Linköping University Mentalisering, arbetsallians och ...€¦ · Linköping University Mentalisering, arbetsallians och psykoterapi: Nya forskningsmetoder och resultat med potential

Linköping University

Linköping University Mentalisering, arbetsallians och

psykoterapi: Nya forskningsmetoder och resultat med potential att

förändra framtidens psykoterapi Fredrik Falkenström1,2

1 Uppsala Universitet, Centrum for Klinisk Forskning Sörmland

2 Linköpings Universitet, Institutionen för Beteendevetenskap och Lärande

Är det så här framtidens psykoterapi ser ut ..?

Den eviga frågan: Vad är verksamt i psykoterapi?

•  Wampold & Imel (2015) jämför i sin uppdatering av ”The Great Psychotherapy Debate” effektstorlekar för olika aspekter av psykoterapi

•  Psykoterapi mer effektivt än ingen behandling (d = 0.80)

•  Genomsnittlig skillnad mellan specifika metoder som är tänkta att vara effektiva d < 0.20

•  Relativt stora effekter för terapigemensamma faktorer såsom allians (d = 0.57), empati (d = 0.63), kongruens (d = 0.49)

258 Beyond the Debate

has survived in the sense that the results were consistent with what would be expected if the alliance were an important therapeutic factor.

Of course, the Contextual Model employs auxiliaries, an important one of which is the allegiance of the therapist. The Contextual Model invokes the allegiance auxiliary to explain occasional studies that demonstrate treatment differences. The allegiance auxiliary states that a treatment delivered by thera-pists who believe that the treatment will be more effective, will be more effec-tive than a treatment delivered by therapists who do not have that belief. As discussed in Chapter 5, researcher allegiance certainly does have an effect on outcome and most probably this is through the mechanism of therapist alle-giance. Without a notable exception, the hard core of the Contextual Model is intact and when auxiliaries are used they are supported by additional research evidence.

The Contextual Model conceptualizes psychotherapy as a socially imbedded healing practice, utilizing social pathways to assist clients in alleviating various forms of psychological distress. In the Contextual Model, the influence of the relationship between the therapist and the client is central—the relationship works through direct means as well as indirect means. Even a cursory under-standing of the Contextual Model conveys that the effectiveness of psycho-therapy is not derived simply from having a relationship with the patient (i.e., just two people in a room talking), even if that relationship is empathic, caring,

Figure 9.1 Effect sizes for therapeutic factors (width of bar reflects number of studies on which estimates are based).

Contextual Model Therapeutic Factors Specific Ingredients0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Effe

ct S

ize

Goa

l Con

sens

us/C

olla

bora

tion

Empa

thy

Allia

nce

Posi

tive

Reg

ard/

Affir

mat

ion

Ther

apis

ts—

Nat

ural

istic

Ther

apis

ts—

RC

Ts

Cul

tura

l Ada

ptio

n of

EBT

Expe

ctat

ions

Trea

tmen

t Diff

eren

ces

Rat

ed C

ompe

tenc

e

Adhe

renc

e to

Pro

toco

l

Spec

ific

Ingr

edie

nts

Con

grue

nce/

Gen

uine

ness

6241-0708-009.indd 258 11/5/2014 6:08:03 PM

Sammanställning över effektstorlekar för olika terapeutiska faktorer. Ur Wampold, B., & Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate (2nd ed.).

New York: Routledge.

Så vad betyder detta?

Wampold & Imels kontextuella modell •  Psykoterapi är en ”social healing practice” •  Våra psykoterapeutiska teorier är bara verksamma i den mån

de understödjer de kontextuella mekanismerna, som är:

•  Ett initialt terapeutiskt ”bond” (grundläggande tillit), följt av antingen

1.  Verklig relation / anknytning, stöds av terapeutens empati

2.  Förväntningar è remoralisering + skapande av trovärdig förklaring som innehåller möjlighet till förändring

•  Specifika tekniker har effekt endast i den mån de stödjer dessa antagna kontextuella processer

Anknytningsteori: En snabbrepetition •  En relation är en anknytningsrelation i den mån relationen … •  … ger upphov till närhetssökande

•  … upplevs som en säker hamn (safe haven) för tröst och stöd vid hot, sjukdom eller skada

•  … används som trygg bas från vilken världen kan utforskas

•  … ger upphov till separationsångest när anknytningspersonen är frånvarande

•  Anknytningssystemet endast aktivt vid vid upplevt hot

•  Då anknytningsbehovet blivit tillfredsställt blir det inaktivt och ger plats för utforskande

Mallinckrodt, B. (2010). The psychotherapy relationship as attachment: Evidence and implications. Journal of Social and Personal Relationships, 27(2), 262–270.

Anknytningsteori och psykoterapi •  Den kontextuella modellen förutsäger att symptomlindring

sker i den mån anknytningsbehov tillfredsställs

•  Om psykoterapirelationen ska användas som anknytningsrelation bör terapeuten således

1.  Sträva efter att tillfredsställa anknytningsbehov hos patienten

2.  Tillåta patientens utforskandebeteenden

3.  Intervenera vid tecken på otrygg anknytning i terapirelationen (avvärjningsmanövrer som får till effekt att anknytningsbehov inte tillfredsställs

Anknytningsteoretiskt perspektiv på den kontextuella modellen

Inrearbetsmodellerföranknytning

Överförings-förväntningar Allians U:all

•  Alliansen och utfallet varierar beroende på trygga/otrygga arbetsmodeller för anknytning

•  Zilcha-Mano et al. (2014) fann att överförings-förväntningar mätt innan terapin förklarade mellan 25 och 54% av variationen i allians under behandling

Zilcha-Mano, S., McCarthy, K. S., Dinger, U., & Barber, J. P. (2014). To what extent is alliance affected by transference? An empirical exploration. Psychotherapy, 51(3), 424–33.

Linköping University Linköping University Mentalisering och allians som

kontextuella effekter

Kognitiv och Interpersonell Psykoterapi vid Sundsvalls Sjukhus

(KIPPS) •  Jämför KBT med IPT vid depression (MDD) hos

psykiatripatienter

•  96 patienter randomiserades (rekrytering 2010-2013)

•  Patienter randomiserades till KBT (n=48) eller IPT (n=48)

•  Non-inferiority design, 3-punkters skillnad på BDI-II som non-inferiority marginal

•  Hypotes: IPT inte underlägsen KBT i symptomlindrande effekt


•  Patienter remitterades till kliniken för depressionsbehandling

•  Alla patienter hade fått tidigare behandling i primärvården med otillfredsställande respons

•  Inklusionskriterier: Ålder 18 till 65, MDD enligt DSM-IV (SCID-I modul A)

•  Exklusionskriterier: Pågående psykos eller substansmissbruk, bipolär störning, allvarlig neuropsykiatrisk störning, aktivt självskadebeteende eller förtidspension


Mätinstrument:

•  Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck et al., 1996)

•  Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS; Montgomery & Åsberg, 1979)

•  Pga mycket bortfall på avslutningsintervjuerna så användes enbart BDI-II som utfallsmått

+ processmått, demografiska och diagnostiska data


•  68.8% kvinnor, ålder M= 34.2 år (SD = 10.8)

•  65.5% hade stabil antidepressiv medicinering

•  6.7% ändrade medicinering under behandlingen

•  BDI-II: IPT = 35.9 (SD = 9.5) / KBT = 36.2 (SD = 9.8) (skillnad icke-signifikant)

•  MADRS: IPT = 28.9 (SD = 6.4) / KBT = 25.7 (SD = 6.2) (skillnad signifikant på p = .02)

•  49.5% komorbid personlighetsstörning (SCID-II)

•  80% hade haft två eller fler tidigare depressiva episoder


•  Estimerad BDI-II vid avslutning: IPT = 21.63; KBT = 25.18

•  Stora inomgruppseffekter: KBT: d = 0.80, IPT: d = 1.06

•  Mellangruppsskillnad vid avslutning icke-signifikant (KBT-IPT = -3.55, p = .30, 90% CI -9.27, 2.16)

•  IPT klarade non-inferiority testet (övre 90% CI under 3-poängsgränsen)

•  Ingen förändring i resultat om antidepressiv medicin togs med som kovariat


•  Andel avhopp signifikant högre i KBT (19/47; 40%) än i IPT (8/43; 19%) Chi2 (1) = 5.22; p = .02

•  Reliabel förbättring (före-efter skillnad i BDI-II >8) var 53.5% (23/43) i IPT och 51.0% (24/47) i KBT (skillnad icke-signifikant)

•  Andel återställda (“recovered”; BDI-II sista sessionen <10) var 20.9% (9/43) i IPT och 19.1% (9/47) i CBT (ns)

Mentalisering – Reflective Functioning •  Försök till förståelse av mänskligt beteende utifrån

bakomliggande mentala tillstånd

•  Skala från -1 till 9, från aktivt undvikande av tänkande om mentala tillstånd till komplex förståelse av samspel inre/yttre, relationsmässiga sekvenser etc

•  Fyra områden: •  mentala tillstånds natur

•  utvecklingsmässiga aspekter av mentala tillstånd

•  mentala tillstånd som orsak till observerbara beteenden

•  mentala tillstånd i relation till intervjuaren

•  Skattas vanligen på Adult Attachment Interview

Mentalisering och depression •  Om mentaliseringsförmågan är sänkt vid depression,

som vissa studier visar, vad beror detta på? •  Är tankeverksamheten generellt så försämrad av

depressionen att mentaliseringsförmågan blir sänkt av detta?

•  Eller är dålig mentaliseringsförmåga en riskfaktor för utveckling av depression?

Reflective Functioning, exempel •  ”Jag vet inte varför jag var tvungen att gå till kyrkan varje söndag,

rätt dumt egentligen, jag ville inte alls gå dit…jag vet inte varför hon inte kunde vara mer lyhörd för det, men… för henne var det så viktigt, en slags omsorg, hon kunde liksom inte släppa sin bild av hur bra det skulle vara, oavsett hur jag upplevde det” (olika perspektiv)

•  ”Jag fattade inte mycket av det då, jag minns att jag betvivlade att det verkligen var farmor som låg där i kistan, förstod inte riktigt varför alla var så ledsna, jag var liksom för liten för att greppa det där med döden då” (utvecklingstänkande)

•  ”Bilden utåt var att vi var en harmonisk familj och det upplevde jag nog då som liten; det är egentligen först på senare år som jag har förstått att mamma och pappa inte var lyckliga tillsammans” (reviderad förståelse i vuxen ålder)

Depressionsspecifik RF-intervju •  Varför tror du att du är deprimerad?

•  Har dina tankar om varför du är deprimerad förändrats över tid?

•  Märker du någonsin att du blir mer deprimerad av vissa händelser, tankar eller känslor?

•  Om ja: Vad kan detta vara?

•  Om ja: Har du några tankar om hur dessa saker kan hänga ihop med din depression?

Exempel DSRF •  Varför tror du att du var deprimerad?

•  Ja, det, det har med mycket att göra. (Mm) Det var väl alla negativa händelser i mitt liv (Mm) som har gjort. (Mm, som har påverkat dig?) Ja, Gud ja, för det har ju varit ända sen jag var liten. (Mm) I stort sett någonting. Sen, ja det har ju stor del till varför jag har tänkt som jag har gjort och gjort som jag har gjort då. (Det har påverkat ditt sätt och tänka och ditt sätt och handla?) Ja. Och det har lett till hur jag har mått då. (Mm. Precis.)


•  - Svårt. (Mm) – Jag är väldigt självkritisk. Jag har väldigt höga krav på mig själv och på det jag gör och hur saker ska vara. Och jag känner ofta att jag har misslyckats med det. Leva upp till mina förväntningar. (Mm) Och jag tror att andra, jag får för mig att andra har höga krav på mig också. (Mm) Och när jag misslyckas då blir det väldigt mycket skam och skuld. Och det blir jobbigt. /fortsätter/


•  - Svårt. (Mm) – Jag är väldigt självkritisk. Jag har väldigt höga krav på mig själv och på det jag gör och hur saker ska vara. Och jag känner ofta att jag har misslyckats med det. Leva upp till mina förväntningar. (Mm) Och jag tror att andra, jag får för mig att andra har höga krav på mig också. (Mm) Och när jag misslyckas då blir det väldigt mycket skam och skuld. Och det blir jobbigt. /fortsätter/

Vad innebär allians?

•  Arbetsallians i psykoanalytisk ursprungsbetydelse innebär att analytikern allierar sig med patientens ”observerande jag” för att analysera patientens inre konflikter

•  Bordin (1979) myntade en terapiöverskridande definition som innebar överenskommelse om mål och arbetssätt, inom ramen för positiv emotionell relation

•  Tanken var att olika terapimetoder kräver olika grad av dessa olika komponenter

Working Alliance Inventory •  Patientversion:

Det känns som att min behandlare uppskattar mig

Min behandlare och jag arbetar mot ömsesidigt överenskomna mål

Jag tror att vi arbetar med mina problem på rätt sätt

•  Terapeutversion: Jag uppskattar patienten som person

Min patient och jag arbetar mot gemensamt överenskomna mål

Min patient tycker att vi arbetar med hans eller hennes problem på rätt sätt

Mentalisering och psykoterapi

•  Hypotes: De flesta former av psykoterapi kräver grundläggande mentaliseringsförmåga för att fungera

•  Låg mentaliseringsförmåga antas påverka både arbetsallians och utfall negativt

Korrelationer mellan RF/DSRF och baselinevariabler

RF DSRF

DSRF .48*

Age .04 .01

Pre-treatment BDI .28* .21

1st session BDI .27* .11

Pre-treatment MADRS .05 -.04

TMT-A -.05 -.01

TMT-B .18 .29*

FAS .16 .22

Ekeblad, A., Falkenström, F., & Holmqvist, R. (2015, November 23). Reflective Functioning as Predictor of Working Alliance and Outcome in the Treatment of Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Advance online publication.

RF och DSRF predicerar förbättring av depressiva symptom

Not: RF main + RF × Session och DSRF main + DSRF × Session signifikanta med p < .01. Ekeblad, A., Falkenström, F., & Holmqvist, R. (2015, November 23). Reflective Functioning as Predictor of Working Alliance and Outcome in the Treatment of Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Advance online publication.

Resultat •  Effektstorlek för samband RF och utfall (något

underskattad): •  b = 3.19 •  β = 0.35 •  d = 0.74

•  Effektstorlek för samband DSRF och utfall: •  b = 4.49 •  β = 0.40 •  d = 0.87


Depressionsspecifik Reflective Functioning predicerar högre nivå av patientskattad arbetsallians

Not: DSRF signifikant med p < .05. Ekeblad, A., Falkenström, F., & Holmqvist, R. (2015, November 23). Reflective Functioning as Predictor of Working Alliance and Outcome in the Treatment of Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Advance online publication.

Resultat

•  Effektstorlek för samband DSRF och patientskattad allians: •  b = 0.33 •  β = 0.25 •  d = 0.52


RF och DSRF predicerar förändring av terapeutskattad arbetsallians

Not: RF × Session och RF × Session2 signifikanta med p < .01 (samma resultat för DSRF).


Linköping University Linköping University Arbetsalliansens betydelse för

terapiutfallet

Några myter om alliansens samband med utfall

•  ”Alliansens effekt försvinner om man tar hänsyn till föregående symptomförbättring”

•  ”Endast överenskommelse om mål och arbetssätt har effekt på utfall, men den emotionella delen (bond) har ingen betydelse”

•  ”Alliansen har bara betydelse i terapiformer som fokuserar på den som förändringsmekanism, men är av underordnad betydelse i KBT”

•  ”Alliansen har betydelse bara vid subklinisk problematik, men inte för behandling av riktiga psykiatriska diagnoser”

•  ”Terapeuter kan inte bedöma alliansen”

Inompatientanalyser

”Granger kausalitet”

Tidsmässig struktur på allians- och symptommätningar

Session t Session t+1

Allians-mätning

Allians-mätning

Symptom- mätning

Symptom-mätning

Tidsmässig struktur på allians- och symptommätningar

Session t Session t+1

Allians-mätning

Allians-mätning

Symptom-mätning

Symptom-mätning

Samtidig relation = omvänt orsakssamband

”Laggad” effekt = kausal effekt av alliansen

Alliansens betydelse för utfall

•  I en studie från primärvården (Falkenström, Granström & Holmqvist, 2013) fann vi signifikant men väldigt svag (β =.06) genomsnittlig effekt av alliansen på efterföljande symptom efter kontroll för symptomförbättringens påverkan på allians

•  Denna effekt varierade starkt mellan patienter, vilket skulle tyda på att vissa patientgrupper har mer nytta av alliansen än andra

•  Metoden som användes i denna studie kan ifrågasättas utifrån flera metodaspekter som troligen bidrog till lägre skattning av alliansens effekt

Falkenström, F., Ekeblad, A., & Holmqvist, R. (Submitted). Improvement of the working alliance from the previous session predicts improvement of depressive symptoms to the next session.

Alliansens betydelse för utfall •  För måttligt till djupt deprimerade patienter behandlade med 14

sessioner KBT eller IPT inom psykiatrin i Sundsvall (projekt KIPPS) fann vi stark effekt av förbättring i allians på symptomförbättring från en session till nästa (Falkenström, Ekeblad, & Holmqvist, submitted)

•  I denna studie använde vi en metod från ekonomin, som bygger på differenspoäng och sk instrumentella variabler

•  Resultaten visar att om alliansskattningen kan förbättras med en poäng i en given session, kommer depressionen att minska i genomsnitt med 4-5 poäng (beroende på om patient eller terapeut skattade alliansen) på BDI till nästa session

•  Detta motsvarar standardiserad effekt β =.32, eller d = 0.61.

Falkenström, F., Ekeblad, A., & Holmqvist, R. (Submitted). Improvement of the working alliance from the previous session predicts improvement of depressive symptoms to the next session.

Alliansens betydelse för utfall •  Dessutom fann vi en fördröjd effekt på symptom som visar sig

först näst-nästa session som är nästan lika stark (patientskattning β = .24, d = 0.47; terapeutskattning β = .35, d = 0.66)

•  Den totala effekten av alliansen på depressionssymptom för dessa patienter motsvaras därför av stora eller mycket stora effekter, patientskattning β = .64, d = 0.98; terapeutskattning β = .72, d = 1.00

•  Skillnaden i allianseffekt mellan IPT och KBT var icke-signifikant

•  Terapeutskattningarna predicerade utfallet minst lika bra som patientskattningarna, förutom för patienter som hoppar av

•  Det senare skulle kunna tyda på att om terapeuten felbedömer alliansen så ökar risken för avhopp

Falkenström, F., Ekeblad, A., & Holmqvist, R. (Submitted). Improving the working alliance from the previous session leads to improvement of depressive symptoms to the next session.

Alliansens betydelse för utfall, forts.

•  Zilcha-Mano & Errázuriz (2015) fann effekt av alliansen upp till två sessioner senare

•  Följande faktorer var relaterade till starkare allianseffekt:

•  Mer symptomtyngd

•  Längre behandling

•  Mer teoretiskt integrativa terapeuter

•  Feedback på alliansskattningar under pågågende behandling

Zilcha-Mano, S., & Errázuriz, P. (2015). One size does not fit all: Examining heterogeneity and identifying moderators of the alliance – outcome association. Journal of Counseling Psychology.

Alliansens komponenter?

•  Två delskalor; emotionellt band vs överenskommelse om mål och arbetssätt

•  För både patient- och terapeutskattningar predicerade båda delskalorna efterföljande symptomförbättring

•  Bland patientens skattningar predicerade den subskala som handlar om det känslomässiga bandet (patienten känner sig omtyckt, uppskattad, respekterad, och att terapeuten bryr sig om) symptomförbättringen bättre än överenskommelse om mål och arbetssätt

•  För terapeuterna var sambandet det omvända (mål/arbetssätt predicerade bättre än känslomässigt band)

Falkenström, F., Ekeblad, A., & Holmqvist, R. (Submitted). Improving the working alliance from the previous session predicts improvement of depressive symptoms to the next session.

Hur är det med motsatt kausalitet?

•  Åtminstone sex studier visar på ömsesidig påverkan mellan allians och symptom, så symptomförbättring från förra sessionen leder till bättre allians i nuvarande session

•  Vikten av symptomförbättring ska således inte underskattas

•  Om patienten mår sämre än förra sessionen så kan vi förvänta oss sämre kvalitet på alliansen i denna session

•  Viktigt att då uppmärksamma alliansen för att förhindra negativ spiral (symptomförsämring è sämre allians è symptomförsämring osv)

Alliansens betydelse för utfall

•  Vid omanalys av primärvårdsdatan med samma metod som användes i KIPPS framkommer effektstorlekar nästan i nivå med de från KIPPS

•  Terapeutskattningarna, som tidigare inte analyserats i primärvårdsmaterialet, visade dessutom samma trend till att predicera bättre än patientskattningarna som i Sundsvallsstudien

•  Metodfaktorer har således enorm betydelse för hur vi ska tolka resultaten från den här typen av studier

Falkenström, F., Ekeblad, A., & Holmqvist, R. (Submitted). Improving the working alliance from the previous session leads to improvement of depressive symptoms to the next session.

Processer inom sessioner

•  Möller, Karlgren, Sandell, Falkenström, & Philips (Submitted) undersökte samband mellan terapeutinterventioner som fokuserar på utforskande av mentala tillstånd och direkt efterföljande mentalisering hos patienter med Borderline Personlighetsstörning och samtidigt substansberoende

•  Resultaten visade att interventioner som fokuserar på mentala tillstånd följdes av signifikant mer reflektiva uttalanden från dessa svårt funktionsnedsatta patienter

•  Denna typ av forskning skulle kunna utvidgas till att undersöka andra typer av interventioner såsom spegling, tolkning, konfrontation, kognitiv omstrukturering etc.

Möller, C., Karlgren, L., Sandell, A., Falkenström, F., & Philips, B. (Submitted). Stimulating mentalization as a change mechanism in psychotherapy for borderline personality disorder.

Framtidens psykoterapiforskning: Fokus på processer?

•  Håller processforskning på att bli “inne” igen? •  Kan vi tänka oss en framtid där forskningen slutar fokusera

på (små) genomsnittliga skillnader i effekt mellan “behandlingspaket” och istället fokuserar på att undersöka enskilda terapeututtalandens effekt på direkt efterföljande patientkommunikation …

•  … med möjlighet att testa om denna effekt påverkar symptomreduktion till nästa session ...

•  ... och eventuellt varierar beroende på omständigheter, tex typ av behandling, typ av problem, patientens personlighet, terapeutegenskaper etc?

www.liu.se

Documents

Linköping University Mentalisering, arbetsallians och ...€¦ · Linköping University Mentalisering, arbetsallians och psykoterapi: Nya forskningsmetoder och resultat med potential