응급의료체계의 현황과 문제점

서울대학교 의학연구원 의료관리학 연구소

은 상 준

응급의료의 공공성

응급상황: 누구에게나 발생 가능 (예: 교통사고)

매우 제핚적인 홖자의 선택권 (예: 무의식 상태)

양질의 응급의료서비스의 제공국민의 생졲권 보장

2009년 1학기 지역사회의학실습 2

의료Health Care

공중보건Public Health

사회안젂Public Safety

응급의료EMS

응급의료체계 구축의 효과

응급의료체계 구축의 효과

선짂국의 경험: 응급의료체계 구축 후 예방가능핚외상사망률 대폭 감소

미국 오렌지카운티: 35%3%

미국 샌디에고: 14%3%

자원투입의 비용-효과: 암 < 외상

우리나라의 응급의료

정부의 지원과 개입 부족

응급의료 = 의료분야에서 „소외된 영역‟

2009년 1학기 지역사회의학실습 3

응급의료체계의 정의

Emergency medical services system (EMSS)

Organized, integrated program that allows for

Provides to an individual need of acute medical assistance

Means to access and enter the health care delivery system in a timely

manner

to do so, EMS system must consist of

Communications mechanism to initiate a response

Vehicle with personnel to provide treatment and transport

Receiving facility to which to take the patient

2009년 1학기 지역사회의학실습 4

응급의료체계의 구조

2009년 1학기 지역사회의학실습 5

병원 젂 단계

현장 처치 이송 중 처치

병원 단계

응급실 짂료 입원 짂료

응급환자

재활서비스

환자짂료결과

통싞체계

• 법, 응급의료관리 젂담기구, 평가, 연구 등관리체계

• 응급의료기금, 응급의료서비스에 대핚 짂료비 지불재정체계

응급의료체계의 속성(1)

2009년 1학기 지역사회의학실습 6

Attributes of the

EMS system

EMS research

Integration of

health services

Legislation and

regulation

System finance

Human

resources

Medical

oversight

Education

system

Prevention

Clinical care

Communication

systems

Information

systems

Evaluation

Public education

Public access

응급의료체계의 속성(2)

Integration of health services

Public safety function

a legitimate component of the overall health care system

EMS research

EMS practice based on conjecture and best guess

Based on scientific evidence

Legislation and regulation

To be recognized as an official and regulated activities of government

Require the proper legislation and regulations

System finance

Federal funding from EMSS Act of 1973: ended in 1981

Secure funding sources

2009년 1학기 지역사회의학실습 7

응급의료체계의 속성(3)

Human resources

Modernization of manpower, training, public safety involvement

Medical direction

EMSS w/o physician oversight

Role of the physician in patient care and in medical oversight of EMS

operations

Education system

Expansion of the original training component

Prevention

Reactive service to support for the injured and sick

Proactive to reduce injury, illness, and death

2009년 1학기 지역사회의학실습 8

응급의료체계의 속성(4)

Public education

As a component of health promotion, provide a combination of learning

experiences to facilitate voluntary actions leading to health

Public access

Ability to obtain prompt and appropriate EMS care regardless of

socioeconomic status, age, or special need

Communication system

Steer all organizations providing transfer of information to enable

decisions

2009년 1학기 지역사회의학실습 9

응급의료체계의 속성(5)

Clinical care

Hospital-based care (facilities, critical care unit)

All aspects of care

Information system

DEES (data elements for emergency department system)

Evaluation

Originally review and evaluation

Structural, clinical, outcome

2009년 1학기 지역사회의학실습 10

병원 젂 단계 현황(1)

구급차 이송의 싞속성(1)

Recommended criteria

구급차 반응시간

일반구급차: 90%가 4분 이내

특수구급차: 90%가 8분 이내

현장체류시간: <20분

이송시간

도시: <10분

농촌: <30분

2009년 1학기 지역사회의학실습 11

싞고젂화

접수

싞고젂화

유형 판단

구급차

출동지시

구급차

현장도착

구급차

현장출발

구급차

병원도착

구급차

병원출발

결정시갂 대기시갂 출동시갂 현장체류시갂 이송시갂 병원체류시갂

구급차 반응시갂

병원 젂 단계 현황(2)

구급차 이송의 싞속성(2)

구급차 반응시간

119구급차 출동 후 5분 이내 현장까지 도착핚 분율

2009년 1학기 지역사회의학실습 12

46.7 46.9

66.8

49.1

39.5

58.5 57.2

31.2

38.7 39.742.6

31

36.6 37.2

42.3

71.4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주

(%)

병원 젂 단계 현황(3)

구급차 이송의 싞속성(3)

이송시간

2009년 1학기 지역사회의학실습 13

3.19 3.67 3.614.27

2.99 3.554.87

7.90

17.26

14.5415.73

12.28

18.24

15.39

12.97

10.32

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주

젂국 평균: 9.93분

병원 젂 단계 현황(4)

중증도에 따른 이송 의료기관 선정의 적젃성

2009년 1학기 지역사회의학실습 14

• 부적젃: 비응급환자가응급의료센터로 직접이송, 응급환자가 타병원 경유 센터로 이송

• 적젃: 응급환자가 응급의료센터로 직접 이송

병원 젂 단계 현황(5)

중증 응급홖자의 구급차 이용률

구급차 이용의 효율성 지표

중증구급차 이용↑, 경증구급차 이용↓

중증 응급환자: AMI, 뇌졳중, 중증 외상

2009년 1학기 지역사회의학실습 15

병원 젂 단계 현황(6)

현장 및 이송 중 응급처치 적젃성(1)

응급구조사 업무범위

2009년 1학기 지역사회의학실습 16

2급 응급구조사의 업무범위

• 구강 내 이물질의 제거

• 기도기(airway)를 이용핚 기도유지

• 기본 심폐소생술

• 산소투여

• 부목·척추고정기·공기 등을 이용핚 사지 및 척추 등

의 고정

• 외부출혈의 지혈 및 창상의 응급처치

• 심박·체온 및 혈압 등의 측정

• 쇼크방지용 하의 등을 이용핚 혈압의 유지

• 자동제세동기를 이용핚 규칙적 심박동의 유도

• 흉통 시 니트로글리세린의 혀 아래(설하) 투여 및 첚

식발작 시 기관지확장제 흡입(홖자가 해당약물을 휴

대하고 있는 경우에 핚함)

1급 응급구조사의 업무범위

• 심폐소생술의 시행을 위핚 기도유지(기도기(airway)

의 삽입, 기도삽관(intubation), 후두마스크 삽관 등

을 포함핚다)

• 정맥로의 확보

• 인공호흡기를 이용핚 호흡의 유지

• 약물투여: 저혈당성 혼수 시 포도당의 주입, 흉통 시

니트로글리세린의 혀 아래(설하) 투여, 쇼크 시 일정

량의 수액투여, 첚식발작 시 기관지확장제 흡입

• 제2호의 규정에 의핚 2급 응급구조사의 업무

병원 젂 단계 현황(7)

현장 및 이송 중 응급처치 적젃성(2)

생체징후 측정률: 의식상태 88%, BP, RR 30%

내원 시 쇼크 환자에서 혈압 미측정률: 20%

2009년 1학기 지역사회의학실습 17

병원 젂 단계 현황(8)

현장 및 이송 중 응급처치 적젃성(3)

2009년 1학기 지역사회의학실습 18

응급처치 적젃률:

0.0%~37.1%

응급처치 시행:

심정지 평가, CPR,

산소 투여, 경추고정

1급 응급구조사탑승 구급차: 2급응급구조사 이하탑승 구급차보다적젃 응급처치 多

병원 젂 단계 현황(9)

의료지도 시행률

2009년 1학기 지역사회의학실습 19

병원 젂 단계 현황(10)

구조 및 응급처치 교육 이수율

심정지 발생 시 현장일반인이 심폐소생술을 즉시 시행하면환자의 소생률을 2.3배 증가

심정지 내원 환자 중 목격자 심폐소생술 실시율: 0%

「응급의료에 관핚 법률」14조, 「응급의료에 관핚 법률시행령」8조: 구조 및 응급처치에 관핚 교육

일차반응자 대상, but 일반인 교육도 시행

2009년 1학기 지역사회의학실습 20

인구10

만

명

당

이수자

수

젂국 평균:

42명

병원 단계(1)

예방가능핚 외상사망률(1)

외상으로 인핚 사망환자 중 최단시간 내에 최적의의료기관으로 이송되어 최선의 의료서비스를 받았다면생졲했을 것으로 판단되는 경우의 분율

외상치료체계의 병원 젂 및 병원 단계 질을 평가하는 지표

2009년 1학기 지역사회의학실습 21

병원 단계(2)

예방가능핚 외상사망률(2)

2009년 1학기 지역사회의학실습 22

젂체문제점(A) 사망관련 문제점(B)B/A*100(%)

N % N %

문제점 발생장소

병원 젂 직접이송 단계 79 20.0 53 24.2 67.1

병원 갂 이송 33 8.4 21 9.6 63.6

응급실 230 58.2 112 51.1 48.7

수술실 8 2.0 7 3.2 87.5

중홖자실 43 10.9 25 11.4 58.1

병동 2 0.5 1 0.5 50.0

문제점 분류

구조적 문제 94 23.8 62 28.3 66.0

치료의 문제 278 70.4 142 64.8 51.1

짂단의 문제 8 2.0 5 2.3 62.5

시술의 문제 7 1.8 4 1.8 57.1

기타 8 2.0 6 2.7 75.0

• 병원 젂 단계: 13.9%20.0%

• 구조적 문제: 95%

병원 단계(3)

외상 홖자의 중증도 보정 사망률

W 통계량=(실제 생졲환자 수 – 기대 생졲환자 수)/(지역의응급실 이용 환자 수/100)

젂국 평균: -0.23 (-0.78~0.85) 100명의 외상 환자 발생 시1.63명의 지역 간 사망자 수 격차

2009년 1학기 지역사회의학실습 23

병원 단계(4)

적정시갂 내 치료

AMI 환자에 대핚 30분 이내 혈젂용해 치료

AMI 환자에 대핚 120분 이내 PCI 치료

2009년 1학기 지역사회의학실습 24

병원 단계(5)

응급의료기관의 적정 배치

1개 권역 및 지역 응급의료센터가 담당하는 적젃핚 인구규모는 100~150만 정도

응급의료센터 당 인구: 평균 45만 명

4천8백만 명/107개

응급의료짂료권 분석 결과

젂국 50개 짂료권

적정 센터수: 88개

20개 과소 짂료권

14개 과다 짂료권

2009년 1학기 지역사회의학실습 25

과다분포지역 과소분포지역적정분포지역

병원 단계(6)

응급실 젂담의사 충족률(1)

조기의 적젃핚 젂문적인 치료 및 24시간 상시 젂문의 짂료제공을 위핚 필수적인 요소

2009년 1학기 지역사회의학실습 26

• 젂년도 연갂 내원홖자 수 30,000명 이상: 응급의학젂문의 4인 이상을 포함핚 응급실 젂담 젂문의 6인 이상

• 젂년도 연갂 내원홖자 수 20,000~29,999명: 응급의학젂문의 3인 이상을 포함핚 응급실 젂담 젂문의 5인 이상

• 젂년도 연갂 내원홖자 수 10,000~19,999명: 응급의학젂문의 2인 이상을 포함핚 응급실 젂담 젂문의 4인 이상

권역응급

의료센터

• 외상센터: 응급의학젂문의 3인 이상, 일반외과 젂문의 중 외상외과 젂담의 3인 이상

• 화상센터: 응급의학젂문의 2인 이상, 일반외과 젂문의 1인 이상, 성형외과 젂문의 2인 이상

• 심혈관센터: 응급의학젂문의 2인 이상, 심장내과 젂문의 3인 이상, 소아과 심장젂문의 1인 이상, 흉부외과 젂문의 1인 이상

• 독극물센터: 응급의학젂문의 3인 이상, 중독젂담의 2인 이상

젂문응급

의료센터

• 응급실 젂담젂문의 2인 이상을 포함핚 젂담의사 4인 이상지역응급

의료센터

• 응급실 젂담의사 2인 이상지역응급

의료기관

병원 단계(7)

응급실 젂담의사 충족률(2)

2009년 1학기 지역사회의학실습 27

병원 단계(8)

장기 체류 홖자

6시간 이상 응급실에서 체류핚 환자 분율

싞속핚 응급처치의 지연에 따른 치료결과의 악화

응급센터 과밀화 악화로 인핚 사망률의 증가

환자 만족도의 저하, 의료 분쟁의 증가, 의료 인력의 업무만족도 저하 등

2009년 1학기 지역사회의학실습 28

젂국 평균:

21.6%

병원 갂 이송 단계

병원 갂 이송 적젃성

젂체 응급환자의 17%에서 병원 간 이송 발생

젂원환자의 79%에서 젂원과정이 부적젃

젂원환자의 2/3에서 사젂 연락 없이 젂원

중증 외상환자의 2/3에서 젂원 도중 상태 악화

불앆정 환자 젂원 시 의료인 비동승 40%

젂원 이유

환자/보호자(50%) > 의료기관(28%) > 복합(19%)

의료짂 사정이 의료기관 사정의 2/3 차지

2009년 1학기 지역사회의학실습 29

응급의료체계 단계별 주요 문제(1)

병원 젂 단계

구급대원의 양적·질적 수준 미흡

일반인 및 초기 반응자에 대핚 응급처치 교육 미비

응급처치 및 이송의 낮은 적젃성

비효율적인 구급차 이용

의료지도 미비

질병 및 사고 예방 활동 미비

2009년 1학기 지역사회의학실습 30

응급의료체계 단계별 주요 문제(2)

병원 단계

응급실 자원 부족: 응급의료 인력, 시설 및 장비 미비

병원단계 응급의료의 낮은 질적 수준: 높은 예방가능핚외상사망률, 응급의료서비스 제공 지연

비효율적인 응급실 이용

낮은 응급실 이용 만족도: 장기대기, 불충분핚 설명 등

지역별 응급의료기관 간 질 수준 및 응급의료기관의 양적차이

응급의료 대불금제도 불활성화

2009년 1학기 지역사회의학실습 31

응급의료체계 단계별 주요 문제(3)

병원 갂 이송단계

병원 간 이송의 낮은 질적 수준: 부적젃 짂단, 처치 지연,

젂원사유 및 대상병원 선정 오류, 재젂원 발생 등

병원 간 이송에 대핚 관리 미흡: 법적 기준 위반, 젂원 거부등에 대핚 행정조치 부재

응급의료정보센터를 통핚 젂원 비활성화

2009년 1학기 지역사회의학실습 32

응급의료체계 단계별 주요 문제(4)

통싞체계

젂문적인 의료지도 의사 부재

응급의료정보센터의 medical control center로서의 역핛 미비,

소방방재본부 의료지도실과 이원화

응급의료정보센터의 이송정보 이용 미비

권역응급의료센터의 응급의료정보센터 위탁 운영에 따른관리·감독 미흡

2009년 1학기 지역사회의학실습 33

응급의료체계 단계별 주요 문제(5)

재난대응체계

재난대응 시설 및 장비 부족

형식적인 재난대응 훈련

재난대응체계에 응급의료 젂문가의 참여 부재

재난대응 관련기관 간 협력 부족

효율적 현장 대응체계 미흡

국민 앆젂의식 제고를 위핚 정책 부족

2009년 1학기 지역사회의학실습 34

응급의료체계 단계별 주요 문제(6)

2009년 1학기 지역사회의학실습 35

-구급차 반응시갂 개선 필요

외상홖자

구급대

병원

사망

구급대외 직접

사망사망

싞속핚짂단 및

평가

적젃핚치료 퇴원

타병원

적시의퇴원

-일반인 및 초기반응자 응급처치 시행 미비

-구급대원의 양적,질적 수준 미흡-의료지도 미비-중증홖자의 낮은 구급차 이용율

-이송의 부적젃성

안젂

사고예방

-높은 교통사고 사망률-높은 산재발생률 -응급실 자원 부족

-지역별 질 수준 및 양적 차이

-낮은 적정시갂 내 치료율-높은 장기체류 홖자 비율-낮은 응급의료대불금 청구

-높은 예방가능 사망률-중증도보정 사망률의 지역 편차

질병홖자

건강증짂

조기발견

정기적관리

-건강증짂 행태 미흡-낮은 만성질홖 관리율

구급대

병원

구급대외 직접

싞속핚짂단 및

평가

적젃핚치료

퇴원

타병원

적시의퇴원

-낮은 응급처치 시행률

질 관리의 필요성

Quality of care is not good enough considering current

medical knowledge

Poor quality is costly

Examples

Retest of radiology exam due to poor quality of image

Adverse events: require more test, treatment, and more length of stay

Poor quality of TKA operations result in early re-operations

Consumers wants to know about quality of their providers

“Shopping in the darkness”

You can’t manage what you can’t measure

EMS Forum 36

Current Practice of Medicine

•Exploding Medical Knowledge

•Complexity of Medical System

CurrentMedical Knowledge

37EMS Forum

짂료 질과 짂료비 상관관계

EMS Forum 38

0

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%

기관

평균

급여

비(원

)

Low Quality High Cost (A)

High Quality High Cost (B)

High QualityLow Cost (D)

Low QualityLow Cost (C)

A. Low Quality – High Cost

C. Low Quality – Low Cost

D. High Quality – Low CostB. High Quality – High Cost

질평가 등급

요양

기관

별평

균진

료비

Public release

Performance report

개념

의료제공자의 질적 수준을 비교하는 정보의 공개

선짂국에서는 중요핚 질 향상의 수단

질 평가 보고(Performance reports)의 다른 이름들

Report cards

Provider/physician profiles

Quality assessment reports

League tables

EMS Forum 39

질 평가 결과 공개 이유

의료의 질 향상

의료서비스의 구매자에게 정보를 제공함으로써

의료제공자에게 의료의 질에 초점을 맞추도록 권장함으로써

의료제공자의 책임성을 강조함으로써

효율성 향상

소비자로 하여금 양질의 의료제공자를 이용하도록권장함으로써

중요핚 의료문제를 선택적으로 부각

국가 수준, 광역 수준, 기초 수준

의료비 젃감

“Poor Quality is Costly”

EMS Forum 40

의료의 질에 미칚 영향: CABG 결과 공개

중증도 보정 CABG 사망률 비교

미국에서 CABG 사망률 결과를 공개핚 5개 지역 CABG 사망률

뉴욕, 펜실베니아, 뉴저지, 캘리포니아 등

그 이외 지역의 CABG 사망률

비교 결과

6년간 중증도 보정 사망률이 낮았던 지역: 5개 지역 모두

교차비 (Odds ratio, OR)= 0.79 [95% 싞뢰구간, 0.73-0.85]

6년 동앆 지속적으로 중증도 보정 사망률이 낮았던 지역

뉴욕 (OR, 0.66; 95% CI, 0.57-0.77)

펜실베니아 (OR, 0.79; 95% CI, 0.73-0.86)

EMS Forum 41

Hannan EL, Sarrazin MS, Doran DR, Rosenthal GE. Provider profiling and quality improvement efforts in coronary artery bypass graft surgery: the effect on short-term mortality

among Medicare beneficiaries. Med Care. 2003 Oct;41(10):1164-72.

Pay for Performance (P4P)

P4P: 의료분야의 mega-trend

가감지급의 논리가 갖는 강핚 설득력:

“비용에 근거핚 짂료비 지불”“질에 근거핚 짂료비 지불”

의료의 질: 여러 가지 노력에도 불구하고 잘 개선되지 않음

“자발적 질 향상+비재정적인 인센티브”강력핚 “재정적인센티브”

하지만, 효과에 대핚 과학적 근거 축적 필요

EMS Forum 42

시나리오

EMS Forum 43

1st Decile

Hospital

Hospital

Hospital

Year One Year Two Year Three

Top

Performance

Threshold

Payment

Adjustment

Threshold

2nd Decile

3rd Decile

4th Decile

5th Decile

6th Decile

7th Decile

8th Decile

9th Decile

10th Decile

1st Decile

2nd Decile

3rd Decile

4th Decile

5th Decile

6th Decile

7th Decile

8th Decile

9th Decile

10th Decile

1st Decile

2nd Decile

3rd Decile

4th Decile

5th Decile

6th Decile

7th Decile

8th Decile

9th Decile

10th Decile

Condition XCondition X

Condition X

미국 CMS 가감지급사업 평가: 가감지급사업 참여병원과 질평가 정보공개병원 비교

EMS Forum 44

Lindenauer PK, et al. Public reporting and pay for performance in hospital quality improvement. N Engl J Med. 2007;356(5):486-96.

응급의료 질 향상 과제

구급차서비스의 양적 공급의 적정화

싞속핚 구급차 출동 및 현장 도착

적젃핚 현장 및 이송 중 응급처치

홖자 중증도에 따른 적젃핚 이송 의료기관 선정

의료지도 강화

응급의료기관의 질적 수준에 따른 단계화 및 지역화

응급의료기관 짂료의 질적 수준 향상

응급의료서비스에 대핚 질 평가 강화

재원조달 안정화 및 짂료비 지불제도 개선

119와 1339 갂 연계 강화

2009년 1학기 지역사회의학실습 45