DRGs在医院管理中的应用

王健全北京大学第三医院

医疗的本质

患者医生提供服务

付费

如果议价，患者处于被动状态

医院的管理

患者 医院

医保

提供服务

提供

保金

付费节约

质量和安全 成本和发展

可以定价，对医疗进行规范

医疗付费

• 既往模式，按项目付费，医院比较欢迎，不考虑成本，医疗费用增长过快，寅吃卯粮

• 定额付费，没有考虑患者群增长因素，医疗成本下降会影响患者治疗质量，疑难病推诿造成医院水平下降

医院管理的新思路

• 诊断相关组（ DRGs ）为依据的预定额付费（ PPS ）是引起医疗机构竞争的机制，使患者、医保、医院及医务人员利益达到平衡；做到以患者为中心的目的

• 诊断相关组（ DRGs ）同样也是评价医院水平的指标

医院管理的战略

管理者的思考：成本和能力（荣誉和吸引力）

•平均住院日是目标管理的核心指标；

•过程控制确保生产安全，保证医疗质量；

•信息确保生产管理效率；

医院主要工作进展

1 、医院 1994-2011 年主要指标比较

2 、 2005、 2011 年北京部分医院采用 DRGS

指标比较

3 、DRG-PPS 试点结果

结果

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医院近年对比指标解释

平均住院日是指在一定时期内医疗机构出

院者平均住院时间，它反映了医疗机构治疗一个病人所花费时间的长短，体现了一个资源配置和效率整体管理水平，也是一个评价医院管理水平的综合性指标。

病例综合指数（ CMI ）是反映医院出院患者病情的复杂程度。

1994-2011年平均住院日及 CMI变化

1994-2011年出院人次、手术人次及次均费用

小结

• 医院通过持续改进使平均住院日不断缩短， 2005年、 2008年分别实现了北京市、全国领先，收治的病人难度能够保持；

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医院间比较指标解释• 原则：患者获得公平、可及的医疗服务。• 能力： DRG 组数为覆盖范围，病例综合指数

（ CMI ）为病情的复杂程度（病例权重数的加权平均值）。

• 效率：时间消耗指数反映了固定资源消耗水平，费用消耗指数反映了直接资源消耗水平（各医院与全市平均值的比值）。

• 安全与质量：低风险组死亡率为万分之几的病例组反映医院服务安全，中低风险组死亡率为千分之几的病例组反映医院服务质量。

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小 结

• 医院通过一系列的管理创新；能力得到提

升，效率领先，质量有保障；

北医三院 DRGs-PPS运行情况分析：

DRG病历费用数据统计表 （截至 2013年 3 月 31日，共541天）

医院名称 病例数 占同期全部病例比重

涉及组数

按DRG总费用（万元）

按项目总费用 （万元）

总盈余额（万元） 盈余率

北医三院 11679 37% 104 31443 25839 5604 22%

A 3949 13% 95 9004 7967 1038 13%

B 12970 25% 105 29146 24027 5119 21%

C 4208 28% 95 11114 9438 1676 18%

D 6804 26% 104 16155 13608 2546 19%

E 12779 34% 106 25164 21187 3977 19%

汇总 52389 27% 107 122027 102066 19960 20%

数据来源：北京市医保协会

试点与非试点医院按项目费用统计2008-2012年（上半年） 108组病例

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试点医院与非试点医院平均住院日2008-2012年（上半年） 108组病例

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从数据看，影响患者结算的主要原因是结算速度太慢，影响患者进一步持卡就医。（特殊身份人员因政策原因暂不纳入计算。）

定性分析：•业务流程，主要指临床科室、辅助科室自身业务需要所产生的各类流程，如手术流程、护理流程、交接班流程等

•通过访谈，医务人员普遍对是否执行 DRGs 结算没有感受

证明：护人员医疗行为、患者的医疗质量和安全没有受到政策变化的影响。

1 、DRGs 付费制度的实施并没有影响患者的医疗质量和安全。

2 、影响入组患者结算的主要原因是结算时间太长。

3 、目前我院的实际工作流程基本可以达到试点开始前的医保患者结算时间。

4 、通过流程的优化，可以实现所有出院患者的当日结算。

小 结

病组定额支付效果

• 付费方式改革试点， DRGs-PPS 基本上

达到医、保、患三方可以接受的；质量有

保证，效率相对较高 ;

结束语• 我院在绩效管理上取得了较好成绩；但是离国际先进水平存在很大的差距；

• DRGs-PPS 是目前国际上医保患各方可接受的一种支付方式，将引发激励的竞争，推动医疗机构管理创新；希望市政府相关部门在政策环境给予支持；

• 医院需要在组织模式上向水平化推进，调动广大医务人员的积极性，进一步改进流程。

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谢谢！