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EMORRAGIE EMORRAGIE

DIGESTIVEDIGESTIVE

Roberto Caronna

roberto.caronna@uniroma1.itwww.docvadis.it/roberto-caronna

Dati epidemiologici

Emorragie Digestive

Una delle condizioni più frequenti di ricovero con una prevalenza di circa 180-190 casi per 100.000 abitanti.

Nell’ 80% dei casi il decorso di una emorragia gastrointestinale è benigno con autolimitazione spontanea dell’episodio emorragico.

••MORTALITA’ : 5MORTALITA’ : 5--20 %20 %

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORIorigine prossimale al Treitz (85 - 90%)

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORIorigine distale al Treitz (10 -15%)

ULCERA PEPTICA GASTROULCERA PEPTICA GASTRO--DUODENALEDUODENALE

LESIONI ACUTE DELLA MUCOSA GASTRICALESIONI ACUTE DELLA MUCOSA GASTRICA

VARICI ESOFAGEEVARICI ESOFAGEE

ERNIA IATALEERNIA IATALE

SINDROME DI MALLORYSINDROME DI MALLORY--WEISSWEISS

TUMORI GASTRICITUMORI GASTRICI

ALTROALTRO

5050--60%60%

1010--15%15%

55--10%10%

33--5%5%

33--5 %5 %

33--5%5%

5%5%

EMORRAGIE DIGESTIVE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEALTE

Eziologia

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Esofagite con ulcere

• Reflusso gastroesofageo

è legato ad una disfunzione del cardias

che non si contrae in modo corretto e

consente il passaggio di succo gastrico

acido nell’esofago.

Emorragie digestive e reflusso gastroesofageo

ERNIE IATALI

Esistono anche delle forme miste

Emorragie digestive ed ernia iatale

Ernia iatale da scivolamento Ernia paraesofagea

erosioni

sanguinamento

Varici esofagee

Ipertensione portale

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Varici esofagee

Emorragie Digestive Superiori

Varici Varici sanguinanti

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Varici Esofagee

Il sanguinamento da varici è il più grave

(nel 40% dei cirrotici entro 10 anni)

• alta pressione venosa

• alterazione della coagulazione

• piastrinopenia

N.B. nei cirrotici le emorragie sono:

• 30-50% gastrite emorragica

• 5-20% da ulcera peptica

• 20-30% varici esofagee

Cancro Esofagodistale

Cancro esofago

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Gastroduodenali

Nel 50% dei casi dovute a malattia peptica (H.P.).

N.B. Il rischio di sanguinamento

dell’ulcera duodenale è 4 volte superiore

a quello dell’ulcera gastrica

Nel 20% dei casi dovute a lesioni mucose acute

• ulcera da stress (ustioni, traumi, interventi, sepsi):

danno della mucosa e retrodiffusione di H+

• ulcera da farmaci (FANS, steroidi, citostatici, ecc.):

inibizione sintesi di prostaglandine

Gastrite acuta erosiva

Ulcere gastriche

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Ulcera gastrica cronica

Ulcera gastrica acuta

Ulcera acuta della I porzione duodenale

Carcinoma gastrico

FistolaAorto-enterica

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Approccio al pazientecon emorragia

digestiva

EMORRAGIE DIGESTIVEEMORRAGIE DIGESTIVE

-- Insorgenza e Decorso Insorgenza e Decorso --

ACUTEACUTEMASSIVEMASSIVE

NON MASSIVENON MASSIVE

MACROSCOPICHEMACROSCOPICHE

MICROSCOPICHE (occulte)MICROSCOPICHE (occulte)

CRONICHECRONICHE

EMORRAGIAEMORRAGIA

acutaacutaMASSA CIRCOLANTEMASSA CIRCOLANTE

RITORNO VENOSORITORNO VENOSO

GITTATA CARDIACAGITTATA CARDIACA

IPOTENSIONEIPOTENSIONE

LIBERAZIONE DI CATECOLAMINELIBERAZIONE DI CATECOLAMINE

VASOCOSTRIZIONEVASOCOSTRIZIONE

STASI DEL MICROCIRCOLOSTASI DEL MICROCIRCOLO

IPOSSIAIPOSSIA

ACIDOSI TISSUTALEACIDOSI TISSUTALE

LIBERAZIONE SOSTANZE VASOATTIVELIBERAZIONE SOSTANZE VASOATTIVE

PERMEABILITA’ CAPILLAREPERMEABILITA’ CAPILLARE

PERDITA DI LIQUIDIPERDITA DI LIQUIDI

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Manifestazioni Cliniche

Astenia

Pallore

Tachicardia

Ipotensione

Astenia

Pallore

Tachicardia

Ipotensione

Shock

emorragico

Shock

emorragicoSudorazione

Sete

Confusione mentale

Ipotensione ortostatica

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Diagnosi di sede e di causa

AnamnesiModalità del sanguinamento

• rigurgito ematico

• ematemesi

•melena

• nessun sanguinamento evidente

Patologie pregresse

• epatopatie

• farmaci gastrolesivi

• storia ulcerosa

• pregressi interventi

• anticoagulanti

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Manifestazioni Cliniche(Via orale - via anale)

MELENA(Emissione di feci nere )

Emorragie Digestive

EMATEMESI(Vomito di materiale ematico)

- Rosso vivo: emorragia alta di sangue non digerito

- Caffeano: emorragia alta di sangue digerito

- Emorragia medio -alta (+++)

N.B. la melena ha un tempo di latenza rispetto all’inizio

del sanguinamento

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Indipendentemente dalla sede e dalla causa,

condizioni favorenti il sanguinamento sono:

• emofilia

• coagulopatie

• piastropenie

• terapie anticoagulanti

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Esame obiettivo addominale

• cicatrici

•masse palpabili

•margine inferiore del fegato

• splenomegalia

• reticoli venosi

• ascite

• ecchimosi cutanee

N.B. Eseguire sempre l’esplorazione rettale

Reticoli venosi e ascite

ecchimosi

Valutazione Iniziale

� ESAME CLINICO:- Esame obiettivo Addominale- Ispezione Ano-perineale,

esplorazione rettale- Ispezione orofaringe- Ispezione feci e materialeemesso con vomito

�

Emorragie Digestive

7

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Esami di laboratorio

Emocromo

Hb (vn 13.5-16.5 g/dl)

Gr (vn 4.300.000- 5.900.000/µL)

Ht (vn 40-52%)

PLTS (vn 150.000-450.000/µL)

MCV (vn 80-96 fL)

Fibrinogeno (vn 1.5-4 g/l)

Gruppo sanguigno

PT (vn 70-130%)

INR (vn 0.8-1.2)

PTT (vn 25-35 sec)

PTT/ratio (vn 0.8-1.3)

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Esami di laboratorio

glicemia (vn 73-109 mg/dL)

azotemia (vn 10.2-49.8 mg/dL)

creatinina (vn 0.6-1.1 mg/dL)

sodio (vn 135-145 mmol/L)

potassio (vn 3.5-5.1 mmol/L)

cloro (vn 98-109 mmol/L)

EMORRAGIE DIGESTIVE

Esami di laboratorio

Paziente con anemia microcitica senza segni evidenti

di emorragia

Sospetta emorragia digestiva occulta

SideremiaFerritinaReticolocitiSangue occulto nelle feci

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEEMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Approccio al paziente

Obiettivi

• Stabilire la gravità

• Individuare la sede

• Individuare la causa

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Parametri per stabilire la gravità• pressione arteriosa

• frequenza cardiaca

• turbe del sensorio

• crisi di angor

• oliguria

• ematocrito (Ht) (poco attendibile all’inizio)

• valore di emoglobina (Hb)

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

GravitàMedia

(perdita di sangue stimata

< 1000 ml)

Grave

(perdita di sangue stimata

circa 1000 ml)

Massiva

(perdita di sangue stimata

> 1500 ml)

Ht 30%

Hb = 10 g/dl

Pa= normale

Ht >20 < 30 %

Hb = 8-10 g/dl

Fc > 100 b/m

lipotimia

Ht < 20 %

Hb <7 g/dl

Shock

Infusione di liquidi

> 300 ml/h

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EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEEMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Approccio al paziente

Obiettivi

• Stabilire la gravità

• Individuare la sede

• Individuare la causa

EMORRAGIE DIGESTIVE

Diagnostica

Sondino naso-gastrico

�Conferma l’attività del sanguinamento nelle

emorragie del tratto gastroenterico superiore

�Consente il lavaggio e migliora la visione

endoscopica.

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEIndagini strumentali

• endoscopia

• Rx Digerente

• Tc Addome

• Scintigrafia con emazie marcate

• Angiografia

esofagogastroduodenoscopia

È l’esame diagnosticodi routine iniziale

Consente di fare diagnosiimmediata

Consente di impostarecorrettamente la terapia

Consente di fare emostasiSindrome di Mallory-Weiss

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

Emorragie Digestive

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EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Endoscopia

Ulcera gastrica Varici esofagee

Ulcera peptica sanguinante

Ulcera gastrica Ulcera duodenale

Emorragie Digestive Superiori

ENDOSCOPIA

Gastrite acuta

Gastrite erosiva Gastrite emorragica

Emorragie Digestive Superiori TERAPIA ENDOSCOPICAULCERA PEPTICA

� TERAPIA INIETTIVA: adrenalina soluz. (1:10000 - 1:20.000)

� SCLEROSANTI: adrenalina + polidocanolopolidocanoloetanolosodio tetradecil solfato

� SONDE TERMICHE: elettrocoagulazione monopolareelettrocoagulazione bipolarelaser (Nd:YAG)

� TERAPIA MECCANICA: clips metalliche

Emorragie Digestive

Terapia endoscopica

Terapie iniettive

�Adrenalina

�Sostanze sclerosanti

Terapia endoscopica

Sonde termiche

Sonda laserSonde per elettrocoagulazione

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Terapia endoscopica

Sonde termiche

Emostasi di ulcere peptiche con sonda laser

Terapia varici esofagee

Legatura elastica

Terapia varici esofagee

Scleroterapia

�Controllo del

sanguinamento

nell’80-90% dei casi.

SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE

ESAFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

DIAGNOSTICANon diagnostica: il sanguinamento è

basso

ANGIOGRAFIA con embolizzazione

Emorragie Digestive

Tac con mezzo di contrastoStopemorragia

Persistenzadel sanguinamento

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEIndagini strumentali

• endoscopia

• Rx Digerente

• Tc Addome

• Scintigrafia con emazie marcate

• Angiografia

Fistola aorto-enterica

Immagine Tc con mezzo di contrasto e.v.

duodeno

aorta

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TERAPIA RADIOLOGICA

Emorragie Digestive

Stop sanguinamento

Conclusioni

Di fronte al paziente con emorragia digestiva:

1. Definire la gravità (parametri vitali, emocromo, coagulazione)

2. Anamnesi per cirrosi o altre malattie3. Valutare la presenza di altre malattie

(es. cardiopatia ischemica, anticoagulanti, antiaggreganti, ecc)

4. Esame obiettivo per verifica dell’emorragia (alta o bassa)e per segni di cirrosi

5. Stabilire la causa

Terapia

• ripristino della volemia

(liquidi, plasma expander, sangue)

• inibitori della secrezione acida gastrica

• sondino nasogastrico:

(lavaggio con acqua fredda e monitoraggio)

• sondino di Sangstaken-Blakemore

(solo nelle varici esofagee)