慢性腎臟病防治政策及工作推動現況

行政院衛生署國民健康局成人及中老年保健組

葉曉文2011.09.14

報報 告告 大大 綱綱

一、慢性腎臟病流行病學

二、推動策略

三、執行現況與成果

四、未來工作重點

五、問題與討論

世界各國2008年ESRD發生率

世界各國2008年ESRD盛行率

USRDS, 2010 ADR

每百萬人口384人

每百萬人口2,311人

Prevalence of ESRD,(pmp)USRDS 2010 盛行率

Incidence of ESRD,(pmp)USRDS 2010 發生率

USRDS, 2010 ADR

9696年台灣民眾不同性別及年齡層之年台灣民眾不同性別及年齡層之慢性腎臟病盛行率慢性腎臟病盛行率

0

20

40

60

年齡

%

男性

女性

男性 2.6 2.9 7.6 10 28.3 35.1 37

女性 2.8 3.5 4.3 4.9 27.4 37.4 48.5

20 ~ 29 30 ~ 39 40 ~ 49 50 ~ 59 60 ~ 69 70 ~ 79 ≧80歲

資料來源：2007年台灣地區高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究報告

盛行率隨年齡增加而增加﹔女性在60歲以後盛行率明顯增加﹐甚至超越男性

慢性腎臟病盛行率之台、美比較慢性腎臟病盛行率之台、美比較

0

5

10

15

註: 1.MDRD-Simplified-GFR = 186 x Scr -1.154 x Age -0.203 x 0.742 (if female)

x 1.212 (if black patient)2.資料來源:美國為NHANES 1999-2004，台灣為2007三高調查

%

美國

台灣

美國 13.10 1.80 3.20 7.70 0.35

台灣 9.80 1.40 1.40 6.50 0.30 0.20

第Ⅰ~Ⅴ期第Ⅰ期

(GFR≧90併有

尿蛋白)

第Ⅱ期(GFR≧60-89

併有尿蛋白)

第Ⅲ期

(GFR≧30-59)

第Ⅳ期

(GFR≧15-29)

第Ⅴ期

(GFR＜15)

美國CKD盛行率較高但stage4/5兩國相近

高血糖、高血壓患者罹患慢性腎臟病之相對危險性分別為非三高患者的2.35倍、1.66倍

1.66倍

2.35倍

1.58倍

0

5

10

15

20

25

30

35

每

千

人

發

生

率

非三高個案 高血壓個案 高血糖個案 高血脂個案

罹患慢性腎臟病之相對危險性

資料來源︰2007年高血壓、高血糖、高血脂之追蹤調查研究

慢性腎臟病之病程與策略目標

分期 高危險群 1 2 3 4 5

描述

危險因子：糖尿病、高血壓、家族遺傳、高齡、藥物、種族等

腎臟受損（蛋白尿）但GFR正常

腎臟受損且GFR輕度下降

GFR中度下降

GFR嚴重下降

腎臟衰竭（需接受透析治療或腎臟移植）

GFR ≧90(ml/min/1.73m2)≧90 60～89 30～59 15～29 ＜15

防治階段

初段 次段 三段

策略目標

危險因子之預防、篩檢與控制

篩檢慢性腎臟疾病；

危險因子及加重因子之控制與預防

減緩慢性腎臟病進入末期腎臟病進程並治療併發症

增進腎衰竭病患之照護

慢性腎臟疾病防治架構圖

協助病患以周全的準備，

順利接受透析醫療

協助病患控制病情

早期發掘潛在疾病群，積極介入治療

提升民眾腎臟保健知能，避免不當藥物的傷害

優質醫療.獨立自主.回歸社會

疾病進展

縣市衛生局 各級醫療院所 透析院所

腎衰竭腎衰竭腎功能降低腎功能降低正常正常

防治目標

推動平台

防治策略

主管機關與

進行方式

•衛生局宣導及篩檢•成人預防保健服務

•慢性腎臟病防治媒體宣導

國民健康局•pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫(Stage3b、4、5個案)

‧初期慢性腎臟病醫療給付改善方案(Stage1-3a)(100年)

健康保險局

減少慢性腎臟病 減少末期腎臟病

慢性腎臟病防治-工作重點

☆加強民眾之宣導與教育，提升腎臟保健知能►針對可改變的發生原因（控制三高與不當用藥習慣），運用多元的傳播管道，加強大眾之宣導教育。

☆提供篩檢服務，以利提早治療►推廣成人預防保健服務，以利三高族群及腎臟病之早期發現與妥善控制，並加強正確用藥之衛教。

☆提供完整照護服務，協助患者控制病情►加強三高個案之追蹤管理，避免罹患慢性腎臟病。已罹患慢性腎臟病者協助自我保健，減緩病程進展。

►強化糖尿病照護工作，發展高血壓、心臟病人健康促進共同照護模式。

►建立病患支持環境，提升自我照護能力。

減少慢性腎臟病發生率之策略慢性腎臟病宣導工作慢性腎臟病宣導工作

宣導平台

工作項目

衛生局所

加強民眾慢性腎臟病認知宣導:•結合內政部社區照顧關懷據點，辦理慢性腎臟病防治宣導。•舉辦醫護人員訓練。

健康促進機構

減少民眾罹患CKD的比例、減少三高疾病(糖尿病、高血壓、高血脂)導致的腎衰竭• 辦理院內及社區衛教宣導活動，包括戒菸、避免不當藥物使用、三高疾病控制

• 辦理醫事人員腎臟病防治教育訓練

媒體通路

加強大眾媒體行銷，運用多元化媒體管道

• 進行電視、電台、公車、平面(含報紙、雜誌及網路)等整合行銷• 製作宣導品、印製海報(含人型立牌)、洗腎病人現身說法紀錄片

減少慢性腎臟病發生率之策略宣導內容

• 護腎33記牢靠 安全用藥不能少– 控制三高：糖尿病、高血壓、高血脂– 三項檢查：定期驗血、驗尿、量血壓– 用藥五不請記牢：不信別人推薦、不信誇大療效的藥、不亂買、不亂吃、不亂推薦

• 協助提升腹膜透析佔率– 傳遞HD與PD的優缺點

健康局宣導資源簡介（一）

☆97年台灣腎臟醫學會邀請徐生明拍攝護腎三三宣導短片。

健康局宣導資源簡介（二）

‧98年拍攝孫翠鳳代言之護腎三三宣導短片。

2010世界腎臟日記者會

☆配合99年世界腎臟日辦理記者會宣導活動，邀請孫翠鳳及徐生明擔任代言人。

2011世界腎臟日

‧100年1月至3月配合世界腎臟日活動，於全省辦理10場「愛腎護腎」園遊會活動，共計6,725人參加，並結合縣市衛生局及醫療院所辦理23場次「愛腎護腎」宣導講座活動，共計2,231人參與。

腎臟病防治相關教材:手冊.DVD.海報

捷運車廂及公車車體廣告宣導

慢性腎臟病健康促進機構發展緣起

‧國民健康局自93年起推動設置「腎臟病健康促進機構」，建立跨專科、跨專業的醫療團隊（包含：醫師、護理師、營養師、社工師等）

‧中央健康保險局以「腎臟病健康促進機構」之個案管理模式為範本，95年推動「pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫」，100年開始推動「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」，提供慢性腎臟病患完整衛教及照護服務。

跨領域跨專業腎臟照護醫療團隊

Progressive CKD

ESRD/Dialysis

Pre-ESRD

腎臟專科醫師

心臟外科醫師

心臟專科醫師護理師

營養師

社工師內分泌專科醫師

檢驗師

家醫科醫師

藥劑師

放射線及移植外科醫師

慢性腎臟病健康促進機構設置目的

1.持續推廣國人與醫護專業人員對慢性腎臟疾病正確的防治觀念，期降低慢性腎臟病盛行率。

2.整合、聚焦及妥善運用國內腎臟病防治的資源，真正落實跨層級及跨專業的腎臟病防治，讓腎臟病患得到全方位的照顧，並積極推動腎臟病認知和預防保健以使防治計畫達最大效益。

慢性腎臟病健康促進機構工作重點

‧鼓勵醫療院所，辦理下列工作：

1.參與健保局「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」、「 Pre-ESRD計畫」 ，以提供完善的慢性腎臟病個案管理與醫療照護服務。

2.成立腎臟病病友團體，以建立病患支持環境。

腎臟病健康促進機構設置作業流程

審查100年「腎臟病健康促進機構」申請資格

審查機制：

(i)評審委員：包括腎臟專科醫師、衛教護理師、營養師、公衛專業人員、衛生主管機關等

(ii)評審作業：分初審及覆審

甄選家數：

甄選100家腎臟病健康促進機構延續申請每家執行費用3萬元整新申請每家執行費用2萬元整

審查100年「腎臟病健康促進機構」申請資格

審核標準：

(i)腎臟病健康促進機構新申請：(a)硬體佔20分 (b)人員佔35分(c)衛教工作佔20分 (d)收案成效部份佔15分(e)是否執行健保局Pre-ESRD整體照護計畫佔10分

(ii)腎臟病健康促進機構延續申請：(a)硬體佔5分 (b)人員佔20分(c)衛教工作佔25分 (d)成效部份佔40分(e)是否執行健保局Pre-ESRD整體照護計畫佔10分

評分標準總分為100分，總分達70分以上為錄取標準

腎臟健康促進機構病患照護品質指標及其目標值

尚在追蹤之Stage 3、4 CKD病患照護品質項目 醫院目標值 診所目標值

1. 完成護理衛教的比例註：收案6個月以上之病患一年內至少須完成2次衛教，未滿6個月之病患至少須完成1次衛教 > 70% > 50%

2. 完成營養衛教的比例 註：一年內至少須完成2次衛教 > 50% > 30%

3. 病患完整追蹤率 註: 前一年延續追蹤病患至當年度年底仍在追蹤之病患比率 > 80% > 50%

尚在追蹤之Stage 5 CKD病患照護品質項目 醫院目標值 診所目標值

1 完成護理衛教的比例 > 90% > 70%

2 完成營養衛教的比例 > 60% > 30%

3 病患完整追蹤率 > 80% > 75%

進入透析之Stage 5 CKD 病患照護品質項目 醫院目標值 診所目標值

1 選擇腹膜透析病人數比例 > 20﹪ > 10﹪

2 作好血液透析瘻管的比例 > 50% > 30%

3 作好腹膜透析導管的比例 > 25% > 15﹪

4 沒有使用暫時性導管透析的比例 > 40% > 30%

5 由門診開始進入透析治療的比例 > 40% > 30%

6 完成護理衛教的比例 > 70% > 50%

7 完成營養衛教的比例 > 60% > 40%

8 Stage 5結案病患追蹤超過3個月之比例 > 70% >70%

9 完成「末期腎衰竭病患治療模式選擇之充份告知機制」衛教表的比例 > 90% > 90%

10 貴院所經CKD收案照護而進入透析或移植人數佔全體腎臟專科醫師開出透析重大傷病申請人數之比例

> 40% > 20%

歷年腎臟病健康促進機構建構之家數

註：95年度機構分成兩級補助；96年度分成三個等級補助

92 93 94 95 96 97 98 990

20

40

60

80

100

120

125

19

44

年度

8378

89

108

數目

99年度腎臟病健康促進機構各縣市分佈

3(10)2(16)

12(64)

5(10)

11(41)

2(20)

5(15)

4(38)

7(29)

2(19)

4(17)

4(32)6(30)

4(21)

1(8)

0(5)

1116(68)

台北市

台中市

5(31)

台南市6(26)

8(48)高雄市

99年度腎臟病健康促進機構各層級分布

透析醫療院所家數

99年延續申請家數

涵蓋率%

99年新申請家數

涵蓋率%

99年腎臟病健康促進機構家數

涵蓋率%

總計 544 85 23 108

醫學中心 20 20 100 0 0.0 20 100

區域醫院 72 40 55.6 3 4.2 43 59.7

地區醫院 164 17 10.4 9 5.5 26 15.9

醫療院所層級

診所 288 8 2.8 11 3.8 19 6.6

腎臟病健康促進機構推動成果

–提高慢性腎臟衰竭病患透析治療前，接受營養、治療方式等照護諮詢的比例，協助末期腎臟病患（尿毒症）周全的準備，順利接受透析醫療，99年佔56.2%。

–提高血液透析新病患進入透析時，已建立透析必須之血管管路比例，以及初次透析直接在門診接受服務，不需再經急診或住院醫療的人數， 99年佔39.6%。

慢性腎臟病患照護品質提升10年計畫

第一期(100年-104年)計畫（草案）

四項目標‧ 降低洗腎發生率

– 加強腎臟病篩檢、宣導教育及三高危險因子控制(主辦：健康局)

– 研訂腎臟病臨床診療指引，建立監測指標– 擴大執行Early-CKD整體照護收案至CKD1-3期– 糖尿病及高血壓試辦方案病患需定期檢驗血清肌酸酐，

並要求參與醫療院所加強配合計算eGFR– 繼續強化Pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫– 加強審查洗腎之重大傷病證明之核發及執行衛教治療模

式之告知– 安寧療護之推廣

‧ 提升腎臟移植率‧ 提升腎臟病患5年存活率‧ 提升腹膜透析之執行率

問題與討論慢性腎臟病防治

一、地方政府推動慢性腎臟病防治之困境?

二、如何提升轄區醫療院所參與健保局慢性腎臟病照護計畫(含「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案（CKD stage1-3a）」與「pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫（CKD stage3b-5）」，提供病患慢性腎臟病醫療照護服務之個案成長率？