Bruk av biologiske tester i oppfølgingen av personer som mottar legemiddelassistert rehabilitering for opioidavhengighet

en systematisk oversikt

2016

2 Innhold

Utgittav

Tittel

FolkehelseinstituttetavdelingforkunnskapsoppsummeringiKunnskapssenteretBrukavbiologisketesterioppfølgingenavpersonersommottarlegemiddelassistertrehabiliteringforopioidavhengighet:ensystematiskoversikt

Englishtitle Useofbiologicalsamplesinrehabilitationofpersonsreceivingopioidmainte‐nancetreatment:asystematicreview

Ansvarlig CamillaStoltenberg,direktørForfattere LailaHov,prosjektleder,seniorrådgiver,Folkehelseinstituttet

AnnhildMosdøl,seniorforsker,FolkehelseinstituttetYunpengDing,forsker,FolkehelseinstituttetHildeStrømme,seniorrådgiver,FolkehelseisntituttetGunnElisabethVist,seksjonsleder,Folkehelseinstituttet

ISBN 978‐82‐8082‐767‐8Publikasjonstype Systematiskoversikt

Antallsider 28(35inklusivvedlegg)Oppdragsgiver Helsedirektoratet–retningslinjegruppeforlegemiddelalssistertrehabilitering

Emneord(MeSH) Opioidmaintenancetreatment;urinesamples;supervisionSitering

Forsidebilde

HovL,MosdølA,DingY,StrømmeH,VistGE.Brukavbiologisketesterioppfølgingenavpersonersomsommottarlegemiddelasisstertrehabiliteringforopioidavhengighet:ensystematiskoversikt[Useofbiologicalsamplesinrehabilitationofpersonsreceivingopioidmaintenancetreatment:asystematicreview]Rapport−2016.Oslo:Folkehelseinstituttet,2016.Colourbox.com

3 Innhold

Innhold

INNHOLD 3

HOVEDBUDSKAP 5

SAMMENDRAG 6

KEYMESSAGES 8

EXECUTIVESUMMARY(ENGLISH) 9

FORORD 11

INNLEDNING 12

METODE 14 Inklusjonskriterier 14 Litteratursøking 15 Artikkelutvelging 15 Vurderingavrisikoforskjevheteriinkludertestudier 15 Dataekstraksjon 15 Analyse 15 Vurderingavkvalitetenpådokumentasjonen 16

RESULTATER 17 Håndteringavidentifisertlitteratur 17 Inkludertestudier 18 Risikoforskjevheterideninkludertestudien 18 EffekteravåbrukebiologisketesterioppfølgingenavpersoneriLAR 18

DISKUSJON 23 Hovedfunn 23 Kvalitetenpåforskningsresultatene 23 Styrkerogsvakheter 23 Hvorgeneraliserbareerresultatene? 24 Overensstemmelsemedandreoversikter 24 Resultatenesbetydningforpraksis 24 Identifisertekunnskapshull 24

KONKLUSJON 26

REFERANSER 27

4 Innhold

VEDLEGG 29 Vedlegg1:Søkestrategi 29 Vedlegg2:Ekskludertestudier 33 Vedlegg3:Kjennetegnvedinkludertestudierogrisikoforskjevheter 34 Vedlegg4:GraderingavkvalitetenavdokumentasjonenmedGRADE 36

5 Hovedbudskap

Hovedbudskap

LegemiddelassistertrehabiliteringerenvanligogeffektivbehandlingforpersonermedopioidavhengighetiNorge.Legemiddelassistertrehabiliteringinnebæreratpersonermedopioidavhengighetblirtilbudtetegnetsubstitusjons‐legemiddelsomskalerstatteopiatetsompersonenerav‐hengigav.Behandlingeneroftelivslangoginnebæreratderegelmessigmåavgitesteravbiologiskmateriale.Dennesystematiskeoversiktenoppsummerereffekteravåbrukebiologisketesterioppfølgingenavpersonersommottarlegemiddelassistertrehabilitering.Biologisketesterkanværeprøveravurin,spytt,hårellersvette.Testeneanaly‐seresforsporetterrusmidleroglegemidler.Vifantbareénrelevantstudie.Alledeinkluderteperso‐nenedeltokidetsammeLAR‐programmet.Engruppepasi‐enteravgaregelmessigeurinprøverogenannengruppeavgaingenslikeprøver.Togangeriløpetavstudieperio‐denmåttealledeltakerneavgiuanmeldturinprøve.Vifantat:

Dokumentasjonenerforusikkertilåsiomregelmessigeurinprøverpåvirkerbrukavulovligestofferellertilfredshetmedbehandlingsammenlignetmedingenslikeprøver.

Detmanglerdokumentasjonombrukavbiologisketesterførertilatflereblirværendeibehandlingen,samteffektpårehabiliteringsmål,kriminalitetogselvrapportertmisbruk.

Detmanglerdokumentasjonombrukavandrebiologisketesterioppfølgingenennurinprøver.

Tittel: Bruk av biologiske tester i oppfølgingen av personer som som mottar legemiddelasisstert rehabilitering for opioidavhengighet ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Publikasjonstype:

Systematisk oversikt En systematisk oversikt er resulta-tet av å - innhente - kritisk vurdere og - sammenfatte relevante forskningsresultater ved hjelp av forhåndsdefinerte og eks-plisitte metoder ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Svarer ikke på alt: - Ingen studier utenfor de

eksplisitte inklusjonskriteriene - Ingen helseøkonomisk

evaluering - Ingen anbefalinger ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Hvem står bak denne publikasjonen? Folkehelseinstituttet har gjennomført oppdraget etter forespørsel fra Helsedirektoratet ------------------------------------------

Når ble litteratursøket utført? Søk etter studier ble avsluttet April 2016 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Eksterne fagfeller: To personer fra retningslinjegrup-pen til direktoratet

6 Sammendrag

Sammendrag

Innledning

Legemiddelassistertrehabilitering(LAR)erdenvanligstebehandlingsformenforper‐sonermedopioidavhengighet.Legemiddelassistertrehabiliteringinnebæreratperso‐nermedopiatavhengighetblirtilbudtetegnetsubstitusjonslegemiddelsomskaler‐statteopiatetsompersoneneravhengigav.Personersomfårlegemiddelassistertre‐habiliteringviserbedreoverlevelse,redusertehelseskadersamtbedrelivskvalitetsam‐menlignetmedenrehabiliteringutenbrukavlegemidler.Behandlingeneroftelivslangogkrevendeforpasientenpågrunnavkontrollertutleveringavsubstitusjonslegemid‐let,jevnligekontrollerogprøvetaking.INorgeavgisvanligvisovervåkedeurinprøversomanalyseresforsporetterrusmidleroglegemidler.Andreaktuellebiologisketesterkanværeprøveravspytt,hårellersvette.Formål

DennesystematiskeoversiktenoppsummerereffekteravåbrukebiologisketesterioppfølgingenavpasientersommottarLAR‐behandlingforopioidavhengighet.Metode

VisøkteetterprimærstudieriMEDLINE,Embase,PsycINFO,CENTRAL(Wiley)ogCINAHLframtil12.april2016.Itilleggsjekketvireferanselistenetilstudienevivur‐derteifulltekst.Topersonerlesteuavhengigavhverandre3772referanser,vurderteniartiklerifulltekstoginkluderténstudie.Populasjonenfordennesystematiskeoversik‐tenvarpersonermedopioidavhengighetsommottokLAR.IntervensjonenvaråikkebrukebiologisketesterioppfølgingenavpersoneriLARsammenlignetmedbrukavslikebiologisketester.Effektblemåltvedfølgendeutfallsmål:retensjonibehandling,brukavulovlige/ikke‐forskrevnerusmidler,rehabiliteringsmål(arbeid,utdanning),kriminalitet,ogselvrapportertopioidbruk.Medretensjonibehandlingsåmeneshvor‐vidtpersoneneforbliribehandlingen.Visåetterrandomisertekontrollertestudier,kontrollertestudiermedfør‐og‐ettermå‐linger,avbruttetidsseriermedminsttrefør‐ogetter‐målinger.Topersonervurderterisikoforsystematiskeskjevheteruavhengigavhverandre.Prosjektlederhentetutdatafrastudiene,analyserteogvurderttillitentildokumentasjonenogénmedforfattersjek‐ketdisse.VibenyttetGRADE‐metodikken(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)foråvurderetillitentildokumentasjonenaveffekt.Tilli‐tenkunneblivurderttilhøy,middels,lavellersværtlav.

7 Sammendrag

Resultat

Viinkluderteénrandomisertkontrollertstudiemed431deltakeresomvarutførtiUSAfor35årsiden.AlledeltakernedeltokidetsammeLAR‐programmetoverettår.Engruppepasienteravgaukentligeurinprøverogenannengruppeavgaingenrutinemes‐sigeurinprøver.Alledeltakernemåtteitilleggavgiuanmeldteurinprøveretterfireogåttemåneder.Vivurderteatstudienhaddeuklarrisikoforsystematiskeskjevheter.Vivurdertetillitentileffektestimatenesomsværtlav.Detbetyratdesanneeffektenekunneværesværtulikedeeffektestimatenevipresenterer.Resultatetfradeuanmeldtekontrollenevisteatdetvaromtrentlikandelsomavgareneurinprøveridetogrup‐pene,bådeetterfireogåttemåneder,henholdsvisRRpå1,08etter4måneder(95%KI0,89‐1,31)ogRRpå1,00etter8måneder(95%KI0,81‐1,24)).Basertpåspørreskjemavardetingensignifikantforskjellitotalskårpåpasienttilfredshetetter6måneder.Vifantogsåatdetmangletdokumentasjonpåomsliketiltakførtetilatflereblirvæ‐rendeibehandlingen,samteffektpårehabiliteringsmål,kriminalitetogselvrapportertmisbruk.Videremangletdetdokumentasjonombrukavandrebiologisketesteriopp‐følgingenutoverurinprøver.Diskusjon

Vifantikketilstrekkeligforskingsdokumentasjontilåbesvareproblemstillingen.Medutgangspunktidenenestudienvifant,ogsombleutførtfor35årsiden,harvisværtlitentillittildokumentasjonenavsannsynligeffekt.Sværtlavtillittildokumentasjonenaveffektbetyratdatagrunnlageterforsvakttilågietgodttallestimatpåhvordanef‐fektener.EnbeslutningomhvorvidtLAR‐programmetskalvidereføredagenspraksismedrutinemessigeurinprøver/andrebiologiskeprøvermåogsåbaserespåandrespørsmålennsannsynligeffekt.Konklusjon

VifantikketilstrekkeligforskingsdokumentasjontilåsvarepåombrukavbiologisketesterioppfølgingenavpersoneriLARgirbedre,dårligereellerlikegodeffektavbe‐handlingensammenlignetmedingenbrukavbiologiskeprøver.

8 Keymessages

Keymessages

OpioidmaintenancetreatmentisthemostcommonformoftreatmentforpeoplewithopioiddependenceinNorway.Inopi‐oidmaintenancetreatment,thepersonsareofferedasuitablere‐placementdrugfortheopiatetheyaredependentof.Thetreat‐mentisoftenlifelongandinvolvesthattheymustgivesamplesofbiologicalmaterialregularly.Thissystematicreviewsumma‐risestheeffectsofusingbiologicalsamplesintherehabilitationofpersonsthatreceivesopioidmaintenancetreatment.Biologi‐calsamplecanbeofurine,saliva,hairorsweat.Theseareana‐lysedfortracesofdrugsandmedication.Weonlyfoundonerelevantstudy.Allthepersonsparticipatedinthesameopioidmaintenancetreatmentprogram.Onegroupsubmittedobservedurinesamplesregularly;theothergroupdidnotprovidesuchsamples.Twotimesduringthestudyperiod,allparticipantshadtosubmitanunannouncedobservedurinesam‐ple.Wefoundthat:

Theevidenceistoouncertaintoconcludeifsubmittingregularobservedurinesamplesinfluenceuseofillicitdrugsorsatisfactionwiththetreatmentthanifnosuchtestaresubmitted.

Thereisalackofevidenceconcerningwhetheruseofbiologicalsamplesinfluenceretentionintreatment,orhaveanyeffectonrehabilitationmeasures,criminalityandself‐reporteduseofillicitdrugs.

Thereisalackofevidenceonuseofotherbiologicalsamplesthanurine.

Title:

Use of biological samples in rehabilitation of persons receiving opioid maintenance treatment. ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Type of publication:

Systematic review A review of a clearly formulated ques-tion that uses systematic and explicit methods to identify, select, and critically appraise relevant research, and to col-lect and analyse data from the studies that are included in the review. Statisti-cal methods (meta-analysis) may or may not be used to analyse and sum-marise the results of the included studies. ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Doesn’t answer everything:

- Excludes studies that fall outside of the inclusion criteria

- No health economic evaluation - No recommendations ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Publisher:

Norwegian Knowledge Centre for the Health Services ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Updated:

Last search for studies: April 2016 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Peer review:

Two persons working in the guideline group at the Norwegian Directorate of health

9 Executive summary (English)

Executivesummary(English)

Background

Opioidmaintenancetreatment(OMT)isthemostcommonformoftreatmentforpeo‐plewithopioiddependence.Inopioidmaintenancetreatment,thepersonsareofferedasuitablereplacementdrugfortheopiatetheyaredependenton.Personswhoreceiveopioidmaintenancetreatmentshowimprovedsurvival,reduceddamagetohealth,andbetterqualityoflifecomparedwithtreatmentwithoutuseofopioidagonistdrugs.Thetreatmentisoftenlifelongandconstitutesamajorinterferenceineverydaylife,partlybecauseoffrequentsupervisedadministrationofopioidagonistandsupervisedurinetests.InNorway,personsintreatmentregularlysubmitobservedurinesamplesthatareanalysedfortracesofdrugs.Otherrelevantbiologicalsamplescanbesamplesofsa‐liva,hairorsweat.Objective

Thissystematicreviewsummariestheeffectsofusingbiologicalsamplesinrehabilita‐tionofpersonsreceivingopioidmaintenancetreatmentforopioiddependence.Method

WehavesearchedforprimarystudiesinMEDLINE,Embase,PsycINFO,CENTRAL(Wiley)andCINAHLuntil12thApril2016.Inaddition,wesearchedthereferencelistsinthestudiesweexaminedinfulltext.Twopeopleexaminedindependently3772titlesandabstracts,assessedninepapersinfulltextandincludedonestudy.Thepopulationinthissystematicreviewisindividualswithopioiddependencyundergoingopioidmaintenancetreatment.Theinterventionisnouseofbiologicalsamplescomparedwithuseofbiologicalsamplesintherehabilitationofpersonsreceivingopioidmainte‐nancetreatment,withtheeffectmeasuredasretentionintreatment,useofillicitdrugs,rehabilitationmeasures(employment,education),criminalityandself‐reporteduseofillicitdrugs.Wesearchedforrandomizedcontrolledtrials,controlledstudieswithbe‐foreandaftermeasurements,interruptedtimeserieswithatleastthreemeasurementpointsbeforeandthreeaftertheintervention,andwithaclearlydefinedpointintimewhentheinterventionstarted.Twopersonsindependentlyassessedtheriskofbias.Theprojectleaderretrieveddatafromthestudies,analysedandassessedourconfi‐denceintheevidence;andanotherinvestigatordouble‐checkedtheinformation.WeusedGRADE(GradingofRecommendationAssessment,Developmentandevaluation)toassessourconfidenceintheeffectestimate.Theconfidencecanberatedashigh,me‐dium,loworverylow.

10 Executive summary (English)

Results

Weincludedonerandomisedcontrolledtrialwithtotally431personsincluded,exe‐cutedinUS,35yearsago.AllpersonsparticipatedinthesameOMT‐programoveraone‐yearperiod.Onegroupsubmittedobservedurinesamplesweekly,andtheothergroupsubmittednosuchsamples.Alloftheparticipantshadtosubmitanunan‐nouncedobservedurinesampleafterfourandeightmonths.Weassessedthatthestudyhadanunclearriskofbias.Ourconfidenceintheeffectestimateswasverylow.Thisimpliesthatthetrueeffectcanbeverydifferentfromtheestimateofeffectthatwepresent.Aboutthesamenum‐berofpersonsineachgroupsubmittedcleanurinesamplesafterfourandeightmonths,withrespectivelyaRRof1,08after4months(95%CI0,89‐1,31)andaRRof1,00after8months(95%CI0,81‐1,24).Basedonaquestionnaire,therewerenosignif‐icantdifferencesintotalscoreforsatisfactionwiththetreatmentafter6months.Discussion

Wedidnotfindsufficientevidencetoanswerourresearchquestion.Basedononestudy,published35yearsago,wehaveverylowconfidenceintheevidenceoflikelyef‐fects.Verylowconfidenceineffectimpliesthatevidenceisinadequatetoprovideanes‐timateofthelikelyeffect.AdecisionconcerningwhethertheOMT‐programshouldcon‐tinuewiththeuseofregularurinetests/otherbiologicalsamplesastodaymustbebasedonotherconsiderationsthantheprobableeffect.Conclusion

Wefoundinsufficientevidencetoanswerwhetheruseofbiologicalsamplesinrehabili‐tationofpeopleinopioidmaintenancetreatmentgivesbetter,inferiororequaleffectoftreatmentthannotusingsuchtests.

11 Forord

Forord

FolkehelseinstituttetharfåttioppdragavHelsedirektoratetåoppdaterekunnskaps‐grunnlagetforeffekteravåbrukeavbiologisketesterforåfølgeopppersonersommottarlegemiddelassistertrehabiliteringforopioidavhengighet.Detønskesmerkunn‐skapomdokumentasjonenaveffekteravbrukavbiologisketesteravurin,svetteoghårioppfølgingidenplanlagterevisjonenavretningslinjenforlegemiddelassistertre‐habiliteringvedopioidavhengighet.Prosjektgruppenharbeståttav:

ProsjektlederLailaHov,seniorrådgiver AnnhildMosdøl,seniorforsker KristofferYunpengDing,forsker HildeStrømme,forskningsbibliotekar GunnE.Vist,seksjonsleder

TakktilMarianneKlempogBrynjarFureforinternfagfellevurderingavprosjektplanograpport,ogtakktilBritteliseBakstadogGabrielleWelle‐Strandforeksternfagfelle‐vurderingavbådeprosjektplanograpport.TakktilElisabethHafstadforfagfellevurde‐ringavlitteratursøket.Alleforfattereogfagfellerharfyltutskjemasomkartleggermuligeinteressekonflikter.Ingenoppgirinteressekonflikter.

SigneFlottorpavdelingsdirektør

GunnE.Vistseksjonsleder

LailaHovprosjektleder

12 Innledning

Innledning

Legemiddelassistertrehabilitering(LAR)avopioidavhengigheterenbehandlingsformsombletattibrukiUSApå60‐tallet.SidenharLARblittdenvanligstebehandlingsfor‐menforåhjelpemenneskerutavetmisbrukavopioider.NorgehartilbudtLARsiden1991.Denmedikamentellesubstitusjonsbehandlingenersomoftestlivslang,oginngårsometavfleretiltakietsammensattrehabiliteringsløp.PersonerbehandletiLARharbedreoverlevelse,redusertehelseskader,samtbedrelivskvalitetsammenlignetmedbehandlingutenbrukavlegemidler(1).Vedutgangenav2014mottokomtrent7400personerLAR‐behandlingiNorge(2).Detteutgjørnoemerenn50%avdenantattemålgruppen(3).Devanligstelegemidlenesombenyttesisubstitusjonsbehandlingenermetadon,buprenorfinmonopreparatellerbuprenorfinmednalokson.Metadonerenfullagonistsomvirkerpåalleopiatreseptorer.Dettegjørmetadontiletpotentlegemiddel,noesomogsåøkerfarenforoverdose(1).Buprenorfinerenpartiellagonist,somvilsiatdenbådevirkersomagonistogantagonistpåopiatreseptoreneihjernensamtidigsomdendelvisblokkerervirkningenavandreopioider(3).Buprenorfinkombinertmednaloksongirreduserteffektvedinjiseringogdermedermindreattraktivtfordetille‐galemarkedet(1).Kombinasjonspreparateteridaganbefaltsomførstevalgforpasien‐tersomstartermedLAR(3).DetervanligatpersoneriLARmåavgiprøveravbiologiskmaterialesomblirtestetforinnholdavforeskrevetsubstitusjonslegemiddel,rusmidlerogandrevanedannendele‐gemidler.Dettegjøresforåfølgeutviklingenhosdenenkelteogdannerforeksempeletviktiggrunnlagforåtillatebilkjøring.Resultatenebenyttesogsåforåforhindreenska‐deligblandingavlegaleogillegalelege‐ogrusmidler(4).Urintestererdetmestbruktebiologiskematerialettildetteformålet.Andretyperbiologiskmateriale,sliksomprø‐veravspytt,hårogsvette,erikkelikegodtetablert.IHelsedirektoratetsretningslinjeanbefalesdetatpasientensurinkontrollerestogangeriukendetreførstemånedeneavLAR.Derettertilpassesantalltestertildenenkeltessituasjon,medminsttotesterårlig(1).Somoftestmåpasientenavgiurinprøverunderoppsyn(3,4).Frekvensenavprøvetakingvurderesfordenenkelte,menskalbegrensestildetsomernødvendigforågienfagligforsvarligoppfølging(2).Brukavovervåketurinprøverutgjørenbetyde‐ligkostnadiLAR.PraksisforhyppighetavprøvetakingiNorgeerhøyereennWHO’sanbefalinger.Tiltrossforatdetharværtenreduksjonibrukenavurinprøver,påpekerStoltenberg‐ut‐

13 Innledning

valgetatdetmåvurderesgrundigereomslikbrukavtestergirbedreeffektavLAR‐be‐handlingen(4).Mankanogsåtrekkefremdenmistillitenpersonenekanoppleveiåmåtteavlevereovervåkedeurinprøver.Detharblittargumentertforatdetkanopple‐vessommindrekrenkendeåavgiovervåkedespyttprøverennovervåkedeurinprøver(4).LAR‐OslohargjortforsøkmedspyttprøverogpersoneneiLARsierdeforetrekkerdennemetoden(3).Ulempenmedspyttprøverframforurinerøktekostnaderoglengreanalysetid.LARerenbehandlingsformsomkreverstorgradavsamarbeidsviljefrapersonenesommottarbehandlingen.ILAR‐forskriftenleggesdetvektpåatdenenkelteskaltilbysin‐dividuelloppfølging(1).Overvåkedeurinprøvergjøresforåsikretryggogriktigopp‐følging,ogbrukesogsåivurderingenåtillatebilkjøring.Allikevelkandetbidratilpasi‐entenfølersegmistenkeliggjortog/ellerkrenket.Formåletmeddennesystematiskeoversikteneråoppsummereeffekteravåbrukebio‐logisketesterioppfølgingenavpasientersommottarLAR‐behandlingforopioid‐avhengighet.OversiktenskalinngåikunnskapsgrunnlagetforrevideringavNasjonalretningslinjeforbehandlingavpersonermedopioidavhengighet.

14 Metode

Metode

ViharutarbeidetensystematiskoversiktbasertpåKunnskapssenteretsiFolkehelsein‐stituttetmetodebok«Slikoppsummererviforskning»(5).Prosjektetharfølgendespe‐sifikasjoner.

Inklusjonskriterier

Studiedesign Randomisertekontrollertestudier,kontrollertestudiermedbådefør‐ogetter‐målinger,avbruttetidsseriermedminsttremålepunkterførogtreettertiltaketogetklartmåletidspunktfornårtiltaketbleintrodusert.

Populasjon: Personersommottarsubstitusjonsbehandlingmedmetadonel‐lerbuprenorfinmedellerutennaloksonforopioidavhengighet.

Tiltak: IngenbrukavbiologisketesterioppfølgingSammenlikning: BrukavbiologisketesterioppfølgingUtfall: Retensjonibehandling,brukavandrerusmidler,pasienttil‐

fredshet,selvrapportertbrukavikke‐forskrevnelegemid‐ler/rusmidler,rehabiliteringsmål(arbeid,utdanning),krimina‐litet

Språk: Ingenbegrensningerisøket.Prosjektgruppenlesteallerele‐vantereferanser.Språksomikkebeherskesavgruppenvilleblittvurdertavandreansattemedrelevantspråkkunnskap.

Eksklusjonskriterier

Konferanseabstrakterogandrepublikasjonsformatderresultateneikkeforeliggerifulltekst.

15 Metode

Litteratursøking

Visøktesystematiskettereffektstudierifølgendedatabaser:

MEDLINE,inkl.OldMedlineogInprocessandOtherNon‐indexedcitations(Ovid)1946–12.April2016

Embase(Ovid)1974–12.april2016 PsycINFO(Ovid)1987–12.april2016 CENTRAL(Wiley)–12.april2016 CINAHL(EBSCO)1981–12.april2016

ForskningsbibliotekarHSutformetsøkestrategienemedinnspillfraprosjektgruppenogstrategieneblefagfellevurdertavforskningsbibliotekarElisabetHafstad.Søkeneblegjennomført12.april2016.Detbleutførtetfellessøkfordennesystematiskeoversik‐tenogforensystematiskoversiktomikke‐overvåketinntaksammenlignetmedover‐våketinntakavsubstitusjonslegemiddeliLARforopioidavhengighet(6).Detbleikkegjortnoenavgrensningermedhensyntilutgivelsesår.Fullstendigesøkestrategierfin‐nesivedlegg1.

Artikkelutvelging

Trepersonergikkigjennomsøkeresultatene.LHvurdertesamtligereferanse,AMogKYDvurdertehalvpartenhver,uavhengigavhverandrevedhjelpavprogramvarenCo‐vidence.LHlestesamtligereferanserhentetifulltekst,AMogKYDlestehalvpartenhver,ogvurderteuavhengigavhverandre.Veduenighetvurdertehelegruppenrefe‐ransenellerfulltekstartikkelen.

Vurderingavrisikoforskjevheteriinkludertestudier

ForåvurdererisikoforsystematiskeskjevheterideinkludertestudienebenyttetvisjekklisterfraCochraneHandbookforsystematicreviewsofinterventions(7).

Dataekstraksjon

Vihentetutfølgendedata:fullstendigreferanse,informasjonompopulasjon,kontekst,intervensjonogsammenligning,utfallogresultater.LHharhentetutdataenefradeinkludertestudieneogKYDkontrollertedisse.

Analyse

Detvarikketilstrekkeligdatatilågjennomføreenmetaanalyse,mentallenefradeneneinkludertestudienerpresentertsometForest‐plot,utarbeidetiReviewManager

16 Metode

5.3.Visammenstiltedataitekstogtabeller.Hovedutfallsmålideninkludertestudienvardikotomeogerpresentertsomriskratio(RR)med95%konfidensintervall(KI).

Vurderingavkvalitetenpådokumentasjonen

LHogKYDvurdertekvalitetenpådokumentasjonenforhvertavutfallsmålenevedhjelpavGRADE‐metodikken(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation).GRADE‐metodikkenbeskriverhvorvidtviharhøy,middels,lavellersværtlavtillittileffektestimatet,ogerfremstiltiensummaryoffindings‐tabell(8).Tabell1:GRADE‐kategorier,symbolerbruktogderesbetydningforåbeskrivegradavtil‐littildetsamledeeffektestimatet

Kategori  Symbol  Betydning 

Høy kvalitet  ⨁⨁⨁⨁  Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. 

Middels kvalitet  ⨁⨁⨁◯  Vi har middels tillit til effektestimatet. Det ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men det er også en mulighet for at den kan være forskjellig.  

Lav kvalitet  ⨁⨁◯◯  Vi har begrenset tillit til effektestimatet. Den sanne effekten kan være vesentlig ulik effektestimatet. 

Svært lav kvalitet  ⨁◯◯◯  Vi har svært liten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne ef‐fekten. 

17 Resultater

Resultater

Håndteringavidentifisertlitteratur

Søketgav3772referanserettersjekkfordubletter.Basertpåvurderingavtittelogsammendragvalgteviut9publikasjonerifulltekst.

Figur1:Flytskjemaforsøkeresultatoghåndteringavreferanser

Totaltgikkviigjennomniartiklerifulltekst,ogåtteartiklerbleekskluderteettervur‐deringmotinklusjons‐ogeksklusjonskriteriene(9‐16).Sevedlegg2fortabellovereks‐kludertestudiermedeksklusjonsgrunn.

Referanser identifisert gjen‐nom databasesøk (n = 6104) og referanselister (n = 0) 

Referanser ekskludert basert på tittel og sammendrag (n = 3763) eller vurdert for annet prosjekt. 

Referanser innhentet for vur‐dering i fulltekst (n = 9) 

Referanser ekskludert med begrun‐nelse (n = 8) (vedlegg 2) 

Inkluderte studier (n = 1) 

Referanser etter at dubletter er fjernet (n = 3772) 

18 Resultater

Inkludertestudier

Viinkludertekunénstudiesombesvarteproblemstillingentildennesystematiskeoversikten.Detvarenrandomisert,kontrollerstudieavHavassyogmedarbeiderefraUSAi1981(17).FormåletmedstudienvarundersøkeeffekteravåbrukeurinprøverforåovervåkerusbrukhospersonersommottarLAR.Studiepopulasjonenbestoav431personer,271mennog160kvinner.Studienoppgavfåsosiodemografiskekjennetegnveddeltakerne.Gjennomsnittsaldervar32årogdeltakernehaddemottattLARforopioidavhengighetiomlag1år.Allepersonenefikkmetadonsomsubstitusjonslege‐middel.

Risikoforskjevheterideninkludertestudien

Samletsettvurderteviatdeninkludertestudienhaddeuklarrisikoforskjevheter.Detteskyldtesatdetvaruklartutfraartikkelenhvordandeltakerneblerandomiserttilgruppene,ogomdesomsamletinndatavarblindetmedhensyntilhvilkengruppedel‐takernetilhørte.Detvarogsåetbetydeligfrafallavdeltakereunderveisistudien.Forfleredetaljerknyttettilvurderingene,sevedlegg3.

Figur2:Oversiktovervurderingavrisikoforsystematiskeskjevheter

Lav risiko

Uklar risiko

Høy risiko

Formerinformasjonombegrunnelseforvurderingene,sevedlegg3

EffekteravåbrukebiologisketesterioppfølgingenavpersoneriLAR

FormåletmeddennesystematiskeoversiktenvaråsammenlignebrukavbiologisketestermedingenbrukavbiologisketesterioppfølgingenavpersonersommottarLAR.Deninkludertestudienbenytteturinprøversombiologiskmaterialeioppfølgingenavpersonene.

19 Resultater

Tabell2:Beskrivelseavintervensjonogkontrolltiltakideninkludertestudien

Forfatter  Bekrivelse av tiltaket til interven‐sjonsgruppen 

Sammenlikning 

Havassy 1981 (17) 

Deltakerne (n = 214) var randomisert til å avgi urinprøve ved studieslutt, med unntak av to uanmeldte urinprøver et‐ter fire og åtte måneder.  

Deltakerne (N=217) var randomisert til ukentlig overvåket urinprøve i tråd med gjeldende retningslinjer med overvåkede urintester st ukentlig på tilfeldig valgte dager, for kontroll av amfetamin, barbi‐turater og metadon. I tillegg til uanmeldte kontroller etter fire og åtte måneder. 

AlledeltakerneistudientilHavassy(17)fulgtedetsammeLAR‐programmetoverettår.Deltakerneidenenegruppenleverteovervåkedeurinprøverengangiukenpåtil‐feldigvalgtedageritrådmedgjeldenderetningslinje,mensdenandregruppenavle‐verteenurinprøvevedstudiensslutt.Beggegruppeneavgaitilleggtouanmeldteurin‐prøveretterfireogåttemånedersdeltakelseiprogrammet.Dissepresenteressomut‐fallsmålistudien.Urinprøvenebletestetpåsporavmorfinogamfetaminogmetadon‐metabolitter.Urinprøversomvarnegativeformetadonbleteltsompositive,dadetin‐nebaratbehandlingenikkeblefulgt.Personersomnektetåavgiurinprøveveddeuanmeldtetestenebleregnetsomåhaavgittpositivprøvepåulovligesubstanser.Dettedreidesegomtipersoneretterfiremånederog19personeretteråttemåneder.Personersomavsluttetbehandlingenellerikkevartilgjengeligforprøvetakingblereg‐netsomfrafallfrastudien.Resultateneforutfallsmålet«brukavrusmidler»erpresentertgrafiskifigur2.ViharberegnetRRfornegativeurinprøveretterintention‐to‐treatmetodederviharregnetallesomikkeleverteurinprøvesomomdeharavgittpositivprøve.Estimatenefrafigur3medtilhørende95%KIpresenteresogsåitabell3sammenmedvåreGRADE‐vurde‐ringerforkvalitetenpådokumentasjonenaveffekt.Deninkludertestudienpresenterteogsåfunnpåpasienttilfredshet,måltmedspørreskjemaet«ClientSatisfactionQuestion‐naire».Studienrapporterteingenavdeandreønskedeutfallsmåleneidennesystema‐tiskeoversikten,oghellerikkeforekomstavuønskedehendelser. 

20 Resultater

Figur3:EffektestimatforLARbehandlingutenrutinemessigeurinprøversammenliknetmedrutinemessigeurinprøverforutfallsmåletingenbrukavrusmidler(negativprøve#)etter4og8måneder.BeregnetmedRRfornegativeurinprøveretterintention‐to‐treatmetode

#Negativprøve:utensporavulovligestofferogsporavmetadon‐metabolitter(legemiddelet)*Fordeltester:Flerenegativeprøvermedukentligeurinprøver,**Fordelingentester:Flerenegativerprøvermedingenruti‐nemessigeurinprøverCI:konfidensintervall.

Tabell3:OppsummeringstabellogdokumentasjonsgrunnlagforLARbehandlingutenrutinemessigeurinprøversammenliknetmedrutinemessigeurinprøver.

Populasjon:PersonersommottarlegemiddelassistertrehabiliteringLand:California,USA1981Intervensjon:IngenrutinemessigeurinprøverSammenligning:Brukavrutinemessigurinprøveioppfølgingen,itrådmedretningslinje

Utfall Sammenligning av risiko i gruppene (95% kI) Relativ effekt (95% KI)

Antall deltakere (studier)

Kvaliteten på doku-mentasjonen (GRADE) Bruk av urinprøver Ingen urinprøver

Urinprøve negative for utvalgte ulovlige stoffer og positive for metadonmetabolitter

Prøve, 4 måneder

470 per 1 000 508 per 1 000 (418 til 616)

RR1.08 (0,89 til 1,31)

431 (1 RCT)

⨁◯◯◯

SVÆRT LAV 1,2,3

Urinprøver negative for utvalgte ulovlige stoffer og positive for metadonmetabolitter

Prøve, 8 måneder

433 per 1 000 433 per 1 000 (351 til 537)

RR1,00 (0,81 til 1,24)

431 (1 RCT)

⨁◯◯◯

SVÆRT LAV 1,2,3

Tilfredshet med behandling (egenrapportert)

Spørre-skjema, 6 måneder

Ingen signifikant forskjell i total skår på tilfredshet med behand-lingen mellom gruppene.

Ikke oppgitt (1 RCT)

⨁◯◯◯

SVÆRT LAV 1,2,3

Retensjon i behandling (antall som forblir i behandlingen)

Studien hadde ikke dette som utfallsmål

21 Resultater

Utfall Sammenligning av risiko i gruppene (95% kI) Relativ effekt (95% KI)

Antall deltakere (studier)

Kvaliteten på doku-mentasjonen (GRADE) Bruk av urinprøver Ingen urinprøver

Selvrapportert opioidbruk

Studien hadde ikke dette som utfallsmål

Rehabiliteringsmål (arbeid, utdanning)

Studien hadde ikke dette som utfallsmål

Kriminalitet

Studien hadde ikke dette som utfallsmål

1.Uklarrisikoforskjevheter2.Kunénrelativtlitenstudiemedsværtfåhendelserogkonfidensintervallsominkludererbådebetyde‐ligfordelogingenendring3.Studienergammelogoverførbarhetentilnorskeforholdidagerusikker

RR: Risk ratio; KI: Konfidensintervall; RCT: Randomisert, kontrollert studie

Detvaromtrentlikandelsomavgareneurinprøveridetogruppene,bådeetterfireogåttemåneder,henholdsvisRRpå1,08etter4måneder(95%KI0,89‐1,31)ogRRpå1,00etter8måneder(95%KI0,81‐1,24)).Basertpåsamletscoreforallespørsmåleneispørreskjemaetvardetingenstatistisksignifikantforskjellmellomgruppenepåpasi‐enttilfredshetetter6måneder.Artikkelenoppgaikkedetallmessigeverdienefrasva‐rene,kunresultateravdestatistisketesteneiformavp‐verdier.Personeneiinterven‐sjonsgruppensomikkeavgaovervåkedeurinprøvervarnoemertilfredsmedbehand‐lingenpåenkeltspørsmålsammenlignetmedgruppensommottokstandardbehand‐lingpåtreavsekspunkter:

Generelltilfredshetmedbehandlingsinstitusjonen:p=0,04 Forbedretevnetilåmotståsidemisbruk:p=0,01 Terapeutiskverdiavovervåkedeurintester:p=0,001

BasertpåGRADE‐metodikkenvurderteviatkvalitetenpådokumentasjonenaveffektvarsværtlavforalleutfallsmålene(setabell3ogvedlegg4forbegrunnelser).Detbe‐tyratdereelleeffekteneavtiltaketkanværesværtulikefradetallverdienesompre‐senteresidokumentasjonen.Denviktigstegrunnentilatdokumentasjonenaveffektvurderestilåværeavsværtlavkvaliteteratdenkunerbasertpåénrelativtlitenoggammelstudie(35år).

Dokumentasjonenitabell3visereffekteravåikkebrukebiologisketestermeddetåbrukebiologisketester(urinprøve)ioppfølgingenavLAR‐pasienter.

22 Resultater

Oppsummertfantviat:

Resultatenevarforusikretilåsinoeomdetåikkemåtteavgirutinemessigeurinprøvergirflereellerfærrepasienterutensporavrusmidleriurinetter4og8måneder.

Resultatenevarforusikretilåsinoeomdetåikkemåtteavgirutinemessigeurinprøvergirbedreellerdårligerepasienttilfredshet.

Ingenstudierhaddesettpåomdettetiltakethaddeeffektpåretensjonibehandling,kriminalitet,selvrapportertbrukavikke‐forskrevnelegemidler/rusmidlerogrehabili‐teringsmål.Vimangletdokumentasjonomandrebiologisketesterennurinprøver.

23 Diskusjon

Diskusjon

Hovedfunn

DetfinnessværtliteforskningsomtilfredsstillerinklusjonskriterieneomeffekteravåbrukebiologisketesterforåfølgeopppersonersommottarLAR‐behandlingforopioid‐avhengighet.Denenestestudienvifanter35årgammel,noesomindikereratproblemstillingenikkeharværtprioritertavforskere.

Kvalitetenpåforskningsresultatene

Viharvurdertdokumentasjonentilåværeavsværtlavkvalitet.Deninkludertestudienharenuklarrisikoforsystematiskeskjevheterbasertpåhvordanstudienerbeskrevetgjennomførtiartikkelen.Studienpresenterteliteinformasjonvedrørendesosiodemo‐grafiskedata,menangavatdetogruppeneerlikeisammensetning.Detblegjortredeforfrafallet,hvorforenkeltedeltakereikkeleverteinnurinprøveveduanmeldtekon‐troller,ogdetilfellenedetdreidesegomatpersonenevarforsykeellervarfengslet(17).Urinprøversomblenektetavgittbleteltsompositiveprøver.Deterensvakhetmedstudienatresultatenesomomhandlerpasienttilfredshetkunblepresentertmedp‐verdi.Nårviharsværtlavtillittildokumentasjoneninnebærerdetatvierusikrepåeffektenavbruk/ikkebrukavbiologisketesterioppfølgingenavpersonersommottarLAR.

Styrkerogsvakheter

Viharutførtetsystematisklitteratursøketterprimærstudierirelevanteinternasjonaledatabaser.Detfinnesalltidenlitenmulighetforatviikkeharfunnetaktuellestudier,spesieltheltnyestudier.Igjennomgangenavlitteratursøketerfarteprosjektgruppenatdetkunneværevanskeligåskilleutdestudienehvorbrukavbiologisketestervarenegenintervensjon,ogikkeinngikkienstrategisombelønningforrusfrihet,sammenlig‐ningavulikeorganiseringsformeravtjenestenellerforekomstavulikelegemiddeliurin.Deterderformuligatvikanhaoversettstudierhvortiltaketikkevartydeligbe‐skrevetisammendraget.Problemstillingenfordennesystematiskeoversiktenvarsværtspesifikkogkanværeenoverforenklingavenkomplisertvirkelighet.ProblemstillingoginklusjonskriterierbleutformetpåbestillingfraHelsedirektoratet.Fordelenmedensystematiskoversikt

24 Diskusjon

erdensystematiskeogstrukturerteprosessenforåinnhente,vurdere,sammenstilleoganalysereforskningenforenproblemstilling.Metodenkreverenuavhengigevurde‐ringeravtopersonerogsamtligestegiprosessendokumenteresslikatdenkanetter‐prøvesavandre.

Hvorgeneraliserbareerresultatene?

Deninkludertestudien(17)ergjennomførtiCalifornia,USAi1981.Tiltrossforatstu‐dienbeskrevetbehandlingsprogramsomsåuttilåhafellestrekkmedLARslikdetgjennomføresiNorge,vardetsåpassmangeårsidenstudienergjennomførtatdergrunntilåantaatdenharbegrensetoverføringsverdi.Resultatenepåbiologisketesterbliridagbenyttetforåforhindreenskadeligblandingavinntakavlegaleogillegalelege‐ogrusmidler(4).IstudientilHavassy(17)erdetførstogfremstkostnadenevedovervåketurinprøvetakingogpasientenesnegativeholdningertilovervåkedeurinprøversomvarutfallsmål.Urinprøvenebleførstogfremstgjennomførtforåreduserebrukenavikke‐forskrevnelegemidler.Igjeldendenorskpraksisskalkontrollprøverbegrunnesmedetbehandlings‐ogsikkerhetsbehovogikkemedetformålomåregulereadferd(18).

Overensstemmelsemedandreoversikter

Vikjennerikketilandresystematiskeoversiktersomharsettpåeffektavåbrukebio‐logisketesterforåfølgepersonersommottarLAR‐behandlingforopioidavhengighet.

Resultatenesbetydningforpraksis

DenforskningenviharidentifisertogsomvipresentererhergirikkesvarpåombrukavbiologisketesterioppfølgingavLAR‐pasientergirenbedre,dårligereellerlikegodeffektavbehandlingensammenlignetmedingenbrukavsliketester.EnsystematiskoversiktfraKunnskapssenteretforhelsetjenestengiringenanbefa‐lingeromtiltak,meninneholderenoppsummeringogvurderingavtilgjengeligeforsk‐ning.EnbeslutningomhvorvidtLAR‐programmetskalvidereføredagenspraksismedrutinemessigeurinprøver/andrebiologiskeprøvermåogsåbaserespåandrespørsmålennsannsynligeffekt.NårHelsedirektoratetskalutformeenretningslinjevildeavveiedettemoterfaringsbasertkunnskapfrapraksisfeltetogpasientgruppensønskerogbe‐hov.Itilleggvurderesbalansenmellomnytteogskade,norskkontekst,konsekvensana‐lyser,prioriteringavressurser,verdier,økonomi,samtloverogforskrifter(19).

Identifisertekunnskapshull

Viharikkefunnetnoenpubliserteforskningsstudierdesiste35årenesombelysteproblemstillingenidennesystematiskeoversikten.Stoltenberg‐utvalgetpåpekeratdet

25 Diskusjon

måvurderesgrundigereombrukavbiologisketesterioppfølgingenavpersonersommottarLARgirbedreeffektavbehandlingen(4).Bådeønskerfrapasienteneogetiskevurderingertilsieratforskningsgrunnlagetforhvaeffektenavdissetiltakenebørblibedre.Itilleggtilåstudereeffektavingenbiologiskeprøversammenliknetmeddetåtarutinemessigebiologiskeprøverkanaktuelleproblemstillingerværeåsepåulikhyppighetavprøvetaking,ogulikebiologiskeprøversammenlignetmedhverandre.

26 Konklusjon

Konklusjon

DetergjortsværtliteforskningpåeffekteravdetåbrukebiologisketesterioppfølgingavpersonersommottarLAR‐behandlingforopioidavhengighet.Vifantbareénrele‐vantstudiesomvurderteeffektavdetåikkeavgielleråavgirutinemessigeurinprøver.Forskningengirikkesvarpåombrukavslikebiologisketestergirbedre,dårligereellerlikegodeffektavbehandlingensammenlignetmedingenbiologisketester.

27 Referanser

Referanser

1. Helsedirektoratet.Legemiddelassistertrehabiliteringvedopioidavhengighet.Nasjonalekliniskeretningslinjer.Oslo:Helsedirektoratet;2010.2. BramnessJCT,Tverborgvik,T,VindenesV..Ikke‐opioideoverdoserogøvrigerusmiddelrelatertedødsfall.Oslo:Senterforrus‐ogavhengighetsforskning2015.3. WaalHBK,ClausenT,SkeieI,HåsethA,LillevoldPH.Satusrapport2014,EnaldrendeLAR‐populasjon?Oslo:Senterforrusogavhengighetsforskning,Nasjonaltkompetansesenterfortverrfagligspesialisertrusbehandlingoglegemiddelassistertrehabilitering,SeksjonRuspoliklinikker,2014.4. Stoltenberg‐utvalget.Rapportomnarkotika.Oslo:Helse‐ogomsorgsdepartementet2010.5. helsetjenesten.Nkf.Slikoppsummererviforskning.HåndbokforNasjonaltkunnskapssenterforhelsetjenesten..Oslo:Nasjonaltkunnskapssenterforhelsetjenesten;2015.6. HovL,Mosdøl,A.,Strømme,H.,Vist,G.Ikke‐overvåketinntakavlegemiddlerforpersonerilegemiddelassistertrehabilitering.Oslo:Kunnskapssenteret,2016.7. HigginsJPT,Green,S.CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions:TheCochraneCollaboration;2011.Availablefrom:www.handbook.cochrane.org.8. GuyattGHOA,AklE,KunzR,VistG,BrozekJ,NorrisS,Falck‐YtterY,GlasziouP,deBeerH,JaeschkeR,RindD,MeerpohlJ,DahmP,SchunemannH..GRADEguidelines1.Introduction‐GRADEevidenceprofilesandsummaryoffindingstables.JournalofClinicalEpidemiology2011;2011(64):383‐94.9. AlbertPS.Atransitionalmodelforlongitudinalbinarydatasubjecttononignorablemissingdata.Biometrics.2000;56(2):602‐8.10. BakerJG,RoundsJB,CarsonCA.Monitoringinmethadonemaintenancetreatment.InternationalJournaloftheAddictions.1995;30(9):1177‐85.11. ChutuapeMA,SilvermanK,StitzerML.Effectsofurinetestingfrequencyonoutcomeinamethadonetake‐homecontingencyprogram.DrugAlcoholDepend.2001;62(1):69‐76.12. DunnK,DeFulioA,EverlyJJ,DonlinWD,AklinWM,NuzzoPA,etal.Employment‐basedreinforcementofadherencetooralnaltrexoneinunemployedinjectiondrugusers:12‐monthoutcomes.PsycholAddictBehav.2015;29(2):270‐6.13. GabrovecB.TheInfluenceofDrugTestingandBenefit‐BasedDistributionofOpioidSubstitutionTherapyonDrugAbstinence.JAddictNurs.2015;26(4):208‐12.14. KingVL,KidorfMS,StollerKB,SchwartzR,KolodnerK,BroonerRK.A12‐monthcontrolledtrialofmethadonemedicalmaintenanceintegratedintoanadaptivetreatmentmodel.JournalofSubstanceAbuseTreatment.2006;31(4):385‐93.15. SaxonAJ,CalsynDA,WellsEA,StantonVV.Theuseofurinetoxicologytoenhancepatientcontroloftake‐homedosesinmethadonemaintenance:Effectsonreducingillicitdruguse.AddictionResearch.1998;6(3):203‐14.16. GroupE‐MS.StudyprotocoloftheESUB‐MGclusterrandomizedtrial:apragmatictrialassessingtheimplementationofurinedrugscreeningingeneralpracticeforbuprenorphinemaintainedpatients.BMCFamilyPractice.2016;17(1):24.

28 Referanser

17. HavassyB,HallS.Efficacyofurinemonitoringinmethadonemaintenance.AmericanJournalofPsychiatry.1981;138(11):1497‐500.18. WaalH,Busserud,K.,ClausenT.,Skeie,I.,Lillevold,P.H..Statusrapport2015Motgrenseneforvekstognytte?Oslo:UniversitetetiOslo,Senterforrus‐ogavhengighetsforskningSNkftsrT;2016.19. Veilederforutviklingavkunnskapsbaserteretningslinjer.Oslo:Helsedirektoratet,2012.

29

Vedlegg

Vedlegg1:Søkestrategi

MEDLINE,Embase,PsycINFO

OvidMEDLINE(R)In‐Process&OtherNon‐IndexedCitations,OvidMEDLINE(R)DailyandOvidMEDLINE(R)<1946toPresent>(pmoz)1270treff

Embase<1974to2016April11>(oemezd)3101treff

PsycINFO<1987toAprilWeek12016>(psyf)873treff

Datoforsøk:12.04.2016

Antalltreffetterdubletterblefjernet:3714

1 ("Opiatesubstitutiontreatment"/orexp"Methadone"/orexp"Bu‐prenorphine"/orexp"Naloxone"/or(((opiateoropioid)adj(re‐placementorsubstitutionoragonistormaintenance)adj(therap*ortreatment*orprogram*))or(Adadon*orAlgidon*orAlgolysin*orAlgoxale*orAmidon*orAnorfin*orAntioplaz*orBiodon*orBu‐navail*orBuprenex*orBuprenorpin*orBuprex*orBuprine*orBu‐talgin*orButrans*orDolophin*orEvzio*orFinibron*orLepetan*orMaloxon*orMapin*orMetado*orMetasedin*orMethaddict*orMethado*orMethaforte*orMethex*orMiadon*orNalaxon*orNalone*orNaloxon*orNarcan*orNarcon*orNarvcam*orNorphin*orPentorel*orPhenadon*orPhymet*orPhysepton*orPinadon*orPrefin*orProbuphin*orSuboxon*orSubutex*orSymoron*orTemgesic*orTranstec*orZubsolv*orZynox*)).ab,ti,kw,kf.)and((supervis*ormonitor*oroversee*orinspect*).ab,ti,kw,kf.or("uri‐nalysis"/or(urinalys*or((urin*orhair*orsaliv*)adj3(test*oranalys*orexamin*orinvestigat*orsampl*orcollect*orspeci‐men*))).ab,ti,kw,kf.))and((randomizedcontrolledtrial.pt.or(ran‐dom*orintervention*orcontrol*orevaluat*).tw.)not("animals"/not("animals"/and"humans"/)))usepmoz

1270

2 ("Opiatesubstitutiontreatment"/or"Methadonetreatment"/or"Methadone"/or"Buprenorphine"/or"Burprenophineplusnalox‐one"/or"Naloxone"/or(((opiateoropioid)adj(replacementorsub‐stitutionoragonistormaintenance)adj(therap*ortreatment*orprogram*))or(Adadon*orAlgidon*orAlgolysin*orAlgoxale*or

3101

30

Amidon*orAnorfin*orAntioplaz*orBiodon*orBunavail*orBu‐prenex*orBuprenorpin*orBuprex*orBuprine*orButalgin*orBut‐rans*orDolophin*orEvzio*orFinibron*orLepetan*orMaloxon*orMapin*orMetado*orMetasedin*orMethaddict*orMethado*orMethaforte*orMethex*orMiadon*orNalaxon*orNalone*orNa‐loxon*orNarcan*orNarcon*orNarvcam*orNorphin*orPentorel*orPhenadon*orPhymet*orPhysepton*orPinadon*orPrefin*orProbuphin*orSuboxon*orSubutex*orSymoron*orTemgesic*orTranstec*orZubsolv*orZynox*)).ab,ti,kw.)and((supervis*ormoni‐tor*oroversee*orinspect*).ab,ti.or(exp"urinalysis"/or"hairanal‐ysis"/or"salivaanalysis"/or(urinalys*or((urin*orhair*orsaliv*)adj3(test*oranalys*orexamin*orinvestigat*orsampl*orcollect*orspecimen*))).ab,ti.))and(("randomizedcontrolledtrial"/or"timeseriesanalysis"/or(randomisedorrandomizedorexperiment*orimpactorintervention?orchang*orevaluat*oreffect?orcompare*or(timeadjseries)or((pretestorpretest)and(posttestorpost‐test))).tw.)not"nonhuman"/)useoemezd

3 ("MethadoneMaintenance"/or"Methadone"/or"Buprenorphine"/or"Naloxone"/or(((opiateoropioid)adj(replacementorsubstitu‐tionoragonistormaintenance)adj(therap*ortreatment*orpro‐gram*))or(Adadon*orAlgidon*orAlgolysin*orAlgoxale*orAmi‐don*orAnorfin*orAntioplaz*orBiodon*orBunavail*orBuprenex*orBuprenorpin*orBuprex*orBuprine*orButalgin*orButrans*orDolophin*orEvzio*orFinibron*orLepetan*orMaloxon*orMapin*orMetado*orMetasedin*orMethaddict*orMethado*orMethaforte*orMethex*orMiadon*orNalaxon*orNalone*orNa‐loxon*orNarcan*orNarcon*orNarvcam*orNorphin*orPentorel*orPhenadon*orPhymet*orPhysepton*orPinadon*orPrefin*orProbuphin*orSuboxon*orSubutex*orSymoron*orTemgesic*orTranstec*orZubsolv*orZynox*)).ab,ti.)and((supervis*ormonitor*oroversee*orinspect*).ab,ti.or("urinalysis"/or(urinalys*or((urin*orhair*orsaliv*)adj3(test*oranalys*orexamin*orinvesti‐gat*orsampl*orcollect*orspecimen*))).ab,ti.))and(("TreatmentOutcome/ClinicalTrial"or"EmpiricalStudy"or"ProspectiveStudy"or"QuantitativeStudy").md.or("experimentaldesign"/or"betweengroupsdesign"/or"quantitativemethods"/or"quasiexperimentalmethods"/)or(randomisedorrandomizedorrandomlyorcon‐trolledorcontrolgroup?orevaluat*ortimeseriesortimepointortimepointsorquasiexperiment*orquasiexperiment*or(beforeadj5after)or(preadj5post)or((pretestorpretest)and(posttestorposttest))ormulticenterstudyormulticentrestudyormulticenterstudyormulticentrestudyorrepeatedmeasur*).ti,ab.or(trialoref‐fect?orimpact?orintervention?).ti.)usepsyf

873

4 or/1‐3 5244

31

5 removeduplicatesfrom4 3714

CENTRAL

Datoforsøk:12.04.2016

Antalltreff:457

((((opiateoropioid)next(replacementorsubstitutionoragonistormainte‐nance)next(therap*ortreatment*orprogram*))or(Adadon*orAlgidon*orAlgolysin*orAlgoxale*orAmidon*orAnorfin*orAntioplaz*orBiodon*orBunavail*orBuprenex*orBuprenorpin*orBuprex*orBuprine*orBu‐talgin*orButrans*orDolophin*orEvzio*orFinibron*orLepetan*orMa‐loxon*orMapin*orMetado*orMetasedin*orMethaddict*orMethado*orMethaforte*orMethex*orMiadon*orNalaxon*orNalone*orNaloxon*orNarcan*orNarcon*orNarvcam*orNorphin*orPentorel*orPhenadon*orPhymet*orPhysepton*orPinadon*orPrefin*orProbuphin*orSuboxon*orSubutex*orSymoron*orTemgesic*orTranstec*orZubsolv*orZynox*)):ab,ti,kwand((supervis*ormonitor*oroversee*orin‐spect*):ab,ti,kwor(urinalys*or((urin*orhair*orsaliv*)near/3(test*oranalys*orexamin*orinvestigat*orsampl*orcollect*orspeci‐men*)):ab,ti,kw)))inTrials

457

CINAHL

Datoforsøk:12.04.2016

Antalltreff:403

((((MHMethadoneORMHBuprenorphineORMHNaloxone+)OR((TI(((opiateORopioid)N0(replacementORsubstitutionORagonistORmaintenance)N0(therap*ORtreatment*ORprogram*))OR(Adadon*ORAlgidon*ORAlgolysin*ORAlgoxale*ORAmidon*ORAnorfin*ORAnti‐oplaz*ORBiodon*ORBunavail*ORBuprenex*ORBuprenorpin*ORBu‐prex*ORBuprine*ORButalgin*ORButrans*ORDolophin*OREvzio*ORFinibron*ORLepetan*ORMaloxon*ORMapin*ORMetado*ORMetasedin*ORMethaddict*ORMethado*ORMethaforte*ORMethex*ORMiadon*ORNalaxon*ORNalone*ORNaloxon*ORNarcan*ORNarcon*ORNarvcam*ORNorphin*ORPentorel*ORPhenadon*ORPhymet*ORPhysepton*ORPinadon*ORPrefin*ORProbuphin*ORSuboxon*ORSubutex*ORSy‐moron*ORTemgesic*ORTranstec*ORZubsolv*ORZynox*)))OR(AB(((opiateORopioid)N0(replacementORsubstitutionORagonistORmaintenance)N0(therap*ORtreatment*ORprogram*))OR(Adadon*ORAlgidon*ORAlgolysin*ORAlgoxale*ORAmidon*ORAnorfin*ORAnti‐

403

32

oplaz*ORBiodon*ORBunavail*ORBuprenex*ORBuprenorpin*ORBu‐prex*ORBuprine*ORButalgin*ORButrans*ORDolophin*OREvzio*ORFinibron*ORLepetan*ORMaloxon*ORMapin*ORMetado*ORMetasedin*ORMethaddict*ORMethado*ORMethaforte*ORMethex*ORMiadon*ORNalaxon*ORNalone*ORNaloxon*ORNarcan*ORNarcon*ORNarvcam*ORNorphin*ORPentorel*ORPhenadon*ORPhymet*ORPhysepton*ORPinadon*ORPrefin*ORProbuphin*ORSuboxon*ORSubutex*ORSy‐moron*ORTemgesic*ORTranstec*ORZubsolv*ORZynox*)))))AND((TI(supervis*ORmonitor*ORoversee*ORinspect*)ORAB(supervis*ORmonitor*ORoversee*ORinspect*)ORAB(supervis*ORmonitor*ORover‐see*ORinspect*)ORAB(supervis*ORmonitor*ORoversee*ORinspect*))OR(TI(urinalys*OR((urin*ORhair*ORsaliv*)N2(test*ORanalys*ORex‐amin*ORinvestigat*ORsampl*ORcollect*ORspecimen*)))ORAB(uri‐nalys*OR((urin*ORhair*ORsaliv*)N2(test*ORanalys*ORexamin*ORinvestigat*ORsampl*ORcollect*ORspecimen*))))))AND(PT(randomizedcontrolledtrialORclinicaltrialORresearch)ORMH(RandomizedCon‐trolledTrialsORClinicalTrialsORInterventionTrialsORNonrandomizedTrialsORExperimentalStudiesORPretest‐PosttestDesign+ORQuasi‐Ex‐perimentalStudies+ORMulticenterStudiesORHealthServicesResearchORRepeatedMeasures)ORTI(randomis*ORrandomiz*ORrandomly)ORAB(randomis*ORrandomiz*ORrandomly)ORTI(trialOReffect*ORim‐pact*ORintervention*ORbeforeN5afterORpreN5postOR((pretestOR"pretest")and(posttestOR"posttest"))ORquasiexperiment*ORquasiW0experiment*ORpseudoexperiment*ORpseudoexperiment*ORevaluat*OR"timeseries"ORtimeW0point*ORrepeatedW0measur*)ORAB(trialOReffect*ORimpact*ORintervention*ORbeforeN5afterORpreN5postOR((pretestOR"pretest")and(posttestOR"posttest"))ORquasiexperi‐ment*ORquasiW0experiment*ORpseudoexperiment*ORpseudoexperi‐ment*ORevaluat*OR"timeseries"ORtimeW0point*ORrepeatedW0measur*)))

33

Vedlegg2:Ekskludertestudier

Referanse EksklusjonsgrunnAlbertPS.Atransitionalmodelforlongi‐tudinalbinarydatasubjecttononignora‐blemissingdata.Biometrics.2000;56(2):602‐8.

Omhandlethåndteringavufullstendigdata,ogvardermedikkerelevantforvårproblemstilling.

BakerJG,RoundsJB,CarsonCA.Monitor‐inginmethadonemaintenancetreat‐ment.IntJAddict.1995;30(9):1177‐85.

Studertetestbetingelseneannonsertver‐susikke‐annonserturinprøve.

ChutuapeMA,SilvermanK,StitzerML.Effectsofurinetestingfrequencyonout‐comeinamethadonetake‐homecontin‐gencyprogram.DrugAlcoholDepend.2001;62(1):69‐76.

Studerteeffektavbelønninghvispasien‐tenlevertenegativurinprøve.

DunnK,DeFulioA,EverlyJJ,DonlinWD,AklinWM,NuzzoPA,etal.Employment‐basedreinforcementofadherencetooralnaltrexoneinunemployedinjectiondrugusers:12‐monthoutcomes.PsycholAd‐dictBehav.2015;29(2):270‐6.

Studertebrukavnaltreksonhosper‐sonersomharværtigjennomavrusning,ogurinprøverblebenyttetforåvurdereeffektenavtiltaket.

GabrovecB.TheInfluenceofDrugTest‐ingandBenefit‐BasedDistributionofOpioidSubstitutionTherapyonDrugAb‐stinence.JAddictNurs.2015;26(4):208‐12.

Enkartleggingavbrukernessynspunkterpåbelønningsbasertversusstandardbehandling.

GroupE‐MS.StudyprotocoloftheESUB‐MGclusterrandomizedtrial:apragmatictrialassessingtheimplementationofurinedrugscreeningingeneralpracticeforbuprenorphinemaintainedpatients.BMCFamPract.2016;17(1):24.

Enstudieprotokollavstudiemedformålåsammenlignebrukpå‐stedeturinprø‐veriallmennpraksismedstandardopp‐følging.

KingVL,KidorfMS,StollerKB,SchwartzR,KolodnerK,BroonerRK.A12‐monthcontrolledtrialofmethadonemedicalmaintenanceintegratedintoanadaptivetreatmentmodel.JSubstAbuseTreat.2006;31(4):385‐93.

OmhandletogsammenlignetulikemåteråorganisereLARpå.

SaxonAJ,CalsynDA,WellsEA,StantonVV.Theuseofurinetoxicologytoen‐hancepatientcontroloftake‐homedosesinmethadonemaintenance:Effectsonreducingillicitdruguse.AddictionRese‐arch.1998;6(3):203‐14.

Studerernegativeurinprøversomutlø‐sendefaktorforta‐med‐hjemdoserforpersonersomnylighaddestartetmedle‐gemiddelassistertrehabilitering

34

Vedlegg3:Kjennetegnvedinkludertestudierogrisikoforskjevheter

Havassy, 1981 

Studiedesign   RCT 

Land, setting   Fem ulike klinikker i Nord‐California 

Deltakere  Inklusjonskriterier: Egnede personer som fikk legemiddelassistert rehabilitering med metadon ble rekruttert via sine tilhørende klinikker.   Eksklusjonskriterier: Klienter som ble vurdert som uegnet av personalet ble ikke ak‐septert. Tre av fem klinikker ekskluderte ingen deltakere. En klinikk ekskluderte 32 av 138, og en annen ekskluderte 2 av 113. Forskningsgruppen møtte opp uanmeldt på klinikken etter 4 og 8 måneder etter studiens oppstart, og tok prøver på to sammenhengende dager begge gangene. En urinprøve ble ansett som positiv dersom den inneholdt morfin, amfetamin, bar‐biturater eller var negativ for metadon eller metadonmetabolitter. Spørreskjema som var sammensatt av 25 spørsmål delt på 4 sett. Spørsmål om urin‐testing; terapiens holdbarhet; seksuelt overførbare sykdommer; demografiske data; spørsmål om deltakernes tilfredshet med behandlingen 6 måneder etter oppstart så skulle deltakerne besvare et spørreskjema om pasienttilfredshet hos begge grup‐pene.  De ansatte kunne kreve urinprøve av de ikke‐overvåkede deltakerne der hvor der‐som det ble ansett som klinisk nødvendig.  

Sosiodemografiske karakteristika: 271 menn og 160 kvinner. Gjennomsnittsalder 32 år, gjennomsnittsdose metadon var 50 mg/dag, og formell behandlingstid var 12 mnd. Deltakerne hadde i gjennomsnitt deltatt i LAR‐behandling 1,5 ganger tidligere, inkludert den nåværende. Andre sosiodemografiske data var beskrevet innsamlet, men var ikke gjengitt i artikkelen.  

Formål: Avgjøre hvorvidt obligatoriske urinprøver forhindrer personer i legemiddel‐assistert rehabilitering med metadon fra å bruke ulovlige/ikke‐forskrevne legemid‐ler.  

Tiltak  Deltakerne (N=214) ble randomisert til ikke å levere inn urinprøve, gjennomførte hele perioden på samme måte som ved standard behandling, men leverte ikke urin‐prøver på 1 år. Med unntak av ved uanmeldte kontroller.  

Kontrolltiltak Deltakerne (N=217) fulgte kravene for overvåket urinprøve i tråd med gjeldende retningslinjer med overvåkede urinprøver minst en gang i uke på tilfeldig utvalgte dager for kontroll av amfetamin, barbiturater og metadon, i tillegg til uanmeldte kontroller etter fire og åtte måneder.  

Utfall   Primære utfallsmål: Antall negative urinprøver ved uanmeldte kontroller etter 4 og 8 måneder Sekundære utfallsmål: Pasienttilfredshet.  

Oppfølgingstid  1 år 

    

 

35

Risiko for systematiske skjevheter  

Vurde‐ring 

Kommentar 

Sekvensgenerering  Lav  risiko 

Deltakerne ble rekruttert når de kom for å få metadon av forskningspersonalet. Skrevet samtykke ble gitt. Deltakerne ble delt inn etter alder, kjønn og parole/probation‐status, og baseline urinanalyse, og randomisert til overvåket eller ikke overvåket beting‐elsene.  

Skjult allokering  Uklar  risiko 

Ingen beskrivelse 

Håndtering av ufullstendige data  

Lav  risiko 

 Frafall gjøres godt rede for, både årsak og antall.   

Blinding av deltakere og personell  Lav  risiko 

Bruk av ulovlige stoffer ble analysert av urinprøver som ble tatt av forskningsgruppen. Ingen av de an‐satte i klinikken visste hvor mange uanmeldte tester som ble tatt og hvor mange dager varte, eller med hvilke intervaller testene skulle tas. Resultatet var konfidensielt og fikk ingen konsekvens for deltakerne i studien.  

Selektiv rapportering  Lav  risiko 

Gjør rede for alle utfallsmål. 

Andre skjevheter  Uklar  risiko 

 

Risiko for systematiske skjevheter, samlet 

Uklar risiko 

36

Vedlegg4:GraderingavkvalitetenavdokumentasjonenmedGRADE

Quality assessment № of patients Effect

Quality Importance № of studies

Study de-sign

Risk of bias Inconsis-

tency Indirectness Imprecision

Other considera-tions

ingen biolo-giske tester

biologiske tester

Relative (95% CI)

Absolute (95% CI)

Retensjon i behandling etter fire måneder

1 randomi-sed trials

serious 1 not serious not serious very serious 2,3

none 109/214 (50.9%)

102/217 (47.0%)

RR 1.08 (0.89 to 1.31)

38 more per 1 000 (from 52 fewer to

146 more)

⨁◯◯◯

VERY LOW

Retensjon i behandling etter åtte måneder

1 randomi-sed trials

serious 1 not serious not serious very serious 2,3

none 93/214 (43.5%) 94/217 (43.3%) RR 1.00 (0.81 to 1.24)

0 fewer per 1 000 (from 82 fewer to

104 more)

⨁◯◯◯

VERY LOW

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio

1. Uklarrisikoforskjevheter2. Kunénrelativtlitenstudiemedsværtfåhendelserogkonfidensintervallsominkludererbådebetydeligfordelogingenendring3. Studienergammelogoverførbarhetentilnorskeforholdidagerusikker

www.fhi.no

Utgitt av FolkehelseinstituttetSeptember 2016Postboks 4404 NydalenNO-0403 OsloTelefon: 21 07 70 00Rapporten lastes ned gratis fra Folkehelseinstituttets nettsider www.fhi.no