ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

DEFINIŢIE: infecţie localizată la nivelul endocardului unde se formează un focar septic, unde germenii se inmulţesc şi de unde se descarcă în sânge, producând bacteriemie.

-Localizată în 90% din cazuri la nivelul cordului stâng

-Cu o mortalitate globală în jur de 20% sub tratament

-Două categorii – pe valvă nativă

- pe proteză valvulară

Etiologie Pe Pe valvă valvă nativănativă

Pe Pe pprroteză oteză valvularvalvularăă

StreptococStreptococ şi enterococ şi enterococ-streptococi din cavitatea bucală, streptococ grup D-E faecalis, E faecium

55-55-60%60%

3030

StafilococStafilococ - 80% staf auriu

25%25% 45%45%

Alte bacterii şi levuriAlte bacterii şi levuri-Enterobacterii, Pseudomonas, Pneumococ, Brucella-HACCEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella)-Levuri – Candida spp, Aspergillus spp

5-10%5-10% 15-20%15-20%

Cu hemoculturi negativeCu hemoculturi negative 10%10% 5-10%5-10%

Studiile efectuate în România au arătat 45-50% endocardite cu hemoculturi negative

Epidemiologie

1. Cardiopatii la risc

EI pe valvă nativă aparent integră

EI pe valvă nativă anterior

lezată

EI pe proteză valvulară

•40% din cazuri de EI•Uneori se descoperă o valvulopatie cu ocazia EI

•Valvulopatie de cord stâng > valvulopatie de cord drept•Insuficienţa > stenoza

De obicei “precoce”, secundar unei inoculări perioperatorii

Grupa A : cardiopatie la mare Grupa A : cardiopatie la mare riscrisc

Grupa B: cardiopatie cu risc Grupa B: cardiopatie cu risc mediumediu

-proteză valvularăproteză valvulară-cardiopatie congenitală cardiopatie congenitală cianogenă cianogenă -antecedente de endocardită antecedente de endocardită

- valvulopatii: IA valvulopatii: IA > IM IM > SA, SA,

- prolaps de VM cu IMprolaps de VM cu IM- bicuspidie aorticăbicuspidie aortică- cardiopatie congenitală cardiopatie congenitală necianogenănecianogenă- CMHOCMHO

Epidemiologie2. Gesturi şi situaţii la

riscPoartă de Poartă de intrareintrare

GermeniGermeni SituaţiiSituaţii

1. Dentară1. Dentară - Streptococi Streptococi oraliorali- HACCEKHACCEK

-Focare dentare croniceFocare dentare cronice-Extracţie dentarăExtracţie dentară-Detartraj, chirurgie BMFDetartraj, chirurgie BMF

2. Cutanată 2. Cutanată

CatetereCatetere

- Stafilococ Stafilococ - BGN, BGN, - FungiFungi

--Focare septice cutanate Focare septice cutanate incizate fără protecţie AB sau incizate fără protecţie AB sau maltratatemaltratate -Cateter venos central-Cateter venos central-Droguri iv-Droguri iv

3. Urinară3. Urinară - BGN, - BGN, enterococenterococ

-Infecţii netratateInfecţii netratate-Manopere invazive pe tract Manopere invazive pe tract urinarurinar

4. Digestivă4. Digestivă - BGN, - BGN, enterococ, enterococ, strepto gr Dstrepto gr D

-Manopere diagnosticeManopere diagnostice-Chirurgie colon, CBChirurgie colon, CBde căutat tumori de colon

5. Genitală5. Genitală - BGN- BGN -InfecţiiInfecţii-Manopere invazive pe tract Manopere invazive pe tract genitalgenital

CLINICĂ

-Diagnostic dificil

-Semne clinice polimorfe

-Uneori debut atipic, cu manifestari din partea altor organe – ex. AVC

-Uneori doar sindrom febril prelungit

EI subacută

-Instalare lentă a simptomelor

-Diagnostic după luni de zile

-De multe ori doar febrăS viridans

EI acută

-Instalare rapidă, în câteva zile

-Simptomatologie fulminantă

-Evolutie spre agravare rapidă, cu complicaţii periferice grave

S aureus

CLINICĂ

1. Sindrom infecţios:

-febră: uneori în platou, alteori oscilantă (EI trebuie evocată la orice pacient cu febră prelungită, de cauză neprecizată)

-alterarea stării generale

-splenomegalie - 20-40%

2. Semne cardiace:

-suflu valvular (nu se poate exclude EI dacă lipseşte)-semne de insuficienţă cardiacă, de obicei stângă-rar - pericardită

- tulburări de conducere- angor

3. Manifestări extracardiace

-semne cutanate – purpură, noduli Osler, pete Janeway, hg “în aşchie”-semne respiratorii – dispnee, embolie septică pulmonară-semne oftalmologice – pete Roth la fundul de ochi-semne reumatologice – artralgii, artrite, spondilodiscite-semne neurologice – AVC: embolii septice, anevrisme arteriale-semne renale – proteinurie, albuminurie (glomerulonefrita)

Manifestări cutanateManifestări cutanate/mucoase: /mucoase: embolii septice sau fenomene imunologice embolii septice sau fenomene imunologice

Pete Roth – Pete Roth – hemoragii retinienehemoragii retiniene

AVC embolii septice cerebrale sau anevrisme AVC embolii septice cerebrale sau anevrisme micotice ruptemicotice rupte

PARACLINIC1. Hemocultură

-Esenţială în diagnostic

-Descărcarea de germeni este continuă!

-Ideal >2 hemoculturi la > 1 h interval

-Ideal anterior iniţierii antibioticului2. Culturi din focare septice – mai ales din cele cutanate

4. Echocardiografie

-Vegetaţie

-Abces perivalvular

-Dezinserţie de proteză

-Complicaţii mecanice – ruptură de cordaje

Transtoracic – 70%

Transesofagian - 90%

5. Investigaţii nespecifice: Rg pulmonară, EKG, elemente ale sindromului inflamator, creatinină, complexe imune circulante etc

3. Alte prelevări microbiologice : ex. Serologii pt Coxiella, Brucella,

Ag manan, Ag galactomanan – pt fungi

Criterii de diagnostic - DUKE1. Criterii majore

HEMOCULTURA pozitivă ! sau serologie IgG fază I >1/800 Coxiella

Microorganism tipic EI în 2 HC

- S viridans, S bovis, HACCEK

- S auriu, enterococ în absenţa unui alt focar septic

Microorganism comun EI, dacă:

2 HC pozitive recoltate la > 12h interval

> 3 HC pozitive dacă intre prima şi ultima există un interval > 1h

ECHO cord Vegetaţie mobilă

Abces

Dehiscenţa protezei

Regurgitare valvulară nou apărută

Microorganism rar implicat, greu cultivabil (Coxiella, Bartonella): o sg HC pozitiva

Criterii minore1. Predispoziţie – cardiopatie cunoscută toxicomanie iv2. Febră 3. Fenomene vasculare : embolie septică arterială infarct pulmonar anevrism micotic hemoragie intracraniană hemoragie conjunctivală pete Janeway4. Fenomene imunologice : glomerulonefrită noduli Osler pete Roth factor reumatoid +5. Argumente microbiologice hemoculturi pozitive care nu respectă

criteriile majore teste serologice pozitive pt un microb care

poate da EI

CLASIFICARE DIAGNOSTICĂ

1. EI CERTĂ

a. Criterii histologice

– microorganism din vegetaţie sau din abces cardiac

- aspect histologic tipic pt endocardită

b. Criterii clinice – 2 criterii majore

- 1 criteriu major şi 3 minore

- 5 criterii minore 2. EI POSIBILĂ

- Semne clinice evocatoare pt endocardită însă fără criterii pt EI certă dar nici pt EI exclusă

3. EI EXCLUSĂ

a. Alt diagnostic care să explice semnele clinice

b. Dispariţia manifestărilor clinice în absenţa sau in mai puţin de 4 zile de antibiotic

c. Absenţa leziunilor de EI la intervenţia chirurgicală sau la necropsie, în absenţa sau in mai puţin de 4 zile de AB

TRATAMENT EI cu etiologie TRATAMENT EI cu etiologie certă certă GermeneGermene Schemă antibioticăSchemă antibiotică Durata Durata

terapieiterapieiStreptococ S la Streptococ S la penicilinăpenicilină

Peni G 12-18MU/zi + GentaPeni G 12-18MU/zi + GentaAmoxi 100mg/Kg/zi + GentaAmoxi 100mg/Kg/zi + Genta

4spt Peni, 2 spt AG4spt Peni, 2 spt AG4 spt Amoxi, 2 spt 4 spt Amoxi, 2 spt AGAG

Streptococ IS la Streptococ IS la penicilinăpenicilină

Peni G 18-24MU/zi + GentaPeni G 18-24MU/zi + GentaAmoxi 200mg/Kg/zi + GentaAmoxi 200mg/Kg/zi + Genta

4 spt Peni, 2 spt 4 spt Peni, 2 spt AGAG4 spt Amoxi, 2 spt 4 spt Amoxi, 2 spt AGAG

Streptococ R la Streptococ R la penicilinăpenicilină

Aminopenicilină 200mg/kg/zi Aminopenicilină 200mg/kg/zi +AG+AG

4-6 spt ambele 4-6 spt ambele

Enterococ S la Enterococ S la ampiampi

Ampicilină 150-200mg/Kg/zi + Ampicilină 150-200mg/Kg/zi + AGAG

4-6 spt ambele4-6 spt ambele

Enterococ R la Enterococ R la ampiampi

Vanco 30mg/Kg/zi + AGVanco 30mg/Kg/zi + AG 4-6 spt ambele4-6 spt ambele

Enterococ R la Enterococ R la VancoVanco

Linezolid sau TeicoplaninăLinezolid sau Teicoplanină 4-6 spt4-6 spt

Stafilococ meti -SStafilococ meti -S Oxacilină 150mg/kg/zi + AGOxacilină 150mg/kg/zi + AG 4-6spt Oxa, 1spt 4-6spt Oxa, 1spt AGAG

Stafilococ meti-RStafilococ meti-R Vancomicină 30mg/Kg/zi + AGVancomicină 30mg/Kg/zi + AG 4-6 spt Vanco, 1 4-6 spt Vanco, 1 spt AGspt AG

HACEKHACEK Ceftriaxonă 2g/zi + AGCeftriaxonă 2g/zi + AG 4 spt ambele4 spt ambele

BGNBGN Piperacilină/C3g/C4g/Merop + Piperacilină/C3g/C4g/Merop + TobraTobra

4-6 spt4-6 spt

CoxiellaCoxiella Doxiciclină 300mg/zi + Doxiciclină 300mg/zi + hidroxiclorochinăhidroxiclorochină

2 ani2 ani

FungiFungi Fluconazol 400mg/ziFluconazol 400mg/zi

Amfotericină B 0,6mg/kg/zi Amfotericină B 0,6mg/kg/zi 1spt, apoi 0,8mg/kg/zi+ 1spt, apoi 0,8mg/kg/zi+ flucitozină 100-150mg/ziflucitozină 100-150mg/zi

6 spt după 6 spt după intervenţie intervenţie chirurgicalăchirurgicală

EI cu hemoculturi negative

Valvă nativă Proteză valvulară

EI acută/focar cutanat

Stafilococ auriu

Vanco/oxa + AG

EI subacută

Streptococ, enterococ

Aminopenicilină + AG 1spt

Evol favorabilă

Evol nefavorabilă

Continuă 6 spt Acoperă staf, BGN

Glicopeptid + AG + RIF

Evol favorabilă – continuă 6 spt

Evol nefavorabilă – C3g + AG, eventual antifungic

TRATAMENT CHIRURGICAL : când?

Insuficienţă cardiacă cls III,

IV NYHA

Debut brusc cu IC şi insuficienta aortica severa

Insuficienţă cardiacă cls II

NYHA

Tratament medical

24 – 48 h

regresie

Non -regresie

Tratament AB

TRATAMENT

CHIRURGICAL

Tratament medical

Deteriorare si

agravare IC

Stabilizare

Tratament AB

Antibiotico-profilaxie

1. Manopere buco-dentare

Invazive (cu risc de sangerare)

Non-invazive

Cardiopatii grupa

A

Cardiopatii grupa

B

DA Opţional

Cardiopatii grupa

A

Cardiopatii grupa

B

Nerecomandat

Manopere ambulatorii (cu o oră anterior manevrei) - Amoxicilină per os 2-3g , - Clindamicină 600mg per os, pt alergicii la betalactamine Manopere ce necesită spitalizare - Amoxicilină 2g iv cu o ora inainte + 1g po după 6h - Vancomicină sau Teicoplanină iv cu o oră inainte, pt alergici

2. Alte manopere

ManoperăManoperă Grupă AGrupă A Grupă BGrupă B1. ORL - amigdalectomie1. ORL - amigdalectomie

chirurgie chirurgie endoscopicăendoscopică

bronhoscopie bronhoscopie rigidărigidă

DADA OptionalOptional

2. Digestivă – dilatatie 2. Digestivă – dilatatie esofagianăesofagiană

scleroterapiescleroterapie

DADA DADA

3. Urologică 3. Urologică

– – ablatie de sondă, la ablatie de sondă, la pacient cu infectie urinarăpacient cu infectie urinară-rezecţie transuretrală de rezecţie transuretrală de prostatăprostată-litotriţie extracorporealălitotriţie extracorporeală

Da Da

Da Da

DaDa

opţionalopţional

4. Cu viză cardiacă 4. Cu viză cardiacă

- Eco transesofagiană- Eco transesofagianăNu Nu Nu Nu

5. Cutanată5. Cutanată

- Excizie de furuncule- Excizie de furunculeDa Da Da Da

Prezentare de cazPrezentare de caz

APP:• splenectomie

post-traumatică

MI: de 2 zile:• febră• vărsături • durere în hipocondrul

drept

pacientă de 54 de ani

Ex. fizic la internare:• afebrilă• icter scleral• abdomen sensibil la

palpare în hipocondrul drept

• fără sindrom meningean• echilibrată hemodinamic

şi respirator• conştientă, OTS,

somnolentă

Biologic: • NL= 32.600• PMN=95%• NT=95.000• VSH=50• fibrinogen=500• PDF +• CP=40%• Bilirubină=5,6

(D=3,4)• glicemie=180

• Ecografia abdominala: colecist cu perete îngroşat, suspiciune de microcalculi în CBP, CBI dilatate.

• Rx pulmonar: discret infiltrat în baza plămânului drept

F 54 aniMI: febră, vărsături, durere în hipocondrul drept

sd meningean, somnolenţă

Z3

LCR : 300 elem (70% PMN)•alb= 996, glc = 10 •coci G + în diplo, încapsulaţi•Ag pneumococ pozitivculturi negativehemoculturi-neg

afebrilăicter HD sensibil somnolenta

Ceftriaxon 2gx2

dexa, manitol

AUG 1,2gx3Reechilibrare

HE

Z9

artrita glezna stgsuflu sistolic în FMdispnee şi semne de IC

Rx pulmonar: discret infiltrat în baza plămân drept

Z0

Ecocardiografievegetaţii pe VM postabces deterjat VM antIM grd III şi IA grd IV

Ceftriaxon 2g 6sapt

consult chirurgiecardiovascularădecide temporizareaintervenţiei

EVOLUŢIE FAVORABILĂ

Variante ale sindromului Austrian/triada Osler

Artrită*Abces cerebral**Coroidită***

1881 Osler descrie triada “Austrian syndrom”

Endocardită

Meningită Pneumonie

Posibila apariţie tardivă (! după evoluţia favorabilă a pneumoniei sau meningitei)