49

Fig.　1　Telangiectases on the cheek of this patient

●症 例

要旨：症例は 54歳，女性．労作時呼吸困難と左背部痛を主訴に来院した．低酸素血症があり，胸部レントゲン写真上，左下肺野に腫瘤影を認めた．胸部造影CTでは，左S9領域末梢に濃染される類円型の腫瘤状影ならびにそれに連続する拡張した流入，流出血管を認めた．繰り返す鼻出血の既往，頬部の毛細血管の怒張，家族歴があり，Rendu-Osler-Weber 病に伴う肺動静脈瘻と診断した．治療としては，左下葉切除術を施行した．画像上肺実質内にあるように見えた肺動静脈瘻は，切除標本では肺表面から囊胞状に病変を形成し，その瘻壁は高度に菲薄化していた．キーワード：肺動静脈瘻，肺切除術，オスラー病，血管奇形

Pulmonary arteriovenous malformation，Pulmonary resection，Rendu-Osler-Weber disease，Vascular malformation

緒 言

肺動静脈瘻は，肺動脈と肺静脈が異常短絡を呈する疾患である．多くは先天性で，胎生期の毛細血管の形成不全によって引き起こされると考えられており，肺病変単独例とRendu-Osler-Weber 病の一症状として現れることがある．今回我々は，Rendu-Osler-Weber 病に伴う肺動静脈

瘻の 1手術例を経験した．治療としては，カテーテル塞栓術ではなく，左下葉切除術を選択した．画像上肺実質内にあるように見えた肺動静脈瘻は，手術所見では肺表面から囊胞状に突出して病変を形成していた．瘻壁は高度に菲薄化しており，放置していれば破裂していた可能性が高いと思われた．肺動静脈瘻の治療法について，若干の文献的考察を加えて報告する．

症 例

症例：54 歳，女性，在日中国人．主訴：労作時呼吸困難，左背部痛．既往歴：幼少時より鼻出血を繰り返していた．家族歴：父親，兄，長男が鼻出血を繰り返していた．

長男が 27 歳の時に肺動静脈瘻破裂により手術．喫煙歴：40 本�日 30 年間．飲酒歴：機会飲酒．職業歴：飲食店勤務．現病歴：2004 年より，歌うときに息が続かなくなる

のを自覚しており，徐々に増悪した．2007 年 8 月初旬より，労作時呼吸困難，軽度左背部痛が出現したため，同月 23 日に当科を受診した．胸部レントゲン写真にて左下肺野に腫瘤影を認めたため，精査入院となった．入院時身体所見（Fig. 1）：身長 159cm．体重 63.5Kg．

体温 37.0℃．血圧 110�68mmHg．脈拍数 96 回�分，整．呼吸回数 12 回�分．意識清明．頸静脈怒張，チアノーゼ，

肺表面から囊胞状に病変を形成したRendu-Osler-Weber 病に伴う

肺動静脈瘻の 1例

中川 淳１） 斎藤 弘明１） 龍神 慶１）

吉村 信行１） 大沢 宏至２） 松原 修３）

〒254―8502 神奈川県平塚市追分 9―111）平塚共済病院呼吸器科2）同 外科3）防衛医科大学校病態病理学講座

（受付日平成 22 年 7月 26 日）

日呼吸会誌 49（1），2011．

日呼吸会誌 49（1），2011．50

Table　1　Laboratory findings at the initial visit

Hematology Biochemistry ABG (room air)WBC 5,400/μl TP 6.8 g/dl pH 7.41Neu 60.6% Alb 4.2 g/dl PaCO2 34.6 TorrLym 27.6% AST 20 IU/l PaO2 69.7 TorrEos 2.0% ALT 27 IU/l HCO3－ 21.9 mmolMono 8.1% LDH 164 IU/l BE －1.8

RBC 436×104/μl ALP 220 IU/l Aa-Do2 37.7 TorrHb 14.2 g/dl BUN 13.6 mg/dl SpirometryHct 42.2% Cre 0.6 mg/dl VC 2.97 LPlt 19.0×104/μl Na 142 mEq/l %VC 112.4%

K 3.6 mEq/l FEV1.0 2.03 LCl 109 mEq/l %FEV1.0 67.4%Serology FVC 3.01 LCRP 0.3 mg/dl %FVC 113.8%

%DLCO 76.5%

Fig.　2　(a) A chest radiograph obtained on admission shows a nodular lesion (arrows) in the left lower lung field. Enhanced chest CT scans show a nodular lesion (b) communicating with a dilated pulmonary artery and vein (c) in the left S9.

ばち指なし．表在リンパ節を触知せず．両側頬部と舌の毛細血管の拡張を認める（Fig. 1）．心音正常，心雑音なし．正常肺胞呼吸音，ラ音なし，連続性雑音は聴取せず．肝脾腫なし．浮腫なし，神経学的所見に異常を認めず．入院時検査所見（Table 1）：血算，生化学検査に異常

はなかった．動脈血液ガス分析（室内気）では PaO2 69.7Torr と低酸素血症を呈し，Aa-DO2は 37.7Torr と開大していた．肺機能検査では，閉塞性換気障害（％FEV1.067.4％）と肺拡散能障害（％DLCO 76.5％）を認めた．画像所見：胸部単純X線写真上，左下肺野に下行大

動脈と横隔膜に接する辺縁平滑な腫瘤影を認めた（Fig.2）．胸部単純CTでは，左 S9領域末梢に境界明瞭な 44×36×24mm大の類円型の腫瘤影を認めた．胸部造影CTでは，腫瘤は濃染され，拡張し蛇行したA9，V9と連続していたことから，流入血管及び流出血管が 1本ずつの単純型肺動静脈瘻と診断した．頭部MRI，腹部造影CTを行ったが他の部位に動静脈瘻は認められなかった．肺動脈造影検査では，造影剤は，肺動脈→流入動脈（A9）→肺動静脈瘻へと流入し，瘻内に停滞した後，流出静脈（V9）→左房へと流出していた．大動脈及び気管支動脈か

肺表面から囊胞状に病変を形成した肺動静脈瘻の 1例 51

Fig.　3　(a) Pulmonary angiography shows a nodular lesion in the left lower lung field. A macroscopic pic-ture of the resected left lower lobe shows pulmonary arteriovenous malformation located in the left S9 and protruding from the surface of the lung (b: low-power view; c: high-power view).

ら動静脈瘻への血流は認められなかった．血液サンプリングの結果，右→左シャント率は 19.1％であった．以上より繰り返す鼻出血の既往，頬部の毛細血管の怒

張，家族歴があることから，Rendu-Osler-Weber 病に伴う肺動静脈瘻と診断した．治療は，肺動静脈瘻が大きく，流入，流出血管の径が 10mm以上あることから，カテーテル塞栓術は困難と判断し，左下葉切除術を施行した．手術所見：左第 5肋間側方切開を行い，開胸した．左

下葉横隔膜面に肺表面から約 4cm大の囊胞状に突出した病変が見られ，病変の壁は内部の血液が透見できるほど高度に菲薄化していた．拡張し蛇行した肺動静脈と病変部位を含めて左下葉切除を施行した．病理所見：病変は 44×35×25mmの大きさであり，

薄い壁に覆われた囊胞状病変であった（Fig. 3）．動静脈瘻に入る動脈と静脈は肉眼的に太いものが 1本ずつであった．流入動脈は内膜が肥厚し，動静脈瘻へ移行するにつれ中膜が減少していた（Fig. 4a，b）．動静脈瘻の肺外へ突出している部分では中膜も弾性線維もほとんど消失し，瘻壁と臓側胸膜は一緒になり薄い結合織の膜状のものとなり（Fig. 4c，d），瘻壁の最も薄い部分は，鏡検上約 0.1mmであった．流出静脈へ移行する部位では，内膜の著しい肥厚と中膜の異常を認めた（Fig. 4e，f）．

肉眼的に正常と考えられていた肺組織では，病理組織所見にて細気管支，終末細気管支周囲の小動脈の拡張と蛇行（Fig. 5a，b），小葉間隔壁での小静脈の拡張（Fig. 5c，d），また肺末梢肺胞レベルでの小血管，毛細管の拡張を認めた（Fig. 5e）．術後経過：術後 6日目の動脈血液ガス分析にて，室内

気で PaO2 92.3Torr と低酸素血症は改善し，労作時呼吸困難，左背部痛などの自覚症状も消失した．

考 察

肺動静脈瘻は肺動脈と肺静脈が異常短絡を呈する疾患であり，大部分が先天性で，胎生期の毛細血管の形成不全によって引き起こされると考えられており，肺病変単独例とRendu-Osler-Weber 病の一症状として現れることがある１）．後天性のものは非常に稀であるが，肝硬変，外傷，住血吸虫症，放線菌症，転移性甲状腺癌，fanconi症候群などとの関連が報告されている２）．Rendu-Osler-Weber 病は，皮膚粘膜の広範な毛細血

管拡張と出血傾向を呈する常染色体優性遺伝形式をとる疾患であり，発症頻度は 10 万人に 1人～2人と言われている１）．診断基準は，繰り返す鼻出血，皮膚粘膜の毛細血管の拡張，動静脈奇形の存在，一親等以内に同じ病気を有する家族がいることであり，4項目中 3項目以上

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Fig.　4　Histological examination of the resected specimen confirmed that the abnormal dilatation of the blood vessels was a typical feature of AVM. The wall of the AVM on the artery side shows thinning of the media and thickening of the intima (a: HE stain ×100, b: EvG stain ×100). The thinnest wall of the AVM shows almost complete loss of the media and elastic fibers (c: HE stain ×100, d: Elastica van Gie-son (EvG) stain ×100). The wall of the AVM on the venous side (e: HE stain ×100, f: EvG stain ×100) also shows thinning of the media and thickening of the intima. ＊ indicates pleural cavity; ＃ indicates the lumen of the AVM.

で確定診断となる．本例は基準に全て合致するためRendu-Osler-Weber 病と診断した．肺動静脈瘻患者全体で約 70％が Rendu-Osler-Weber 病を有すると報告されている１）．Rendu-Osler-Weber 病の原因遺伝子は，これまで

Endgline，ALK-1，Smad4 等が報告されており，TGF-βシグナル伝達系に属し，血管内皮細胞において血管の分化に重要な役割を果たしている３）．遺伝子変異が起こると，これらのタンパクの低発現または機能異常により血管の分化成熟異常を引き起こすとされている．Marwa４）らはマウス肺の血管系において，Endglin とALK-1 両者が，細動脈・細静脈・毛細血管に多く発現しており，人間の肺において，瘻の発症部位が肺の末梢側の血管系に多く，また胸膜直下に発症しやすいことと関連すると推察している．Braveman５）らは動静脈瘻の発生の機序として，局所的に毛細血管後細静脈が拡張し，毛細血管を通じて細動脈からの血流が増えることにより

毛細血管後細静脈や毛細血管の拡張が進行し，最終的に毛細血管が消失することにより，直接動脈系と静脈系が接続するという説を唱えている．本例でも動静脈瘻は胸膜直下に発症していることから，Rendu-Osler-Weber病による遺伝子異常により動静脈瘻が形成され，長期間動静脈瘻の壁に圧がかかることにより，瘻が増大していったと推察される．また肉眼的に正常と考えられた肺実質組織の部分での組織像でも小血管の拡張を多数認めており，Rendu-Osler-Weber 病の関与が考えられた．肺動静脈瘻の発生頻度は，Sloan らによると John Hop-

kins 病院での剖検 15,000 例中 3例６），Dines らによると，Mayo clinic で 20 年間で 63 例と報告している７）．肺動静脈瘻の発症部位はBosher らによると，右肺 47％，左肺42％と左右差はないが，下葉に発症するのが 50％と多く，上葉 25％，中葉 16％８），Rendu-Osler-Weber 病の 35～65％で多発性に動静脈瘻を発症すると言われている．肺動静脈瘻患者で自覚症状を有するのは全体の 72％

肺表面から囊胞状に病変を形成した肺動静脈瘻の 1例 53

Fig.　5　Dilatation of small arteries and arterioles can be seen around the bronchioles (a: HE stain ×100, b: EvG stain ×100). Dilatation and tortuous running features of the small veins can be seen in the inter-lobular septum (c: HE stain ×100, d: EvG stain ×100). Dilatation and an increase in the number of small blood vessels and capillaries can be seen in the lung parenchyma (e: HE stain ×100)

で，鼻出血 59％，毛細血管拡張 54％，呼吸困難 53％，ばち指 39％，チアノーゼ 39％，喀血 11％と報告されている１）．本例では，左背部痛の症状を認め，術後に痛みは消失した．この痛みは，動静脈瘻が肺表面から大きく囊胞上に突出し，胸膜が伸展されたことにより生じたものと思われ，胸痛や背部痛の症状は，破裂の危険を予知する重要なサインと考えられた．肺動静脈瘻の合併症としては，血栓や末梢血管内に侵

入した細菌が，右左シャントを介して大循環に至り，脳血栓塞栓症や脳膿瘍を引き起こすことがある．瘻の直径が 2cm以上や，流入動脈径が 3mm以上ではリスクが高いとされている１）．また肺動静脈瘻が破裂することも少なくない．Muriら８）は，無治療で経過観察した 50 例中 7例で瘻が破裂したと報告している．肺動静脈瘻の破裂は国内外で 30 例報告されており詳細をTable 2に示す．年齢は 0歳～72 歳まで（平均 37 歳）で，性比は男性 16 例，女性 14 例であった．このうちRendu-Osler-Weber 病は 12 例報告されている．下葉 15 例，中葉 7例，上葉 4例であるが，下葉の肺動静脈瘻の破裂する危

険が高いわけではなく，肺動静脈瘻の発症部位が下葉に多いためと思われる．22 例が外科的治療，1例がコイル塞栓術により治療されているが，5例が突然死しており，剖検により診断されている．本例は左下葉に存在し，肺動静脈瘻壁は 0.1mmと非常に薄く，いつ破裂してもおかしくない状態であった．症例 29 の関らの症例７）は，本例の長男であり，右中葉胸膜直下に発症した 1.5cm大の肺動静脈瘻であったが，2,000ml 以上の出血のため，ショック症状を呈していた．肺動静脈瘻の治療法は，カテーテル塞栓療法と外科的

切除が代表的である．カテーテル塞栓療法は 1978 年にTaylor によって初めて報告され，低浸襲で肺機能を温存しやすいという利点がある１１）．塞栓物質としては金属コイルや離脱式バルーンなどが報告されている．本法の問題点としては，塞栓物質や血栓の流出による大循環系の塞栓症や，塞栓後の再疎通などが報告されている１２）．したがって，カテーテルによる塞栓術を行うに当たっては，技術的に熟練している施設での治療が望ましいと考えられる．本例では，流入動脈および流出静脈の径が 10

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Table　2　Summary of 30 cases of intrapleural rupture of pulmonary arteriovenous malformation　

No Auther Year Age/Sex Location※1

Subpleural Size (cm) Operation※2ROW Shock Reference

1 Wilkens 1917 23/F Multiple Unknown Unknown - (sudden death) ＋ ＋ Beitre Klim Tuberk 1917; 1: 382 Verse 1943 0/M Multiple Unknown Unknown - (sudden death) - ＋ Deutsche Zeitschrift Chir　1943;

257: 6843 Erf 1949 22/M LUL Unknown Unknown - (sudden death) - ＋ Amer　Heart J 1949; 38: 7664 Heyde 1954 53/F LLL Unknown Unknown - (sudden death) ＋ ＋ Ann.Med 1954; 41: 10425 Purriel 1957 28/F RUL Unknown Unknown - ＋ ＋ Thorax 1957; 6: 1016 Hodgson 1959 16/M Unknown Unknown Unknown - (sudden death) ＋ ＋ New.Eng.J.Med 1959; 261: 625―

6367 Brummelkamp 1961 37/F LUL Unknown Unknown - ＋ ＋ Dis.Chest 1961; 38: 218―2218 Dalton 1967 63/F LLL ＋ Unknown Lobectomy ＋ ＋ Dis.Chest1961; 52: 97―1009 Van Ginneken 1973 21/F LLL Unknown Unknown Lobectomy ＋ ＋ Arch Chir Neerl. 1973; 25: 27―3410 Itoh 1974 20/F RML ＋ 8 Pneumonectomy - ＋ Nippon Kyoubu Geka Gakkai

Zasshi　1974; 22: 1172―611 Spear 1975 71/F RLL ＋ 2 Lobectomy - ＋ Thorax 1975; 30: 355―6.12 Koike 1978 59/F LLL ＋ Unknown Lobectomy - - Shinsyu Igaku Zasshi　1978; 26:

554―55713 Kotsuka 1981 28/M LLL ＋ 3 Lobectomy - - Kyobu Geka1981; 34: 1146―914 Akiyama 1983 49/F LLL Unknown Unknown Unknown - - Nihon Kyoubu Shikkann Gakkai

Zasshi 1983; 22: 24115 Nakaoka 1988 35/M RML Unknown Unknown Lobectomy - - Nihon Kokyuki Geka Gakkai Za-

shi 1988; 2: 20516 Itaoka 1990 59/M RML ＋ 2.7 Segmentectomy - ＋ Kokyu to Jyunkan　1990; 38: 811―

417 Kaneki 1990 13/M RML ＋ 5 Segmentectomy - - Journal of Japanese Association

for Acute Medecine 1990; 11: 214―5

18 Katayama 1992 35/F LLL ＋ 2 Partial resection - - Nihon Kyoubu Shikkann Gakkai Zasshi　1992; 51: 606―611

19 Abiko 1993 44/M RUL ＋ Unknown Partial resection - - Kyobu Geka 1993; 46: 721―320 Iwabuchi 1993 21/M Multiple ＋ Unknown Segmentectomy ＋ - Surgery Today1993; 23: 468―7021 Kawahara 1994 25/F LLL Unknown Unknown Lobectomy ＋ - Nihon Kokyuki Geka Gakkai Za-

shi 1994; 24: 99―10122 Takenaka 1995 54/M LLL ＋ 2.5 Partial resection - - Nihon Kokyuki Geka Gakkai Za-

shi 1996; 10: 499―50323 Kusama 1998 72/M LLL ＋ 8 Lobectomy - ＋ Journal of Japanese Association

for AcuteMedecine　2000; 11: 61―5

24 Tsuchishima 1999 32/M RML Unknown Unknown Partial resection - ＋ Kanazawa Ika Daigaku Zasshi　1999; 24: 182―187

25 Yano 2003 26/M RLL ＋ 3.5 Partial resection - - Nihon Kokyuuki Gakkai Zasshi 2003; 41: 803―7

26 Shirasawa 2005 20/M RLL ＋ Unknown Partial resection - ＋ Kyobu Geka 2005; 58: 155―727 Pierre 2003 35/F LLL ＋ Unknown Embolization ＋ - J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;

126: 1204―728 Ohori 2006 45/M LLL ＋ 1.5 Partial resection ＋ ＋ Rinsyo Geka 2006; 6: 835―729 Seki 2007 27/M RML ＋ 1.5 Partial resection ＋ ＋ Nihon Rinshou Geka Kaishi 2007;

68: 1670―4730 Matsuura 2007 66/F RLL ＋ 1.1 Partial resection - ＋ Nihon Kokyuuki Gakkai Zasshi

2007; 45: 783―7※1 Located on subpleural region ※2 Rendu-Osler-Weber disease

mm以上あること，肺動静脈瘻自体が大きいことから，塞栓物質が逸脱して，動静脈瘻の再疎通や，大循環系の塞栓症を起こす可能性があり，塞栓術の適応はないと判

断し外科的治療を選択した．外科的治療は瘻の大きさに関係なく治療ができ，カ

テーテル塞栓療法よりも確実に行える利点がある．従来

肺表面から囊胞状に病変を形成した肺動静脈瘻の 1例 55

多発性の肺動静脈瘻に関しては，外科的治療は難しいと考えられていたが，多発性の肺動静脈瘻に対しても開胸下に左右計 12 個の瘻切除を施行した症例１３）もある．しかしながら開胸手術中に瘻を周囲組織から剝離した際に瘻が破裂し大量出血した報告もあり１４），やはり手術操作には十分な注意が必要である．佐々木らは肺切除の病理所見より，病変が肺の表面で動静脈瘻を形成している場合に，瘻壁が薄くなっていることを指摘しており，破裂の危険性が高いと述べている１５）．本例でも，画像上，病変は一見肺内にあるように見えたが，手術標本では動静脈瘻は肺表面から大きく囊胞上に突出して存在していた．胸膜直下に発症した肺動静脈瘻は，画像上肺内にある

ように見えても，肺表面から突出している可能性があること，瘻壁が薄く破裂しやすいこと，破裂した場合に大量に出血する可能性があることを念頭に，症例に応じて適切な治療法を選択することが重要と考えられた．

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Abstract

Pulmonary arterio-venous malformation protruding from the pleural surface in a case ofRendu-Osler-Weber disease

Atsushi Nakagawa１）, Hiroaki Saito１）, Yasushi Ryujinn１）, Nobuyuki Yoshimura１）,Hiroshi Oosawa２）and Osamu Matsubara３）

1）Department of RespiratoryMedicine, Hiratsuka Kyosai Hospital2）Department of Surgery, Hiratsuka Kyosai Hospital

3）Department of Basic Pathology, National Defense Medical College

A 57-year-old woman complaining of dyspnea on exertion and left back pain was admitted to our hospital.Chest X-ray films revealed a nodular lesion in the lower left lung field. Enhanced chest computed tomography(CT) scans demonstrated a nodular lesion communicating with a dilated pulmonary artery and vein in the sub-pleural region of the left S9. The presence of cutaneous telangiectases, repeated epistaxis and a family history ofarteriovenous malformation (AVM) indicated a diagnosis of pulmonary AVM during a course of Rendu-Osler-Weber disease. Lobectomy of the left lower lung was performed. The AVM appeared to be located in the subpleu-ral region of the left S9 on chest CT images. However, it was actually located in the left S9 and was protruding fromthe pleural surface. The wall of the AVM appeared very flimsy and was likely to rupture easily.