HipoparatiroidiHipoparatiroidi

Dr. İhsan ESENFırat Üniversitesi HastanesiÇocuk Endokrinolojisi Kliniği

� Giriş

� Fizyoloji

� Patoloji � Patoloji

� Tanı

� Tedavi

Giriş

� Kalsiyum vücutta en fazla bulunan mineraldir.

� Paratiroid hormon serum kalsiyum düzeyinin başlıca belirleyicilerindendir.

� Fonksiyonel olan iyonize kalsiyumdur.

Ca duyarlı reseptörCa duyarlı reseptör

hipoparatiroidihipoparatiroidi etyolojisietyolojisi

Yetersiz PTH sekresyonu

PTH direnci İlaçlar

CinacalcetPsödohipoparatiroidiler CinacalcetI131Psödohipoparatiroidiler

Blomstrand kondrodisplazisi

Yetersiz PTH Yetersiz PTH sekresyonusekresyonu

problemproblem

hipokalsemihipokalsemi--belirti ve bulgularıbelirti ve bulguları

� Nöromüsküler irritabilite

� Parastezi

� Lanringospazm/bronkospazm

� Tetani � Tetani

� Nöbet

� Chvostek bulgusu

� Trousseau bulgusu

� EKG’de uzamış QT

Signs & Symptoms: A 2-in-1 Reference for Nurses, Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins, www.wrongdiagnosis.com/bookimages/14/4721.1.png

Trousseau bulgusu (çok rahatsız edici ve ağrılı)

� Basınç sistolik kan basıncından

daha fazla olacak şekilde

manşon şişirilir.

� Basınç 3 dakika bu seviyede

tutulur.

� Karpopedal spazm:

* Bilekte fleksiyon

* MP eklemlerde fleksiyon

* IP eklemlerde ekstansiyon

* Parmaklarda abduksiyon

Trousseau bulgusu

� Duyarlılığı ve özgünlüğü Chvostek bulgusundan

daha fazla

� Hipokalsemisi olan hastaların %94’ünde ve kalsiyum

düzeyi normal olanların %1’inde pozitiftir.

laboratuvarlaboratuvar� Bazal tetkikler

� Kalsiyum (albümin düzeyine göre düzeltilmiş)

� Fosfat

� Alkalen fosfataz

Paratiroid hormon� Paratiroid hormon

� Kreatinin

� Serum pH

� 25 OH vitamin D

� Kan sayımı

Düzeltilmiş Ca = total Ca ± [0,8 x (4,0/5,2 - Albümin)]

Düzeltilmiş Ca = 7,2 + [0,8 x (4,0 – 2,5)]= 8,4 mg/dl

Düzeltilmiş Ca = 11,2 + [0,8 x (5,2 – 6,2)]= 10,4 mg/dl

EKG

cQT= QT/ cQT= QT/ √RR√RR

Uzun QT Uzun QT Eğer cQT > 0,43 snEğer cQT > 0,43 sn

laboratuvarlaboratuvar� İkinci basamak tetkikler

� 24 saatlik idrarda kalsiyum, fosfat, kreatinin

� Renal USG (nefrokalsinozis?)

1. derece aile bireylerinin biyokimyasal olarak � 1. derece aile bireylerinin biyokimyasal olarak

değerlendirilmesi

� Genetik mutasyonlar için DNA analizi

görüntülemegörüntüleme

� Beyin MR

� Kalsifikasyon

� ***Bazal gangliyonlar ****

� Serebral korteks

� Serebellum

22q11.2 delesyon sendromu

� paratiroid bezlerin gelişimsel defekti

� yenidoğan hipokalsemi’sinde sıklığı %74

� tanı FISH ile

Bulgu Sıklı ğı %

Kardiyak anomali 49-83

Hipokalsemi 17-60

Palatal anomali 69-100

Renal anomali 36-37� düşük Ca, yüksek Pi, düşük

PTH

� düşük idrar Ca

� hipokalsemi daha sonra gelişebilir.

Renal anomali 36-37

Konuşmada gecikme 79-84

Süt çocuğunda gelişme geriliği

75

Büyük çocukta gelişme geriliği

45

Lancet 2007;370:1443-52

Sentez / Sekresyon

� Otoimmün

� APECED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-

ectodermal dystrophy syndrome)

� Hipoparatiroidizm Hipoparatiroidizm

� Primer adrenal yetmezlik

� Kronik mukokutanoz kandidiazis

� Edinsel

� Tiroid cerrahisi

� Paratiroidektomi

� Kronik transfüzyona bağlı demir birikimi

Sentez / Sekresyon

� Kronik transfüzyona bağlı demir birikimi

� Wilson hastalığı

� Gram negatif sepsis, toksik şok, AIDS

� ? Makrofaj kaynaklı sitokinler

Psödo-hipoparatiroidizm

� Hedef organda PTH direnci (kemik / böbrek)

� Hipokalsemi

� Hiperfosfatemi

� Artmış PTH � Artmış PTH

Psödohipoparatiroidizm (PHP)

Tip 1a Tip 1b Tip 1c Tip 2 Psödo-PHP

AHO var yok yok yok var

Kalsiyum düșük düșük düșük düșük normal

PTH yüksek yüksek yüksek yüksek normal

PTH yanıtı ↓ idrar-cAMP

↓ idrar-fosfor

↓ idrar-cAMP

↓ idrar-fosfor

↓ idrar-cAMP

↓ idrar-fosfor

N idrar-cAMP

↓ idrar-fosfor

N idrar-cAMP

↓ idrar-fosfor

GNAS defekti maternal

mutasyon

impritinig

defekti

GNAS

mutasyonu

PRKAR1A

mutasyonu

paternal

mutasyon

Hormon

direnci

PTH, TSH

Gn, GHRH

PTH, TSH PTH, TSH,

Gn

Sadece PTH yok

Şikayet : Kasılma, ateşÖykü : Doğduğundan beri aralıklı kasılmaÖzgeçmi ş: YD döneminden itibaren konvülsiyon nedeni ile

birçok kez hastaneye yatırılmış.

Yaş : 10 yıl 9 ay

Ağırlık : 42,0 kg ( 50-75 p) 0,49 SDS

Boy :124,7 cm ( < 3 p) -2,90 SDS

RA :171 %

BMI :27,0 kg/m2 (> 95p) 1,84 SDS

birçok kez hastaneye yatırılmış. Hipokalsemi → IV kalsiyum tedavileri almış

1 ay önce apendektomi� MR ve obez görünümde� Burun kökü basık, aydede yüzü� Kısa künt parmaklar� P1 TV 2/2 PSB 5 cm � Ciltte birçok yerde IV kalsiyum ekstravazasyonuna bağlı

nekrotik alanlar

Psödohipoparatiroidizm Tip 1 A. Tepe D, Demirel F, Esen İ. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2013;22(2):102-3

Kalsiyum 6,1 mg/dl (8,8-10,8)Fosfor 9,8 mg/dl (3,7-5,6)ALP 409 U/L (130-560) PTH 635 pg/ml (9-65)

Psödo-hipoparatiroidi Tip 1a

Psödohipoparatiroidizm Tip 1 A. Tepe D, Demirel F, Esen İ. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2013;22(2):102-3

ALBRİGHTHEREDİTER

OSTEODİSTROFİSİ

� Kısa boy & ekstremite

� Şişmanlık

� Yuvarlak yüz

� Kısa 4/5 metakarplar

� Archibald bulgusu

� Brakidaktili

� Potter's thumb

� Göz problemleri

� IQ problemleri

� Bazal gangliyonlarda kalsifikasyon

Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012, 19:435–442

hipokalsemi

düşük PTH yüksek PTH

düşük idrar Ca yüksek idrar Ca

düşük Pi yüksek PiMg eksikliğini dışla

böbrek yetmezliğini dışla

Primer hipoparatiroidizm

Otozomal dominant hipokalsemi

Sekonder hiperparatiroidizm

Psödo-hipoparatiroidizm

Gelişimsel defektler22q11 delesyon sendromuAPECEDOtoimmün sendromlarMitokondrial bozukluklarÇeşitli sendromlar

CaSR aktivasyon mutasyonuGNA11 aktivasyon mutasyonu

Vitamin D eksikliğiVitamin D hidroksilasyon defektiVitamin D direnci Kalsiyum eksikliğiRTA

PHP tip 1a,1b,1cPHP tip 2

� IV kalsiyum glukonat – yakın gözlem ile verilmeli

� Doz %10’luk kalsiyum glukonat 1-2 ml/kg 15-30 dk IV inf

� Kardiyak monitörizasyon

� SF veya %5 Dx ile sulandırılmalı (bikarbonat ve laktat içeren solüsyonlar ile karıștırılmamalı)

Riskler

Semtomatik hipokalsemi tedavisiSemtomatik hipokalsemi tedavisi

Riskler� Damar dıșına çıkarsa doku nekrozu/kalsifikasyon

� Kalsiyum sinus nodunu baskılayabilir → bradikardi + arrest� Eğer bradikardi gelișirse infüzyonu durdurun

� Hipokalsemiyi tamamen düzeltmekten kaçının

� Asidoz ve hipokalsemi varsa - asidozdan önce hipokalsemiyi düzeltin

� Hipomagnezemi ve hipokalsemi varsa – hipokalsemiden önce hipomagnezemiyi düzeltin

Hipomagnezemi ilişkili hipokalsemi Hipomagnezemi ilişkili hipokalsemi tedavisi tedavisi

� MgSO4 (%50’lik solüsyon) 25-50 mg/kg IV/IM

4-6 saat ara ile verilebilir

� Yenidoğanlarda 10-20 mg/kg doz

� İdame 60 mg/kg gün oral veya sürekli infüzyon

� PO kalsiyum ve aktif D vitamini ile tedavi edilebilir

� PO Kalsiyum dozu 20-80 mg/kg/gün elementel Ca

� Kalsitriol dozu 10-50 ng/kg/gün

Asemptomatik hipokalsemi tedavisiAsemptomatik hipokalsemi tedavisi

� Kalsitriol dozu 10-50 ng/kg/gün

Soru ve katkılar lütfenSoru ve katkılar lütfen

Dr. İhsan ESENFırat Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

http://kisi.deu.edu.tr/ihsan.esen/