Dynamisk psykoterapi - er det grunn til ii tro at behandlingen har spesifjkk virkning? OLE BRATFOS

Bratfos 0. Dynamisk psykoterapi - er det grunn ti1 i tro at behandlingen har spesifikk virk- ning? Nord Psykiatr Tidsskr 1988;42:233-238. Oslo. ISSN 0029-1355.

Avdelingsoverlege Ole Bratfos. Psykiatrisk avd.. Sentralsykehuset i Akershus, N-1474 Nordbyhagen

Sammendrag Sparsmilet e r om det som vi betegner dynamisk psykoterapi, begrenser seg ti1 i legge ens livsprohlemer over i hendene p i en autoritet - med den lettelse det gir. Eller handler det om en psykologisk pivirknings- form som griper helbredende inn i en sykdomsprosess? Kontrollerte undersdkelser viser at virkningen er om- trent som ved placebo-opplegg. For t w i g s t i r psyko- analytisk orientert psykoterapi p i linje med andre for- mer for psykologisk pivirkning. S i vi har neppe med spesifikke virkningsmekanismer B g j ~ r e .

Denne konklusjonen har provosert motinnlegg, der hovedargumentet e r at metodikken i originalstudiene ikke holder m i l . Men metodikken har stort sett fulgt standarden som ti1 enhver tid har vaert gjeldende innen behandlingsforskningen generelt. Dessuten taler den store samstemmigheten av resultatene sterkt for at de er dekkende for virkeligheten.

Men siden det dreier seg om dynamisk psykoterapi, altsi en behandling som springer ut fra psykoanalytisk teori og praksis, kan det med rette spmres om det i oppleggene er tatt nok hensyn ti1 psykoanalytiske pre- miser . I det minste burde terapien inneholde sentrale behandlingselementer som fri assosiering, dremmety- ding og tolkning av overf~ringssituasjoner med sikte- punktet i bevisstgjdre infantile seksuelle konflikter. PS den andre siden e r det liten grunn ti1 B tro at e t skole- rett opplegg skal gi mer positive resultater. For det f ~ r s t e representerer ikke psykoanalytisk teori noe solid grunnlag for forstielse av de psykofysiologiske dys- funksjoner som vi kaller mentale sykdommer. Teo- rien, som best kan karakteriseres som en verdslig va- riant av indebesettelse, forklarer <<altn, og unndrar seg dermed vitenskapelig testing. Dernest har ikke klassisk psykoanalyse gitt spesielt oppldftende resultater, ti1 tross for at man mB tro at alle kunstens regler har vaert ivaretatt der.

Det e r forstielig at tilhengere av dynamisk psyko- terapi i denne situasjon iler ti1 med redningsaksjoner. Men forsdk p i i diskvalifisere de forskningsresultater som foreligger og i stedet sette forhipninger ti1 frem- tidig forskning virker defensivt.

Innledning Det overrasker - og provoserer - mange at psykoanalytisk inspirert psykoterapi ikke synes i virke bedre enn placebo (1). Slike reaksjoner er forstielige, for stadig har vi f i t t hore at psyko- analytisk teori og behandling e r en epokegjor- ende nyvinning - a la Columbus’ oppdagelse av Amerika og Newtons rnekanikk. P i den andre siden vet vi at psykoanalysen ikke er det eneste psykologiske tilbudet. I de senere decennier er det lansert en rekke ulike teorier som forteller oss hva mentale forstyrrelser uegentlig. er , og som i t r id rned det hevder i ha en effektiv be- handling. Underbyggingen av teoriene og av den tilhorende terapi er diskutabel. men oversikts- forfattere er enige om at de forskjellige retnin- gene, psykoanalyse inkludert, yter omtrent det samme ( 2 , 3). S i psykoanalytisk orientert terapi kornmer i samrne bi t som f.eks. rnassasje, av- slapping, rneditasjon, katarsis, trening, rollespill eller samtalegrupper. Dermed fratas psykoana- lysen sin status som enestiende og epokegjor- ende. Og for det andre: Det opplegg sorn dyna- misk psykoterapi har vrert m i l t mot, nemlig aplacebo,,, begrenser seg ikke ti1 bare en sukker- pille. Pasientene har f i t t en grundig spesialistun- dersokelse som har rnunnet ut i en diagnose, samtidig som de er gitt regelmessige, om enn korte konsultasjoner over uker. Det skal viere en god psykoterapi som overgir et slikt opplegg (4). Dynamisk psykoterapi er siledes ikke verdibs; s p ~ r s m i l e t er om den har spesifikk effekt.

Vi mennesker gir nodig opp v i r barnetro, sorn i denne sammenheng bestir i at psykoanalytisk teori og praksis - tross mange retninger - er den

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

Bri

tish

Col

umbi

a on

10/

29/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

234 Ole Bratfos NORD PSYKIATR TlDSSKK 4213 ( I Y X H )

store stjernen i ensemblet. Og H ~ g l e n d er stand- haftig som noen ( 5 ) . Han st i r urokket p i det standpunkt at dynamisk psykoterapi har spesi- fikk effekt, og n i r forskningen ikke har bekref- tet det, m i det hefte noe galt ved forskningen og ikke ved terapien. Han hiper sa p i fremtiden: Bare unders~kelsesmetodene blir gode nok, vil resultatene sikkert falle ut ti1 gunst for dynamisk psykoterapi. - Men hva er det i dynamisk psyko- terapi som skulle garantere suksess? I en disku- sjon av virkningen av dynamisk psykoterapi er det uungielig i se p i selve idegrunnlaget. sorn jo er klassisk freudiansk psykoanalyse. Man vil der- for starte med en karakterisering av psykoanalyt- isk teori og s i komme tilbake ti1 innvendingene mot oversiktsartiklen.

Analyse av psykoanalysen Bakgrunnen

Psykoanalysen er en av mange motivasjonsteorier som pretenderer i forklare hvorfor vi oppforer oss som vi g j ~ r . Norrnalt forstir vi oppf~rse l i lys av personens bevisste mi l . Men noen ganger vir- ker denne forklaringen utilstrekkelig. og vi saker en niermere forklaring i sreregne drivkrefter i eller utenfor personen. Tidligere var det <<in- fluenza* fra himmellegemer, fortryllelse av underjordiske eller besettelse av gode eller onde inder. I dag sakes forklaringen gjerne i sosiale misforhold eller i sykdom og aller helst i sykdom pi sinnet. Selv om psykoanalysen gjar krav p i i vare en generell psykologi, er hovedomridet psykiske sykdomrner. Historisk knytter psyko- analysen seg da ogsi ti1 hysteri og hypnose.

Siden det gamle Egypt og Hellas har en del dysfunksjoner vaert samlet under betegnelsen hysteri (som omfattet vire dagers <<lettere), psy- kiatri, men ogsi tilfelle av ren nevrologi). Dys- funksjonene ble oppfattet sorn legemlige, nemlig vandringer av livmoren. Utviklingen av anato- mien gjorde at det ble reist tvil om etiologien. De mange jernbaneulykkene i forrige irhundre kastet s i nytt lys over sp~rs rn i le t (6). Mange passasjerer ble alvorlig kvestet. men ogsi noen som ikke var komrnet fysisk ti1 skade, f r e m b ~ d invalidiserende fdgetilstander. Disse minnet om hysteri. Denne observasjonen take for en funk- sjonell forstyrrelse fremkalt av selve skrekkopp- levelsen .- og ikke for nevrologi og slett ikke for gynekologi. siden mange av pasientene var menn.

Breuer ( 7 ) trakk na den slutning at all hysteri er reaksjon p i skrekkopplevelser. Men mange pasienter kunne ikke fortelle om ekstraordinare pikjenninger. Disse mit te f~lgel ig vzre glemt. og glemslen ble forklart ut fra hypnosen (sorn ble sett sorn et ekte fenomen). Siledes mitte p i - kjenningen ha utlost en hypnose-lignende til- stand og blitt forskj~vet ti1 en utilgjengelig av- krok av sjelen lik befalinger gitt under hypnose. I denne utilgjengelige avkrok la sa det psykiske traumet og trykket og frernkalte symptomer - lik et fremmedlegeme.

Klassisk psykoanalyse

Freud ga sin tilslutning ti1 Breuers underbevisste <.fremmedlegeme,,. som siden har utgjort det essensirlle i psykoanalytisk forklaring ilv mentale forstyrrelser. Men Freud karakteriserte <<frem- medlegemet), nsrmere. Han pisto at det var et resultat av et seksuelt traume, og at traumati- seringen hadde skjedd i tidlig harndom.

Freud tilla det lille barnet et register av per- verse drifter. Utlevelse av disse straffes imidler- tid av foreldrene - og her ligger traumatiserin- gen. Barnet m i derfor fortrenge sine l ibidin~se drifter fra bevisstheten, og for de fleste lykkes det. Men hos noen er driftspresset stort ogieller evnen ti1 fortrengning mangelfull. slik at de blir bzrende pfi uforloste, sykdomsskapende krefter. De ufullstendig fortrengte driftene presser pa for i bli aktualisert, men de har en karakter sorn g j ~ r dern like uakseptable for det voksne jeg som de i sin tid var for foreldrene. Utlevelsen elier tilfredsstillelsen m i derfor maskeres, og det skjer b1.a. i form av symptomer og sykdom. I klassisk psykoanalyse forklares altsi mentale for- styrrelser som maskert tilfredsstillelse av infantil seksualitet.

Teoriens vesen - psykologi, patologi eller besetttelse

Freuds utredninger av folelser, forestillinger og oppforsel minner om dagliglivets forklaringer. Den viktigste forskjellen e r at han hevder at av- gjsrende motiveringsprosesser foregir under- bevisst, mens man i dagliglivets psykologi legger hovedvekten p i de bevisste prosessene. Ogsa de avvik i folelser, forestillinger og o p p f ~ r s e l som utgjar mentale sykdommer, forklares sorn be- grunnede og milrettede. dvs. som en handling.

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

Bri

tish

Col

umbi

a on

10/

29/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

NOKD PSYKIATK TIDSSKR 4213 (I%%) Dynamisk psykorerupi 235

Men handlingsmodellen strider mot vanlig opp- fatning av sykdom. Bide leg og lard regner med at patologiske prosesser er irsaksbestemte og ikke intensjonale. Men p i bakgrunn av den sen- trale plass som Freud ga drifter og seksualitet, kunne man tro at det psykoanalytiske (cfremmed- legemes bestir av hormoner og nevrokjemi. Mentale sykdommer skulle da ha en patologisk kjerne som sykdommer ellers. Men ((fremmed- legemetw opererer tydeligvis ikke etter naturens firsakslover. Operasjonsmiten beskrives som in- tensjonal eller menneske-lignende med det klare m i l 5 tilfredsstille infantile 0nskedr0mmer. For sividt dreier det seg om psykologi. Men med den selvstendighet som <<fremmedIegemet. er tillagt, og slik det angivelig behersker totalpersonlig- heten, funksjonerer det etter besettelsesmodel- len .

Ideen om besettelse har lange tradisjoner som forklaring av ekstraordinzer oppforsel, b ide h0y- verdig og nedrig. Best kjent er den fra demono- logien, hvor onde indsvesener besetter sjelen og overtar styringen av personen. I psykoanalysen er det imidlertid ikke djevlen, men et infuntilt vesen som driver sitt spill med den voksne per- sonlighet. Resultatet e r b1.a. avvikende fdelser. ideer og handlinger som vi kategoriserer som mental sykdom.

Erjanngsgrunnlaget

Psykoanalysen er ikke alene om besettelsesfor- klaringen. A vhengighetsbegrepet sorn forklaring av uakseptabel bruk av rusmidler eller psykisk tvang som irsak ti1 spillelidenskap eller seksual- avvik er andre eksempler p i en minipersonlighet som styrer totalpersonligheten. Ogsi det gene- relle psykopatologi-begrepet bygger p i antakel- sen av en indre immateriell abnormitet. (~Sp0kel- set i maskinerietw, er Ryles malende benevnelse for denne miten i forklare adferd (8). Alternati- vet e r at det ikke stikker noe saeregent under det vi betegner som mentale sykdommer - altsi at det dreier seg om variasjoner av normale f~lel- ser, forestillinger og handlinger, selv om det ti1 dels er ekstreme variasjoner. Men mens .somati- kere, tror a t irsaken er biokjemisk, hevder psykoanalytikerne at det ligger spesielle psyko- logiske fenomener under mentale sykdommer. Den henvises da gjerne ti1 Freuds grunnleggende kliniske erfaringer.

Man vil derfor se niermere p i Freuds mer kli-

nisk orienterte publikasjoner. (6tudien uber Hysteric. (9) fra 1895 inneholder en rekke ka- suistikker, men forklaringen av sykdomsutviklin- gen ligger n a r opp ti1 common sense psykologien (stress og skuffelser i n;Er tilslutning ti1 sykdoms- utbruddet). Senere sykehistorier er mer illustre- rende for psykoanalytisk tenkning, isar de mer fyldige fra henholdsvis 1005, 1909 og 1917 som ettertiden kjenner under stikkordene (<Dora, (lo), (<Rottemannen,, ( 1 1) og aUlvemannen>> (12).

Kasuistikker -Dora, en naer 19 i r gammel hjemmevcerende datter av en velstaende Cabrikant. hadde vcert plaget med perio- devis hoste og afoni. Syniptomene ble satt i samment heng med forelskelsc rned en gift mann i 40-arene. Afonien ble tolket soni uvilje mot a snakke nar den elskede var hortc pa forretningsreiser, og hosten hle forklart som symbolsk seksuelt samvm. Samtidig var hun monomant opptatt av at faren skulle avbryte sitt utenomekteskapelige forhold, ikke bare pga. et edipalt forhold ti1 far, men fordi hun hadde utviklet homofile felelser overfor fars venninne. Bak det hele skulle det ligge infantil masturbasjon. - En tvangsnevrose hos ‘<Rottemannen,), en 29 dr gammmel jurist, ble forklart som utslag av hat overfor den forlengst avdcide far. Hatet ble fert tilbake ti1 en barndomsperiode der faren hadde straffet sannen for onani. en avstraffelse som ble opplevet som en kastrasjon. Men aggresjonen viste seg i det motsatte, nemlig i kjcerlig omsorg f o r far. Sb- ledes hadde pasienten utviklet en tvangsmessig frykt for at rotter (derav <<Rottemannen)p) skulle sanderrive far i graven. - <<Ulvemannen*, en asteuropeisk gods- e iersmn, har sitt oppnavn fra en barndomsdrem: En flokk ulver stirret p i ham oppe fra et tre utenfor sove- romsvinduet. Dremmen symboliserte urscenen. dvs. at gutten fa Br tidligere hadde vlknet og bivanet foreldre- nes seksuelle sarnvcer. Denne opplevelsen hadde resul- tert i identifisering med moren og i homofile lengsler etter faren.

Konklusjonen av kasuistikkene

Mange tror at psykoanalytisk behandling via spe- sielle teknikker provoserer frem data som ikke kommer frem ved samvar i alminnelighet. Men det e r ikke belegg for at det e r noe ekstraordi- naert ved det pasientene sier eller gjor under en analyse. I bunn og grunn dreier det seg om sam- taler.

Det ekstraordinaere er terapeutens forfolknin- ger av de alminnelige tilgjengelige biografiske og kliniske data. Gjennom argumenteringer kom- mer terapeuten frem ti1 at pasientene har gjen- nomgitt en del avgj~rende barndomstraumer og utviklet spesielle karaktertrekk - av typer som

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

Bri

tish

Col

umbi

a on

10/

29/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

236 Ole Brurfos NORD PSYKIATR TIDSSKK 423 ( 1 9 X X )

teorien tilsier. Men det er praktisk talt intet materiale - hverken fra pasientene eller fra annet hold - som fyller gapet mellom de biograf- iske og kliniske data p i den ene siden og teo- riens postulater pa den andre. Eksempelvis fin- nes ikke konkret ststte for infantil masturbering. kastrasjon eller urscene. Like ubekreftet er odipal binding, fortrengt aggresjon eller under- bevisst homofili. Siledes er <<Doraw mastur- bering basert p i at hun i en time lekte med en portemone (genitalsymbol), og at hun i en annen time nslte med 4 vise frem et brev fra sin beste- mor (skjulte <rnoe>> for terapeuten). Antakelsen om .Ulvemannens. urscene bygget p5 at dram- men om stirrende ulver mitte bety at han selv engang hadde stirret pa noe, og dette cmoe,, kunne bare vaere urscenen.

Fortolkningene bestlr altsa ikke i konstatering av facts. Det handler om 1 tilskrive pasientene opplevelser og tilbsyeligheter. Disse opplevelser og tilbsyeligheter har kun ett klart utspring. nemlig den psykoanalytiske teori. S l kan vi spe- kulere p i hvor teorien stammer fra. Men empiri er det ikke. Dermed mangler grunnlag for a priori a anta at tilhsrende praksis skal gi resulta- ter. Fruktbarheten ma bestemmes ved under- sokelser.

Forsak pP P redde psykoanalytisk praksis Metodekra v

Dermed er vi tilbake ti1 utgangspunktet, nemlig oversiktsartiklen om dynamisk psykoterapi, som viste at effekten ikke overgir placebo (1). Men er metodene som er brukt i originalundersskel- sene, gode nok ti1 i trekke en slik konklusjon, spurte fsrst Rosenberg (13). Bohman (14), Lonnquist (1 5), 0skar.sson (16), s l Persson (17) og nb Hoglend (5). Enkelte forfattere hiper i redde psykoanalytisk orientert terapi gjennom ccdrependeu kritikk av metodikken i originalar- beidene.

Kravene ti1 metodikk har i all behandlings- forskning blitt strengere med i rene. Fsrst kom kravet om kontrollgrupper. deretter matching, og senere randomisering, og adobbelt blind,, evaluering av resultatene. Bortsett fra det siste punktet har psykoterapistudiene metodologisk sett fulgt den standard som ti1 enhver tid har vaert gjeldende. Men flere av psykoterapistudie- ne ligger en del Ar tilbake og holder derfor ikke

de m i l som i dag stilles. Pa den andre siden synes de enklere opplegg i de eldre studiene a vzre adekvate. Alminnelig klinisk skjsnn og rimelig sammenlignbare kontrollgrupper har gitt samme resultater som de mer sofistikerte opp- legg, b1.a. randomisering som likevel er et natur- lig metodekrav i dag. Man ma heller ikke glemme i se helheten. Samstemmigheten av re- sultatene i de ganske mange studiene taler sterkt for deres holdbarhet. Det virker derfor ekstra- vagant a diskvalifisere denne forskningen fordi en del av ofiginalarbeidene ikke imstekommer ideelle metodekrau. For Ovrig er det ikke nok a peke p i miilige svakheter; det m i sannsynliggjs- res at innvendingene virkelig influerer. Ellers blir det metode-fetisjisme.

Saksforholdet

Det storste problemet er ikke metodikken. men selve saksforholdet. I motsetning ti1 fysikalsk- kjemisk behandling av legemlige sykdommer star man ved psykoterapiforskningen overfor vanskelige ontologiske spsrsmil: Hva karakteri- serer milgruppen eller det vi kaller mentale syk- dommer? Og hva er psykoterapi, hva er virk- ningsmekanismen, og hvilke forandringer skal gjelde som spesifikk behandlingseffekt? Siledes er det langt fra sikkert at sykdomsmodellen har gyldighet. Samme tvil gjelder den psykoanalyt- iske modell og andre forklaringer. Det mest logiske er a gA ut fra at mentale forstyrrelser er normalvariasjoner, inntil noe annet er dokumen- tert. Men i studiene av effekten av psykoterapi er sykdomsideens gyldighet tatt som gitt. Det er derfor ikke blitt stillet altfor mange spsrsmAl om hva mentale forstyrrelser bestir i. Definisjonen av den psykologiske pivirkning som man rnener i ha benyttet, har ogsi v m t mangelfull. Spesielt er det gjort lite for 2 kontrollere om slik behand- ling virkelig er blitt gitt. P i den andre siden stemmer oppleggene godt med miten det ti1 dag- lig tenkes og arbeides i psykiatrien. F~lge l ig skulle resultatene vise hva terapeuter og pasien- ter kan vente av samtaleformene som vi beteg- ner dynamisk psykoterapi.

P i den andre siden b@r kanskje preniissene vaere psykoanalytiske n i r virkningen av dyna- misk psykoterapi skal undersskes. Diagnostise- ringen ma i s i fall bygge p i psykoanalytiske prin- sipper. Isaer ma det sorges for at behandlingen inneholder de sentrale psykoanalytiske elemen-

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

Bri

tish

Col

umbi

a on

10/

29/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

NORD PSYKIATR TIDSSKR 4213 (19x8) Dynamisk psykorerapi 237

naturligvis troen p i e t system som allerede p i forhdnd savner konkret stotte.

I f o r s ~ k p i a redde psykoanalytisk teori og praksis har det biltt reist kritikk mot oversiktsar- tiklen og i s m imot metodikken i originalarbei- dene. Noen av arbeidene ligger en del ar tilbake, slik at opplegget ikke imatekommer alle de krav som i dag stilles. Men stort sett synes metodik- ken holdbar. Ikke minst er samstemmigheten av resultatene en styrke. Tungtveiende grunner ti1 diskvalifisere studiene er det iallfall ikke. Og andre studier 5 sette i stedet, har vi ikke. SA kon- sekvensen av en diskvalifisering er da at vi ikke vet om dynamisk psykoterapi av psykiatriske sykdommer virker eller ei etter a ha anvendt be- handlingen i snart 100 i r .

ter. Behandlingseffektene som skal miles. m i dessuten vaere slike som psykodynamisk pivirk- ning kan ventes i frembringe.

Men er det grunn ti1 a tro at et teoritro opp- legg vil falle mer gunstig ut? For det forste e r eksistensen en av de grunnleggende psykoanalyt- iske fenomener diskutabel. Dermed blir den psykoanalytiske forklaring av mentale forstyrrel- ser tvilsom. Vi kan heller ikke regne med noen avklaring. For problemet er at abarnet i ass)) for- klarer all, og dermed inter, likesom astrologi eller demonologi (18). De kontrollerte behand- lingsforsak over klassisk psykoanalyse har heller ikke gitt overbevisende resultater (1). Dersom en teoritro metodikk var avgjorende. burde dessuten erfarne terapeuter ha gjort det bedre enn uerfarne, men det er ingen szrlig forskjell ( 2 ) . Det forhold at ulike psykoterapeutiske ret- ninger gir omtrent samme behandlingsresultater, taler ogsi mot betydningen av et skolerett opp-

Likevel er det stillet store forventninger ti1 at en forfinet metodikk skal favorisere psykoanalyt- isk inspirert psykoterapi ( 5 ) . Psykometri i form av psykologiske skalaer og tester har imidlertid vaert i vinden i mer enn et halvt irhundre. men har gitt lite, ikke bare i psykiatrien, men o g d i pedagogikken og arbeidslivet. Grunnen er at metodene ofte representerer en unodig omvei ti1 fenornenene, og enda verre, nemlig at de lett f0rer ti1 reduksjon og fordreining av fenome- nene. Man mi ogsi sporre om en effekt av psykososial pivirkning, som ikke lar seg be- d ~ m m e ved direkte kontakt med pasientene, har klinisk interesse.

legg ( 2 , 3).

Konklusjon Mange tar det for gitt a t psykoanalytisk teori er solid fundert, og at de tilhorende behandlings- former ikke bare er effektive, men at de e r de eneste virkelige radikale og helbredende. Men teorien, sorn kan kategoriseres som en sekulari- sert besettelsesforklaring, unndrar seg viten- skapelig proving - lik andre altforklarende teo- rier. Den vitenskapelige s t ~ t t e n som ligger nax- mest, er om det kunne dokumenteres a t dyna- misk psykoterapi har spesifikk effekt ved psy- kiatriske sykdommer. Et ikke ubetydelig antall unders0kelser viser imidlertid at virkningen ikke er bedre enn av placebo-opplegg. Dette svekker

Litteratur 1. Bratfos 0. Virkningen av dynamisk psykoterapi

ved psykiatriske sykdomrner. En litteraturover- sikt. Nord Psykiatr Tidsskr 1987;41:53-65.

2. Smith ML, Glass GV, Miller TI. The benefits of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins Univers- ity Press, 1980.

3. Karasu TB. The specificity versus nonspecificity dilemma: Toward identifying therapeutic change agents. Amer J Psychiatry 1986; 143: 687-95.

4. Frank J . The placebo is psychotherapy. Behav Brain Sci 19x3; 2: 291-92.

5. Hoglend P. Virkningen av dynamisk psykoterapi ved psykiatriske sykdommer. <~Placebo~>-kontrol- lertc studier. Nord Psykiatr Tidsskr 1988; 42:229- 32.

6. Trirnble MR. Post-traumatic neurosis: From rail- way spine to the whiplash. Chichester: Wiley, 1981.

7. Breuer J , Freud S. Uber den psychischen Mecha- nismus hysterischer Phanornene. Neurolog Cent- ralblatt 1893; 12: 4-10.

8. Rvle G . The conceDt of mind. Harmondsworth: Pinguin, 1949.

9. Freud S. Studien iiber Hvsterie. Gesamrnelte Wer- ke, 1. Band. Frankfurt: S. Fischer Verlag. 1968.

10. Freud S. Bernerkungen iiber einen Fall von Zwangsneurose. Gesammelte Werke, 7. Band. Frankfurt: S. Fischer Verlag 1968.

1 I . Freud S . Bruchstiick einer Hysterie-analyse. Ge- sammelte Werke, 5 . Band. Frankfurt: Verlag, 1968.

12. Freud S. Aus der Geschichte einer infantilen Neu- rose. Gesammelte Werke, 12. Band. Frankfurt: S. Fischer Verlag, 1968.

13. Rosenberg R. Psykodynamisk psykoterapi <con the couch.. Nord Psykiatr Tidsskr 1987; 41: 69-72.

14. Bohrnan M. Kommentar. Nord Psykiatr Tidsskr 1987; 41: 64.

15. Lhnnqvist J. Measuring outcome of psychothera- py - research or clinical problem. Nord Psykiatr Tidsskr 1987; 41:65-66.

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

Bri

tish

Col

umbi

a on

10/

29/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

238 Ole Brarfos NORD PSYKIATR TIDSSKR 4213 ( I Y X X )

16. Oskarsson H . Psychotherapy research-mission im- view by Bratfos. Nord Psykiatr Tidsskr 19x8; 42:

17. Persson G . The effect of short-term dynamic psy- 18. Popper KJ. Conjectures and refutations. The growth of scientific knowledge. New York: Basic Books. 1962.

possible? Nord Psykiatr Tidsskr 1987; 41:73-75. 67-72.

chotherapy on out-patients with neuroses or per- sonality disorders - Further comments on the re-

Royal Society of Medicine ~~ _ _

YOUNG DRIVERS IMPAIRED BY ALCOHOL AND OTHER DRUGS

_ _ _ _ _ _ _ _ ~ _ _ _ _ ~ _ ~ _ ~ ~ .. ~~~~~

Edited by T. Benjamin Director International Drivers' Behaviour Research Assacintion (IDBRA) [- The proceedings of the international Drivers' Behaviour Research Association Sympo-

sium attended and addressed by international experts representing the interested groups and agencies concerned with the impairing effect on the behaviour of young drivers by the use and abuse of alcohol and other consiousness-altering substances.

This authoritative book will be of interest t o psychiatrists, sociologists, physicians, youth related and charity workers, government agencies, lawyers, police and all others with

special responsibilities in the fields of health and social services.

Publication: january 1988 Number of pages: 436 Price: f l O . O O ISBN: 0 90.5 9.58 48 9

Available from your bookseller or, in case of difficulty send order with payment to: Publications Department, Royal Society of Medicine Services Limited, 1 Wimpole Street, London, W I M 8AE. I

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y U

nive

rsity

of

Bri

tish

Col

umbi

a on

10/

29/1

4Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.