Endocardite Infecciosa e Espodilociscite por S.bovis

Faculdade de Medicina de LisboaClínica Universitária de Doenças Infecciosas

Prof. Dr. Francisco Antunes

Assistente: Dr. Germano do Carmo

Discentes: Ana Margarida Moreira, Lara Lopes, Lénise Parreira, Mónica Carolina Faria, Nélia Cunha, Ruben Ferreira, Susana Castilho

AULA TEÓRICO-PRÁTICA13 de Janeiro de 2010

REVISÃO TEÓRICA

+?

STREPTOCOCCUS GRUPO D

• Primeira descrição do Streptococcus bovis em 1945• Cocos Gram+, Catalase-

• Infecções mais comuns• Bacteriémia ± endocardite

• Endocardite infecciosa ocorre praticamente apenas em indivíduos com idade > 50 anos

• Associação forte com patologia neoplásica gastrointestinal

Can J Cardiol (2003); 19(10):1139-1145eMedicine – S. Group D

Streptococcus grupo Dcocos Gram+, catalase-

Streptococcus grupo Dcocos Gram+, catalase-

S.bovisS.bovis+ Outros

S.bovis variante ou S.bovis IIS.bovis ou S.bovis I

S. gallolyticusS. gallolyticus subspécie subspécie

gallolyticusgallolyticus

S.bovis II/1 S.bovis II/2

S. gallolyticus S. gallolyticus subspécie subspécie

pasteurianuspasteurianusS. infantariusS. infantarius

Pathology (February 2009) 41(2), pp. 183–186Journal of Clinical Microbiology 47-2 (2009), 516

eMedicine – S. Group D

Bacteriémiade origem

hepatobiliar

Endocardite ± lesões do cólon

• Strep. grupo D presente em 5–16% das coproculturas de pessoas saudáveis

Pessoas Saudáveis

Association of Streptococcus bovis with carcinoma of the colonJournal of Clinical Microbiology 47-2 (2009), 516

World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:49Anaerobe 15 (2009) 44–54

Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675The American Journal of Medicine (2005) 118, 1287.e17-1287.e24

Pathology (February 2009) 41(2), pp. 183–186


Pessoas Saudáveis

• Geralmente assintomáticas

• Não detectáveis pela pesquisa de sangue oculto nas fezes

Lesões pré-malignas






Pessoas Saudáveis




• Prevalência de Strep. grupo D em coproculturas de doentes com carcinoma do cólon significativamente aumentada

Carcinoma do cólon





Semelhante ao papel do H.pylori na carcinogénese

do estômago?


Pessoas Saudáveis




• Prevalência de Strep. grupo D em coproculturas de doentes com carcinoma do cólon significativamente aumentada

Carcinoma do cólon



Estudos laboratoriais em ratos evidenciaram

que alguns componentes da

parede celular podem aumentar a secreção

de citocinas e promover quimicamente a

carcinogénese em lesões carcinogénicas

pré-induzidas





Será a presença de Strep. grupo D um factor

causal?

Ou uma associação acidental?

Será a presença de Strep. grupo D um factor

causal?

Ou uma associação acidental?


• Em caso de bacteriémia por Strep. grupo D,

• Mandatório realizar colonoscopia • especialmente S.gallolyticus subsp. gallolyticus -

biótipo I• Recomendam-se exames de colonoscopia de

seguimento de 2-4A depois da resolução da infecção

Num estudo prospectivo, 29 doentes com diagnóstico de bacteriémia por

Strep. grupo D e sem lesões colorrectais foram novamente avaliados 2A depois

Num estudo prospectivo, 29 doentes com diagnóstico de bacteriémia por

Strep. grupo D e sem lesões colorrectais foram novamente avaliados 2A depois

13 dos 29 doentes avaliadas apresentavam lesões pré-cancerosas

ou cancerosas

13 dos 29 doentes avaliadas apresentavam lesões pré-cancerosas

ou cancerosas


ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Inflamação do endocárdio, normalmente envolvendo as válvulas cardíacas

• Sem decréscimo da mortalidade ou da incidência nos últimos 30A

• Afecta mais os idosos sujeitos a procedimentos invasivos, com ou sem doença valvular conhecida

• Sobretudo sexo masculino

• Incidência de 3-10 episódios/ 100 000 pessoas-ano

• Alterações epidemiológicas, com aparecimento de novos factores predisponentes

• Próteses valvulares• Esclerose valvular degenerativa• Consumo de drogas injectáveis• Procedimentos médicos invasivos

European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413eMedicine – Infective Endocarditis

Suspeitar de Endocardite Infecciosa Novo sopro cardíaco Fenómenos embólicos de origem desconhecida Sépsis de origem desconhecida (sobretudo

quando associada a agentes etiológicos de EI) Febre (sinal mais frequente de EI) associada a

• Factores predisponentes• Procedimento invasivo recente• ICC• Nova alteração da condução eléctrica cardíaca• Hemoculturas positvas para um agente típico de EI• Fenómenos embólicos ou vadculares• Sintomas neurológicos• Embolia ou infiltração pulmonar• Abcessos periféricos de causa desconhecida• Alterações do sedimento urinário


Critérios de Duke modificados• Diagnóstico de Endocardite Infecciosa

• Dois ou mais critérios major• Um critério major e três critérios minor• Cinco critérios major

Critérios de Duke modificados• Diagnóstico de Endocardite Infecciosa

• Dois ou mais critérios major• Um critério major e três critérios minor• Cinco critérios major

VegetaçãoVegetação

Lesão do EndotélioLesão do Endotélio

Micro- Organismos

Micro- Organismos

Fluxo Turbulento

Fluxo Turbulento EndotélioEndotélio

ImunocomplexosImunocomplexos


Livro do professor

Vegetação AssépticaVegetação AssépticaEndocardite Trombótica Asséptica

Fibrina e Plaquetas

Fibrina e Plaquetas

Adesão de agentes infecciosos

Adesão de agentes infecciosos

Fibrina e Plaquetas

Fibrina e Plaquetas

Endocardite Infecciosa

Bacteriémia


Maior atraso do diagnóstico desde o início dos sintomas Condições cardíacas predisponentes menos frequentes Sindrome constitucional presente em quase todos os

doentes Estado febril menos comum Envolvimento aórtico mais frequente

Maior atraso do diagnóstico desde o início dos sintomas Condições cardíacas predisponentes menos frequentes Sindrome constitucional presente em quase todos os

doentes Estado febril menos comum Envolvimento aórtico mais frequente

Can J Cardiol (2003); 19(10):1139-1145

Can J Cardiol (2003); 19(10):1139-1145Polytopic spondylodiscitis secondary to Streptocccus bovis endocarditis. Letter to the Editor


European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413

Can J Cardiol (2003); 19(10):1139-1145Polytopic spondylodiscitis secondary to Streptocccus bovis endocarditis. Letter to the Editor


Porque existe uma associação tão forte entre colonização por Strep. grupo D e a

bacteriémia subsequente?

Porque existe uma associação tão forte entre colonização por Strep. grupo D e a

bacteriémia subsequente?

Surgical Neurology (2008) 69:121-125.

Sintomas precoces músculo-esqueléticos

Artralgias, Artrite, Lombalgia, MialgiaPor ocorrerem em população idosa, são geralmente

erradamente diagnosticados como patologia reumatológica ou articular

Lombalgia na endocardite infecciosa• 1/3 dos doentes com dx endocardite• Diminuição da amplitude dos movimentos• Rigidez na coluna• Sintomas semelhantes ao de uma hérnia discal lombar

•Irradiação ao Minf•Acentuado pela elevação do Minf e pela tosse

ESPONDILODISCITE

• Infecção de componentes extra-durais da coluna vertebral

• Manifesta-se mais frequentemente por osteomielite e/ou discite

• Afecta 2-7% dos doentes com osteomielite• Complicações: abcessos paraespinhais e epidurais

• Fisiopatologia: disseminação hematogénea, inoculação directa ou invasão por contiguidade

• As características piogénicas do agente etiológico parecem ser responsáveis pelo desenvolvimento da espondilodiscite e do absesso epidural secundário

• Todos os agentes isolados eram cocos Gram + (S. grupo D o mais frequente)

Condiciona EI subaguda e por isso a bacteriémia é mais prolongada no tempo?

• Mortalidade pode chegar aos 30%

• Hemoculturas são negativas em cerca de 50 % dos doentes• Biópsia intra-operatória ou com controlo imagiológico pode ser

alternativa

eMedicine – Spondilodiskitis


Nafcilina (penicilina sintética)

Gentamicina (aminoglicosídeo)+

Terapêutica ABempírica

3 a 4 semanas IV+

Per os, de acordo com a VS

S.Aureus (meticilino-resistente)

+Gram -

Surgical Neurology (2008) 69:121-125

**Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675Bacterial endocarditis revealed by infectious discitis

Na literatura,

n=∞?

15,2%**

n=4

Todos com queixas de dores na colunaDiagnóstico de espondilodiscite anterior ao de EI (Δ22,6d)Maior duração do tratamento e da hospitalização

Todos com queixas de dores na colunaDiagnóstico de espondilodiscite anterior ao de EI (Δ22,6d)Maior duração do tratamento e da hospitalização

A aparente raridade da espondilodiscite contrasta com a elevada frequência da dor

lombar nos doentes com endocardite

A aparente raridade da espondilodiscite contrasta com a elevada frequência da dor

lombar nos doentes com endocardite


Será que a dor na coluna pode ser explicada por uma

espondilodiscite “pouco evoluída” concomitante com a endocardite

infecciosa (aguda)?

Será que a dor na coluna pode ser explicada por uma

espondilodiscite “pouco evoluída” concomitante com a endocardite

infecciosa (aguda)?

… na maioria das vezes, a espondilodiscite surge pela

via hematogénea...

… na maioria das vezes, a espondilodiscite surge pela

via hematogénea...

Mecanismos explicativosÊmbolos bacterianos Disfunções imunitárias

Surgical Neurology (2008) 69:121-125.

Eur J Microbiol Infect Dis (2002) 21:671-675Bacterial endocarditis revealed by infectious discitis

CONCLUSÕES

Conclusões

Dor lombar Dor lombar endocardite infecciosa↔ endocardite infecciosa↔ Espondilodiscite – S. grupo D

Realizar ecocardiografiaecocardiografia Bacteriémia por S. grupo D

Patologia infecciosa da coluna vertebral por um agente etiológico frequente de endocardite infecciosa

Do conhecimento da genotipagem, poderia advir que a presença de anticorpos contra os antigénios conhecidos de S. grupo D, bem como os antigénios em si poderiam vir a ser utilizados como marcadores de carcinogénese colorrectalmarcadores de carcinogénese colorrectal

BIBLIOGRAFIA

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Endocardite Infecciosa e Espodilociscite por S.bovis