Elektronik Fetal İzlemde Hekimlerin Sorumlulukları

Doç.Dr.İsmail DölenTCSB Ankara Etlik Kadın Hastalıkları ve Doğumevi Eğitim Araştırma Hastanesi

200821 mayıs 2008tjod

Susesi antalya

Sağlık Slaytları İndir

http://hastaneciyiz.blogspot.com

Yasal Anlam

Sorumluluk Hekimin hukuki sorumluluğu: Aydınlatılmış onam almak Hasta yararına davranmak Kayıt tutmak Sır saklamak

İyi Klinik Uygulamalar

Kriterler İlk aşamada hastanın iyiliğini

düşünmek Tüm hastaları nazik ve dikkatli tedavi

etmek Hastaların kişiliğine saygı göstermek Doktor konumunu suiistimal

etmemek

İyi Klinik Uygulamalar

Kriterler Hastalara anlayabilecekleri şekilde

bilgi sunmak Tedavi ile ilgili kararlara hasta

haklarına bir saygı olarak onları da dahil etmek

Kişisel inançlarımızın hastanın tedavisini etkilemediğinden emin olmak

İyi Klinik Uygulamalar

Kriterler

Hastaları dinleyerek düşüncelerine saygı göstermek

Dürüst ve güvenilir olmak Gizli bilgilere saygı göstermek ve

saklamak

İyi Klinik Uygulamalar

Kriterler Hastaya fayda doğrultusunda

meslektaşlarla işbirliği içinde olmak Bilgi ve beceriyi güncel tutmak Bilgi ve beceri düzeyinin farkında

olmak

Ana Sorun Ob&gyn aleyhine açılan davaların %60’ı

tazminatların ise %80’i doğum eylemi ve doğum yönetimi nedeniyle.

Bu %60 nedenin çoğu ise fetus eylemde iyi monitorize edilmediği için oksijensiz kaldığı iddiası

Medical Negligence Lawsuits Relating to Labor and Delivery Wayne R. Cohen, MD Barry S. Schifrin, MD Clinics in perinatology,34(2007)

Anne yararı açısından elektronik fetal monitorizasyon

Gebelikte fetal monitorizasyon*Psikolojik katkı

Aktif eylemde fetal monitorizasyon*Motor güçün değerlendirilmesi

Fetus yararı açısından elektronik fetal monitorizasyon

Fetal iyilik hali değerlendirilmesi Aktif eylemdeki değerlendirme

Gebe izlemi

Yüksek riskli gebeliklerde; fetusun değerlendirilmesinde elektronik fetal izlem önerilmektedir.

…yapılmadığında sorun çıkarsa hekim sorumludur!

Gebe izlemi

Düşük riskli gebeliklerde; fetusun değerlendirilmesinde elektronik fetal izlem önerilmemektedir.

…yapılmadığında sorun çıkarsa hekim yine sorumludur!

Eylem izlemi

Yüksek riskli gebeliklerde; fetusun eylem esnasında elektronik fetal izlemi önerilmektedir.

…yapılmadığında sorun çıkarsa hekim sorumludur!

Eylem izlemi

Düşük riskli gebeliklerde; eylemde elektronik fetal izlem önerilmemektedir.

…yapılmadığında sorun çıkarsa yine hekim sorumludur!

Eylemde Fetal İzlem

Sürekli elektronik fetal monitorizasyon (EFM) Fetal hipoksemi açısından artmış yanlış pozitif

sonuçlar – artmış sezaryen oranları Annenin psikoloji destekten mahrum kalması Yasal sorunlar nedeniyle aralıklı oskültasyona

objektivite ve kanıt değeri taşıması nedeniyle tercih edilmesi – Ancak bazen yorumdaki güçlükler ve farklılıklar nedeniyle aralıklı oskültasyon tercih edilir

WHO

Eylemde Fetal İzlem

Aralıklı oskültasyonun uygulanamama nedenleri

Gece kıdemsiz hemşirelerin nöbet tutması – EFM daha güvenli

Kıdemli obstetrisyenin kıdemsize göre aralıklı oskültasyonun adaptasyonunda daha etkili olması

Anne tercihi – daha güvende hissetmesi

Media Release

Cerebral palsy litigation threatens future of obstetrics

Professor Alastair MacLennanDiscipline of Obstetrics and GynaecologyThe University of Adelaide and Women's and Children's Hospital

6 October 2005 The University of Adelaide, Australiawww.adelaide.edu.au/news

Serebral palsi davaları obstetri geleceğini tehdit ediyor

Maalesef bu ithamla ilgili bilimsel kanıt – klinik bilgi yok

Son çalışmalarda birçok faktörün fetal beyine zarar verebileceği ve zarar sürecinin gebelik boyunca yavaş yavaş ilerlediği ve önceden tanınamayabileceği veya önlenemeyebileceği bildirilmiştir.

Serebral palsi davaları obstetri geleceğini tehdit ediyor

ABD’de obstetrisyenlerin %76’sı dava edilmiş, suçlanan olgulardaki en çok maddi kayıp SP vakalarındadır.

Bu maddi tutarın %70 kadarı yasal süreçte harcanmış.

Dava edilmede Avustralya ABD’den sonra 2. sıradadır

Serebral palsi davaları obstetri geleceğini tehdit ediyor

SP 1/500 doğum İlerlemiş bakım standartlarına ve sezaryen

oranlarına rağmen son 40 yılda serebral palsi oranları değişmemiştir

Obstetrisyenlerin obstetriği terketmelerinde dava korkusu ana nedendir.

Serebral palside (SP) büyük bir dava endüstrisi oluşmuştur. Bilirkişiler internet sitelerinde eylemde

elektronik fetal monitorizasyonun riski azaltabileceğini belirtmektedir.

SP’nin önlenebileceği ile ilgili bilimsel kanıt yoktur

Serebral palsi davaları obstetri geleceğini tehdit ediyor

Bilirkişiler SP’nin nedenleri konusunda donanımlı değildir

Çoğu uzun zamandır pratikten uzak kalmış, halen SP’nin eylemde EFM ile öngörülebileceği kanıtını sunan hekimlerdir

Doğumun eylemin erken dönemlerde yapılması gerektiğini, bu şekilde bir yaklaşımın yapılmasıyla SP’nin önlenebileceğini savunurlar????

Neonatal Ensefalopati ve Serebral Palsi Üzerine ACOG Kararı Serebral palsiye neden olacak akut

intrapartum olay için gerekli kriterler: Doğumda fetal umbilikal kordon arter kanında

metabolik asidoz (ph<7 ve baz açığı:12mmol/L) 34 hafta veya üzerinde doğan bebeklerde erken

dönemde şiddetli veya orta neonatal ensefalopati Spastik kuadriplejik veya diskinetik tip serebral

palsi Travma, koagulasyon bozuklukları, enfeksiyonlar

veya genetik bozukluklar gibi nedenlerin dışlanması

4 KRİTER DE GEREKLİDİR

İntrapartum olan (eylem ve doğumla ilgili) fakat asfiksi için özel olmayan kriterler Eylem sırasında veya hemen önce hipoksik

olay Normal trasesi olan, hipoksik olay sonrası ani

ve uzamış fetal bradikardi veya fetal kalp hızında variabilite yokluğu, geç veya değişken deselerasyonlar

5. Dakika Apgar skorunun 0-3 olması Doğumdan sonraki 72 saat içinde multi

sistem tutulum Erken dönem görüntülemede akut fokal

olmayan serebral anormalliğin kanıtlanması

Brain Injured Children and the Civil Justice System

Robert L. ConasonSteven E. Pegalis

NYLS Legal Studies Research Paper No:07/08-16Feb 13, 2008

Brain Injured Children and the Civil Justice System

ACOG kriterlerinin eleştirisi “ACOG nörolojik hasarın doğum sırasındaki

oksijen eksikliğine nadiren bağlı olduğunu fakat çoğu zaman bu hasarın daha önce başlayan kaçınılamaz sürecin bir sonucu olduğunu savunmaktadır”

ACOG nörolojik hasarı olan çocukları savunan avukatları obstetri pratiğini sarsmakla suçlamaktadır

ACOG adalet sistemini sarsacak tıbbi gerçekler bulma çabasına girerek aslında kendi obstetri pratiğini sarsmakta ve krizi sürdürmektedir

FETAL ASPHYXIA: STANDARDS OF CARE AND LEGAL CERTAİNTY

Robert P. Schusterhttp://www.bobschuster.com/files/SchusterFetalAsphyxiaPa

per.pdf

Perinatal hipoksik iskemik olay-1 SP’ye neden olan beyin hasarı çoğu zaman

perinatal olaylarla ilgili değildir Serebral hemorajik-iskemik hasar riski olan çok

düşük ağırlıklı yenidoğanların yaşama şansındaki iyileşmeler vaka sayısını artırmaktadır.

İntrapartum asfiksiye sekonder hipoksik iskemik hasar gelişmesini gösteren perinatal dönemdeki belirteçler sınırlıdır

Hipoksik-iskemik ensefalopatili yenidoğanların postnatal dönemde tedavi edecek özel müdahaleler eksikdir ve yeterli değildir

Perlman, Intrapartum Hypoxic-Ischemic Cerebral Injury and Subsequent Cerebral Palsy: Medico-Legal Issues,

Pediatrics, Vol. 99, June 1997.

Perinatal hipoksik iskemik olay-2

SP’nin nedenleri ile ilgili bilginin zamanla artmasına rağmen, önlenebilir intrapartum asfiksi nadir de olsa bir faktördür.

Rapora eklenen bu cümle dava yangınının üzerine dökülen benzin etkisi yaratmıştır.

3/10 Ob/Gyn asistanlığı süresince dava edilmiştir.

%34 nörolojik hasarlı yenidoğan, %15 ölü doğum/neonatal ölüm, %7 diğer yenidoğan major yaralanma, %7 tanıdaki gecikmeler

ACOG Kararlarının Standart Bakıma Uygulanması

Craig Oakwood Hastanesi CP vakası-ciddi mental retarde Davacı taraf Oksitosin uygulamasına bağlı

uzamış kontraksiyonların fetal hipoksiye neden olduğunu iddia etmiş

Savunma mahkemeyi ACOG bültenlerini incelememekle suçlamış

“1980’de standart bakımda oksitosin uygulaması monitorizasyon gerektirmemektedir”

Mahkeme yazılı materyalleri uygun bulmuş.

ACOG Kararlarının Standart Bakıma Uygulanması – Karşıt görüşler

Sadece ACOG standartlarına uymak hekimleri kurtarmaz

ABD’de görülen davalarda her zaman standartlarla uyumlu kararlar çıkmamıştır.

NİCE 2003 ve 2008 antenatal bakım rehberinde rutin NST’ in yeri yok.

NICHD Terminology for Fetal Heart Rate Characteristics

Term Definition Baseline Rate Mean FHR rounded to

increments of 5 bpm during a 10 minute segment excluding periodic or episodic changes, periods

of marked variability and, segments of baseline that differ by > 25 bpm. Duration must be ≥ 2 minutes.

Bradycardia Baseline rate of < 110 bpm for $10 minutes

Tachycardia Baseline rate of > 160 bpm for $ 10 minutes

Variability Fluctuations in the baseline FHR of 2 cycles/min or greater. Visually quantitated as the amplitude of the peak-to-trough

in beats per minute

- Absent variability Amplitude from peak to trough undetectable.

- Minimal variability Amplitude from peak to trough > undetectable and ≤ 5 bpm.

- Moderate variability Amplitude from peak to trough 6-25 bpm.

- Marked variability Amplitude from peak to trough > 25 bpm.

Acceleration Visually apparent abrupt increase (onset to peak is < 30 sec.) of FHR above baseline. Peak is ≥ 15 bpm. Duration is ≥ 15

bpm and < 2 min. In gestations < 32 weeks, Peak of 10 bpm and duration of 10 sec. is acceleration.

Prolonged acceleration Acceleration > 2 min and < 10 min duration.

Early deceleration Visually apparent gradual decrease (onset to nadir is ≥ 30 sec.) of FHR below baseline. Return to baseline associated

with a uterine contraction. Nadir of deceleration occurs at the same time as the peak of the contraction Generally, the

onset, nadir, and recovery of the deceleration occur at the same time as the onset, peak and recovery of the contraction.

Late deceleration Visually apparent gradual decrease (onset to nadir is ≥ 30 sec.) of FHR below baseline. Return to baseline associated

with a uterine contraction. Nadir of deceleration occurs after the peak of the contraction. Generally, the onset, nadir and

recovery of the deceleration occur after same time as the onset, peak, and recovery of the contraction

Variable deceleration Visually apparent abrupt decrease (onset to nadir is < 30 sec.) in FHR below baseline. Decrease is ≥ 15 bpm. Duration is

≥ 15 sec. and < 2 min. Prolonged deceleration Visually apparent abrupt

decrease (onset to nadir is < 30 sec.) in FHR below baseline. Decrease is ≥ 15 bpm. Duration is

≥ 2 min. but < 10 min. bpm = beats per minute From: National Institute of Child Health and Human

Development Research Planning Workshop. Electronic fetal heart rate monitoring; Research

guidelines for interpretation. Am J Obstet Gynecol 17:1385-90; JOGNN 1997;26:635-640

Elektronik Fetal Monitorizasyonun Yasal Riskleri

National Institute of Child Health and Human Development (1997)

Variabilite yokluğu Azalmış variabilite Moderate variabilite Artmış variabilite Anormal trase üzerinde fikir birliği:

%25

Hekim kararlarını etkileyen en önemli faktörler

Konunun bilinmesi (bilgi-beceri) Tıbbi etiğe uygunluk(Tutum-davranış)

Geri ödeme kurumlarının kararları(Tutum-davranış)

Yasalar-Defansif Tıp (Tutum-davranış)

SONUÇ

Sadece bilgi ve beceri ile günümüzde iyi hekimlik mümkün değil ama bilgi-beceri en can alıcı nokta.

Sağlık Slaytları İndir

http://hastaneciyiz.blogspot.com