보건의료와보건의료와 복지서비스의복지서비스의 연계연계

전남의대 예방의학교실

이 정 애

1) 서비스 주체 다원화2) 욕구의 다양성, 복잡성 (노인, 장애인 등)3) 단편화, 단절, 중복, 비연속 등으로 서비스 체감도(만

족도) 낮음4) 서비스 효율성, 효과성에 대한 기관 책임 요구

보건의료와보건의료와 복지복지 서비스서비스 연계연계 필요성필요성

4) 서비스 효율성, 효과성에 대한 기관 책임 요구5) 지방의 자율성, 책임성 증대6) 민간자원 활용 및 역량 강화 요구

� 정부: 경제합리화주민: 지역사화보호의 확대의료 모델 < 생활 모델

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� Agranoff 등(1979):

- Ct의 욕구를 보다 종합적으로 다루기 위해 둘 이상의 서

비스 공급자들을 함께 묶는 것

보건의료와보건의료와 복지복지 서비스서비스 연계란연계란??

� Morris 등(1978): - 조직을 묶어서 완전히 새로운 단일서비스 조직구조(완 전통합),

- 각 조직이 자신들의 인적, 물적 자원 및 구조 등은 계속 독립적으로 유지하면서 서비스 조정

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연계연계 or or 통합통합(Integration)(Integration)이란이란??

� 통합단계:

- 정책

- 재정

- 관리

- 서비스 제공- 서비스 제공

� 연계(Winner, 1994):협력, 조정, 협동을 포괄하는 넓은 의미로 규정,

- Cooperation(협력)�Coordination(조정)�

Collaboration(협동)의 개념으로 갈수록 연계가

체계화되고 공식화되는 경향

연계연계 vs vs 네트워크네트워크

� 네트워크:

- 체계적이고 협력적인 관계망

- 정태적인 개념, 관계적, 구조적, 과정적인 측면

� 연계:

- 정태적 측면과 동태적인 측면을 포괄

- 관계망을 형성하고 유지하는 지속적인 활동

지역사회지역사회 자원의자원의 연계연계 방법방법

1) 정보제공, 교류 및 상호 연락

2) 대상자 의뢰

3) 사례관리

연계를연계를 위한위한 활동활동

� 자원의 파악 및 개발

- 공식적 자원: 주민생활지원 부서, 사회복지 부서, 공공보건의료기관,

민간 의료기관, 민간 복지기관, 소방서, 경찰서, 등

- 비공식적 자원: 가족, 친척, 친구, 이웃, 교회 등

� 자원의 관리� 자원의 관리

- 업무 목록 정리

� 자원의 활용 방법

- 직접 동원, 관련기관간 모임 활동

� 연계를 위한 행정적 전략

- 협약, 동일 장소에 배치, 단일한 창구, 주관 기관

서비스서비스 연계연계((통합통합))의의 성공요인성공요인

� 필요성 인식

� 정부의 강제규정과 정책적인 틀이 필요

� 공통된 가치와 철학 공유

� 기관간 통합절차, 명확한 역할분담

� 기관간 통합 훈련

� 기본적 서비스 시설

� 지도 감독, 공식적 기전(정기적 모임 등)

� 서비스 질 관리 과정

� 직원 보호(자아 정체감, 소속감 등)

� Sainsbury(1982):

- 두 서비스간에 조직적인 차이

- 문제의 원인과 치료에 대한 시각차이

- 서로 다른 제공자의 업무 이해 부족

서비스서비스 연계연계((통합통합))의의 장애요인장애요인

� Gates(1980):

- 개별 기관들의 자원동원이 독자적, 책임성도 개별적, 연계필요성(-)

- 조직들의 ‘자기영역’ 지키기

- 조정과 통합을 위한 시간과 비용

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사례관리사례관리 용어용어

� Case management

� Care management

� Service management

� Service coordination� Service coordination

� Care coordination

� Service integration

Case managementCase management의의 정의정의

� Johnson 등(1983): 사례관리자가 클라이언트와 복잡한 서비스 공급체계를 연결시켜 Ct가 적절한 서비스를 받을 수 있도록 확보하는 책임을 지는 것

� Moxley(1989): 어떤 사람 또는 팀이 복합적인 욕구를 가진 사람들의 사회생활 기능 이나 복지를 최대한 받아서 누릴 수 있도록 하는 것을 목적으로 공식 및 비공식적인 서비스나 지원 네트워크를 조직화하고, 조정하고, 유지하는 것

Care ManagementCare Management의의 정의정의

� 영국 보건성(1991): - 개개인의 니드에 대하여 서비스를 제공하는 과정

� J.Orme(1993):- 사정을 받고 그 니드가 서비스제공의 우선순위가 인정된- 사정을 받고 그 니드가 서비스제공의 우선순위가 인정된Ct를 대상으로 제공되는 care package를 받는 Ct를 감독하는 것

� 일본(1994): - 케어담당자와 케어팀을 구성,이용자의 니드, 계획작성하고 실행하는 체제

사례관리사례관리(care management)(care management)란란??

� 보건복지서비스 연계(통합)을 위한 실천방법

� 상이한 보건,복지서비스 제공자간의 구조적 장벽을 극복하면서 욕구에 따른 서비스 제공을 가능케하기 위한 방법(OECD, 1996)

사례관리의사례관리의 발달발달 배경배경

1) 탈시설화 영향

2) 서비스 전달의 지방분권화

3) 복합적인 욕구를 가진 인구 증가

4) 기존 서비스의 단편성(조정과 통합 요구)4) 기존 서비스의 단편성(조정과 통합 요구)

5) 대인서비스 방법의 변화 요구: 지지체계의 중요성 인식

6) 비용 억제의 필요성과 비용 효과성 추구

사례관리의사례관리의 주요주요 특성특성

� 목표: 1) 보다 나은 서비스의 조정(효과)2) 지속적, 통합적인 서비스 제공3) 대상자의 만족도, 삶의 질 향상4) 재가서비스 지속을 위한 기회증가4)

5) 자원의 효율적 이용 및 분배 등

� 특징: 1) 높은 강도 서비스 개입, 폭넓은 서비스: 적극적인 서비스2) 광범위한 자원의 연계: 지역사회보호 중심 서비스3) 맞춤서비스: 대상자 중심 서비스

사례관리의사례관리의 기능기능

1) Ct와 필요한 서비스의 연계

2) 비공식 보호체계와 Ct간의 상호작용의 촉진

3) 사례관리 기관 간 상호 조정

4) 사정, 계획, 상담4) 사정, 계획, 상담

5) 문제 해결

6) 옹호기능

서비스서비스 통합의통합의 핵심요소핵심요소

� 상호존경, 이해와 신뢰

� 회원의 다양한 분포

� 개방적이고 빈번한 의사소통

� 충분한 재정자원� 충분한 재정자원

� 숙련된 조정자

� 과정과 결과에 대한 회원들의 공유

� 다양한 지위에서의 의사결정

사례관리의사례관리의 구성요소구성요소

1) 클라이언트(Ct)

2) 사회자원

3) 사례관리자

4) 사례관리의 과정4) 사례관리의 과정

사례관리사례관리 과정과정

1 단계: 접수

2 단계: 사정

3 단계: 사례목표 설정과 care plan 작성

4 단계: 케어계획의 실시4 단계: 케어계획의 실시

5 단계: 감시 및 Follow-up

6 단계: 재사정

종결

Care PlanCare Plan 작성의작성의 기본기본 원칙원칙

� Ct의 포괄적인 기능적 사정에 바탕을 둠

� 미리 결정된 사례목표를 지향

� 영속적인 것이 아니라 특정기간의 계획

� 공식적 서비스와 비공식적 지원 모두 포함

� 정형화된 계획용지로 문서화함� 정형화된 계획용지로 문서화함

� Ct의 문제나 욕구를 일목요연 정리

� 문제가 많을 경우는 우선순위를 결정

� 사회자원, 내적 자원 종류 파악

� 서비스를 주는 제공주체를 명확히

� 시간 수나 횟수 명확히

� 가족의 허락, 양해를 얻는다

서비스의서비스의 기본기본 원칙원칙

� 서비스의 연속성(지속성)

� 서비스의 총괄성(포괄성)

� 서비스의 연계성

� 서비스의 개별성, 다양성� 서비스의 개별성, 다양성

� 서비스의 책임성

� 서비스의 사회통합성

사례관리자의사례관리자의 역할역할

� 사정자: 역기능, 질병<잠재력, 능력

� 계획자: 사례계획, 서비스 통합

� 상담자: 자원개발 및 유지방법

� 중개자: 유용한 자원과의 연결� 중개자: 유용한 자원과의 연결

� 조정자: 서비스제공자, 자원과의 관계

� 평가자: 프로그램 효과, 효율

� 옹호자: Ct를 대변, 옹호

� 1993년 노인복지법 개정시- 재가복지가 사회복지의 한 분야로 규정- 재가복지의 실천방법으로서 사례관리 언급

� 1995.7 : 5개 보건복지사무소 시범적 운영- 저소득층대상으로 통합적 서비스 제공 목적

우리나라의우리나라의 경험경험

- 저소득층대상으로 통합적 서비스 제공 목적- 보건과 복지서비스 부서간의 조정체제(-)

� 맞춤형 방문건강관리: 고혈압, 당뇨병 환자에서 집중관리군 사례관리

� 의료급여 Telecare 시범 사업 등

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� 노인욕구의 다양화, 복합화

� 노인의 장기보호욕구 증가

노인노인 사례관리의사례관리의 필요성필요성

� 비공식적 보호와 사회적 지지망의 중요성

� 보건의료, 사회복지서비스의 불충분성

� 노인복지서비스 전달체계상의 문제점

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전남전남 장성군장성군 보건복지보건복지 통합통합 프로그램프로그램

� 보건, 복지의 제도적, 재정적 통합이 안된 우리나라 상황에서 서비스 제공 인력을 통하여 보건복지 서비스를 통합해 보고자 함(2002년부터)

� 사례관리방식을 도입

� 사업 조직: 운영위원회, 사례관리자 및 팀 구성

� 관련 사정도구, 관리 양식 등 개발 및 교육/훈련

� 지역사회 자원 개발, 네트워크 구축

� 통합 프로그램 운영 및 평가 등

� 보호의 연속성 보장

� 통합적 서비스 제공

� 서비스 접근성과 책임성 증진

� 비공식적 관계망의 보호 능력 향상

노인대상노인대상 통합프로그램의통합프로그램의 목적목적

� 비공식적 관계망의 보호 능력 향상

� 노인의 일상생활 활동 기능과 복지 향상

� 자원의 개발, 동원, 효율적 이용 증진

� 지역 네트워크 구축: 사회자본의 효과, 사회적 결속감 형성

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<<표표 1> 1> 노인노인 대상대상 서비스서비스 연계연계

서비스 분류 세부내용 보건소공공

복지과민간

복지기관

직

재가서비스

가사지원서비스

청소, 취사, 세탁ㅇ

정서적서비스 말벗, 책읽어주기, 학업지도, 여가지도, 전화안부 ㅇ

일상생활지원사회적서비스

행정업무대행, 차량지원, 외출동행, 방문이�미용서비스, 심부름, 장보기, 이동목욕, 응급벨(119)설치

ㅇ ㅇ

간병(방문간호)서비스

안마, 목욕, 방문진료, 투약, 약품구입, 체온�혈압측정, 신체운동지도및 보조

ㅇ ㅇ

정보제공서비스 보건�복지관련 서비스 정보 ㅇ ㅇ ㅇ

전문상담서비스 개별�집단�가족상담, 의료상담, 심리사회적 상담 ㅇ ㅇ직접서비스

전문상담서비스 개별�집단�가족상담, 의료상담, 심리사회적 상담 ㅇ ㅇ

결연서비스 후원자결연, 의부모�의형제결연 ㅇ

급식지원서비스 식사�도시락배달, 밑반찬배달, 무료급식제공, 영양간식지원 ㅇ

주거지원서비스 주거제공, 주거환경개선서비스(도배, 상하수도개조, 해충박멸 등) ㅇ

보건의료서비스 진료, 검사, 건강증진 프로그램, 병원 안내�동행, 병원수속 대행, 건강진단, 무료수술연계, 질병상담, 응급처치

ㅇ

보호서비스 학대 피해자 발견 및 보호, 주간�단기보호서비스 제공 ㅇ

재활서비스 의료기기(휠체어)대여�무료제공, 돋보기�보청기�의치�지팡이제공 ㅇ ㅇ

여가활동서비스 여가활동 및 문화복지 서비스 ㅇ

주민복지행사 명절잔치, 경로잔치 ㅇ ㅇ

운영운영 조직체계조직체계

대학연구대학연구 군청사회복지과군청사회복지과 장성군효도 노인복지센터프란치스꼬의집 노인 복지센터장성군효도 노인복지센터프란치스꼬의집 노인 복지센터복지기관복지기관

장성군보건의료원장성군보건의료원

공공과 민간/보건과 복지지관

연계 시스템 구축

공공과 민간/보건과 복지지관

연계 시스템 구축연계 시스템 구축연계 시스템 구축

보건복지통합사례관리 팀 구성

사례관리자 6

(사회복지사)

사례관리자 1

(가정간호사)

사례관리자 2

(사회복지사)

사례관리자 3

(방문간호사)

사례관리자 4

(사회복지사)

사례관리자 5

(방문간호사)

읍,면 노인복지담당자

자원봉사자

보건지소

보건진료소

CaseCase

� 김 노인(93세, 여성)은 6.25때 남편과 사별하고 슬하에 두 아들이 있다. 큰아들은 원만치 않은 결혼 생활로 현재 별거중이다. 형제간의 우애가좋지 않아서 왕래가 거의 없다고 한다. 김 노인은 관절통증이 심하고알콜중독으로 건강이 좋지 않아 지속적인 치료가 필요한 실정이다. 현재 둘째 아들과 동거하고 있으나 둘째 아들은 정신질환과 교통사고의휴우증을 앓고 있어 수발자로서의 역할을 못하고 오히려 김 노인이 아들의 수발과 병간호를 해야 하는 처지이다. 또한 주거환경이 매우 열들의 수발과 병간호를 해야 하는 처지이다. 또한 주거환경이 매우 열악하였는데 물도 나오지 않는 낡은 가옥에서 생활하고 있어 개인위생이 불량하며, 마루가 높고 경사도 심해 낙상의 위험이 크고 일상생활수행상의 어려움이 있다.

� 사례관리자는 김 노인과의 면접과 면밀한 사정을 통해 김 노인의 생활상의 어려움과 보건복지 욕구를 종합적으로 파악하고 다음과 같은 계획을 작성하여 서비스를 제공

서비스서비스 계획계획1 (care plan)1 (care plan)--문제파악문제파악. . 우선순위우선순위. . 목표설정목표설정--

문제및

욕구

문제 1 문제 2 문제 3 문제 4 문제 5

구가옥으로 낙상의 위험 및 일상생활의 어려움이있다.

노인성질환(관절염)및 음주로 질환관리가 필요한 실정이다.

일상생활 유지능력이 저하됨으로인해 영양의 불균형을 이룬다.

자조능력의 저하및 목욕시설 미비로 개인위생이 불량하다.

수발자의 역할상실(건강악화) 및 주민들과의관계가 원활하지 않음으로 인해 삶에 대한스트레스가 심하다.

일반

주택개량사업으로 주 거환 경을

지속적인 통증관리로신체기능회복을 도모

균형있는 영양 공급과 결식 예방으

신체청결로 개인위생을 강화한다.

대화를 유도 및 삶에대한 지지로 스트레스

목표

반목표

로 주 거환 경을개선한다.

신체기능회복을 도모한다.

급과 결식 예방으로 올바른 식습관을 정착한다.

위생을 강화한다. 대한 지지로 스트레스를 경감시킨다.

하위목표

1. 후원자 발굴2. 주 택개량사업

1. 차량봉사원 발굴2. 방 문 진 료 및간호3. 물리치료4.19무선 페이징확보5.의료봉사 활동연결

1. 밑반찬 지원2. 가사지원

서비스3. 결연사업

1. 이동목욕2.이․미용 서비스

1. 말벗2. 단기보호 활용3. 112 사랑의 안부살피기4. 상담 및 교육

기대효과

쾌적한 주거환경으로 개선 하여안전 및 생활의불편 을 덜 어줄수 있다.

신체적 기능을 회복하여 일상생활기능을향상 및 유지하고 나아가 삶의 질을 향상시킬 수 있다.

지속적인 식생활개선으로 질병예방 및 건강증진을도모한다.

개인위생을 강화하여 건강한 생활을 할 수 있다.

정서적 지지를 강화하여 사회적 방치를 예방할 수 있다.

서비스서비스 계획계획2 (care plan)2 (care plan)-- 서비스의서비스의 구체적구체적 계획계획--

우선

순위

서비스

내용제공자

제공

기간

제공

횟수

기존/추가

1 주거환경개선 삼서면사무소 9월경 1회 추가

2 방문진료김oo

(보건의료원)1월- 주 1회 기존

3 112사랑의 안부살피기 장성소방파출소 추가

4 밑반찬서비스 프란치스꼬의집 1월- 주1회 기존

5가사지원

우애서비스

박oo, 오oo

(프란치스꼬의집)1월- 주1회 기존

6 이동목욕김oo

(프란치스꼬의 집)8월 월1회 추가

7개인상담 및

수발자 교육

한oo

(호남대 복지학과)8월 월1회 추가

8

경제적 지원

(결연사업 및

생필품 지원)

한국복지재단 1월- 월1회 기존

프란치스꼬의 집 1월- 필요시 기존

서비스서비스 계획계획 3(care plan)3(care plan)

-- 주간주간 일정표일정표--

월요일 화요일 수요일 목요일 금요일 토요일

가사지원112사랑

오전우애서비스

밑반찬서비스

물리치료

주택개량사업

유급봉사원활동

112사랑의 안부

살피기

오후 방문진료상담 및

교육

이동목욕

(2주 1회)

장성병원 의료봉사활동

서비스 내용 특이사항

* 주거환경개선 개선중임.

* 제공서비스 종류- 가사지원서비스- 우애서비스- 밑반찬서비스, 간식전달- 식수공급- 노인의 날 기념 (찰밥

- 한국전력공사 사원모임 : 큰방, 부엌, 전기배선 후원자들의 일정으로마무리에 차질이 있음.* 각 서비스별 담당자- 가정봉사원 : 박영자, 오종희- 프란치스꼬의 집, 삼계면 파출소- 프란치스꼬의 집- 프란치스꼬의 집- 장성병원 나누리 의료봉사회

사례관리사례관리 일지일지--지속적지속적 점검과점검과 평가평가--

- 노인의 날 기념 (찰밥제공)- 생필품 지원(TV정리대)* 전문봉사원 방문

- 장성병원 나누리 의료봉사회- 가정봉사원 : 박영자- 말벗, 생활상담

어르신 건강상황

* 9/27 : 아들의 반응에 대해 매우 민감해 하시며 어려운 행동을 피력하심. 아들은 봉사원들에게 약간부드러운 태도를 보이심.* 9/30 : 제공되는 모든 서비스에 대해 감사하심. (춤을 추며 좋아하심)

서비스 계획

* 정서적지지 강화 * 전문상담을 통한 심리치료 * 진료의뢰서 발급(아들)

사례관리자 의견

제공되는 서비스로 인해 주변환경이 개선되고 이를 체험하시면서 춤을 출 정도로 매우 흥겨운 행동표현을 보면서 어르신의 정서적 안정에 조금은 도움이 되었다는 생각이 듬.

결연

사업

지역사회지역사회 자원자원 연계연계

119무

선페

이징

112사

랑의

안부

살피

기

공공과공공과 민간민간//보건과보건과 복지기관복지기관연계연계 시스템시스템 구축구축

보건의료원� 주간보호센터 운영� 방문보건담당부서 및 보

건지소, 보건진료소 연계

효심재가복지센터� 가정봉사원 파견

공공기관 민간기관

건지소, 보건진료소 연계 서비스 제공

사회복지과� 노인복지회관, 경로당 운영� 각 복지시설과 의료원, 읍

면 간의 업무 조정

프란치스꼬의 집� 가정봉사원 파견� 단기보호사업� 노인전문요양시설

장성병원� 의료봉사

Case conference

보건복지통합사례관리 효과보건복지통합사례관리 효과

1 대상자에게 보다 전문적, 복합적 서비스 제공

2 대상자에게 비교적 유동적, 적시적 서비스 제공

3 요양시설 입소 및 노인의 가족과의 단절 방지요양시설 입소 및 노인의 가족과의 단절 방지

4 재가노인의 의료복지서비스 접근성 높임

5 전문가들간의 소통을 확대, 책임회피를 방지

6 전문가들간의 Networking 및 synergy 효과

7 행정적인 관리 비용 절감 등

사례관리자역량(competency)과업무의 적격성

업무에 대한 자발적동기유발유인(incentive)

통합사례관리의통합사례관리의 성공성공 요소요소

상호간의 인격적관계형성 및 업무간Networking을 통한Synergy 구축 업무의 지속적 유지

성공적통합사례관리

보건복지통합사례관리보건복지통합사례관리 사진사진

보건복지사례관리

노인복지서비스관련 사진노인복지서비스관련 사진

노인건강체조

노인복지서비스 관련 사진노인복지서비스 관련 사진

감사합니다!