantener PPC (TAM-PIC) ≥60Mantener PPC (TAM-PIC) ≥60

PPC ≤60 Medir PVCPPC ≤60 Medir PVC

+ 10 colocar inotrópicos+ 10 colocar inotrópicos

- 10 colocar volumen- 10 colocar volumen

PIC ALTA 2º LíneaPIC ALTA 2º Línea

Terapia SedativaTerapia Sedativa

Midazolan 0,03 a 0,3 mg/Kg/horaMidazolan 0,03 a 0,3 mg/Kg/hora

Fentanilo 1 a 3 gammas/Kg/horaFentanilo 1 a 3 gammas/Kg/hora

OO

Tiopental 2 a 5 mg/Kg/dosisTiopental 2 a 5 mg/Kg/dosis

PIC ALTA 3º LíneaPIC ALTA 3º Línea

Terapia HiperosmolarTerapia Hiperosmolar

Solución salina hipertónica 3 % 0,1 a 1 Solución salina hipertónica 3 % 0,1 a 1 ml/Kg/horaml/Kg/hora

OO

Manitol 0,25 a 1 mg/Kg/dosisManitol 0,25 a 1 mg/Kg/dosis

(Valorar en ambos casos Osm (Valorar en ambos casos Osm plasmática menor a 360 mOsml/lt)plasmática menor a 360 mOsml/lt)

PIC ALTA 4º LíneaPIC ALTA 4º Línea

Terapia de HiperventilaciónTerapia de Hiperventilación CO2 Catéter Golfo de YugularCO2 Catéter Golfo de Yugular

25 a 30 + 75 % Patrón 25 a 30 + 75 % Patrón hiperhemicohiperhemico

30 a 35 55 – 75% Patrón Normal30 a 35 55 – 75% Patrón Normal

35 a 40 45 a 55% Patrón 35 a 40 45 a 55% Patrón extracción +extracción +

40 - de 45% Patrón 40 - de 45% Patrón Oligohemico Oligohemico

PIC ALTA 5º LíneaPIC ALTA 5º Línea Terapia BarbituricaTerapia Barbiturica Tiopental 1 a 3 mg/Kg/HoraTiopental 1 a 3 mg/Kg/Hora

Terapia QuirúrgicaTerapia Quirúrgica: CRANEOSTOMIA: CRANEOSTOMIA Indicaciones:Indicaciones: + de 8 hrs con PIC ≥ de 30+ de 8 hrs con PIC ≥ de 30 Daño cerebral secundarioDaño cerebral secundario Glasgow de 3 + herniación cerebral + Glasgow de 3 + herniación cerebral +

cisternas menor a 5 mmcisternas menor a 5 mm Menor de dos años con hipertensión Menor de dos años con hipertensión

refractariarefractaria

MUCHAS GRACIAS…..MUCHAS GRACIAS…..