Quality Indicator QI간호사회 100714 - snu-dhpm.ac.krsnu-dhpm.ac.kr/pds/files/Quality Indicator_QI간호사회_100714.pdf · •환자건강에영향을줄수있는관리, 진료및진료지원기

병원병원 질향상을질향상을 위한위한

임상질지표의임상질지표의 활용활용

2010. 7. 16.

서울의대 의료관리학교실

김 윤

차차 례례

2

임상질지표의임상질지표의 기본기본 개념개념

외국의외국의 임상질지표임상질지표 : Resource: Resource

임상질지표의임상질지표의 개발개발

I. I. 임상질지표임상질지표 기본기본 개념개념

4

의료의의료의 질이란질이란? ?

‘the degree to which health services for individuals and populationsIncrease the likelihood of desired health outcomes and

are consistent with current professional knowledge’

Lohr KN(ed.) Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Vol. I and II. National Academy Press, 1990.

의료서비스의료서비스가

바람직한바람직한 결과결과를 달성할 가능성을 높이는 정도

최신최신 전문지식전문지식에 부합하는 정도

5

의료에의료에 질에질에 대해대해 무엇을무엇을 알고알고 있는가있는가??

•• 치료과정에치료과정에 대한대한 체계적인체계적인 평가평가 부족부족Lack of documentation about how major illnesses are treated

•• 진료결과에진료결과에 대한대한 체계적인체계적인 평가평가 부족부족Lack of systematic outcome assessment

•• 진료진료 질과질과 관련된관련된 자원자원 분배에분배에 대한대한 평가평가 부족부족Lack of resource evaluation related to quality for specific diseases

•• 의료제공자들간의료제공자들간 지속적인지속적인 변이변이Persisting variations among providers in care for similar patients

•• 공식적인공식적인 모니터링모니터링 체계체계 부족부족Few formal monitoring systems in place by health care providers or regulators

• Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. IJQHC 2003; 15(6): 523.

6

임상질지표의임상질지표의 정의정의

• 특정 의료서비스의 과정 또는 결과를 평가하는 방법As measures that assess a particular health care process or outcome

• 환자 건강에 영향을 줄 수 있는 관리, 진료 및 진료지원 기능의 질을 모니터링하고 평가하는 계량적 측정 방법As quantitative measures that can be used to monitor and evaluate the quality of important governance, management, clinical, and support functions that affect patient outcomes

• 환자 건강에 영향을 줄 수 있는 진료, 진료지원, 조직 기능의 질을 모니터, 평가, 개선하기 위한 지침으로 사용되는측정 도구, 선별도구 또는 신호As measurement tools, screens, or flags that are used as guides to monitor, evaluate, and improve the quality of patient care, clinical support services, and organizational function that affect patient outcomes


평가인증제도는평가인증제도는 질을질을 보장하는가보장하는가??

•• 인증결과와인증결과와 임상질지표임상질지표 평가결과간에평가결과간에 직접적직접적 상관관계상관관계((--))– Dean Beaulieu and Epstein 2002; Grasso, Rothschild, Jordan and Jayaram 2005;

Griffith, Knutzen and Alexander 2002; Miller et al. 2005

• Dean 등(2002) : NCQA 인증과 질적 수준– NCQA 인증여부가 최소질적 수준 보장 못함– HEDIS 질지표를 인증평가기준에 적용 필요

• Chen 등(2003) : JCAHO 인증과 AMI 진료– 인증받은 병원들간에 커다란 질적 수준 차이– 질지표 평가결과를 인증 여부 결정에 활용 필요

• Barker 등(2002) : 인증 여부와 투약오류 발생률– 인증 여부와 투약 오률 발생률 간에 상관관계 없음

임상질지표임상질지표 기반기반 질평가질평가 및및 질향상질향상 필요필요임상질지표임상질지표 기반기반 질평가질평가 및및 질향상질향상 필요필요7

8

EFQM Excellence ModelEFQM Excellence ModelEFQM Excellence ModelEFQM Excellence Model

임상질지표: 바람직한 특성

1. 합의된 정의에 근거Based on agreed definitions

2. 측정에 필요한 요소 기술Described exhaustively and exclusively

3. 높은 민감도와 특이도Highly specific and sensitive= few false (+) and false (-)

4. 타당도와 신뢰도Valid and reliable

5. 높은 변별력Discriminates well

6. 사용자와 명확한 관련성(의사 : 임상진료 관련 지표) Relates to clearly identifiable events for the user

7. 비교 가능성Permits useful comparisons

8. 근거 기반Evidence-based

9• Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. IJQHC 2003; 15(6): 523.

임상질지표: 분류

• Rate-based(비율) 지표 vs. sentinel(적신호 사건) 지표

• 구조(Structure), 과정(Process), 결과(Outcome)

• 일반(Generic) 지표 vs. 질병 특이(disease-specific)

• 서비스의 형태(type of care)– 예방 관련 지표– 급성 관련지표– 만성 관련 지표

• 기능– 스크리닝 지표– 진단 진표– 치료 지표– Follow up 지표

• Modality– 병력– 신체계측(Physical examination)

– 임상병리/방사선 검사– 투약 관련– 다른 시술(Other interventions)


11 • Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. IJQHC 2003; 15(6): 523.

비율비율 지표지표 vs. vs. 적신호적신호 지표지표• 비율 지표 (Rate-based indicators)

– 빈도를 담고 있는 자료를 사용하여 지표를 생성– 표본 집단의 평균값, 비율(proportion), 비(ratio)로 표현됨– 위험에 노출된 집단의 분모와 실제 발생한 수로 표현되는 분자가 필요

함

• 적신호 지표 (Sentinel indicators) – 낮은 성과 수준(poor performance)으로 표현됨– 위험관리 대상을 골라내는 데 사용됨– 심층 조사나 분석을 하게 하는 계기가 되는 지표임

비율(rate based) 지표 적신호(sentinel) 지표

창상 감염분자: 수술 5일 이후 창상감염 환자 수분모: 수술 후 5일 이상 병원에 입원한 수술 받은 환자 수

수술 중 사망한 환자 수

병원성 감염분자: 감염자수분모: 연구 기간동안 병원입원 환자 수

주산기 동안 사망한 환자 수

구조구조(structure), (structure), 과정과정(process), (process), 결과결과(outcome) (outcome) 지표지표

• 구조 지표– 물적 자원(병원들, 장비, 재정)

– 인적자원(질, 양)

– 조직의 구조(의사 수, 조직, 동료 심사 방법, 상환방법)

• 과정 지표– 환자의 치료 과정이 잘 이루어졌는가를 의미함– 예: 진단과정에서 의사의 활동, 치료의 적정성, 환자와 의사의 관계

• 결과 지표– 환자 및 집단의 건강상태에 대한 치료의 효과를 의미함– 예: 환자의 지식 및 행태 변화, 환자의 만족도

12

13

구조구조--과정과정--결과결과 지표의지표의 예예

구조

• 전문의 비율• MRI 접근성• 뇌졸중 치료센터 접근도• 임상 가이드라인 2년 마다 갱신• 물리치료사 수

과정

• 당뇨 환자 중 규칙적인 발 관리를 받는 환자의 비율• 급성심근경색환자 중 혈전용해제를 사용한 환자의 비율• 의뢰 24시간 이내 의사에게 평가 받은 환자 비율• 임상 가이드라인에 의해 치료 받는 환자 비율

결과

중간결과

• 당뇨환자에서 HbA1c• 고지질혈증 환자에서 Lipid profile• 고혈압 환자에서 혈압

최종결과

• 치명률 (Mortality)• 유병률 (Morbidity)• 기능상태• 건강상태측정 (Health status measurement)• 작업을 할 수 있는 정도• 삶의 질(Quality of life)• 환자 만족도(Patient satisfaction)

과정과정 지표의지표의 특징특징 및및 유용성유용성

• 결과가 입증된(Outcome-validated) 과정 지표– 진료결과와 진료과정 사이의 관계가 확립되어 있음– 질적 수준을 직접적으로 나타내는 지표임– 예: 특정 환자에게 어떤 특정 시술을 하는 것이 좋은 건강결과로 이어진다면, 특정

상황에서 특정 시술의 부재는 의료의 질이 '나쁨'을 의미함

• 과정 지표의 유용성– 질 개선이 목적인 경우– 특정 의료제공자가 특정한 결과를 달성하고 싶을 때– 단기간 측정틀(frame)이 필요할 때– 낮은 시술량 의료제공자의 performance에 관심이 있을 때– 환자 요인을 보정하거나 층화할 수 없을 때

• 결과지표에 비하여 질 차이를 잘 구분해 낼 수 있고 해석하기가 쉬움– 뇌졸중 환자의 적절한 투약 여부(과정 지표)

– 뇌졸중 환자의 30일간 치명률(결과 지표)


15

결과결과 지표의지표의 장점장점 및및 제한점제한점

• 결과 지표의 유용성– 보건의료의 영향을 측정할 수 있음– 장기 측정틀(frame)로 사용할 수 있음– 전체 시스템의 performance를 측정할 때– 시술량이 많은 경우

• 고려할 점– 위험 보정(risk adjustment)을 반드시 해야 함– 측정의 용이성은 항상 고려해야 할 점임– 발생 빈도가 너무 낮을 경우 유용한 지표로 사용하기 곤

란

17

근거근거 기반기반 지표지표 vs. vs. 합의합의 기반기반 지표지표

• 과학적 근거 기반 지표 (Evidence-based indicators) – 과학적 근거를 가지는 지표

• Cochrane Collaboration literature syntheses

• Meta-analyses

• RCT

• 전문가 합의 기반 지표 (Consensus-based indicators) – 보건의료 전문가 패널을 통해 결정함– 과학적인 증거가 부족할 경우 합의 과정을 통해 결정함


인증평가제도에서는인증평가제도에서는임상질지표를임상질지표를 어떻게어떻게 활용하나요활용하나요??의료기관의료기관 인증평가와인증평가와 임상질지표임상질지표

18

질향상질향상 두두 경로경로: : 자발적자발적 질향상질향상 vs. vs. 사회적사회적 책임책임

19

자발적질향상

의료의질에 대한

사회적 책임

자발적질향상

노력 유도의료

질 향상

의료

질 향상

평가결과

공개

소비자의의료기관

선택

질향상 활동 지원

평가시행및

결과 피드백

••Supportive Supportive Clinical IndicatorClinical Indicator

••Summative Summative Clinical IndicatorClinical Indicator

20

질평가질평가 시스템의시스템의 분류분류

Veillard et al., A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. International Journal for Quality in Health Care 2005; volume 17, number 6; pp. 487-496

Continuous quality improvementContinuous quality improvement

Internal evaluationInternal evaluation

AccreditationAccreditation External accountabilityExternal accountability

Formative Formative supportivesupportive

Punitive Punitive summativesummative

Nature of expected actionNature of expected action

internalinternal

ExternalExternal

SourceSourceOf Of

ControlControl

AAAA

DDDDBBBB

CCCC

• 미국 JCAHO Core measure• 미국 CMS Hospital Public Reporting • 미국 CMS pay for performance• 미국 Leapfrog Group • 미국 AHRQ patient safety indicators

•Clinical indicators- 호주: ACHS - 캐나다: CCHSA

21

질평가질평가 시스템의시스템의 분류분류

Veillard et al., A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. International Journal for Quality in Health Care 2005; volume 17, number 6; pp. 487-496

인증제인증제임상질지표임상질지표인증제인증제임상질지표임상질지표

Internal evaluationInternal evaluation

AccreditationAccreditation 과거과거 의평의평임상질지표임상질지표 평가평가과거과거 의평의평임상질지표임상질지표 평가평가

의료기관의료기관 질향상질향상 활동활동 결과결과 공개공개 및및 유인유인 제공제공

평가결과의평가결과의 활용활용

내부내부평가평가

외부외부평가평가 DDDDBBBB

CCCCAAAA CCCC

CCCCBBBB DDDD

22

Supportive Supportive vs. vs. SummativeSummative

• 외래수술(day surgery)후 입원율– 백내장 수술, 무릎 관절경, 서혜부 탈장

• 재입원율– AMI(30일 이내), 폐렴(30일 이내), 천식(72시간 이내)

• 재수술률

Supportive

Aspirin at arrival Aspirin prescribed at dischargeACEI for LVSDSmoking cessation advice/counseling Beta blocker prescribed at discharge Beta blocker at arrival Thrombolytic received within 30 minutes of hospital arrival PCI received within 120 minutes of hospital arrival Inpatient mortality rate

Summative:Acute

Myocardial Infarction

23

중요한중요한 것과것과 측정가능한측정가능한 것것 : : 무엇을무엇을 측정측정??

• 성과 측정: 중요한 것이 아니라, 측정 가능한 것을 측정하는 경향– 중요한 진료결과를 측정할 수 있는 도구가 부족– 중요한 것과 측정할 수 있는 것들 사이에 타협점을 찾는 것이 중요

• 성과 측정 지표: 누구를 위한 것인가에 따라 지표가 달라짐– 의료진: immediate outcome - 예: 병원감염률– 환 자: ultimate outcome – 예: 실제 건강수준 향상

한한 남자가남자가 땅바닥에서땅바닥에서 무엇인가를무엇인가를 찾고찾고 있는있는 것을것을 보고보고 지나가던지나가던 행인이행인이 물물었다었다. . (Shah, 1972)

l 행인: 뭘 잃어 버렸나요?

l 남자: 내 차 열쇠를…l 행인: 어디 쯤에서 잃어 버렸나요?

l 남자: 우리 집에서요l 행인: 그런데, 왜 여기에서 찾고 있나요?

l 남자: 아~~~ 여기가 우리 집보다 밝아서요

II. II. 외국외국 임상질지표임상질지표: : ResourceResource

외국의외국의 임상질지표임상질지표(1)(1)

• WHO (2003): Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH)

• ACHS (1989): Australian council on health care standards (ACHS) Indicator project, Australia

• Germany (2000): BQS-Bundesauswertungen

• Scotland (2000): Clinical Indicators support team (CIST), NHS Quality Improvement

• France (2003): COMPAQH

25

외국의외국의 임상질지표임상질지표(2)(2)

• JCAHO (1997): ORYX, USA

• Ontario Hospital Association (1997): Hospital reports, Canada

• [International] Quality Indicator Project (1984): USA

• The National Indicator project (2000), Denmark

• Reporting of performance in Dutch hospitals (2003), The Netherlands

• Verein Outcome (2000): Switzerland

26

외국의외국의 임상질지표임상질지표 : Overview : Overview

임상질지표 영역 지표 수 참여 방식

WHO PATH CE/ EF/ SO/ RG/ SF/ PC 31: 95 tracers 자발적

호주 ACHS CE/ EF / SF 308: 22 영역 자발적

독일 BQS CE 169: 17 영역 의무적

스코틀랜드CIST CE 64: 7 영역 의무적

프랑스 COMPAQH CE / SO / PC 43: 8 Nat’l priority 자발적

미국 JCAHO CE/ EF / SF/ PC 36: 5 영역 의무적

캐나다 OHA EF / RG / PC 47: 4 영역 자발적

미국 QIP CE/ EF / SF/ PC 47: 4 영역 자발적

덴마크 NIP CE/ EF / SF/ PC 87: 7 영역 의무적

네델란드 Dutch CE/ EF / SF/ PC 39: 3 영역 의무적

스위스VereinOutcome CE/ EF / RG/ SF/ PC 118: 19 영역 의무적

CECE clinical effectiveness/ EFEF efficiency/ SOSO Staff orientation/ RGRG responsive governance/ SFSF safety / PCPC patient centeredness 27

Acute Care Indicators (including Ambulatory indicators)Psychiatric Care Indicators (both adult and adolescent units)Long Term Care IndicatorsHome Care Indicators

Acute Care Indicators (including Ambulatory indicators)Psychiatric Care Indicators (both adult and adolescent units)Long Term Care IndicatorsHome Care Indicators

28

In-patient Quality Indicators

1. Hospital-acquired infections

2. Surgical site infections13. In-patient mortality4. Neonatal mortality5. Perioperative mortality6. Management of labour7. Unplanned

readmissions

8. Unplanned admissions following day case procedures

9. Unplanned returns to 9. Unplanned returns to ICUICU

10. Unplanned returns to the operating theatre

11. CABG perioperativemortality

12. Use of restraint13. Sedation and analgesia14. Falls 29

•• AC Indicator 9AC Indicator 9: Unscheduled Returns to Intensive Care Units (ICU) – Unscheduled returns to ICU– Unscheduled returns to ICU

for the following durations: • Within 24 hours • > 24 but <= 48 hours • > 48 but <= 72 hours • > 72 hours

– Unscheduled returns to intensive care units for patients with the following primary diagnoses:

• Acute myocardial infarction• Heart failure• Pneumonia

30

31

32

Case studies Case studies HospitalHospital--acquired infectionsacquired infections

• A hospital that had very low levels of wound infections for hip replacements observed a sudden and dramatic increase sudden and dramatic increase in post-operative infections, from a low baseline to ∼∼10% 10% over over three consecutive data points.

• The increase was found to coincide with a change in operating theatre cleaning contractors. cleaning contractors. The new contract was discontinued and the infections fell back to previous low levels.

• This shows the value of monitoring indicators value of monitoring indicators over time and also re-emphasizes that understanding and explaining a particular indicator rate depends upon local audit/investigation.

33

QI QI 사업과사업과 임상질지표를임상질지표를어떻게어떻게 선정할까선정할까? ?

34

우리우리 병원에서병원에서어떤어떤 QI QI 사업을사업을 하면하면 좋을까요좋을까요? ?

35

질향상질향상 사업과사업과 임상질지표임상질지표

36

Deep Post-OpWound Infection

BacteremiaUTI Pneumonia Other

PreventionPrevention

Detection

Treatment

PatientPreparation

ProphylacticProphylacticAntibioticsAntibiotics

Surgery

Post-OpWound Care

- Sterile Technique- Operative Findings

Prevention

PatientSelection

AntibioticSelection

DeliveryDelivery

- Duration

Prophylaxis

-- Timing Timing

병원병원감염감염

Opportunity summaryOpportunity summary

Cardiovascular

Musculoskeletal

Gastroenterology

Behavioral Health

Infectious Disease

Pulmo/Allergy

Endocrinology

Neurology

Nephrology

Ophthalmology

Dermatology

Primary Care

Legend

X-Axis = Total CostBubble size = Variation

Dollars$2MM $3MM $4MM $5MM $6MM $7MM

diabetes

hypertension

psychotic depression

GI tract disease

non-psychoticdepression

pneumonia headache

lipiddisorder

peds general examotitis media

Sleep disorder

Peripheral neuropathy /neuralgia

other skin disordersinusitis

adultgeneral examabd.

pain

allergicrhinitis

other eyeproblem

acutesprain

Ischemic

Ischemiclow back pain

low back pain

other joint &disc disease

other joint &disc disease

GI biliary tract

osteoarthritis

kidneystone

non-ulcer pepticdisease

bursitis/synovitis

neckproblem

AdultAcute

Self-LtdCPMs

PedsAcute

Self - LtdCPMs

AdultMedicalCPMs

PedsMedicalCPMs

AdultAmb CPMs

Elective

AdultInd/Guidelines

Elective

other neuro.disorder

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Priority Areas for Transforming Health Care:Inpatient/Surgical Care

• Care coordination

• Self-management/health literacy

• End of life with advanced organ system failure

• Ischemic heart disease

• Medication management

• Medication errors

• Overuse of antibiotics

• Nosocomial infections

• Pain control in advanced cancer

• Pregnancy and childbirth

• Severe mental illness

• Stroke

38

IHI Improvement Map

• Open resource – Available free of charge for anyone

• Tool for identifying the key processes for – Improving hospital quality

– Organizing your improvement efforts

– Getting the information you need to get started

– Containing 70 patient care and organizational processes

39

40

외국에서외국에서 개발된개발된 지표를지표를우리우리 병원에서병원에서 적용할적용할 수수 있을까있을까??

42

43

Sometimes limited transferabilitySometimes limited transferability

44

지표지표 자체개발자체개발 OROR 외국지표외국지표 도입도입 ??

45

병원병원 자체개발자체개발 OROR 외국지표외국지표 도입도입 ??

• 병원 자체 개발–– Ownership Ownership

[우리 병원이 개발한 지표]

– 이해당사자 참여 유도– 한국/우리 병원에 중요한

지표 개발 가능cf) AMI vs. Stroke

– 많은 시간과 노력[잘 만들려면…]

– 적은 노력으로 개발 가능[대충 만들면…]

• 외국지표 도입– 손쉽게 도입 가능– 우리나라/병원에 활용가

능한 중요지표 존재– 한국/우리 병원 상황

반영한 ModificationModification 필수

– Ownership 부재[특히 의사들…][우리 나라/병원은 특수…]

– 충분히 이해하지 못한상태에서 적용할 우려

46

질향상 활동: 의사 참여 유도 전략

• 비효과적 전략– 수동적 교육

passive = lecture style

– 한가지 중재

• 효과적 전략– 능동적 교육 interactive

– 다양한 중재– 의료계 지도자에 의한 교육

• 효과적 / 심한 편차

• Grimshaw et al (2001)의사 대상 진료행태 변화1. 강의2. 강의 + 진료지침 reminder

3. 강의 + 환자 맞춤형 피드백

• 결과1. 효과 (-)

2와 3. 효과 (+)

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Model for Improvement: Model for Improvement: Four key elements of successful process improvementFour key elements of successful process improvement

1. 구체적 목표

2. 지표: 개선 정도 측정

3. 목표 달성할 수 있는질향상 활동

4. 여러 차례 질향상 활동사이클 반복

48Plsek PE. Improving care through collaboration. Pediatrics. 1999;103(1 Suppl E):384-93.

임상질지표는임상질지표는

질향상질향상 활동의활동의 일부일부

III. III. 임상질지표임상질지표 개발개발

임상질지표 개발 과정

Selecting Topics Selecting Topics Selecting Topics Selecting Topics

Reviewing Reviewing Clinical Evidence Clinical Evidence

Reviewing Reviewing Clinical Evidence Clinical Evidence

Identifying Identifying Clinical Indicators Clinical Indicators

Identifying Identifying Clinical Indicators Clinical Indicators

Constructing MeasuresConstructing MeasuresConstructing MeasuresConstructing Measures

Creating Creating Scoring MethodsScoring Methods

Creating Creating Scoring MethodsScoring Methods

• 주제 선정

• 의학적 근거 찾기

• 지표 만들기

• 지표 정의하기

• 측정방법 개발하기50

주제주제 선정선정 : : 기준기준

• 가장 중요한 단계

• 건강에 중요한 영향– 흔함/중증/개선가능성개선가능성– 건강수준지표: 사망률/이환률/기능상태/삶의 질

• 병원 전략계획과 연관된 주제

• 고려사항– 자료수집 노력/가능성–

51

의학적의학적 근거근거 찾기찾기: : 질문질문 작성작성

• What is known about effective interventions [구체적인 질문 작성]

• Continuum of care – 효과적인 예방예방법– 집단검진검진의 효과성– 효과적 진단진단 도구– 효과적 치료치료 방법– 효과적 지속적 관리관리 방법

§§ 비효과적비효과적인 집단검진/진단/치료/관리§§ Underuse vs. Overuse Underuse vs. Overuse

52

의학적의학적 근거근거 찾기찾기: : 문헌문헌 검색검색

• Cochrane Collaboration – Structure of a Cochrane Review

http://www2.cochrane.org/reviews/revstruc.htm

• AHRQ Evidence-based Practice Center– http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/

• National Institute for Health and Clinical Excellence– http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp

53

의학적의학적 근거근거 찾기찾기: : 임상진료지침임상진료지침 활용활용

• 임상진료지침 활용– 일반적으로 Continuum of care에 대한 진료지침 포함

•• http://guideline.gov/http://guideline.gov/•• 22천개천개 이상의이상의 임상진료지침임상진료지침 포함포함•• 다양한다양한 지침지침 개발원개발원

•• WHOWHO•• 유럽유럽 임상학회들임상학회들

54

지표지표 만들기만들기Identifying Clinical IndicatorsIdentifying Clinical Indicators

• 예> 지표(안) : 당뇨병 환자 매년 HbA1c 측정

• RAND/UCLA Appropriateness Method[http://www.rand.org/pubs/reprints/RP395/]

– Established indicator selection process

– Combining a evidence review with formal expert panel process

• 9 명 전문가 패널 : 지표와 근거 검토• 1~9점 척도 평가• 전문가 합의 도출 : Modified Delphi method

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지표지표 정의하기정의하기Constructing MeasuresConstructing Measures

• 일반사항– 지표 : 지표 및 하위 지표– 지표 설명– 지표 개발 근거

• 측정– 분모 / 분자 / 포함 및 제외기준– 자료 항목 / 수집방법 / 정확도– 중증도 보정 필요성

• 참고문헌56

57

Measure Information Set (1)Measure Information Set (1)•• Measure Set: Measure Set: Acute Myocardial Infarction• Set Measure ID #: AMI-1•• Performance Measure NamePerformance Measure Name: Aspirin at Arrival•• DescriptionDescription: Acute myocardial infarction (AMI) patients

without aspirin contraindications who received aspirin within 24 hours before or after hospital arrival.

•• RationaleRationale: The early use of aspirin in patients with acute myocardial infarction results in a significant reduction in adverse events and subsequent mortality. Aspirin therapy provides a percent reduction in mortality that is comparable to thrombolytic therapy and the combination provides additive benefit (ISIS-2,1988). National guidelines strongly recommend early aspirin for patients hospitalized with AMI (Braunwald, 2000 and Ryan, 1999). Despite these recommendations, aspirin remains underutilized in older patients hospitalized with AMI (Jencks, 2000).

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Measure Information Set (2)Measure Information Set (2)

• Type of Measure: Process• Improvement Noted As: An increase in the rate•• Numerator StatementNumerator Statement: AMI patients who received

aspirin within 24 hours before or after hospital arrival– Included Populations: Not Applicable– Excluded Populations: None– Data Elements: Aspirin Received Within 24 Hours Before or After

Hospital Arrival

•• Denominator StatementDenominator Statement: AMI patients without aspirin contraindications– Included Populations: Discharges with an ICD-9-CM Principal

Diagnosis Code for AMI as defined in Appendix A, Table 1.1

59


•• Excluded PopulationsExcluded Populations:– Patients less than 18 years of age– Patients transferred to another acute care hospital or federal hospital on

day of arrival– Patients received in transfer from another acute care hospital, including

another emergency department– Patients discharged on day of arrival– Patients who expired on day of arrival– Patients who left against medical advice on day of arrival– Patients with one or more of the following aspirin

contraindications/reasons for not prescribing aspirin documented in the medical record:

• Active bleeding on arrival or within 24 hours after arrival• Aspirin allergy• Coumadin/warfarin as pre-arrival medication• Other reasons documented by a physician, nurse practitioner, or

physician assistant for not giving aspirin within 24 hours before or after hospital arrival

60


•• Data Elements:Data Elements:– Admission Date, Admission Source, Arrival Date, Birthdate,

Contraindication to Aspirin on Arrival, Discharge Date, ICD-9-CM Principal Diagnosis Code, Transfer From Another ED

•• Risk Risk AdjustmentAdjustment: No•• Data Collection ApproachData Collection Approach: Retrospective data sources for

required data elements include administrative data and medical records.

•• Data AccuracyData Accuracy: Variation may exist in the assignment of ICD-9-CM codes; therefore, coding practices may require evaluation to ensure consistency.

• Measure Analysis Suggestions: None• Sampling: Yes, for additional information see the Sampling

section• Data Reported As: Aggregate rate generated from count data

reported as a proportion

61


• Selected References:– Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones RH,

Kereiakes D, Kupersmith J, Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE III, Steward DE, Theroux P. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Specifications Manual for National AMI-1-3 Hospital Quality Measures

– Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062. Available at http://www.acc.org and http://www.americanheart.org.

– Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988 Aug 13;2(8607):349-60.

– Jencks SJ, Cuerdon T, Burwen DR, Fleming B, Houck PM, Kussmaul AE, Nilasena DS, Ordin DL, Arday DR. Quality of medical care delivered to Medicare beneficiaries: a profile at state and national levels. JAMA. 2000;284:1670-1676.

– Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratzka LF, Rapaport E, Riegel B, Russell RO, Smith EE III, Weaver WD. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1999;34:890-911. Available at http://www.acc.org and http://www.americanheart.org.

– Ryan, TJ, Anderson, JL, Antman, EM, Braniff, BA, Brooks NH, Califf, RM, Hillis LD, HiratzkaL F, Rapaport E, Riegel BJ, Russell RO, Smith EE III, Weaver WD. ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol1996;28:1328-1428. Available at http://www.acc.org and http://www.americanheart.org.

분모 - 대상환자 기준 예: 당뇨병 환자에서 매년 HbA1c 측정

ll 제외제외 기준기준

§ 모든 연령층 OR 어린이/노인 제외 ?

§ Type 1 & Type 2 당뇨병 ?

§ 신규 환자 vs. 모든 환자§ 당뇨병 임산부 포함 ?

§ 합병증 존재 시 제외?– 어떤 합병증 ? 예를 들어 암

환자 – 암치료 우선

ll 포함포함 기준기준

§ 당뇨병 환자 정의 기준– Reason for visit = DM

– Medication order : DM 부합– 당뇨병에 대한 의무기록

§ 자료수집 대상 기간 제한§ 과거 자료가 부정확한 경우§ 일정 시점 이후 자료만 포함

62

분자분자 - 기준충족환자 기준 예: 당뇨병 환자에서 매년 HbA1c 측정

ll 제외제외 기준기준

§ 모든 연령층 OR 어린이/노인 제외 ?

§ Type 1 & Type 2 당뇨병 ?

§ 신규 환자 vs. 모든 환자§ 당뇨병 임산부 포함 ?

§ 합병증 존재 시 제외?– 어떤 합병증 ? 예를 들어 암

환자 – 암치료 우선

ll 포함포함 기준기준

§ 당뇨병 환자 정의 기준– Reason for visit = DM

– Medication order : DM 부합– 당뇨병에 대한 의무기록

§ 자료수집 대상 기간 제한§ 과거 자료가 부정확한 경우§ 일정 시점 이후 자료만 포함

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측정방법정의하기측정방법정의하기Creating Scoring MethodsCreating Scoring Methods

• 일반사항– 지표 : 지표 및 하위 지표– 지표 설명– 지표 개발 근거

• 측정– 분모 / 분자 / 포함 및 제외기준– 자료 항목 / 수집방법 / 정확도– 중증도 보정 필요성

• 참고문헌64

요약요약

• 질향상 : 의료기관 인증평가만으로 “질향상” 곤란– 주요 임상진료의 질 모니터링– 임상질지표 기반 질향상 사업

• 외국의 임상질지표 Resource 활용– 하지만 개발할 수도…

• 원하는 지표가 없거나• 의료진[의사]들의 ownership 중요할 때

• 임상질지표 개발– 개발 절차 충실히 지켜서– 질향상 사업의 일부로서 임상질지표

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감사합니다감사합니다

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Quality Indicator QI간호사회 100714 - snu-dhpm.ac.krsnu-dhpm.ac.kr/pds/files/Quality Indicator_QI간호사회_100714.pdf · •환자건강에영향을줄수있는관리, 진료및진료지원기