ENDOCARDITA INFECTIOASA (EI)

Definitie

Infectia suprafetei endoteliale a Cordului (endocard valvular: AoMiTri; DSV) vaselor mari intratoracice (PCA; sunturi AV; CoA) structurilor straine intracardiace sau intravasculare (proteze valvulare, pace-maker-e, ICD, proteze vasculare)

Terminologie - EI activa (hemoculturi pozitive, febra, culturi pozitive intraoperator, leziuni inflamatorii acute intraoperator) EI vindecataEI recurenta (reaparitia EI dupa eradicarea unei infectii antecedente) si EI persistenta = dificil de delimitat

EI definita (septicemie + afectare endocardica demonstrata)EI suspectata (septicemie + afectare endocardica foarte probabila, dar nedemonstrata)

EI pe valve nativeEI pe valve protetice (precoce; tardiva)

Categorii populationale cu risc

ValvulariDSV; PCA; CoA CMHOBatraniImunodeprimatiDrogati i.v. (EI Tri)

Etiologie Streptococi (viridans, hemolitic grup A, grup B, bovis)Stafilococi (epidermidis, aureus) Enterococ HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) Fungi (Candida, Aspergillus) Alte microorganisme (spirochete, ricketsii, chlamidii)

Morfopatologie.Patogenie

Lez. endoteliala H-coagulabilitate endocardita trombotica nonbacteriana (mediu de cultura) bacteriemie de la poarta de intrare infectie infiltrat inflamator vegetatii remaniere/distrugere tisulara

Vegetatia = trama de fibrina + Tr + celule endocardice + germeni

Distr. valvulara vegetatii, abcese rupturi, fisuri valve embolii (septice, aseptice) metastaze septice lez. autoimune (glomeruli renali, pericard, articulatii, tes. subcutanat,alte vasculite)

Morfopatologie

Morfopatologie

Morfopatologie

Tablou clinicDebut acut / insidios tardiv dupa bacteriemie (2 sapt. 2 luni)2. Simptome: febra / subfebra, curbatura, transpiratii, scadere ponderala dupa o manevra bacteriemica in antecedenteTratament corect febra scade dupa 72 ore (70%) dupa 1 sapt. (84%)

! Persistenta febrei, desi tratamentul este corect (conform antibiogramei) embolii / metastaze septice, abcese

Tablou clinic3. Semne cardiovasculareSufluri (noi / agravarea celor preexistente)IC (aparitie / agravare)BAV ( abces Mi); BR (abces Ao); sunturi intracardiacePericardita, miocardita (autoimune sau prin contiguitate)IMA (embolii coronare)Anevrisme micotice( embolii vasa vasorum sau invazie bacteriana directa a peretelui vascular)4. Semne extracardiace ( vasculite)Petesii (conjunctive, palat, mucoasa bucal, mb. superioare) Hemoragii (in aschie subunghiale, pete Roth retiniene, lez. Janeway reliefate pe palme si plante)nodulii Osler (mici, sensibili, de obicei pe pulpele degetelor)Hematurie, glomerulonefrita 5. Splenomegalie6. Abcese periferice (renale, splenice); pneumonie fugace

Tablou clinic

Tablou clinic

Tablou clinic

ParaclinicLaboratorHemoculturi 65-90% + 5-30% -Culturi din poarta de intrareEx. serologiceHLG, VSH, Fb, PCR, CIC, creat, bilirubina, TGO / PEcocardiografia (dg., progn.,decizie terapeutica!)VegetatiiAbceseDehiscente de proteza

ParaclinicHemoculturile se recolteaza corect la interval de cel putin 1 ora, cel putin trei, din sange venos, minimum 5 ml / proba (preferabil 10 ml), daca este posibil la cel putin 3 zile dupa intreruperea unui eventual regim antibiotic prealabil.

Paraclinic

Paraclinic

Diagnostic pozitivCriteriile DUKE=> majore:- hemoculturi + (org. specifice, persistente, 3)- eco: vegetatii, abcese, dehiscente de proteza- sufluri de regurgitare nou aparute

=> minore:- conditii predispozante (risc inalt / mediu)- febra- fen. vasculitice- fen. autoimune- eco (altele decat cele majore)- biologice (hemoculturi + dar cu germeni nespecifici)- manif. embolice- evidente serologice

Diagnostic pozitiv2 criterii majore1 criteriu major + 3 criterii minore5 criterii minore

Tratament! Profilaxia

TratamentPacienti cu risc crescut / mediuConditii cardiaceAntecedente EIProteze valvulare / sonde intracardiaceValvulopatii congenitale / dobanditePVM cu IMi sau valve ingrosate, redundanteAnomalii congenitale cianogene complexeAnomalii congenitale non-cianogene (inclusiv CoA, Bicuspidia Ao; exceptie DSA tip ostium II)CMHOReconstructii chirurgicale cardiace cu / fara anomalii hemodinamice reziduale (ex. Fallot operat, TVM operata)

TratamentPacienti cu risc crescut / mediuConditii non cardiaceVarstniciRaspuns imun compromisToxicomani (droguri i.v.)Status protrombotic (ex. neoplazii)Bacteriemii frecvente / intense

TratamentManevre dg/terapeutice ce produc bacteriemie importantaBronhoscopie cu bronhoscop rigidManevre urologice (cistoscopie, rezectie transuretrala, litotritie)Manevre endoscopice GE (scleroterapie, bujiraj, ERCP)Manevre stomatologiceManevre ginecologiceManevre ORL

TratamentRegimuri antibiotice profilacticeProceduri dentare, ORL, respiratorii si esofagiene Amoxicilina 2g p.o. / i.v. Claritromicina / Azitromicina 500mg - 1 h inainteProceduri gastrointestinale sau genitourinare Amoxicilina 2g i.v. + Gentamicina 1,5 mg/kg - 1 h inainte; apoi la 6 h Amoxicilina 1g p.o. Vancomicina 1g i.v. + Gentamicina 1,5 mg/kg - 1 h inainte

TratamentRegimuri antibiotice pt. EI cu Stafilococ pe valva nativaS. Aureus MS: Oxacilina 12g/zi (la 6 8 ore) 4-6 sapt. + Gentamicina 80g x2 sau 80g x3/zi primele 5 zile Vancomicina 30 mg/ kg/zi (la 12 ore) 4-6 sapt.+ Gentamicina 80g x2 sau 80g x3/zi primele 5 zileS. Aureus MR: Vancomicina 30 mg/ kg/zi (la 12 ore) 6 sapt.pe valva proteticaS. Aureus MS: Oxacilina 12g/zi (la 6 8 ore) 6-8 sapt. + Rifampicina 900 mg/zi (la 8 ore) 6-8 sapt+ Gentamicina 80gx2 sau 80gx3/zi primele 2 saptS. Aureus MR: Vancomicina 30 mg/ kg/zi (la 12 ore) 8 sapt. + Rifampicina 900 mg/zi (la 8 ore) 8 sapt+ Gentamicina 80gx2 sau 80gx3/zi 8 sapt

TratamentRegimuri antibiotice pt. EI cu germen neidentificat sau la care terapia se impune de urgentaEI pe VN: Vancomicina 30mg/zi (la 12 ore), 4 6 sapt + Gentamicina 3mg/kg (la 8 ore), primele 2 saptEI pe VP: se adauga Rifampicina 900 mg/zi (la 8 ore)

Indicatii pt tratament chirurgical de urgentaInsuficienta cardiaca prin regurgitare Ao acutaInsuficienta cardiaca prin regurgitare Mi acutaFebra / bacteriemie persistenta > 8 zile de tratament antibiotic corectAbcese, fistule, rupturi, pseudoanevrisme valvlulareTulb. de conducere, miocarditaOrganisme greu de eradicat prin antibioterapie (fungi, Brucella, Coxiella, stafilococi inalt piogeni)Vegetatii > 10 mm pe Mi sau care cresc in dimensiuni in ciuda tratam. antibiotic