Congresso ACEMC Roma 5 luglio 2012

L’IMAGING NELLE EMORRAGIEL IMAGING NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE

Massimo Valentinoss o V e oAzienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

SSD Radiologia Urgenza ed Emergenza

IL PAZIENTE CON SOSPETTA EMORRAGIA DIGESTIVA NEL DEA

Le evidenze disponibili sulla gestione nel DEA del paziente con p g pemorragia digestiva sono limitate.

Non disponiamo di modelli predittivi o sistemi a punteggio (score)Non disponiamo di modelli predittivi o sistemi a punteggio (score) in grado di fornire stime del rischio in questi pazienti.

Sono considerate indicazioni all’attivazione di un percorsoSono considerate indicazioni all attivazione di un percorso diagnostico-terapeutico in urgenza: (1) l’età > di 60 anni, (2) l’instabilità emodinamica, (3) una emorragia di rilevante entità, (4) l’assunzione di aspirina o FANS, (5) la presenza di significative comorbidità.

Informazioni rilevanti per la gestione successiva del paziente possono derivare dalla disamina delle notizie anamnestiche ( es. IBD, diverticolosi)

Quando l’Imaging?

• Endoscopia negativa o non possibile• Guida al trattamento interventistico

Quale imaging?

• Scintigrafia• Videocapsula• Angiografia• Angiografia • TC Multistrato

Scintigrafia

• A lungo considerata il gold standard• Elevata sensibilità (emorragia di 0,1ml/min)• Time consuming• Time consuming

Videocapsula

• Consente di studiare l’intestino tenue con ruolo i difi l l i i d ll (ormai codificato per le lesioni della mucosa (es.

Crohn)• Lungo tempo di transito (8h), lungo tempo di

rielaborazione delle immagini (50-100min), dubbia capacità per lesioni non affioranti, costo elevato

• Controindicata in paz con pregressa chirurgia addominale e portatori di PMp

Angiografia Mesenterica

• Invasiva, utilizzata dopo identificazione d ll f t di i tdella fonte di sanguinamento per embolizzazione

• Sensibile per sanguinamento in atto > 0,5ml/min,

• Nessuna informazione sulla causa del sanguinamento quando questa sia organicasanguinamento quando questa sia organica (tumori, diverticolite)

TC Multistrato

• Rapida, elevata risoluzione spaziale, multiplanare

• Visualizzazione “angiografca”Visualizzazione angiografca• Studio accurato di tenue e colon• Caratterizzazione della causa dell’emorragia

La CTA permette la valutazione dello stravaso attivopnelle emorragie di natura sia traumatica che non traumatica nei pazienti emodinamicamente stabili.p

È spesso possibile indicar l’esatta fonte del sanguinamento e l’origine arteiosa o venosag g

Fornisce informazioni essenziali per il trattamento endovascolare

ANGIO-TAC, ARTERIOGRAFIA, EMBOLIZZAZIONE

•In caso di fallimento del trattamento endoscopico o di persistenza del sanguinamento dopo colonscopia che non abbia evidenziato fonti emorragiche, può essere indicato eseguire un’angiografia.

•Il potere diagnostico dell’angiografia mesenterica (eventualmente associata ad embolizzazione superselettiva) dipende dall’entità del sanguinamento (>1 mL/min).

•L’angiografia trova indicazione anche in caso di endoscopia non diagnostica o di recidiva. La sensibilità riportata è pari al 47%, con una specificità del 100%.

•L’angio-TC viene utilizzata nel caso in cui non sia disponibile una radiologica interventistica, come test di screening nei pazienti da sottoporre ad angiografia, o in caso di fallimento delle altre metodiche

(task force regionale SIED-SIGE-AIGO e SIMEU Emilia Romagna)

CTA vs ALTRE TECNICHE

CTA S i ti fiCTA vs ScintigrafiaZink S, AJR 2008; 191:1107–1114

• Studio di comparazione• 55 pazienti (32M, 23F)• 23 pazienti positivi a CTA o Scinti inviati• 23 pazienti positivi a CTA o Scinti inviati

ad angiografia• 7/18 paz pos a CTA positivi ad Angio• 14/18 paz pos a Scinti positivi ad Angio• 14/18 paz pos a Scinti positivi ad Angio

• Metodiche discordanti• Vantaggi della CTA: disponibilità in

urgenzaurgenza• Nei settings ove vi sono problemi di accesso

ll i i fi ll i fialla Scintigrafia o all’angiografia, una CTA positiva è in grado di definire sede e causa del sanguinamento soprattutto quando questo sia del tratto inferiorequesto sia del tratto inferiore

CTA Vid lCTA vs VideocapsulaHuprich J, Radiology 2011; 260:744–751p gy

• Studio di comparazione• 58 pazienti• 16 pazienti positivi al gold standard• 16 pazienti positivi al gold standard

(endoscopia o chirurgia)• 14/16 paz pos a CTA• 6/16 paz pos a Videocapsula• 6/16 paz pos a Videocapsula

VC i t l i l i t tiVC: sanguinamento nel piccolo intestino

CTA: polipo sessilep p

Huprich J, Radiology 2011; 260:744–751

Sensibilità della CTA

• Kuhle, Radiology 2003• Modello animale per valutare la sensibilità

della CTA nelle emorragie colichedella CTA nelle emorragie coliche• Il modello ha dimostrato che la CTA può

di i i f i i / idimostrare emorragie inferiori a 0.4 mL/min con picco di enhancement di 100 HU

Protocollo CTAFase Pre-contrasto

++Studio Trifasico post-contrastoPosizione paziente: supino con braccia in altoScan range: dalle cupole alla sinfisiScan range: dalle cupole alla sinfisiParametri della scansione : 64-slice / SC 0.625/rec 1mm; MPR-MIP vascolari1mm; MPR-MIP vascolari Bolus trackingMDC: 350-400 mg/mlMDC: 350-400 mg/mlIniezione: 100-120 cc c.m.+ 50 cc salina/ flusso 3-4 ml/secml/sec

Perché uno studio multifasico

• La fase arteriosa è la più idonea per identificare e localizzare la sede dell’emorragiag

( di l )(Yoon, Radiology 2006, 239: 160-167)

Permette lo studioPermette lo studio angiografico mediante ricostruzioniricostruzioni vascolari MPR-MIP

Rettorragia da MAV dell’ileo terminaleRettorragia da MAV dell ileo terminale

Perché uno studio multifasico

• La fase venosa è invece la più utile per valutare l’emorragia in quanto il ritardo dall’iniezione permette una maggior p ggpresenza di contrasto nell’area di emorragia

(Anthony S, Imaging 2009, 1: 32-37)

E i d ll’ d d l iEmorragia dell’a gastoduodenale: incremento dell’iperdensità nella fase venosa

Fase arteriosa Fase venosa

AX+MIP

Perché uno studio multifasico

• Emorragie di minima entità possono evidenziarsi solo tardivamente

Fase arteriosa Fase tardiva 3’

Errori da interpretazione

• Falsi positivi possono essere dovuti a clips metalliche o materiale iperdenso nel lume

ill l llPillole nello stomaco

La CTA in Emergenza

Ettorre et al (1997)• 18 paz studiati con CTA e AngiografiaErnst et al (2003)( )• 19 paz con emorragia GI bassaTew et al (2004)Tew et al (2004)• 13 paz con emorragia GI bassaRayan et al (2004)• 7 paz con emorragia da tumori GIp g

AG 78aa ematemesi con episodio sincopaleAG, 78aa, ematemesi con episodio sincopale

Neo stomaco sanguinante

GG 80aa shock emorragicoGG, 80aa, shock emorragico

Emorragia colica

LM 76aa emorragia da ulcera sanguinanteLM, 76aa, emorragia da ulcera sanguinante

EL, 67 aa ,

Diverticolite acuta sanguinante

ENTERO-TC

• Pazienti con sanguinamento cronico• Valutazione comprensiva delle alterazioni

endoluminali ed extraluminaliendoluminali ed extraluminali• Particolare utilità nei paz con Crohn e con

i d ltumori del tenue

M ltid t t CT E t h f Ob G t i t ti lMultidetector CT Enterography for Obscure Gastrointestinal Bleeding. Lee et al, Radiology 2011, 259: 738-748

CONCLUSIONI

Vi sono molte esperienze in letteratura che s ggeriscono n r olo della CTA come “ne t step”suggeriscono un ruolo della CTA come “next step” nelle emorragie GI non risolte con l’endoscopia

La CTA precede l’angiografia, identificando come la scintigrafia i pazienti da avviare al trattamento di g pembolizzazione

È anche in grado di identificare la causaÈ anche in grado di identificare la causa dell’emorragia, soprattutto nelle emorragie del tratto inferioreinferiore

Grazie per la vostra attenzione

mvalentino@ao.pr.it