Ergenlik problemleriErgenlik problemleri

Dr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

Ergenlik

İnsan gelişiminde seksüel olgunlaşmanın ve büyümenin

tamamlandığı sonunda üreme kapasitesinin elde edildiği dönemdir.

• Somatik büyüme hızlanır• Somatik büyüme hızlanır

• Primer seksüel özellikler olgunlaşır (gonad ve genital organlar)

• Sekonder seksüel özellikler ortaya çıkar (pubik ve koltuk altı kıllar,

kızlarda meme gelişimi, erkekte ses değişikliği, sakal, bıyık)

• Menstrüasyon ve spermatogenez başlar

Puberte-hormonal değişiklikler

• Fiziksel değişikliklere hormonal değişiklikler öncülük eder.

• Hipotalamo-hipofizer-gonadal aks uyarısı artar

• Kademeli GnRH (LHRH) aktivasyonu

• LH pulslarının sıklık ve şiddeti artar.

• Gonadotropinler cins steroidlerinin salgısını uyarır (östrojen ve

androjen)

• Gonad dışı hormonal değişiklikler (IGF-1 ve adrenal steroidlerde

artış olur)

Normal ergenlik gelişimi

Erkek Kız

Başlama yaşı(Yıl)

12,5(10-14)

11,5(9-13)

İlk bulgu G2Testis hacmi ≥ 4 ml

B2

Büyüme hızı(cm/yıl)

10,3Tanner evre 3-4

9,0Tanner evre 2-3

Ergenlik süresi(Yıl)

3,2±1,8Erişkin testis hacmi

2,4±1,1menarş

Ergenlik bozuklukları

• Uygunsuz (erken) ergenlik

• Gecikmiş ergenlik

Ergen ergenlik

• Kızlarda < 8 yaş

• Erkeklerde < 9 yaş

– Ergenlik belirtilerinin olmasıdır

Sınıflandırma

• Santral (Gerçek), gonadotropin bağımlı ergenlik

– Hipotalamo-hipofizer-gonadal aksın erken aktifleşmesi

• Periferal, GnRH bağımsız (yalancı) ergenlik

– Cins steroidlerinin kaynağı endojen veya ekzojen, gonadal veya gonad– Cins steroidlerinin kaynağı endojen veya ekzojen, gonadal veya gonad

dışı olabilir. Gonadotropin uyarısından bağımsızdır.

Genel terminoloji

• Komplet PP

• İnkomplet PP (izole pubertal bulgu)

• İzoseksüel PP

– Cinse uygun erken pubertal gelişim bulguları

• Kontrseksüel (heteroseksüel) PP

– Cinse uygun olmayan veya karşı cinse uygun erken pubertal gelişim

bulguları

Gerçek erken ergenlik(Santral, GnRH bağımlı)

• İdiyopatik, sporadik veya familyal (en sık)

• SSS anormallikleri

– Konjenital (hidrosefali, araknoid kist, …)

– Edinilmiş patoloji (travma sonrası, infeksiyonlar, radyasyon,..)– Edinilmiş patoloji (travma sonrası, infeksiyonlar, radyasyon,..)

– Tümörler (LH sekrete eden hipofiz adenomu, glioma –nörofibromatozis ile ilişkili olabilir, hamartom,…)

– Geri dönüşümlü formlar – yer kaplayıcı veya basınç ilişkili lezyonlar (abse, hidrosefali, …)

• Evlat edinilmiş veya gelişmekte olan ülkelerden göç etmiş çocuklar

– Beslenmenin iyileşmesi, çevresel istikrar ve psikososyal destek

• Her zaman izoseksüeldir

• Kemik yaşı ilerlemiştir

• LHRH sonrası FSH ve LH artışı tanısal test olarak kullanılır.

Gerçek erken ergenlik(Santral, GnRH bağımlı)

(LH/FSH > 2)

• SSS patolojilerini dışlamak için kranial MR incelemesi gerekir

Kızlarda yalancı erken ergenlik (gonadotropin bağımsız)

• McCune-Albright sendromu

– (Poliostotik osseöz displazi, kafe au lait lekeleri ve bir veya daha fazla endokrinopati- örn. Otonom ovarian aktivite, hipofizer devlik, …)

• Over kistleri

– İzole E2 salgılayan folikül kistleri. Kendi kendini sınırlayabilir-spontangerileme gözlenebilir.gerileme gözlenebilir.

• Over tümörleri

• Kemik yaşı ilerler

• Östrojenler yüksektir

• LHRH sonrası FSH ve LH düzeyleri düşüktür.

Erkeklerde yalancı erken ergenlik (gonadotropin bağımsız)

• Konjenital adrenal hiperplazi (KAH)– Tanı almamış veya yetersiz tedavi edilmiş basit virilizan KAH formu

• Testotoksikozis– LH reseptöründe aktivasyon mutasyonu (OD kalıtım)

• Tümörler– Gonadal (testosteron salgılayan Leydig hücre tümörü)– Gonadal (testosteron salgılayan Leydig hücre tümörü)– Adrenal (adenom, karsinom)

• Eksojen androjenler (Anabolik steroidler- iyatrojen, doping)

• Kemik yaşı ilerler• Testiküler veya adrenal steroidler yüksektir• LHRH sonrası FSH ve LH düzeyleri düşüktür.

Kızlarda heteroseksüel ergenlik gelişimi

• Klasik bulgular

– Hirsutizm, akne, dış genitalyada virilizasyon, amenore veya menstrüalsiklus bozukluğu

• Androjenlerde artış

– Adrenal (konjenital adreanal hiperplazi, tümörler)

– Overian (Polikistik over sendromu, tümörler)

– Eksojen (anabolik steroidler – doping?)

• Kemik yaşı ilerlemiştir

• Testosteron veya adrenal androjenler de artış

Erkeklerde heteroseksüel ergenlik gelişimi

• Klasik bulgular

– Jinekomasti, hipogenitalizm, önükoid vücut proporsiyonu

• Östrojenlerde artış

– Adrenal veya testiküler tümörler

– Eksojen östrojen uygulanması– Eksojen östrojen uygulanması

– İlaçlar- amfetamin, canabis, trisiklik antidepresanlar

• Primer hipogonadizm veya andojen duyarsızlığı ile ilişkili sendromlar veya testosteron sentez bozuklukları (cinsel farklılaşma bozuklukları ile ilişkili)

Tanısal değerlendirme

Öykü

• Aile bireylerinin ergenlik öyküsü

• Prenatal ve perinatal (intrauterin cins steroidlerine maruziyet,

doğum ağırlığı boyu, doğum şekli, perinatal patoloji)doğum ağırlığı boyu, doğum şekli, perinatal patoloji)

• Eşlik eden hastalık, postnatal cins steroidlerine maruziyet

• İlk ergenlik bulgusunun gözlendiği zaman

• Evlat edinilme öyküsü

• SSS patolojisi düşündürecek belirtiler

Tanısal değerlendirme

Fizik muayene

• Oksolojik parametreler (boy, ağırlık, kulaç mesafesi, üst alt segment

oranı,…)

• Cilt, saç, tiroid, nörolojik bulgular• Cilt, saç, tiroid, nörolojik bulgular

• Ergenlik evresi, dış genitalyanın değerlendirilmesi

• Uzama hızı

Büyüme eğrisi

Tanısal değerlendirme

Laboratuvar

• Bazal gonadotropinler (FSH, LH)

• LHRH sonrası uyarılmış (prepubertal LH/FSH <1)

• Östradiol

• Testosteron (bazal ve LH uyarısı sonrası)

• Adrenal androjenler (DHEA-S, 17-OHP, AS,..) ve ACTH

Tanısal değerlendirme

• Kemik matürasyonu (kemik yaşı)

• Pelvik USG (Over ve uterus hacmi)

Kemik yaşı

• Sol el ve bilek grafisi

– Radius ve ulna distal uçları ve el kemikleri

• Kemik gelişimi radyografik atlasları aracılığı ile kemik yaşı

değerlendirilir.değerlendirilir.

– Greulich Pyle atlası

Erken meme gelişimi olan kız

Öykü

Fizik muayene uzama hızı?

Kemik yaşı

Pelvik USG

LHRH testine yanıtLH/FSH ↑↑

LHRH testine yanıtLH/FSH ↓↓LH/FSH ↑↑ LH/FSH ↓↓

Negatif SSS görüntülemesi

PozitifSSS görüntülemesi

İdiyopatik SantralErken Puberte

Organik Santral Erken Puberte

Periferik Erken Puberte

Over ve adrenal görüntüleme

Kafeola Lekesi

McCune-AlbrightSendromu

Overian kist/TümörEkzojen steroidhCG salgılayan tümörHipotiroidizm

Erkekte uygunsu genital gelişim

Artmış uzama hızı, ileri kemik yaşı

Testis hacmi artmış

T ↑LH N veya ↑

FSH N veya ↑

LHRH testine yanıtLH/FSH ↑↑

LHRH testine yanıtLH/FSH ↓↓

Periferik Erken Puberte

Testis hacmi prepuertal

17 OHP KAH

LH/FSH ↑↑

Negatif SSS görüntülemesi

PozitifSSS görüntülemesi

İdiyopatik SantralErken Puberte

Organik Santral Erken Puberte

Periferik Erken Puberte

Testis ve adrenal görüntüleme

Β-hCG (AFP)

Testiküler tümörAdrenal tümörEkzojen androjenhCG salgılayan tümörTestitoksikozis(LH resp. Aktivasyon mut.)

Normal gelişim varyantları

• Prematüre telarş (izole meme gelişimi)

– Erken ergenliğin dışlanması gerekir

• Prematüre adrenaş (pubik veya aksiller kıllar)

– Basit virilizan KAH’ın dışlanması gerekir

• Prematüre menarş• Prematüre menarş

– Travmaya bağlı vajinal kanamanın veya over kistlerinin (nadiren) dışlanması gerekir

• Kemik yaşı ileri değildir.

• LHRH sonrası FSH ve LH normaldir

• Gonadal ve adrenal steroid düzeyleri normaldir.

• Pelvik ve adrenal USG normaldir.

Jinekomasti

Erkeklerde meme büyümesi

• Fizyolojik

– Testosteron KC’de östrojenlere dönüştürülür. Memede hafif artmış östrojen düzeylerine östrojen reseptörlerinde artmış duyarlılık

– Ergenlik başlangıcında erkeklerin %40-50’sinde

– Tek taraflı veya iki taraflı

• Patolojik

– Tek taraflı – meme tümörü (çok nadir)

– İki taraflı

• Artmış prolaktin (PRL) – Prolaktinoma veya artmış TSH düzeyi ile subklinik hipotirozis

• Artmış östrojen / testosteron (47,XXY)

Erken ergenlikte tedavi

Gonadotroin bağımlı PP

• İdiyopatik

– GnRH (LHRH) analoğu (triptorelin veya leuprolide) – hipofiz bezinde LHRH reseptörlerini bloke ederler

• Organik – tömör veya kist• Organik – tömör veya kist

– Cerrahi

Gonadotropin bağımsız (yalancı) PP

– Testiküler, ovarian veya adrenal tümörler- cerrahi

– KAH- Kortikosteroid yerine koyma tedavisi

– Otonom steroid sekresyonu- östrojen reseptör antagonistleri , steroidsentez inhibitörleri (ketokonazol), aromataz inhibitörleri (testolakton)

Gecikmiş ErgenlikGecikmiş ErgenlikGecikmiş ErgenlikGecikmiş Ergenlik

Gecikmiş ErgenlikGecikmiş Ergenlik-- TanımTanım

• Ergenliğin fiziksel başlangıç bulgularının olmaması

– Kızlarda 13 yaşında

(veya 15,5-16 yaşında primer amenore)

– Erkeklerde 14 yaşında

• Ergenlik gelişiminin uygusuz olması

– Kızlarda ilk ergenlik bulgusu ile menarş arasındaki zaman/erkeklerde genital büyüme süresininin > 5 yıl

Gecikmiş ErgenlikGecikmiş Ergenlik

FSH ve LH ↓↓ FSH ve LH ↑↑

Hipogonadotropikhipogonadizm

Hipergonadotropikhipogonadizmhipogonadizm hipogonadizm

GnRH veya gonadotropin bağımlı -1

• İdiyopatik

– Sporadik veya ailevi (yapısal büyüme geriliği ile ilişkili)

• Kronik Hastalıklar

– Kemik yaşı geridir

– Büyüme geriliği çeşitli patofizyolojik mekanizmalara bağlıdır

(malnütrisyon, anemi, asidoz, hipoksi, …anoreksiya nervoza, kistik

fibroz, kronik böbrek yetersizliği, …)

• Psikososyal yoksunluk

GnRH veya gonadotropin bağımlı -2

Hipogonadotropik hipogonadizm• Gonadotropin eksikliği

– Sadece LH eksikliği (fertile eunuch syndrome)

– FSG ve LH

• Konjenital (genetik, sendromlar)-Kallman sendromu-KAL gen mut., • Konjenital (genetik, sendromlar)-Kallman sendromu-KAL gen mut., DAX1 gen mut., Prader-Willi sendromu, …

• Edinilmiş- kranial radyasyon, hemosiderozis, granülomatoz hastalık

• Diğer hipofizer hormon eksiklikleri ile beraber

– Konjenital- emty sella sendromu, genetik-transkripsiyon faktör eks., hipofiz sapı kesisi (makat gelişi), ..

– Edinilmiş- tümörler, inflamasyon, radyasyon, travma,…

Gonadotropin bağımsız(Hipergonadotropik hipogonadizm)

Erkekler

• Konjenital

– Anorşi

– Kromozomal anomaliler (Klinefelter sendromu, Noonan sendromu,…)

• Edinilmiş• Edinilmiş

– Otoimmün inflamasyon (OPS)

– Radyo veya kemoterapi

– Travmatik

– Cerrahi

Gonadotropin bağımsız(Hipergonadotropik hipogonadizm)

Kızlar

• Konjenital

– Bilateral over torsiyonu

– Kromozomal anomaliler (Turner sendromu, Pür gonadal disgenezi, Noonan sendromu,…)Noonan sendromu,…)

• Edinilmiş

– Otoimmün inflamasyon (OPS)

– Radyo veya kemoterapi

– Travmatik

– Cerrahi

Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen

Dr. İhsan ESEN

Fırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/