붙임2 고혈압⋅당뇨병 등록관리 사업 실적 및 계획 보고서(양식)

【별지 제1호 서식】

【 시군구명 : 사천시】

2017년도 사천시 고혈압당뇨병 등록관리사업 계획서

시군구 명 사천시보건소 명 사천시보건소사천시장 성 명 송도근 전 화 번 호 055)831-2000

사업계획서 작성 담당자 성 명 김지희

전 화 번 호 055)831-3567E-mail puhahaumhaha@korea.krFAX 055)831-6040

사업예산 총 사업비 551,688 천원 국비 : 273,344천원 지방비 : 278,344천원사업기간 17. 1. 1 ～ 17. 12. 31

위와 같이 2017년도 고혈압·당뇨병 등록·관리사업 계획서를 제출합니다.

2016 년 10월 24일

기 관 장 송도근 서 명 (인)

질병관리본부장 귀하

* 사업계획서 전자파일을 첨부하여 공문으로 제출

요 약 문

구 분 내 용사 업 명 2017년 사천시 고혈압 . 당뇨병 등록․관리 사업

사업목적○ 중증질환 발병 시기 지연

고혈압, 당뇨병 지속치료 향상 및 적정관리를 통한 뇌졸중, 심근경색증, 만성콩팥병 발생억제와 발생 시기 지연

○ 노인의 경제적 진료 접근성 보장초 고령사회를 대비해 노인들에 대한 진료비 지원을 통한 건강한 노인 인적 자원 확보

사업목표 및 성과지표

○ 등록목표 인원 : 9,828명 ․ 30~64세 등록 목표량

고혈압․당뇨병 외래 실 환자수(9,461명)의 10% (946명) 등록관리 한다.․ 65세 이상 등록목표량

고혈압․당뇨병 외래 실 환자수(9,896명)의 90% (8,882명) 등록관리 한다.(근거 : 2015년 국민건강보험공단 외래 실인원수) - 질병관리본부 제공

○ 고혈압 당뇨병 치료율 향상․ 고혈압 치료 환자의 치료율을 91.8%에서 95.5%까지 향상시킨다.․ 당뇨병 치료 환자의 치료율을 86.0%에서 90.5%까지 향상시킨다.

(근거 : 2015년 지역사회 건강조사결과)

주요 사업내용 및 사업대상

○ 사업기간 : 2017. 1 ~ 12○ 사업대상․ 주민등록상 사천시 거주 만30 ~ 64세 고혈압․당뇨병 환자 ․ 주민등록상 사천시 거주 만65세 이상 고혈압․당뇨병환자 ○ 사업내용

- 고혈압·당뇨병 등록교육센터 운영 · 고혈압·당뇨병 등록관리사업 인프라 구축 및 홍보 · 고혈압·당뇨병 등록관리사업 활성화 사업· 의심환자 발견사업· 지역특화 집중건강관리사업

- 고혈압·당뇨병 등록관리사업․ 사업 참여에 동의한 만 30세 이상 고혈압․당뇨병 환자 등록 관리․ 30세 이상 1차 의료기관 고혈압․당뇨병 환자 등록비 지원 : 946명 ․ 65세 이상 고혈압․당뇨병 등록환자 진료비 및 약제비 지원 : 8,882명

추진방법 및 추진체계

○ 사업자문단 및 지원체계 구축○ 고혈압․당뇨병 등록․교육센터 운영○ 의사회 , 약사회, 의료기관, 약국 참여 유도 : 간담회, 월례회○ 1차 의료기관 : 30~64세 고혈압, 당뇨병 대상자의 정보 등록비 지원 ○ 사업홍보 : 시민건강강좌, 보건교육장, 각종 홍보매체 활용 ○ 65세 이상 고혈압․당뇨병 등록환자 진료비 및 약제비 지원 : 3,500원(월)○ 합병증 검사비 지원 : 만성콩팥병 합병증, 눈 합병증 각 (10,000원 이내/1회/년)

기대효과 ○ 고혈압. 당뇨병환자의 지속치료율, 자가관리율 향상으로 합병증 감소 ○ 민간의료기관과 공공의료기관의 환자정보 관리능력 향상 ○ 진료비 및 약제비 지원으로 경제적 부담 경감 ○ 고혈압 당뇨병 관리를 위한 사업 참여 분위기 확산

Ⅰ 사 업 목 적 및 목 표

가.고혈압․당뇨병의 지속 치료율 향상을 통한 중증화 지연으로 건강수명 보장

나.고혈압․당뇨병 환자의 사회경제적 부담 경감을 통한 삶의 질 제고

가.사 업 목 표 및 추 진 전 략

ⅰ) 사 업 목 적

ⅱ) 사 업 목 표

나.세 부 사 업 목 표

1) 등록목표 인원 : 9,828명

․ 30~64세 등록 목표량

고혈압․당뇨병 외래 실 환자수(9,461명)의 10% (946명) 등록관리 한다.

․ 65세 이상 등록목표량

고혈압․당뇨병 외래 실 환자수(9,896명)의 90% (8,906명) 등록관리 한다.

(근거 : 2015년 국민건강보험공단 외래 실인원수) - 질병관리본부 제공

2) 고혈압 당뇨병 치료율 향상

․ 고혈압 치료 환자의 치료율을 91.8%에서 95.5%까지 향상시킨다.

․ 당뇨병 치료 환자의 치료율을 86.0%에서 90.5%까지 향상시킨다.(근거 : 2015년 지역사회 건강조사결과)

성과지표’17년 목표

인원 또는 기관수(명,개)

’16년 실적인원 또는 기관수 (명,개) 비고

등록환자 수(65세 이상)

8,906명(외래실환자수의 90%) 8,578명

등록환자 수(30~64세)

946명(외래실환자수의 10%) 884명

참여 병의원 수 31개(80%)/39 28개

참여 약국 수 42개(100%)/42 41개

등록환자 고혈압 1차 교육 이수자수 680명(8%)/8,502 576명

등록환자 고혈압 2차 교육 이수자수 595명(7%)/8,502 575명

등록환자 당뇨병 1차 교육 이수자수 461명(15%)/3,079 568명

등록환자 당뇨병 2차 교육 이수자수 431명(14%)/3,079 549명

등록환자 영양교실 이수자수 283명(3%)/9,462 575명

※고혈압당뇨병 등록관리 시스템을 참고하여 작성※등록환자 수, 참여 병의원 수, 참여 약국 수- 목표치는 사업시작일 ~ ’17년 12월 31일 기준, 실적은 사업시작일 ~ ’16년 10월 15일 기준 작성※교육이수자수- 교육실인원, 등록환자 기준으로 작성- 목표치는 ’17년 1월 1일~12월 31일 기준, 실적은 ’16년 1월 1일~10월 15일 기준 작성

Ⅱ 세부사업 추진계획

가.고 혈 압 ․ 당 뇨 병 등 록 교 육 센 터 운 영

1) 목적

고혈압․당뇨병 환자를 대상으로 접근가능하고 실천적 교육 및 상담을 통해 환자 자가관리 지원

2) 사업대상

3) 운영내용 m 운영시간 : 연중 (평일09:00 ~ 18:00)

m 운영방법 : 내소검사 및 상담, 교육장 운영 ((. 835 - 1870 ~1876)

m 고혈압․당뇨병 등록교육센터 전문인력 : 센터장 1인(비상근), 팀장 1인, 팀원 3인

(※ 위탁운영 근거 : 지역보건법 시행령 제22조(업무의 위탁 및 대행)에 근거하여 전문기관을

선정하여 위탁운영 가능)

4) 세부사업 추진방법 및 내용

4)-1 고혈압․당뇨병 등록관리사업 인프라 구축 및 홍보

㉮ 고혈압·등록관리사업 참여 의료기관 모니터링 및 간담회

ⅰ) 추 진 내 용

대 상 자 격 기 준

필수 대상

주민등록상 관내 거주 만65세 이상 (당해년도 12. 31.기준) 고혈압 당뇨병 환자의료기관을 방문하여 등록․관리에 참여하겠다는 동의서를 작성하고 전산에 등록된 환자

권고 대상

주민등록상 관내 거주 만30세 이상 (당해년도 12. 31.기준) 고혈압 당뇨병 환자의료기관을 방문하여 등록․관리에 참여하겠다는 동의서를 작성하고 전산에 등록된 환자

참여기관 대상 사업설명회

Ÿ 일 정 : 3월 중

Ÿ 장 소 : 보건소 3층 다목적실

Ÿ 대 상 : 의료기관 28개소, 약국 41개소

Ÿ 내 용 : 2017년 등록관리 내용 안내, 등록관리 사업의 필요성 및 운영 방향 등

참여기관 종사자 간담회 및 사업 설명회

Ÿ 기 간

㉯ 자문위원회

㉰ 운영위원회

․정시교육 : 2017년 변경된 사업내용 안내 및 설명회(2회)

․수시교육 : 필요시 수시 운영

Ÿ 대 상 : 지정 의료기관 및 약국 종사자

Ÿ 장 소 : 보건소 및 참여기관 이용

Ÿ 내 용

․등록절차 및 의료비 상환 신청 방법

․전산프로그램 이용 방법

․의료기관 준수사항 안내 등

사업 성과보고회

Ÿ 기 간 : 11월

Ÿ 장 소 : 사천시청 강당

Ÿ 대 상 : 고혈압․당뇨병 등록환자 및 지역주민

Ÿ 내 용

․수행한 사업의 성과보고회 및 건강강좌를 개최하여 정보공유와 역량 강화

․투약의 중요성 및 합병증 관리 교육

기 간 : 5월 , 12월

참여대상 : 4~6명(의사회, 약사회, 관련대학교수, 건강보험공단 등 전문가 )

운영횟수 : 연 2회 운영

장 소 : 보건소 2층 중회의실

내 용 : 사업 수행 자문, 미 투약자 관리방안, 교육 참석율 향상 방안 자문

기 간 : 1월 ~ 12월

참여대상 : 8~10명(센터장,보건소장,건강증진과장,담당자2,센터직원4, 타부서2)

운영횟수 : 연 12회 운영

장 소 : 보건소 2층 중회의실

내 용 : 사업 추진 운영방안 논의, 사업수행업무보고, 사업활성화방안모색

㉱ 주민 사업 설명회 및 지역사회 간담회

㉲ 지역사회 자원연계 캠페인

㉳ 심뇌혈관질환 예방관리 네트워크 구축(HPN) 및 지역사회 외부자원 활용

기 간 : 3월 ~ 10월

장 소 : 관내 읍․면사무소와 주민자치센터 14개소

대 상 : 지역주민, 이․통장 등

내 용

․고혈압 당뇨병 등록관리사업 안내

․주민과 함께하는 고혈아 당뇨병 등록관리 활성화 프로그램 협의

내 혈압․혈당 알기 홍보 캠페인

Ÿ 일 정 : 연 중( 6회/년)

Ÿ 장 소 : 다중 이용장소, 건강교실운영, 시 축제 및 행사장

Ÿ 내 용

․나의 혈압·혈당 바로알고 관리하기 홍보

․혈압 혈당 측정 및 상담 후 센터 사업 연계

고혈압․당뇨병 등록관리사업 홍보

Ÿ 일 정 : 연 중

Ÿ 방 법

․현수막 : 시정 게시대

․전광판 : 시홍보 전광판

․매 체 : 지역신문 및 소식지, 서경방송 및 시정뉴스

․온라인 : 시청, 주민자체센터 및 병의원 홈페이지

․기 타 : 버스 및 택시, 반상회보 및 리플렛 제작, TV 광고 등 내 혈압․혈당

중앙 개발 심뇌혈관질환 홍보 컨텐츠 활용 홍보

Ÿ 일 정 : 연중 (2회/년)

Ÿ 송출매체 : 지역케이블 TV, 전광판, 기관 내 TV, 영화관 등

(TV공익광고 리스트 : 엑스레이편(뇌졸중, 심근경색증), 레드써클편, 고당센터를 찾아서 등)

심뇌혈관질환 예방관리 네트워크 구축(HPN)

Ÿ 대 상 : 의사회, 약사회, 건보공단 담당자, 지역협의회 대표 등

Ÿ 운영방법 및 운영 주체

․ 운영방법 : 분기 1회 정기모임 예정

․ 운영주체 : 고혈압․당뇨병 등록관리센터, 지역사회 기관 및 단체

․ 운영내용 : 등록관리사업의 활성화 방안 논의

지역사회 기반강화를 위한 외부자원 활용

구 분 기관, 단체명 협력내용

공공단체

국민건강보험공단사천지사환자정보공유, 예방활동 협력, 질환자 교육 연계고혈압ㆍ당뇨병 및 영양교육 연계 추진

사천소방서 심폐소생술 교육

종합사회복지관 고혈압ㆍ당뇨ㆍ고지혈증 측정, 영양 교육 및 홍보

공보감사담당관 심뇌혈관질환 예방관리 사업 홍보

체육시설사업소 고혈압ㆍ당뇨병 운동 연계사업 및 홍보

각 읍면동사무소 심뇌혈관질환 경로당 순회 교육 홍보 협조

인제대학교(경남심뇌혈관질환예방관리사업지원단) 보건교육 연계, 조기치료 및 재활치료 연계,

만성질환관리사업 홍보 연계경상대학교(권역심뇌혈관질환관리센터)

민간단체

이ㆍ통장협의회 고혈압ㆍ당뇨병 서포터즈 협약

사천시의사협회자문 및 연계체계 구축 및 정보교환 고혈압ㆍ당뇨병등록관리사업 연계

사천시약사협회 고혈압ㆍ당뇨병 등록관리사업 연계

사천시한의사협회 재능기부 MOU 협약, 경로당 만성병질환 진료

재가노인복지센터 고혈압ㆍ당뇨병 관리 및 교육 연계

노인요양원 고혈압ㆍ당뇨병 관리 및 교육 연계

장애인재활시설 심뇌혈관질환 및 만성질환예방 홍보

경로당만성질환관리, 고혈압ㆍ당뇨ㆍ고지혈증 측정, 영양교육 및 홍보

50인 이상 사업체 고혈압ㆍ당뇨병 예방 및 관리, 만성질환관리 교육 및 홍보

노인대학(노인회) 고혈압ㆍ당뇨병 관리 및 만성질환관리 교육 및 홍보

생활체육협의회심뇌혈관질환 예방사업 및 생활체육대회 연계 운영, 강사지원

사업장(4개 농협)지역주민 보건교육, 환자발견을 위한 건강검진, 만성질환관리 홍보 및 체험

종교단체 용현 교회 고혈압ㆍ당뇨병 관리 및 만성질환관리 교육 및 홍보

자원봉사 및지역단체

자활후견센터 고혈압ㆍ당뇨병 대상자 발견 파악 및 교육실시 협조

새마을부녀회 고혈압ㆍ당뇨병 대상자 발견 파악 및 교육실시 협조

건강코디네이터(심뇌혈관지킴이) 고혈압ㆍ당뇨병 대상자 발견 파악 및 교육실시 협조

의료기관

고혈압 당뇨병 등록관리사업 참여 의료기관 및 약국

건강교실 운영 시 강사지원, 의료기관 상설 건강교실 운영

등록환자 투약독려 및 관리지도, 만성질환 합병증 검사 의뢰

곽안과, 김안과, 삼천포성모안과의원 안저정밀검사 협력

4)-2 고혈압․당뇨병 등록관리사업 활성화 사업

㉮ 「Call To You」Tatal 상담 서비스

㉯ 의료기관 상설교육장 운영

목 적 : 고혈압․당뇨병 환자을 위한 1:1 관리서비스로 지속치료율 향상 및 합병증 예방

기 간 : 1월~12월

대 상 : 센터에 등록된 고혈압․당뇨병 환자

방 법 : 전산프로그램을 통한 모니터링→1:1상담서비스 및 보건소내 타부서연계

내 용

Ÿ 등록대상자의 개인별 상황 모니터링

․ 등록자의 진료일정과 투약사항 모니터링 후 혈압․혈당의 적정성 관리

․ 미 투약에 따른 적정관리 등에 대해 전산프로그램을 이용 모니터링

Ÿ 치료일정 및 누락일정 안내

․개인별 진료일정을 ACS, SMS등을 통해 본인에게 제공

․치료일정 및 보건교육 일정 안내 및 치료누락자 동기부여 상담

Ÿ 투약 중단자(고위험군) 집중관리 서비스

․예약일 60일 이상 초과한 고혈압․당뇨병환자에게 집중 전화 및 방문 서비스

․맞춤형 방문보건사업 및 담당지역 건강도우미 연계→방문→대상자 스크리닝

→투약 및 교육참여 독려

목 적 : 참여 의료기관을 방문하는 고혈압․당뇨병 질환자에게 통합관리 프로그램을

실시하여 건강행태개선을 통한 조절율 향상 및 합병증 예방

기 간 : 3월 ~ 10월

대 상 : 의료기관 고혈압․당뇨병 질환자

장 소 : 박내과외 4개소

방 법 : 의료기관내 전문의와 연계한 교육실시

내 용

Ÿ 등록관리사업 안내 및 동의서 작성

Ÿ 건강관리서비스(혈압 등 기초건강검사 및 상담)

Ÿ 만성질환예방교육(고혈압․당뇨병․영양)

Ÿ 당뇨식 뷔페 및 당뇨식 도시락 체험

Ÿ 저염체험교실

㉰ 거점지역 상설교육장 운영

㉱ 「청춘! GO BACK」사업장 프로그램

목 적 : 고혈압․당뇨병 질환자에게 통합관리 프로그램을 실시하여 건강행태개선을

통한 조절율 향상 및 합병증 예방

기 간 : 3월 ~ 10월

대 상 : 센터 등록 고혈압․당뇨병 질환자

장 소 : 삼천포건강생활지원센터, 사천읍보건지소

방 법 : 보건소 타부서 운동팀과 연계한 운동 교육 통합 프로그램 운영

내 용

Ÿ 프로그램 내용

Ÿ 거점지역별 프로그램 운영일정

단 계 내 용 비 고

기초평가(최초등록시)

대상자 기본정보 및 기초건강검사

․대상자 평가도구

①혈압,혈당,고지혈증,BMI,HbA1c②삶의 질(K QOL-AD)③노인우울척도(GDS)

목표 및계획수립

현실적 목표 수립 후 수정-프로그램 목표-프로그램 제공계획

프로그램제공

․고혈압․당뇨병 1․2차 교육․영양교육 및 실습․체조 및 근력강화 운동․마음건강프로그램(심리치료)

상태평가 기초건강검사 및 만족도 평가 -기초평가와 비교분석

평가결과 설명 대상자 및 가족에게 상태변화 정도설명

회 차 장 소 대 상 인원수 비 고

1기 사천읍 보건지소

고혈압․당뇨병 질환자

5명 이상 주1회1기 삼천포 건강생활지원센터 5명 이상 주1회2기 사천읍 보건지소 5명 이상 주1회2기 삼천포 건강생활지원센터 5명 이상 주1회

목 적 : 관공서, 사업체등을 선정하여 대사증후군 및 심뇌혈관질환 위험군, 질환군을

대상으로 통합관리 프로그램 운영하여 건강행태개선 및 심뇌혈관질환 예방

기 간 : 4월 ~ 9월

대 상 : 3개 산업체 직장인 중 대사증후군 및 심뇌혈관질환 위험군 100명,질환군30명

장 소 : 선정된 관공서 및 산업체

방 법 : 사업홍보 공문발송 → 신청서 접수 → 대상업체 선정 → 프로그램 간담회 →

프로그램 운영 → 사업 종료

㉲ 물따라 길따라 상설교육장 운영

㉳ 저염 체험 교실

내 용

Ÿ 등록관리사업 안내 및 동의서 작성

Ÿ 8주 만성질환예방관리 통합 프로그램 운영

Ÿ 만성질환예방교육(고혈압․당뇨병․영양․운동)

Ÿ 매일 15분 활력 스트레칭 운동 프로그램 보급

Ÿ 사내식당과 연계한 식환경 개선 프로젝트(저염식이 운영)

Ÿ 사업장내 건강관리 상담실 운영

목 적 : 의료접근성이 떨어지는 도서벽지 질환자를 대상으로 찾아가는 상설교

육장을 운영하여 질환에 대한 올바른 인식개선으로 건강생활 실천도모

기 간 : 3월 ~ 9월

대 상 : 지역주민 및 등록자

장 소 : 동호회, 마을회관, 경로당, 노인대학, 농업협동조합 등

방 법 : 6주 만성질환예방 프로그램 운영

내 용

Ÿ 건강관리서비스(혈압 등 기초건강검사 및 상담)

Ÿ 만성질환예방교육(고혈압․당뇨병․영양․운동)

목 적 : 저염 식생활 실천을 위한 기회제공 및 인식개선

기 간 : 3월~10월

대 상 : 고혈압․당뇨병 등록자 200명

장 소 : 거점지역 상설교육장외 3개소

내 용

Ÿ 고혈압 ․당뇨병 식이 교육 및 시식회

Ÿ 저염미각테스트 및 저염식이 도시락 체험

㉴ 「고고당당」자조교실

㉵ 건강행태개선 독려 사업

목 적 : 자조모임을 통한 정보공유 및 관계형성을 통해 환자본인과 가족의 삶의질 향상

기 간 : 6월~11월

대 상 : 고혈압․당뇨병 1․2차 교육이수자 중 신청자

장 소 : 마을회관, 경로당, 거점지역 상설교육장

내 용

Ÿ 상담제공 : 전화 및 직접면담을 토한 각종 정보제공, 관련시설 안내 등

Ÿ 정보제공 : 질환치료 및 관리 경험, 과정 등에 대한 공감대형성과 전문가의 조언을

통한 정보제공

Ÿ 심뇌혈관질환 예방 건강코디네이터 활용

기 간 : 2016. 4 ~ 9

대 상 자 : 30~64세 고혈압 또는 당뇨병 환자

조 건

- 1번째 조건 : 30세 이상 고혈압·당뇨병 질환 경계군(고혈압전단계, 공복

혈당장애, 내당능장애) 및 환자

- 2번째 조건 : A, B 중 선택 가능

A. 흡연자 : 보건소 금연센터에 등록하여 6개월간 금연 성공

B. 비흡연자 : 운동 및 영양 관리(3개월 운동 및 체중관리)

계획인원 : 66명

방 법

- 신청자는 참여 신청서를 고당센터에 제출하고 고지혈증 검사,

소변니코틴 검사(A의 경우)를 받는다.(사업 전․후 검사비 무료지원)

- 고지혈증 검사 종목 3종 : TG, TC, LDL

결 과 : 시작 전․후 보건소에서 고지혈증 검사하여 중성지방 5% 감소,

LDL(나쁜콜레스테롤) 5% 감소 , 소변니코틴검사 음성

성 공 자 : 30,000원 상당 상품권 지급

4)-3 의심환자 발견사업

㉮ 찾아가는 고당이 체크

㉯ 건강 오락실(五落室)운영

목 적 : 다수 이용시설에 찾아가는 간이 대사증후군 검사실을 설치하여 대상자의

대사증후군 검사 및 상담을 통한 건강행태개선과 심뇌혈관질환 예방

기 간 : 3월 ~ 10월

대 상 : 지역주민

장 소 : 마을회관, 경로당, 노인대학, 마트, 시장 등 다수 이용시설

방 법 : 타부서 업무추진 연계, 읍․면․동, 사천노인회, 노인대학 협조공문 발송

내 용

Ÿ 등록관리사업 안내 및 동의서 작성

Ÿ 기초건강측정(혈압,혈당등) 결과 상담 및 건강생활실천 유도

Ÿ 고혈압 당뇨병 예방 교욱 및 상담

목 적 : 센터내 상설 대사증후군 검사실을 설치하여 대상자의 대사증후군 검사

및 상담을 통한 건강행태개선과 심뇌혈관질환 예방 및 조기발견 도모

기 간 : 1월 ~ 12월

대 상 : 센터 내소자

장 소 : 고혈압․당뇨병 등록교육센터내 검사실

방 법 : 대사증후군(혈압․혈당․당화혈색소, 고지혈증검사)

⇒ 검사 결과 확인 및 상담 후 의료기관 및 타부서 연계

내 용

Ÿ 등록관리사업 안내 및 동의서 작성

Ÿ 기초건강측정(혈압,혈당등) 결과 상담 및 건강생활실천 유도

Ÿ 고혈압 당뇨병 예방 교욱 및 상담

4)-4 지역특화 집중건강관리사업

㉮ 「고당이의 희망컨설팅」당뇨병 집중건강관리 프로그램 운영

㉯ 「당(糖)찬 패밀리 건강캠프」당뇨병 희망 캠프운영

목 적 : 혈당관리에 대한 문제점 파악과 행동 수정을 통한 생활습관개선으로

참여자의 당뇨병 지속치료율 및 조절률 향상

기 간 : 1월 ~ 12월

대 상 : 건강오락실 1차 스크리닝 결과 고위험 사례관리 대상자 중 혈당조절에 어려움을

겪는 당뇨질환자 100명

장 소 : 고혈압․당뇨병 등록교육센터내 상담실

방 법 : 대상자 전수조사, 기초건강검진, 맞춤교육 및 상담, 자가 혈당기 대여, 당뇨병희망캠프

내 용

Ÿ 1차 스크리닝 결과를 토대로 한 사업 대상자 선정

Ÿ 당뇨병 집중관리프로그램 개인상담 프로토콜(6개월 과정) 진행

Ÿ 자가 혈당기 대여

Ÿ 참여 우수자를 위한 당뇨병 희망캠프 운영

목 적 : 1박2일 당뇨병 심화교육을 통해 대상자가 가족의 정서적 유대와 지지를

바탕으로 지속치료율과 조절율을 높여 삶의 질 향상

기 간 : 6월

대 상 : 고당이의 희망컨설팅 사례관리대상자 선정

장 소 : 관내 연수원

내 용

Ÿ 질 환 교 육 : 당뇨병전문의 강좌(당뇨병 및 심뇌혈관질환 심화과정)

Ÿ 스트레스 관리 : 한려해상국립공원해설사와 함께하는 숲해설 및 미술치료,

레크레이션 등

나.고 혈 압 ․ 당 뇨 병 등 록 관 리 사 업

1) 목 적

고혈압․당뇨병 환자의 조기발견 및 지속치료를 통한 합병증 발병율 감소 및 사회경제적

비용 절감에 기여

2) 대 상

○ 외래 환자 수(실인원) 및 등록 목표 수 (단위 : 명)

구분 외래 실 환자 수 등록 목표수 비고(등록 목표 산출 식)

계 19,357 9,828

30 ~ 64세 9,461 946 - 30~64세 : 전체 30~64세 추정 환자 수× 10%

65세 이상 9,896 8,882 - 65세 이상 : 전체 65세 이상 추정환자 수× 90%

3) 등록 관리 절차 및 방법

의원 ⇒ 약국 ⇒ 환자 (등록자) ⇒ 보건소 및 센터

Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ

∙등록관리 안내∙환자정보공유고지∙환자기본정보 및

진료정보 입력∙내년 재등록

∙환자의 등록여부 확인

∙약물 처방내역 입력

∙진료일 안내서비스 이용

∙교육 및 상담 이용∙보건교육 정보

이용

∙진료일 안내 서비스(SMS,ACS)

∙동기부여상담∙보건교육 정보 제공∙치료 비순응자 맞춤형

방문관리

4) 치료 비용 상환 적용 대상 및 기관

가) 적용대상

- 등록비 지급대상 : 주민등록상 사천시 거주 만 30세 이상 고혈압·당뇨병 환자

- 치료비 상환대상 : 주민등록상 사천시 거주 만 65세 이상 고혈압·당뇨병 환자

나) 적용 기관

- 의료기관 및 약국에 해당

- 고혈압 · 당뇨병 등록․관리 참여 의료기관 및 약국

대 상 자 격 기 준

필수 대상

주민등록상 관내 거주 만65세 이상 (당해년도 12. 31.기준) 고혈압 당뇨병 환자의료기관을 방문하여 등록․관리에 참여하겠다는 동의서를 작성하고 전산에 등록된 환자

권고 대상

주민등록상 관내 거주 만30세 이상 (당해년도 12. 31.기준) 고혈압 당뇨병 환자의료기관을 방문하여 등록․관리에 참여하겠다는 동의서를 작성하고 전산에 등록된 환자

5) 등록관리 의료비 및 등록비 지원 내용

가) 등록환자 진료비 및 약제비 지원

나) 의료기관 환자 등록비 지원

지급기준 적용기관

등록비지급대상

∘주민등록상 사천시 거주 만 30세 이상 고혈압 당뇨병 등록 환자

∘첫 등록 및 재등록 시 30 ~ 64세 : 5,000원/1인당65세 이상 : 1,000원/1인당

∘관내 고혈압·당뇨병 등록관리 지정 의료기관에 한정

내용 ∘환자 동의서 작성 및 정보 입력에 소요되는 행정비용 지급∘치료비 감면과 동일한 방법으로 전산등록에 근거하여 의료기관에 지급

비고 ∘연 1회 지급, 매년 갱신 시 1회 지급∘고혈압, 당뇨병 중복 시에도 1건으로 적용

다) 의료기관 연계 만성질환자 합병증 검사 지원

Ÿ 검사기간 : 2017. 1 ~ 12월

Ÿ 검사항목 : 미세단백뇨, 정밀안저검사

Ÿ 검진대상 : 30세 이상 고혈압, 당뇨병 등록자

Ÿ 계획인원 : 2,000명

Ÿ 검진기관 : 협력의료기관 연계 (내과, 가정의학과, 안과 )Ÿ 지원내용

㉮ 안질환 합병증 지원

․검사 항목 : 안저 검사 등

․절 차

고당등록 참여의원

안질환 검사 지정의원 보건소 고당등록센터

안과검사의뢰→ 눈검사 실시 후

검사비 청구(검사의뢰서/안과검사결과지/외래 진료영수증)

→검사비 지원

(안과비용상환)

→센터 등록 관리

←―――――――――――――사 례 관 리 ―――――――――――――→고혈압 ․ 당뇨병 등록교육센터

㉯ 만성콩팥질환 합병증 지원

․검사 항목 : (소변) 미세알부민, 요단백, 요잠혈 등(혈청) 크레아티닌, HbA1c, 혈당 등

․절차 : 고혈압․당뇨병 등록관리 정보시스템을 활용하여 검사비 지원

구분 만 30~64세 만 65세 이상 비고

진료비 - 진료비: 해당 없음 진료비 : 1,500원/월 1회/인당 건강보험 본인 부담진료비 및약제비,검사비 일부 지원

약제비 - 약제비: 해당 없음 약제비 : 2,000원/월 1회/질병당(고혈압·당뇨병 중복 질환 시 각각 지원)

합병증검사지원 - 안질환 합병증, 만성콩팥병 검사 지원

건강행태개선독려사업

- 사전․사후 고지혈증 검사비 지원- 성공자 30,000원 시상 - 해당 없음

방법 ∘ 의료기관 및 약국에서 본인부담금 중 지원액만큼 받지 않고,보건소로 상환 신청

가.추 진 전 략

나.고 혈 압 ․ 당 뇨 병 등 록 관 리 사 업 논 리 모 형

Ÿ 혁신적 만성질환 관리 모형(Innovative Care for Chronic Condition)

- WHO에서 개발한 모형으로, 만성질환관리모델(CCM)을 확장시켜 재구조화

- 보건의료 체계를 거시적 영역(정책 및 재정), 중간 영역(보건의료조직 및 지역사회), 미시적 영역

(환자 및 가족)으로 구분 짓고 상호 협력하는 모형

- 환자 및 가족, 보건의료 관련 전문가 및 기관(의사/의료기관, 약사/약국 등), 지역사회 3자간의 긴밀한 파

트너십으로 지속관리 지원 환경 조성

< WHO혁신적 만성질환 관리 모형 >

지속치료율

향상 전략

1. 등록 대상자의 관리기록 전산화 및 지속적 모니터링 위해 의료기관 순회 교육

및 전산 등록율이 높은 의료기관에게 인센티브 제공

2. 65세 이상 환자에게 치료비감면(정액지원)을 통해 치료 지속성 향상

3. 보건소내 타부서 및 건강도우미를 활용하여 투약중단자에게 찾아가는 상담 교육

서비스를 제공, 지속투약시 인센티브 제공

서비스의 질

향상 전략

1. 사업 참여기관의 서비스 평가와 사업 운영 시 자체 만족도 평가

2. 전문인력의 전문성 확보를 통한 서비스의 질 향상을 위해 전문인력 자체

교육 및 외부 역량 강화 교육실시

3. 중앙 사업 지원단 및 대학과 연계한 교육 프로그램 개발 및 운영 지원을

통한 대상자 맞춤형 프로그램 운영

지역사회 보건교육

활성화 전략

1. 거리 접근성이 높은 다중이용시설에 찾아가는 고혈압․당뇨병 상설 교육장 운영

2. 심뇌혈관질환 예방관리 네트워크(HPN)에 참여하는 지역사회 유관기관과의

프로그램 연계 운영 체계적이고 유기적인 사업 운영

주민참여형

사업추진을 위한

인프라 구축

1. 심뇌혈관질환 예방관리 네트워크(HPN)를 구축하여 민,관,학이 함께 참여하는

사업 모델 제시

2. 주민토론회, 사업 설명회를 통해 주민의 요구도에 맞춘 사업기획 및 사업홍보

ⅱ) 추 진 전 략 및 추 진 방 안

가.고 혈 압 ․ 당 뇨 병 등 록 교 육 센 터 추 진 체 계

나.고 혈 압 ․ 당 뇨 병 등 록 관 리 사 업 추 진 체 계

다.고 혈 압 ․ 당 뇨 병 등 록 교 육 센 터 조 직 도

사 천 시 고 혈 압 ․당 뇨 병 등 록 교 육 센 터

센 터 장

(인제대학교 전진호 교수)

팀 장 (간호사)

간호사 1 간호사 1 영양사 1

Ÿ 인력구성 : 5명(센터장 1명, 팀장 1명 , 팀원 3명)

ⅲ) 추 진 체 계

Ÿ 인력별 담당업무 및 역할

구분 담당자 담당업무 조건(면허/자격)

구분

센터장 1

- 센터운영에 대한 행정적 책임자

·수탁기관을 대표해서 센터 운영에 대한 전반적 책임 업무 수행

·사업계획 수립과 자체 사업 평가 지도 및 조정

·행정업무 전반에 대한 최종 결제

- 교육 및 수퍼비전

·센터 교육 체계 구축과 지도

·월 1회 이상의 심층적 교육·상담 업무 검토 및 수퍼비전 주관

·팀원을 대상으로 주 1회 이상의 업무회의 주관 권고

·팀 역량강화를 위한 수퍼비전 체계 구축 및 지도

- 지역 고혈압·당뇨병 등록·관리 서비스 체계의 중심적

축으로서의 기능 수행

·지역보건의료 및 사업 네트워크/지역 의료기관 네트워크

·대외적 대표 업무 수행 (회의 참석 등)

․자격 : 예방의학,

내과, 가정의학과

전문의, 의과대학교수,

간호대학 교수, 보건

대학원 교수

․근무 : 비상근

팀장 1

- 행정업무 조정

·팀 업무 및 역할 조정/팀 사업계획 수립 조정

·행정 및 회계 업무 조정 및 지도

·업무 회의 및 지역운영회의 주관

- 교육·상담 업무 조정

·교육 체계 수립 및 조정

·등록환자 및 일반 주민대상 교육·상담 체계 운영

·교육 요구 조사 및 결과 평가

- 실무 대표로서의 대외적 기능 수행

·참여 의료기관 및 약국 의견 수렴

·지역사회 의견수렴 및 대외협력 및 지역보건 네트워크 참여등

- 각종 업무보고

·일일, 주간, 월, 분기, 반기, 연간 업무보고

- 사업 체계 구축 및 조정

․자격 : 석사이상 또는

관 련 실 무 경 력 5 년

이상학사

( 의 사 ,간 호 사 ,영

양사 , 보건학 )

․근무 : 상근

간호사영양사

2

1

- 등록자 교육 및 상담 업무 수행

- 행정기본업무 수행

- 참여기관 직원교육 및 업무지원

- 지역사회 교육 및 캠페인

- 홍보물(포스터, 배너, 보도문 등) 작성

- 기타 사업추진에 필요하여 분장된 사무

․보건의료관련분야

자격증 소지자

∘간호사-간호사

∘영양사-영양사

∘전산 혹은 행정요원

․근무 : 상근

Ÿ 자격별 세부 담당 업무

인력 자격 담당 업무

팀장(1인)간호사(1인)

- 치료일정/누락일정/사업안내 및 상담 관리 총괄

- 등록환자 대상 질병교육 및 영양교육 총괄 (출장 일정 조정)

- 지역주민 대상 건강캠페인 및 순회교육 총괄 (캠페인 및 장소 섭외)

- 의사회 및 약사회 간담회 관리 총괄

- 지역사회 단체별 교육지원 총괄

- 등록·관리 추진현황 보고(주간, 월간, 분기, 연간)

- 행정업무 총괄(사업계획서 및 예산작성, 보건소 및 위탁대학

산학단 업무 협력, 행정, 회무 감사 등)

- 소식지 제작 기획 및 총괄

- 전산시스템 지원 모니터링

- 지역 운영회의 및 중앙 운영회의 참석

- 1주년 평가보고대회 총괄

팀원(3인)

간호사(2인)

- 치료일정/누락일정/사업안내 및 상담 관리

- 등록환자 대상 질병교육 담당

- 지역주민 대상 건강캠페인 및 순회교육 담당

- 의사회 및 약사회 간담회 관리 보조

- 지역사회 단체별 교육지원

- 내소 상담 및 홍보물 제작

- 1주년 평가보고대회 준비 보조

- 등록·관리 의료기관, 약국대상 전산 지원 및 동의서 회수

- 등록환자 대상 전산 관리 및 수정요청서 작성

영양사(회계)(1인)

- 치료일정/누락일정/사업안내 및 상담 관리

- 등록환자 대상 영양교육 담당

- 지역주민 대상 건강캠페인 및 순회교육 담당

- 소식지 제작

- 내소 상담

- 1주년 평가보고대회 준비 보조

- 연간예산, 분기 예산서 작성 및 정산

- 인건비 4대보험 , 연말정산 정리

- 공문 접수 및 발송(보건소 및 위탁기관 업무 협력)

- 행정, 회무 감사 자료 정리

- 감사 관련 서류 작성 및 보고

- 지출서류 및 영수증 처리

1) 기본방침

○ 평가영역 : 투입(3문항), 과정(13문항), 결과평가(5문항)

○ 평가시기 : 중간평가( 7월), 최종평가(12월), 자체평가서에 의함

ⅳ) 자 체 평 가 및 모 니 터 링 계 획

○ 배점 및 평가영역

평가구분 평가항목 평가기준

배점내용비고

배점기준 배점

결과

평가

(37점)

고혈압․당뇨병대상자 등록

30~64세 고혈압․당뇨병

등록율

9%이상 10점

20점

8.5~8.9%이상 7점8.5%미만 5점

60세 이상고혈압․당뇨병

등록율

90%이상 10점81~89%이상 7점80%미만 5점

고혈압․당뇨병치료율 향상

고혈압 환자 치료율

89%이상 5점

10점

81~88%이상 3점80%미만 1점

당뇨병 환자 치료율

90%이상 5점81~89%이상 3점80%미만 1점

만족도 만족도80%이상 7점

7점80%미만 5점

과정

목표

(49점)

의료기관 참여율의료기관참여율

95%이상 5점5점

95%미만 3점

교육 이수율

고혈압 1차 교육 이수율

60%이상 3점

15점

50~59%미만 2점50%미만 1점

고혈압 2차 교육 이수율

40%이상 3점30~39%미만 2점30%미만 1점

당뇨병 1차 교육 이수율

60%이상 3점50~59%미만 2점50%미만 1점

당뇨병 2차교육 이수율

40%이상 3점30~39%미만 2점30%미만 1점

영양교실이수율20이상 3점20%미만 2점

프로그램운영

등록관리활성화사업 프로그램

운영

5개이상 5점

15점

3개미만 3점1개미만 1점

의심환자 발견 프로그램 운영

2개이상 5점1~2개 미만 3점

지역특화집중관리사업운영

2개이상 5점1~2개미만 3점

대상자 관리 등록자 상담건수

3,000건 이상 5점5점3,000~4,000건 미만 3점

3,000건 미만 1점

사업홍보 사업홍보17회 이상 3점

3점17회 미만 1점

인프라구축

설명회 및 간담회6회 이상 3점

6점6회 미만 2점

지역사회 연계5회 이상 3점5회 미만 1점

투입

목표

(14점)

인력센터

전담인력 확보인력 확보 5점

14점

인력 미확보 3점

조직인제대학교 산학협력단

위탁 4점2점

예산 예산집행전액집행 5점전액 미집행 3점

ⅴ) 추 진 일 정

영역 사업명추 진 일 정(월) 비

고1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

사업

인프라구축

및 홍보

참여의료기관 모니터링 및 간담회

● ● ● ● ● ●

운영위원회 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

자문위원회 ● ●

주민설명회 및 지역사회간담회 ● ● ● ● ● ● ● ●

지역사회 연계 캠페인 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

미디어 홍보 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

네트워크 구축(HPN) ● ● ● ●

등록관리사업

활성화 사업

「Call to you」Total 상담서비스

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

의료기관 상설교육장 ● ● ● ● ● ● ● ●

거점지역 상설교육장 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

『청춘 GO BACK』사업장프로그램

● ● ● ● ● ●

물따라 길따라 상설교육장 ● ● ● ● ● ● ●

저염체험교실 ● ● ● ● ● ● ● ●

「고고당당」자조교실 ● ● ● ● ● ●

건강행태개선사업 ● ● ● ● ● ●

의심환자

발견사업

찾아가는 고당이 체크 ● ● ● ● ● ● ● ●

건강오락실(五落室) ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

지역특화

집중건강

관리사업

고당이의 희망 컨설팅당뇨병집중건강관리

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

당(糖)찬 패밀리 건강캠프

●

사업평가 ● ● ●

구분 세부내역 금액(천원) 비율(%)

총계 - 551,688 100%

□보건소 소계 271,688 49.24%

진료비 8,000명×재방문율(70%)×1,500원×12개월 100,800 18.27%

약제비8,000명×재방문율(70%)×2,000원×12개월 134,400 24.36%

1,500명(복합질환)×재방문율(70%)×2,000원×12개월 25,200 4.57%

병의원 등록비30~64세 300명×5,000원 1,500 0.27%

65세 이상 2,500명×1,000원 2,500 0.45%

합병증검사비 - (30세 이상)안질환합병증(100명×10,000원)- (30세 이상)만성콩팥병합병증(188명×10,000원)

2,288 0.41%

건강행태개선비(자체시비)

- 66명×30,000원 2,000 0.36%

기타(자체시비) - 프로그램 운영비 3,000 0.54%

□고혈압당뇨병 등록관리센터 소계 280,000 50.75%

예산총액 총계 280,000 50.75%

① 인건비

소계 163,626

29.66%

。급여센터장 : 600,000원*12개월=7,200,000원 팀장 : 2,645,000원*12개월=31,740,000원팀원1 : 2,321,000원*12개월=27,852,000원팀원2 : 2,111,000원*12개월=25,332,000원팀원3 : 1,894,000원*12개월=22,728,000원

114,852

제수당-명절수당, 시간외수당, 퇴직금 등 27,0004대보험- 팀장, 팀원 21,774

② 운영비 116,374 21.09%

②-1 여비

소계 11,580

2.10%관내여비 9,600

관외여비 1,980

②-2 사무관리비

소계 14,818

2.69%

일반수용비

·사무용품비 : 월 148,700원 * 12회 = 1,784,000원·위탁공증료 : 90,000원 * 1회 = 90,000원

·시간외 근무 급량비 : 7,000원 * 4명* 12회 = 336,000원

·직원교육비 : 40,000원 * 4회 = 160,000원

2,370

홍보비

·서경방송 사업홍보 : 스크린광고 1,316,600 * 3개월 = 3,950,000·프로그램 홍보 현수막 제작 : 50,000원 * 41회 = 2,050,000

6,000

회의비

·간담회 : 84,000원 * 12회 = 1,008,000원·자문위원회 회의 참석 수당 및 자문료

수당 : 100,000 * 7명 *2회 = 1,400,000원

식대 : 15,000 * 18명 *2회 = 540,000원

2,948

수수료 500

ⅵ) 사 업 예 산

Ⅲ 사업의 기대효과

1) 체계적인 환자관리로 지속치료율 향상 및 뇌졸중, 심근경색증 발병 시기 지연으로

건강수명 연장

2) 상설건강교실 운영으로 질환에 대한 올바른 지식과 실습위주의 교육으로 대상자들의

자가 관리 능력 향상.

·회계정산위탁수수료 : 500,000원 * 1회 = 500,000원

②-3 교육운영비

소계 37,802

6.85%

의료 및 구료비

·의료소모품 : 2,000원 * 3,000명 = 6,000,000원

·프로그램 실습재료비 : 4,000원 * 1,000명 = 4,000,000원

10,000

행사운영비

·프로그램 운영 물품 구입(사업장, 상설교육장, 심화프로그램)3,000원 * 3,667명 = 11,002,000원

·프로그램 강사수당(사업장, 상설교육장, 심화프로그램)

-일반강사 70,000원 * 55회 = 3,850,000원-전문의나 저명인사 : 300,000 * 5회 = 1,500,000원

·성과보고회 운영 : 총액 11,450,000원

( 차량임차비,일반강사비, 공연비, 여행자보험, 답레품, 음향 등)

27,802

②-4 유인물비

유인물비

·교육용 리플렛 및 책자 , 사업안내문 : 544원 * 6,000부 = 3,260,000원·소식지제작 : 2,500원 * 200부 = 500,000원

·성과보고서 책자 : 25,000원 * 200부 = 5,000,000원

·봉투 및 종이가방 : 900원 * 1,500부 = 1,350,000원

10,110 1.83%

②-5 통신비 통신비 3,000 0.54%

②-6 자산취득비자산취득비

·청소기 * 1대 = 700,000원·상담실 사무가구 : 1,500,000원

2,200 0.40%

②-7 일반관리비(수탁기관관리비) 산학협력비 10,882 1.98%

②-8 부가가치세 부가가치세 24,182 4.38%

②-9 업무추진비업무추진비

· 월례회의비 : 150,000원 * 12회 = 1,800,000원1,800 0.32%