当院の褥瘡対策

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WOC関連情報

看護部 皮膚・排泄ケア認定看護師

山本由利子

平成28年9月12日

褥瘡対策チーム

• 褥瘡対策委員会

– 皮膚科医師、看護師、理学療法士、薬剤師、管理栄養士、事務（管財課・総務課）

– 病院全体の褥瘡対策管理

• 看護部褥瘡対策委員会

– 各病棟、手術室から1名

– 褥瘡調査

– 褥瘡勉強会

• 褥瘡担当者会（各病棟）

褥瘡対策の柱

• 褥瘡発生リスクアセスメント

• 褥瘡の評価

• 褥瘡ハイリスク患者管理

• 褥瘡対策チームによる協働

• 褥瘡対策の知識レベルの向上

• 褥瘡対策用品の整備

褥瘡発生リスクアセスメント

入院時

アセスメントシート

褥瘡の有無

日常生活自立度

日常生活自立度が低い ＢＣ

危険因子評価票

発生危険がある

自立度が高いＪＡ

何もなし！

発生危険がない １週間ごと リスクアセスメント

①褥瘡対策チーム介入 ②褥瘡対策計画書＋褥瘡週間評価票の記載 ＊専任医師・専任看護師必要時主治医が記載

危険因子の評価 *診療報酬 別添６ 様式３

基本的動作能力 （ベッド上自力体変換 できる できない 3点

（イス上座位姿勢保持・除圧） できる できない

病的骨突出 なし あり ３点

関節拘縮 なし あり 1点

栄養状態の低下 なし あり

皮膚湿潤 （多汗・尿便失禁）

なし あり

浮腫 （局所以外）

なし あり 3点

色つきのところだけ計算される 「あり」もしくは「できない」が１つ以上の場合、看護計画を立案する

体圧分散マットレスを使用する

• 自分で寝返りができるかどうか？ – できない：充分な除圧効果

• 厚みがあり柔らかいもの

• 圧切り替え型エアマットレスのもの

– できる：体動による安定感 • 少し薄く硬めのもの

３０度側臥位

・基本的に２時間毎の（２時間を超えない）体位変換を行ってもよい

・適切な体圧分散寝具使用下では４時間を超えない範囲で行ってもよい

・３０度側臥位・90度側臥位とも行ってよい

・体形や好みに応じた側臥位を選択する

体位変換をする

褥瘡予防のスキンケアをする

• 洗う

–刺激の少ない石鹸・洗浄剤で汚れを落とす

–機械的刺激を不えない

–よく洗い流す

• 不える

–除去しすぎた油分・水分を補う

• 守る

–外的刺激を皮膚に不えないようにする

洗浄用品

？

保湿用品

おむつかぶれ防止に

水分や刺激物から皮膚を保護する

被膜を作る 撥水効果のあるものを塗る

褥瘡がある！

ｄ２以上皮膚科紹介

（10月からＤ３以上）

主治医に依頼

褥瘡の評価（ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ）記録 ＊ＰＤＡで写真を撮影してカルテ保存

院内発生の場合：医療安全に報告

褥瘡管理者に報告

１週間ごとに記録

第１・第３金曜日

褥瘡回診（Ｄ3以上）

発生要因のアセスメント

• なぜ、その部位に：どのような姿勢だったか？

– 仙骨部：仰臥位

– 尾骨部：ギャッチアップ姿勢

– 坐骨部：座位

– 大転子：側臥位

• なぜ、その形状で：どのような方向だったか？

– 円形：ほぼ真下からの圧迫

– 丌正形：ずれの影響もある圧迫

褥瘡かどうかの判断は？

まず、体位と骨の位置によって判断

①骨の位置に一致している

②体位によってベッド・座面にあたる位置

ＤＥＳＩＧＮーＲ 褥瘡経過評価用

• 深さ：０なし～５関節腔、体腔にいたる深さ

Ｕ 深さ判定丌能

• 滲出液：０なし～６多量１日２回以上交換

• 大きさ：０なし～１５（１００以上）

• 炎症・感染：０なし～９全身的影響あり

• 肉芽形成（良性肉芽が占める割合）

０治癒、浅く評価丌能～６全く形成されていない

• 壊死組織：０なし～２硬く厚い密着した壊死組織

• ポケット：０なし～２４（３６以上）

ＤＥＳＩＧＮーＲの深さは？ 創内の一番深い部分で評価

創縁と創底の段差・創底にみえる組織で判断

改善に伴い浅くなった場合にこれと相応の深さとして評価

• ｄ０ 皮膚損傷・発赤なし

• ｄ１ 持続する発赤

• ｄ２ 真皮までの損傷

• Ｄ３ 皮下組織までの損傷

• Ｄ４ 皮下組織を超える損傷

• Ｄ５ 関節腔・体腔に至る損傷

• Ｕ 深さ判定丌能の場合

ｄ1 持続する発赤

• 発赤のみで皮膚の欠損がない状態

＊圧迫しても消退しない発赤

ｄ2 真皮に至る損傷

• 創縁と創底に段差がない

Ｄ３ 皮下組織までの損傷

• 創縁と創底に段差があり、創底には脂肪層の壊死組織がある

Ｄ４ 皮下組織を超える損傷

• 創底に筋膜の壊死がある 繊維っぽいものが見える

Ｄ５ 関節腔・体腔に至る損傷

• 奥が深く確認できないことが多い

ＤＵ 深さ判定丌能

• 分厚い壊死組織で

深さがわからない

ＤＴＩ（deep tissue injury)

– 皮膚表層よりも深部組織が障害されている状態

– 最初「皮膚損傷がない暗紫色の斑」で発見

– 時間が経つと全層壊死に陥る

引用：大浦武彦ほか編：TIMEの視点による褥瘡ケア、学研、2004

1週間毎にする褥瘡対策

「褥瘡対策に関する治療計画書」・「褥瘡週間評価票」

リスクアセスメント・ケア計画

１

２ 「褥瘡経過記録」 アウトカム

３ 褥瘡患者カンファレンス記録

WOC関連情報

皮膚・排泄ケア認定看護師って何？

• 日本看護協会 認定看護師の一分野

• ＷＯＣ領域の専門家です

–Ｗｏｕｎｄ（創傷） • 褥瘡・瘻孔・縫合創など

–Ｏｓｔｏｍｙ（ストーマ） • 術前ケア・社会復帰ケア・継続ケア

• 合併症

–Ｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ（失禁） • 尿失禁ケア

• 便失禁ケア

創傷管理における看護の専門性

• 創傷の予防ケア

–皮膚の健康を阻害する局所的・全身的因子を取り除き、皮膚の健康を促すトータルケア

• 創傷の治癒環境を整える

–創傷治癒を阻害する局所的・全身的因子を取り除き、自然治癒を促すトータルケア

オストミーケアにおける

看護の専門性

• ストーマ造設前後のセルフケア確立への援助

–ストーマ受容の援助

–装具の選択

–ケア指導

–サポート体制の整備

• 退院後の継続ケア

–社会的環境の変化へのサポート

–長期的身体変化への指導

ストーマから

大量の出血があります！

ストーマ周囲静脈瘤

• 門脈圧が高いと体循環へ流れる

• 血流が増加するとストーマ中心に放射線状になる

• 粘膜皮膚接合部から多量の出血をすることがある

腸の粘膜下層の

毛細血管 皮膚の真皮層の

毛細血管

9 0

13

100

肝病変あり 肝病変なし

静脈瘤あり 静脈瘤なし

2006年～2012年に当院で結腸ストーマ造設 術後3か月以上ストーマ状況を経過観察できた122名

肝転移・肝硬変

失禁ケアにおける看護の専門性

• 便・尿失禁の改善と予防ケア

–排泄障害のアセスメント

• 生活指導

–自己導尿や排尿誘導など

–食事、飲水指導

• 失禁に伴う皮膚障害の改善と予防

排尿自立指導料

• 対象患者 1週間ごとに算定 200点

–尿道カテーテル抜去後に下部尿路機能障害の症状を有する患者

–尿道カテーテル留置中の患者であって、抜去後に下部尿路機能障害を生ずると見込まれる者

*毎週 排尿ケアチーム（泌尿器科医師・看護師・PT)と 病棟看護師が関与しなければならない

経鼻チューブ抜去事故の問題

• 固定がはがれる

–丌十分な粘着力（貼付面処理・貼付期間）

–はがれにくい固定方法の徹底（ハカマ）

–丌意に抜かれない・抜けない工夫の有無（先端の処理）

• チューブをつかまれる

–ミトン・抑制帯の使用

–できるだけ丌快のない固定（鼻の変形）

チューブ固定は

Ω（オメガ）固定＋ハカマ

粘着面積を確保

できるだけ丌快の無い固定

• 鼻や皮膚にカテーテル・チューブあたる

• 皮膚が突っ張る

固定のあと、

鼻のゆがみに注意して観察する

粘着力の強さと皮膚障害性

マルチポアドライサージカル：ｱｸﾘﾙ・伸縮

シルキーポア：ｱｸﾘﾙ・メッシュ

マイクロポア・トランスポア等：ｱｸﾘﾙ・非伸縮

優肌絆：ｱｸﾘﾙゲル・非伸縮

シリコンテープ：シリコン・非伸縮

エラテックス：ゴム・伸縮

マルチポア：ｱｸﾘﾙ・伸縮

強

弱

強

弱

伸縮テープの使用方法

ガーゼの圧迫固定方法

脆弱な皮膚のケア

• 高齢者の皮膚

• ドライスキン

• 浸軟

• 浮腫

• ＧＶＨＤ

• 黄疸 等

皮膚の弱い人は？

• 被膜剤を使ってからテープ固定をする

• 剥がすときに剥離材を使用する

絆創膏と一緒に

はがれることで

剥離刺激を防ぐ

皮膚刺激なし

即乾性

さいごに

• ストーマ・瘻孔・褥瘡・失禁・・・

• 何かあればＷＯＣ相談室山本まで

ご相談ください