Endodontia - Biologia e Técnica

187

C a p í t u l o 7

O conhecimento da morfologia dos canais radiculares

é um dos requisitos básicos para se atingir os objeti-

vos do preparo químico-mecânico: a completa remo-

ção do tecido pulpar, dos microrganismos e da dentina

infectada, além da adequada modelagem,1 propiciando

condições ideais para o selamento da cavidade pulpar e

reparo dos tecidos perirradiculares.2 Estes conceitos de

limpeza e modelagem, bem como de obturação “her-

mética” e “tridimensional” do sistema de canais radi-

culares (SCR), postulados há cerca de quatro décadas1,3

revolucionaram o enfoque eminentemente germicida e

medicamentoso vigentes à época, lançando as bases da

Endodontia contemporânea.4

Desde então, apesar do impacto resultante do de-

senvolvimento de novos instrumentos e dispositivos,

a complexidade anatômica do SCR continua a ser um

fator limitante durante o preparo químico-mecânico,5,6

favorecendo a permanência de remanescentes teciduais

e bacterianos em istmos, reentrâncias e ramificações,

especialmente em canais ovais, achatados ou curvos.2,7

Além disto, evidências indicam que o resultado do pre-

paro químico-mecânico depende mais da anatomia ori-

ginal do canal radicular do que do instrumento ou da

técnica utilizados.5,8 Pode-se inferir, portanto, que é

a anatomia do SCR que ditará os parâmetros sob os

quais o tratamento endodôntico deve ser realizado, ten-

do impacto direto sobre seu índice de sucesso.

Partindo-se destes pressupostos, a intervenção endo-

dôntica adequada e de resultado previsível exige o co-

nhecimento detalhado da configuração interna de todos

os grupos de dentes. Entretanto, os métodos comple-

mentares de diagnóstico disponíveis, na prática clínica,

até o momento não possuem definição e acuidade sufi-

cientes para mostrar detalhes da complexa estrutura tri-

dimensional dos dentes. As radiografias convencionais

podem nos fornecer informações básicas, como número

de raízes, severidade da curvatura radicular, presença

de calcificações e reabsorções; porém, como as imagens

são bidimensionais, elas não possibilitam visualizar de-

talhes importantes da anatomia interna, como o grau

de achatamento dos canais, a presença de istmos, ca-

nais acessórios e deltas apicais. Nos últimos anos, sig-

nificativos avanços na área de imaginologia têm sido

introduzidos em Odontologia, como a radiografia digi-

tal e a tomografia computadorizada,9,10 com o objetivo

melhorar a acuidade das imagens.

MÉTODOS DE ESTUDO DA ANATOMIA DO SCR

Desde o final do século XIX, diferentes métodos foram

desenvolvidos para estudar a morfologia dentária.

Contextualização Histórica: Métodos Convencionais

O estudo da anatomia interna dos dentes humanos só

despertou o interesse dos pesquisadores ao final do sé-

culo XIX. Até então, apenas dados referentes à anato-

mia externa dos dentes haviam sido registrados, uma

vez que o método de análise utilizado era o da simples

observação. Em razão da natureza opaca dos tecidos

dentais, esta mesma abordagem não era passível de ser

aplicada no estudo da anatomia interna. Então, dife-

rentes metodologias foram desenvolvidas no sentido de

permitir a visualização da anatomia interna dos dentes.

György Carabelli foi eternizado na literatura odon-

tológica pela descrição de uma cúspide adicional na face

palatina da cúspide mesiopalatina dos molares superio-

res, o tubérculo de Carabelli, mas foi também o primei-

ro autor, em 1842, a fornecer descrição detalhada do

número e localização dos canais radiculares de todos

os grupos de dentes.11 Trinta anos depois, Mühlreiter12

MÉTODOS DE ESTUDO DA ANATOMIA DO SCR

Contextualização Histórica: Métodos Convencionais

Métodos Computacionais

A Microtomografia Computadorizada

ANATOMIA DA CAVIDADE PULPAR

A Câmara Pulpar

O Canal Radicular

INCLINAÇÃO DOS DENTES NOS ARCOS

MORFOLOGIA DA CAVIDADE PULPAR NOS GRUPOS

DENTÁRIOS

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Anatomia Interna

Marco A. Versiani, Graziela B. Leoni, Jesus D. Pécora e Manoel D. Sousa Neto

--

mia externa dos dentes haviam sido registrados, uma

vez que o método de análise utilizado era o da simples

observação. Em razão da natureza opaca dos tecidos

dentais, esta mesma abordagem não era passível de ser

aplicada no estudo da anatomia interna. Então, dife-

rentes metodologias foram desenvolvidas no sentido de

permitir a visualização da anatomia interna dos dentes.

György Carabelli foi eternizado na literatura odon-

tológica pela descrição de uma cúspide adicional na face

palatina da cúspide mesiopalatina dos molares superio-

res, o tubérculo de Carabelli, mas foi também o primei-

ro autor, em 1842, a fornecer descrição detalhada do

número e localização dos canais radiculares de todos

563

C a p í t u l o 17

Uma vez que a lesão perirradicular é causada por in-fecção do sistema de canais radiculares, as medidas terapêuticas devem ser direcionadas para a prevenção da infecção endodôntica ou sua eliminação. O trata-mento endodôntico de dentes com polpas vitais e ir-reversivelmente inflamadas pode ser considerado es-sencialmente uma medida profilática. Nestes casos, a necrose e infecção são geralmente limitadas a uma pe-quena porção da polpa coronária, enquanto o tecido pulpar radicular e dentina das paredes dos canais ra-diculares encontram-se livres de infecção.1 O objetivo do tratamento é prevenir a disseminação apical da in-fecção por meio da remoção da polpa e obturação do espaço do canal radicular. Por outro lado, nos casos com polpas necrosadas e infectadas ou em casos de retratamento de dentes com lesão perirradicular, uma infecção intrarradicular já está estabelecida e, conse-quentemente, as medidas terapêuticas devem visar a eliminação microbiana.2

Procedimentos clínicos para o tratamento endodôn-tico envolvem o uso de instrumentos e agentes antimi-crobianos para a limpeza, desinfecção e modelagem dos canais, bem como materiais de obturação. Os efeitos cumulativos destes procedimentos inevitavelmente re-sultam em injúria aos tecidos perirradiculares. Desne-cessário dizer que a extensão deste dano gerado deve ser a mínima possível, de modo a não interferir negati-vamente no resultado do tratamento.Princípios biológicos devem ser levados em conside-ração quando se trata canais radiculares. Lamentavel-mente, técnicas de instrumentação e obturação têm sido os temas predominantes na Endodontia. Segundo Spån-gberg,1 “a visão mecanicista sobre os procedimentos clínicos tem valorizado a aparência estética radiográfi-ca da obturação do canal radicular em detrimento das

considerações biológicas que formam o verdadeiro ali-cerce para o sucesso do tratamento endodôntico. Mui-to é dito e escrito sobre instrumentos e técnicas de tra-tamento avaliados em laboratório. No entanto, pouca avaliação objetiva do seu impacto no resultado do trata-mento pode ser encontrada na literatura cientifica”.Este capítulo descreve a resposta dos tecidos perirra-diculares aos procedimentos endodônticos e como esses tecidos curam após o tratamento realizado respeitando--se os princípios biológicos.

PrincíPios de reParaçãoO processo de reparação pode ser classificado como regeneração e cicatrização. Regeneração consiste na restituição completa do tecido perdido ou danificado, enquanto cicatrização envolve a restauração de algu-mas das estruturas originais por um tecido neoforma-do. A reparação usuamente envolve as seguintes fases: hemostasia, inflamação, proliferação e remodelação do tecido ou resolução.3

No processo de reparação após tratamento endo-dôntico, o papel da hemostasia torna-se bastante evi-dente na superfície da ferida localizada na polpa vital mais apical ou no ligamento periodontal e nos casos de cirurgia, nos quais a lesão perirradicular foi cure-tada e a cavidade é então preenchida com sangue, que irá coagular e orquestrar as próximas fases do proces-so de reparação. A hemostasia inicia-se imediatamente após o dano e é caracterizada pela constrição vascular e formação do coágulo de fibrina. O coágulo e os te-cidos circundantes liberam citocinas pro-inflamatórias e fatores de crescimento, como o fator de crescimen-to transformante (TGF)-b, o fator de crescimento de-rivado de plaquetas (PDGF), o fator de crescimento de

PrincíPios de reParação

reParação dos tecidos PerirradicularesVisão Geral

resPosta tecidual a Procedimentos endodônticosavaliação histológica do sucesso endodôntico

influência do material obturador no sucesso endodôntico

neoformação de cemento

conclusões

Reparação Pós-tratamento Endodôntico

Domenico Ricucci e José F. Siqueira Jr.

ENDODONTIA BIOLOGIA E TÉCNICA – 4ª EDIÇÃO

ATUALIZAÇÃO

NOVIDADES NESTA EDIÇÃO!

Todos os capítulos foram amplamente atualizados e novos capítulos foram incluídos, como Reparação Pós-tratamento Endodôntico e Anatomia Interna.

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© 2015, Elsevier Editora Ltda.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN 978-85-352-7967-2 ISBN (versão digital): 978-85-352-8311-2

CapaStudio Creamcrackers

Todas as imagens do livro pertencem aos autores do livro Endodontia: Biologia e técnica

Editoração EletrônicaEstúdio Castellani

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, 111 – 16o andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Brasil Rua Quintana, 753 – 8o andar 04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP – Brasil Serviço de Atendimento ao Cliente 0800-0265340 [email protected] nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTAComo as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos méto-dos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profissional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindi-cações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determi-nar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-Brasil. Catalogação na Publicação Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

L852e Lopes, Hélio4. ed. Endodontia: biologia e técnica/Hélio Lopes, José Freitas Siqueira Jr. – 4. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. il.; 27 cm. Inclui índice

ISBN 978-85-352-7967-2

1. Endodontia. I. Siqueira Júnior, José Freitas. II. Título.

15-20757 CDD: 617.6342 CDU: 616.31418

v

DEDICATÓRIA

Este livro é dedicado às nossas esposas Isabelita Lopes e Isabela das Neves Rôças Siqueira; aos nossos filhos Marce-lo e Isabela Lopes e Thaís, Marcus Vinícius e Esther Siqueira; aos netos (Hélio Lopes) Lucas, Daniel e Davi Lopes Vale; e aos nossos pais e irmãos.

vii

AGRADECIMENTOS

Muitas pessoas contribuíram decisivamente para que lográssemos êxito nesta jornada. Desta forma, gosta-ríamos de expressar nossos sinceros e humildes agra-decimentos às nossas famílias, aos amigos, à equipe de Endodontia da Universidade Estácio de Sá, aos nos-sos alunos e a todos os autores colaboradores desta e das edições anteriores. Também somos gratos à Karina

Balhes, Marina Dias, José Virgilio Rosas Duarte e a todos da equipe de produção da editora Elsevier, pela forma respeitosa e profissional com que nos acolheram nesta nova casa para o livro e pela forma competente com que produziram esta nova edição.

E certamente agradecemos a Deus, por tudo.

ix

PREFÁCIO À 4ª EDIÇÃO

Aproximadamente 15 anos se passaram desde a publi-cação da 1a edição de Endodontia: Biologia e Técnica. Na verdade, tínhamos sido apresentados dois anos an-tes e um grande número de afinidades e coincidências (como o fato de fazermos aniversário no mesmo dia) fez com que nos tornássemos grandes amigos e embar-cássemos em inúmeras empreitadas juntos. Dentre elas, este livro, que chega à 4a edição. No mercado editorial, isso pode ser considerado um grande sucesso e ficamos extremamente felizes de saber que, ao longo desses 15 anos, temos contribuído significativamente para a for-mação, aperfeiçoamento e atualização de um grande número de dentistas brasileiros.

O tempo voa e traz consigo avanços consideráveis na Ciência e no tratamento e prevenção das doenças. No particular da Endodontia, tivemos grandes avanços nos últimos anos, seja no conhecimento básico e aplicado, seja em meios de diagnóstico e tratamento. A Endodon-tia se consolida como uma das mais relevantes discipli-nas da Odontologia no sentido de promover a saúde bucal e contribuir para o bem-estar geral do paciente. Ela lida com uma das doenças mais comuns que afe-tam humanos: a lesão perirradicular. Ela permite salvar dentes e mantê-los na boca assintomáticos, em função e em estado de saúde dos tecidos circunjacentes. O tra-tamento endodôntico baseado em evidências tornou--se uma realidade. Não basta apenas a opinião calcada em experiência não mensurável. O que é melhor para o

paciente tem que ter comprovação da eficácia por estu-dos sérios e bem conduzidos.

Este livro foi totalmente reescrito, de forma que po-de ser considerado uma obra essencialmente nova, com capítulos nossos e de antigos colaboradores completa-mente reescritos ou substancialmente revisados, além dos novos colaboradores que se juntaram ao elenco que preparou esta edição. Os colaboradores convidados são profissionais de renome nacional e internacional, com vasta experiência clínica, de pesquisa e de ensino, e que, de forma concisa e responsável, fornecem ao leitor informações preciosas para a prática da Endodontia.

Continuamos, nesta edição, com o objetivo primor-dial de transmitir o que há de mais consolidado e atual no conhecimento das duas diretrizes que representam a base sólida que sustenta a Endodontia contemporânea – a Biologia e a Técnica. Não existe dicotomia, mas sim uma relação indissociável entre as duas áreas, caracteri-zando uma integração indispensável para a prática clí-nica salutar, segura e com previsibilidade de resultados. A profundidade com que os assuntos são discutidos e a forma de apresentação fazem com que o livro abranja leitores em todos os níveis de formação: alunos de gra-duação, especialização, mestrado e doutorado, clínicos gerais, especialistas e professores.

José Freitas Siqueira Jr.Hélio Pereira Lopes

xi

COLABORADORES

Adalberto Ramos vieiraProfessor do Curso de Especialização em Endodontia

do Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte, MG

Professor dos Cursos de Especialização e Aperfeiçoamento em Endodontia ABO, Juiz de Fora, MG

Anibal R. DiogenesProfessor assistente do Departamento de Endodontia

da University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas, Estados Unidos

Arlindo dos Santos Costa FilhoPrática clínica de Endodontia, Niterói, RJ

Asgeir SigurdssonDepartment of Endodontics, New York University

College of Dentistry, Nova York, Estados UnidosPrática clínica de Endodontia, Reykjavik, Islândia

Carlos Alberto Ferreira MurgelProfessor de Microscopia Operatória e Endodontia da

Pacific Endodontic Research Foundation San Diego, Califórnia, Estados Unidos

Prática clínica em tempo integral

Carlos Nelson EliasProfessor do Curso de Pós-Graduação em Ciência

dos Materiais (mestrado e doutorado) do Instituto Militar de Engenharia, RJ

Conor DurackPrática clínica de Endodontia, Limerick, Irlanda

Domenico RicucciPrática clínica de Endodontia, Roma, Itália

Edson Jorge Lima MoreiraCoordenador do Curso de Odontologia e do Curso

de Mestrado, Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO), Duque de Caxias, RJ

Eduardo Dias de AndradeProfessor titular da Área de Farmacologia,

Anestesiologia e Terapêutica, Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP)

Eduardo NunesProfessor adjunto IV da Pontifícia Universidade

Católica de Minas Gerais

Fábio Ramoa PiresProfessor adjunto do Programa de Pós-graduação

(mestrado e doutorado) em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ

Professor adjunto de Patologia Bucal da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Flávio Rodrigues Ferreira AlvesCoordenador adjunto do Programa de Pós-Graduação

(mestrado e doutorado) em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ

Coordenador do Curso de Especialização em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ

Frank Ferreira SilveiraProfessor adjunto IV da Pontifícia Universidade

Católica de Minas GeraisProfessor titular da Faculdade de Odontologia,

Universidade de Itaúna, MG

Gilberto DebelianPrática clínica de Endodontia, Bekkestua, Noruega

Graziela Bianchi LeoniEspecialista, Mestre e Doutora em Endodontia

ilan RotsteinProfessor titular de Endodontia da University of

Southern California (USC), Los Angeles, Califórnia, Estados Unidos

inês de Fátima A. J. inojosaProfessora associada de Endodontia da Faculdade de

Odontologia da Universidade Federal de Alagoas

isabela das Neves RôçasProfessora titular e Coordenadora do Laboratório de

Pesquisas em Microbiologia Molecular do Programa de Pós-Graduação (mestrado e doutorado) em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ

Janir Alves SoaresProfessor adjunto da Universidade Federal dos Vales do

Jequitinhonha e Mucuri, MG

Jesus Djalma PécoraProfessor titular do Departamento de Endodontia

da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo

Editor do Brazilian Dental Journal

xii ENDODONTIA | BIOLOGIA E TÉCNICA

José Claudio ProvenzanoProfessor do Programa de Pós-Graduação (mestrado e

doutorado) em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ

Professor do Curso de Especialização em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ

José Maurício Paradella de CamargoCoordenador do Curso de Especialização em

Endodontia da ACDC − Campinas e APCD − Regional de Americana

Coordenador do Curso de Aperfeiçoamento e Atualização em Endodontia da ACDC − Campinas e APCD − Regional de Americana

Professor responsável pelo Curso de Endodontia Microscópica e Microcirurgia Parendodôntica da Universidade Pierre Fauchard, Assunção, Paraguai

Coordenador do Curso de Microcirurgia Parendodôntica da ACDC – Campinas e APCD – Regional de Americana

José RanaliProfessor titular da Área de Farmacologia,

Anestesiologia e Terapêutica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP)

Kenneth M. HargreavesProfessor titular do Departamento de Endodontia e

Professor do Departamento de Farmacologia da University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas, Estados Unidos. Editor-chefe do Journal of Endodontics

Letícia Chaves SouzaProfessora do Curso de Especialização em Endodontia

da INCO 25, Rio de Janeiro

Luciana ArmadaProfessora do Programa de Pós-graduação (mestrado e


Manoel Brito JúniorProfessor do Departamento de Odontologia da

Universidade Estadual de Montes Claros-Unimontes, MG

Manoel Damião de Sousa NetoProfessor associado III do Departamento de

Endodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo

Editor do Brazilian Dental Journal

Marcelo Mangelli Decnop BatistaEspecialista, mestre e doutor em Endodontia

Marcelo Sendra CabreiraCoordenador do Curso de Especialização em

Endodontia da INCO 25, Rio de Janeiro

Márcia valéria Boussada vieiraCoordenadora do Curso de Especialização em

Endodontia da FUNORTE, Núcleo Governador Valadares, MG

Marco Aurélio versianiEspecialista, Mestre e Doutor em EndodontiaPós-doutor em Endodontia (Universidade de São

Paulo)Especialista em Didática do Ensino Superior e em

BioéticaHonorary Lecturer in Education & Development,

Warwick Dentistry, Warwick Medical School, Reino Unido

Marcus vinícius FreireProfessor adjunto de Endodontia da Universidade

Federal do Rio de Janeiro

Maria Cristina volpatoProfessora titular da Área de Farmacologia,

Anestesiologia e Terapêutica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP)

Martin TropeDepartment of Endodontics School of Dental

Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Estados Unidos

Mônica Aparecida Schultz NevesProfessora do Programa de Pós-graduação (mestrado e


Professora do Curso de Especialização em Endodontia da Universidade Estácio de Sá, RJ

Navid SaberiPrática clínica de Endodontia, Brighton, Reino Unido

Shanon PatelProfessor do Department of Conservative Dentistry,

King’s College London Dental Institute, Londres, Reino Unido

victor Talarico vieiraProfessor de Endodontia da Universidade do Grande

Rio (UNIGRANRIO)

Wanderson Miguel Maia ChiesaProfessor adjunto da Universidade do Estado do

AmazonasCoordenador do Curso de Especialização em

Endodontia da ABCD-AM

Wantuil Rodrigues Araujo FilhoProfessor adjunto da Universidade Federal FluminenseCoordenador do Curso de Especialização em

Endodontia da Odontoclínica Central do Exército

Weber Schmidt Pereira LopesCoordenador e professor dos Cursos de

Aperfeiçoamento e Especialização em Endodontia ABO/JF, MG

xiii

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA ...........................................................................................................................................................v

AGRADECIMENTOS ................................................................................................................................................vii

PREFÁCIO À 4ª EDIÇÃO .......................................................................................................................................... ix

COLABORADORES .................................................................................................................................................. xi

Capítulo 1 Biologia Pulpar e Perirradicular ...................................................................................................... 1

José F. Siqueira Jr, isabela N. Rôças, Luciana Armada e Domenico Ricucci

EMBRIOLOGIA DO COMPLEXO DENTINOPULPAR .................................................................................................. 1DENTINA ................................................................................................................................................................... 3

Composição .......................................................................................................................................................... 3Tipos de Dentina .................................................................................................................................................. 3Túbulos Dentinários ............................................................................................................................................. 3Permeabilidade e Sensibilidade .............................................................................................................................. 4

POLPA ........................................................................................................................................................................ 4Funções ................................................................................................................................................................ 4Composição .......................................................................................................................................................... 4Zonas da Polpa ..................................................................................................................................................... 5Vascularização ...................................................................................................................................................... 5Inervação .............................................................................................................................................................. 6

REAÇÃO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR À CÁRIE ............................................................................................. 7Redução da Permeabilidade Dentinária ................................................................................................................. 8Formação de Dentina Terciária ............................................................................................................................. 8Resposta Imune − Inflamação Inicial ..................................................................................................................... 8

OS TECIDOS PERIRRADICULARES NORMAIS ........................................................................................................... 9Ligamento Periodontal .......................................................................................................................................... 9Cemento ............................................................................................................................................................. 11O Osso Normal .................................................................................................................................................. 12O Osso Alveolar ................................................................................................................................................. 13

Capítulo 2 Patologia Pulpar e Perirradicular ................................................................................................. 15

isabela N. Rôças, José F. Siqueira Jr, Hélio P. Lopes e Fábio R. Pires

DEFESAS DO HOSPEDEIRO CONTRA A INFECÇÃO – VISÃO GERAL ...................................................................... 16PATOLOGIA PULPAR ................................................................................................................................................ 18

Resposta da Polpa à Agressão ............................................................................................................................. 18Pulpite Reversível ............................................................................................................................................... 19Pulpite Irreversível .............................................................................................................................................. 21Necrose Pulpar ................................................................................................................................................... 25

PATOLOGIA PERIRRADICULAR ............................................................................................................................... 25Resposta dos Tecidos Perirradiculares à Agressão Bacteriana .............................................................................. 26Reabsorção Óssea e Resposta Imune ................................................................................................................... 27Como os Osteoclastos Reabsorvem o Osso ......................................................................................................... 28Mediadores Químicos Envolvidos na Patogênese das Lesões Perirradiculares ...................................................... 29Periodontite Apical Aguda .................................................................................................................................. 32Abscesso Perirradicular Agudo............................................................................................................................ 33Periodontite Apical Crônica ................................................................................................................................ 36Periodontite Apical Crônica Inicial ..................................................................................................................... 37Granuloma Perirradicular ................................................................................................................................... 37Cisto Perirradicular ............................................................................................................................................ 41Abscesso Perirradicular Crônico ......................................................................................................................... 45

xiv ENDODONTIA | BIOLOGIA E TÉCNICA

Capítulo 3 Diagnóstico Diferencial das Lesões Perirradiculares Inflamatórias .................. 47

Fábio Ramoa Pires

ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS/INFECCIOSAS DE ORIGEM NÃO PULPAR QUE PODEM SIMULAR ABSCESSOS PERIRRADICULARES ......................................................................................................................... 48

Sialolitíases ......................................................................................................................................................... 48Tuberculose Ganglionar ...................................................................................................................................... 49

ÁREAS RADIOLÚCIDAS (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE GRANULOMAS, CISTOS E CICATRIZES FIBROSAS PERIAPICAIS) ....................................................................................................................................... 49

Depressão Mandibular Lingual da Glândula Submandibular ............................................................................... 49Cavidade Óssea Idiopática .................................................................................................................................. 50Lesão Central de Células Gigantes (Granuloma Central de Células Gigantes) ...................................................... 50Cisto do Duto Nasopalatino ............................................................................................................................... 51Cisto Nasolabial ................................................................................................................................................. 52Cisto Paradentário .............................................................................................................................................. 52Cisto Dentígero .................................................................................................................................................. 53Queratocisto Odontogênico ................................................................................................................................ 53Cisto Periodontal Lateral .................................................................................................................................... 54Cisto Odontogênico Calcificante ......................................................................................................................... 54Ameloblastoma ................................................................................................................................................... 55

ÁREAS MISTAS (RADIOLÚCIDAS E RADIOPACAS) OU TOTALMENTE RADIOPACAS QUE PODEM SIMULAR OSTEÍTES CONDENSANTES E OSTEOMIELITES DOS MAXILARES ..................................................... 56

Lesões Fibro-ósseas Benignas .............................................................................................................................. 56Osteoescleroses Idiopáticas ................................................................................................................................. 58Exostoses ............................................................................................................................................................ 58Cementoblastoma ............................................................................................................................................... 59Osteoma ............................................................................................................................................................. 59Osteonecrose dos Maxilares Associada ao Uso de Bisfosfonatos ......................................................................... 60

Capítulo 4 Microbiologia Endodôntica ............................................................................................................. 63

José F. Siqueira Jr, isabela N. Rôças e Hélio P. Lopes

RELAÇÃO CAUSAL ENTRE MICRORGANISMOS E AS PATOLOGIAS PULPAR E PERIRRADICULAR ....................... 63O PROBLEMA DA INFECÇÃO NA ENDODONTIA ................................................................................................... 65VIAS DE INFECÇÃO DA POLPA DENTAL ................................................................................................................. 67

Túbulos Dentinários ........................................................................................................................................... 67Exposição Pulpar ................................................................................................................................................ 69Doença Periodontal ............................................................................................................................................ 70

PADRÃO DE COLONIZAÇÃO E O BIOFILME ENDODÔNTICO ............................................................................... 70O Conceito de “Comunidade como Unidade de Patogenicidade” ........................................................................ 73Estudo das Comunidades Bacterianas em Endodontia ......................................................................................... 73Biofilme e Lesão Perirradicular ........................................................................................................................... 74

A LESÃO PERIRRADICULAR É UMA DOENÇA CAUSADA POR BIOFILMES............................................................. 75Dinâmica da Formação do Biofilme Endodôntico ............................................................................................... 75

TIPOS DE INFECÇÃO ENDODÔNTICA .................................................................................................................... 75INFECÇÃO INTRARRADICULAR PRIMÁRIA ........................................................................................................... 76

Diversidade da Microbiota ................................................................................................................................. 78Influência Geográfica .......................................................................................................................................... 82Outros Microrganismos em Infecções Endodônticas ........................................................................................... 82

INFECÇÕES SINTOMÁTICAS ................................................................................................................................... 83INFECÇÃO INTRARRADICULAR SECUNDÁRIA/PERSISTENTE ............................................................................... 85

Bactérias Presentes no Momento da Obturação – Fracasso em Potencial ............................................................. 85Microbiota em Dentes com Canal Tratado – Fracasso Estabelecido ..................................................................... 86

INFECÇÕES EXTRARRADICULARES ....................................................................................................................... 87BACTEREMIA E INFECÇÃO FOCAL ......................................................................................................................... 89

Capítulo 5 Diagnóstico em Endodontia ............................................................................................................. 93

Capítulo 5-1Diagnóstico e Seleção de Casos ..................................................................................................... 95

Wanderson M. M. Chiesa, Wantuil R. Araujo Filho e Marcelo S. Cabreira

DIAGNÓSTICO ......................................................................................................................................................... 96EXAME SUBJETIVO: A ANAMNESE ......................................................................................................................... 96

Queixa Principal ................................................................................................................................................. 96História Médica e Odontológica ......................................................................................................................... 96

EXAME OBJETIVO: EXAME CLÍNICO DO PACIENTE ENDODÔNTICO .................................................................. 96Inspeção ............................................................................................................................................................. 96

SumárIO xv

Inspeção Bucal .................................................................................................................................................... 97Palpação ............................................................................................................................................................. 97Palpação Apical .................................................................................................................................................. 98Percussão Horizontal e Vertical ........................................................................................................................... 98Mobilidade Dentária........................................................................................................................................... 98Sondagem Periodontal ........................................................................................................................................ 99Exames Complementares ...................................................................................................................................100Exame Radiográfico ..........................................................................................................................................100Exploração Cirúrgica .........................................................................................................................................101Testes Clínicos Pulpares .....................................................................................................................................101

EMPREGO DOS TESTES ..........................................................................................................................................101Teste pelo Frio ...................................................................................................................................................101Técnica do Uso do Gás Refrigerante ..................................................................................................................101Teste pelo Calor .................................................................................................................................................102Técnica da Aplicação da Guta-percha ................................................................................................................102Teste da Anestesia Seletiva .................................................................................................................................102Teste de Cavidade ..............................................................................................................................................102Teste Pulpar Elétrico ..........................................................................................................................................102Utilização do Pulp Tester ...................................................................................................................................103Testes para Identificação de Fraturas .................................................................................................................103Técnica da Mordida...........................................................................................................................................103Técnica de Identificação de Fraturas com o Uso de Corantes..............................................................................103Microscopia Operatória e Diagnóstico ...............................................................................................................104Transiluminação ................................................................................................................................................105

O FUTURO: MÉTODOS FISIOMÉTRICOS DE DIAGNÓSTICO .................................................................................107O PERFIL PSICOLÓGICO DO PACIENTE, SEUS RESPONSÁVEIS E A HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO ...........107

Pacientes Colaboradores ....................................................................................................................................107Pacientes Refratários .........................................................................................................................................107Pacientes Simuladores ........................................................................................................................................108Lesões Endodônticas em Crianças e Adolescentes Vítimas de Maus-tratos .........................................................108

TERMINOLOGIA DIAGNÓSTICA ............................................................................................................................108Nomenclatura Diagnóstica Recomendada pela AAE/ABE (2013) .......................................................................109

DIAGNÓSTICO PULPAR ..........................................................................................................................................109Polpa Normal ....................................................................................................................................................109Pulpite Reversível ..............................................................................................................................................110Pulpite Irreversível Sintomática ..........................................................................................................................110Pulpite Irreversível Assintomática ......................................................................................................................110Necrose Pulpar ..................................................................................................................................................111Previamente tratado ...........................................................................................................................................111Terapia Previamente Iniciada .............................................................................................................................111

DIAGNÓSTICO APICAL (OU PERIRRADICULAR) ....................................................................................................111Tecidos Apicais (Perirradiculares) Normais ........................................................................................................111Periodontites Apicais (Lesões Perirradiculares) ...................................................................................................111Periodontite Apical (Lesão Perirradicular) Sintomática .......................................................................................111Periodontite Apical (Lesão Perirradicular) Assintomática ...................................................................................112Abscessos Apicais (Perirradiculares) ...................................................................................................................112Abscesso Apical (perirradicular) Crônico ...........................................................................................................112Fistulografia (Rastreamento Radiográfico de Fístulas)........................................................................................112Abscesso Apical (Perirradicular) Agudo .............................................................................................................113Osteíte Condensante ..........................................................................................................................................113

ASPECTOS CLÍNICOS RELEVANTES .......................................................................................................................114Tempo de Evolução ...........................................................................................................................................115Frequência .........................................................................................................................................................115Duração ............................................................................................................................................................115Intensidade ........................................................................................................................................................115Localização........................................................................................................................................................115Fatores que Exacerbam ......................................................................................................................................115Fatores que Amenizam .......................................................................................................................................115Considerações Complementares .........................................................................................................................115

CUIDADOS NO ATENDIMENTO DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS ................................................116Pacientes Cardiopatas ........................................................................................................................................116

CUIDADOS COM O USO DE MEDICAMENTOS EM PACIENTES CARDIOPATAS .....................................................117Anestesia Local ..................................................................................................................................................117Controle da Ansiedade .......................................................................................................................................118Controle da Dor Pós-operatória .........................................................................................................................118

PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL ..........................................................................................................118PREVENÇÃO DA ENDOCARDITE INFECCIOSA ......................................................................................................119PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELITO ................................................................................................120

Normas Gerais de Conduta................................................................................................................................121PACIENTES GESTANTES .........................................................................................................................................122

xvi ENDODONTIA | BIOLOGIA E TÉCNICA

Capítulo 5-2Aspectos Radiográficos de Interesse Endodôntico ........................................................127

Márcia valéria B. vieira e Arlindo S. Costa Filho

VARIAÇÃO ANGULAR ............................................................................................................................................128Angulação Horizontal ........................................................................................................................................128Angulação Vertical.............................................................................................................................................129Técnica Triangular de Rastreamento ..................................................................................................................129

TÉCNICA DA BISSETRIZ .........................................................................................................................................129TÉCNICA DO PARALELISMO ..................................................................................................................................130RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL ..........................................................................................................................130RADIOGRAFIA PANORÂMICA................................................................................................................................130A RADIOGRAFIA COMO UM RECURSO AUXILIAR ................................................................................................130

Etapa Pré-operatória ..........................................................................................................................................131Etapa Operatória ...............................................................................................................................................136Etapa Pós-operatória .........................................................................................................................................140

RESTRIÇÕES ...........................................................................................................................................................141

Capítulo 5-3Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico em Endodontia ......................143

Navid Saberi, Shanon Patel e Conor Durack

LIMITAÇÕES DA RADIOGRAFIA CONVENCIONAL ...............................................................................................143A Compressão das Estruturas Tridimensionais ...................................................................................................143Ruído Anatômico ..............................................................................................................................................144Perspectivas Temporais ......................................................................................................................................144Distorção Geométrica ........................................................................................................................................144

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (TCFC) .........................................................................145Breve Histórico ..................................................................................................................................................145Aquisição de Imagens e Reconstrução ................................................................................................................145Classificação da TCFC .......................................................................................................................................145Dose Eficaz de CBCT .........................................................................................................................................146Vantagens da TCFC ...........................................................................................................................................146Limitações da TCFC ..........................................................................................................................................147

APLICAÇÕES DA TCFC NA PRÁTICA ENDODÔNTICA ..........................................................................................148Detecção de Lesão Perirradicular .......................................................................................................................148Avaliação de Locais Cirúrgicos em Potencial ......................................................................................................149Avaliação e Manejo do Trauma Dentário ...........................................................................................................149Avaliação da Anatomia e da Morfologia do Canal Radicular .............................................................................150Diagnóstico, Avaliação e Tratamento da Reabsorção Radicular .........................................................................152Diagnóstico de Fraturas Radiculares Verticais ....................................................................................................152Avaliação e Manejo da Dor Orofacial Complexa e Complicações Endodônticas .................................................155Avaliação dos Resultados do Tratamento Endodôntico ......................................................................................155

O FUTURO DA TCFC...............................................................................................................................................155CONCLUSÃO ..........................................................................................................................................................156

Capítulo 6 Preparação para o Tratamento Endodôntico ....................................................................157

Capítulo 6-1Esterilização e Desinfecção em Endodontia .......................................................................159

Flávio R. F. Alves e José Claudio Provenzano

CONCEITOS ............................................................................................................................................................160EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) NA PRÁTICA ENDODÔNTICA .............................................160

Processamento dos Artigos Endodônticos (Fig. 6-1-1) ........................................................................................160CONSIDERAÇÕES QUANTO À ESTERILIZAÇÃO DE LIMAS ENDODÔNTICAS ......................................................163

Reprocessamento versus Descarte ......................................................................................................................163OBSERVAÇÕES QUANTO AO PROCESSAMENTO DE ARTIGOS SUJEITOS À CORROSÃO ......................................164ESTERILIZAÇÃO DE DENTES HUMANOS EXTRAÍDOS ..........................................................................................164ESTERILIZAÇÃO DE CONES DE OBTURAÇÃO .......................................................................................................164ESTERILIZAÇÃO DOS CONES DE PAPEL ................................................................................................................164

Capítulo 6-2Anestesia em Endodontia ..................................................................................................................165

José F. Siqueira Jr, isabela N. Rôças, Luciana Armada e Hélio P. Lopes

REQUISITOS PARA A TÉCNICA ANESTÉSICA .........................................................................................................165CARACTERÍSTICAS DOS AGENTES ANESTÉSICOS .................................................................................................165

SumárIO xvii

AGENTES ANESTÉSICOS A SEREM UTILIZADOS EM ENDODONTIA.....................................................................167ANESTESIA INDOLOR ............................................................................................................................................167QUANDO ANESTESIAR ...........................................................................................................................................168INDICAÇÕES PARA TÉCNICAS ANESTÉSICAS EM ENDODONTIA .........................................................................169

Anestesia Mandibular ........................................................................................................................................169Medidas Alternativas em Caso de Fracasso da Anestesia Mandibular .................................................................169Anestesia Maxilar .............................................................................................................................................170Medidas Alternativas em Caso de Fracasso da Anestesia Maxilar ......................................................................170

ANESTESIA SUPLEMENTAR ....................................................................................................................................170Injeção Intraligamentar ......................................................................................................................................170Anestesia Intrapulpar .........................................................................................................................................171Anestesia Intraóssea ...........................................................................................................................................172

INDICAÇÕES PARA A TÉCNICA ANESTÉSICA EM DIFERENTES SITUAÇÕES CLÍNICAS ........................................173Pulpite Irreversível .............................................................................................................................................173Abscesso Perirradicular Agudo...........................................................................................................................173Necrose Assintomática .......................................................................................................................................173Cirurgia Perirradicular .......................................................................................................................................173

FRACASSO DA ANESTESIA .....................................................................................................................................174Estado Psicológico do Paciente ..........................................................................................................................174Alterações Teciduais ..........................................................................................................................................175Variações Anatômicas ........................................................................................................................................175

Capítulo 6-3Isolamento Absoluto em Endodontia ......................................................................................177

inês de Fátima A. J. inojosa

MATERIAL E INSTRUMENTAL ...............................................................................................................................177Lençol de Borracha ............................................................................................................................................177Arco ou Porta-lençol ..........................................................................................................................................178Pinça Perfuradora ..............................................................................................................................................178Pinça Porta-grampo ...........................................................................................................................................179Grampos............................................................................................................................................................179Dispositivos Auxiliares ......................................................................................................................................179

MOMENTO DO ISOLAMENTO ...............................................................................................................................180TÉCNICAS DE APLICAÇÃO .....................................................................................................................................181SITUAÇÕES ATÍPICAS NO ISOLAMENTO ABSOLUTO ............................................................................................183

Isolamento em Fenda ou em Bloco .....................................................................................................................183Isolamento de Dentes com Aparelho Ortodôntico ..............................................................................................183Isolamento de Dentes que Necessitam de Reconstrução Coronária Provisória ....................................................183Isolamento de Dentes que Necessitam de Cirurgia Periodontal ...........................................................................183Isolamento de Pacientes Claustrofóbicos ............................................................................................................183Isolamento em Cirurgias Perirradiculares ...........................................................................................................185

CONSIDERAÇÕES FINAIS SOBRE ISOLAMENTO ABSOLUTO ................................................................................186

Capítulo 7 Anatomia Interna.....................................................................................................................................187

Marco A. versiani, Graziela B. Leoni, Jesus D. Pécora e Manoel D. Sousa Neto

MÉTODOS DE ESTUDO DA ANATOMIA DO SCR ...................................................................................................187Contextualização Histórica: Métodos Convencionais .........................................................................................187Métodos Computacionais ..................................................................................................................................188A Microtomografia Computadorizada ...............................................................................................................189

ANATOMIA DA CAVIDADE PULPAR .......................................................................................................................190A Câmara Pulpar ...............................................................................................................................................190O Canal Radicular .............................................................................................................................................191

INCLINAÇÃO DOS DENTES NOS ARCOS ...............................................................................................................196MORFOLOGIA DA CAVIDADE PULPAR NOS GRUPOS DENTÁRIOS .......................................................................196CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................................................212

Capítulo 8 Acesso Coronário e Localização dos Canais Radiculares .......................................213

Weber S. P. Lopes e Adalberto R. vieira

PRINCÍPIOS BÁSICOS GERAIS .................................................................................................................................213ETAPAS OPERATÓRIAS ...........................................................................................................................................214

Acesso à Câmara Pulpar ....................................................................................................................................214Preparo da Câmara Pulpar .................................................................................................................................218Forma de Conveniência .....................................................................................................................................219Limpeza e Antissepsia da Cavidade ....................................................................................................................219

ACESSO CORONÁRIO DOS GRUPOS DENTAIS .......................................................................................................221

xviii ENDODONTIA | BIOLOGIA E TÉCNICA

Incisivos e Caninos Superiores ...........................................................................................................................221Pré-molares Superiores ......................................................................................................................................221Molares Superiores ............................................................................................................................................221Incisivos e Caninos Inferiores ............................................................................................................................225Pré-molares Inferiores ........................................................................................................................................227Molares Inferiores .............................................................................................................................................230

LOCALIZAÇÃO DA ENTRADA DOS CANAIS RADICULARES .................................................................................230CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................................................232

Capítulo 9 Fundamentação Filosófica do Tratamento Endodôntico .........................................237


TRATAMENTO DE DENTES NÃO INFECTADOS (BIOPULPECTOMIA) ....................................................................237Bactérias e Polpa ................................................................................................................................................238Assepsia .............................................................................................................................................................239Preservando a Saúde Perirradicular ....................................................................................................................240

TRATAMENTO DE DENTES INFECTADOS (NECROPULPECTOMIA E RETRATAMENTO) ......................................241Infecções Endodônticas ......................................................................................................................................242Controle da Infecção – Efeito do Preparo Químico-mecânico .............................................................................244Sessão Única Versus duas Sessões .......................................................................................................................249Controle da Infecção – Efeito da Medicação Intracanal ......................................................................................252Controle da Infecção – Efeito da Obturação ......................................................................................................255Otimização da Desinfecção Pós-Preparo ............................................................................................................257Controle da Infecção – Uso Sistêmico de

Antibióticos ...................................................................................................................................................262PROTOCOLO CLÍNICO COM BASE EM ESTRATÉGIA ANTIMICROBIANA ............................................................262

Capítulo 10 Instrumentos Endodônticos .............................................................................................................265

Hélio P. Lopes, Carlos N. Elias, José F. Siqueira Jr e Márcia valéria B. vieira

LIGAS METÁLICAS ..................................................................................................................................................266Aço Inoxidável ..................................................................................................................................................266Liga Níquel-Titânio ...........................................................................................................................................267Liga Ni-Ti fase R ...............................................................................................................................................267Liga Ni-Ti M-Wire ............................................................................................................................................268Liga Ni-Ti com Memória Controlada ................................................................................................................268

PROPRIEDADES MECÂNICAS DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ................................................................268Resistência Mecânica .........................................................................................................................................268Força .................................................................................................................................................................268Tensão ...............................................................................................................................................................269Deformação .......................................................................................................................................................269Elasticidade .......................................................................................................................................................269Efeito Mola .......................................................................................................................................................270Limite Elástico ...................................................................................................................................................270Plasticidade .......................................................................................................................................................270Limite de Escoamento ........................................................................................................................................271Rigidez ..............................................................................................................................................................271Fragilidade ........................................................................................................................................................271Tenacidade à Fratura .........................................................................................................................................271Dureza ...............................................................................................................................................................271Limite de Resistência .........................................................................................................................................272Encruamento .....................................................................................................................................................272

FABRICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS .........................................................................................272NOMENCLATURA ..................................................................................................................................................273PARTES DOS INSTRUMENTOS ................................................................................................................................277

Cabo .................................................................................................................................................................277Haste de Acionamento .......................................................................................................................................277Intermediário .....................................................................................................................................................278Parte de Trabalho ..............................................................................................................................................278Ponta .................................................................................................................................................................278Haste de Corte ...................................................................................................................................................282Núcleo ...............................................................................................................................................................285Seção Reta Transversal ......................................................................................................................................286

DIMENSÕES DOS INSTRUMENTOS ........................................................................................................................288Comprimento dos Instrumentos .........................................................................................................................288Diâmetro Externo dos Instrumentos ..................................................................................................................289Conicidade dos Instrumentos .............................................................................................................................290Determinação das Conicidades e dos Diâmetros.................................................................................................290

EXTIRPA-POLPAS ....................................................................................................................................................291INSTRUMENTOS TIPO K ........................................................................................................................................291

SumárIO xix

LIMAS TIPO HEDSTROM ........................................................................................................................................302INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS EMPREGADOS NO CATETERISMO DE CANAIS RADICULARES

ATRESIADOS .......................................................................................................................................................304INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ESPECIAIS DE NI-TI MECANIZADOS PARA O RETRATAMENTO DE

CANAIS RADICULARES .......................................................................................................................................307INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ESPECIAIS DE NI-TI MECANIZADOS .............................................................310

Instrumentos do Sistema FKG, RaCe .................................................................................................................314Instrumento Pré-RaCe .......................................................................................................................................315Instrumentos BioRaCe .......................................................................................................................................316ProTaper Universal ............................................................................................................................................316Instrumentos de Acabamento .............................................................................................................................318ProTaper Gold ...................................................................................................................................................320Instrumento K3 ..................................................................................................................................................323Instrumentos K3XF ............................................................................................................................................324Instrumentos Self-Adjusting File (SAF) ...............................................................................................................333Instrumento ProGlider .......................................................................................................................................334Instrumentos BT-RaCe .......................................................................................................................................334

DISPOSITIVOS MECÂNICOS DE ACIONAMENTO DE INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ...................................336Contra-ângulo TEP-E10R ..................................................................................................................................336Contra-ângulo M-4............................................................................................................................................336Contra-ângulo 3LD-DURATEC .........................................................................................................................336

INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ESPECIAIS DE AÇO INOXIDÁVEL MECANIZADOS .......................................340Alargadores Gates-Glidden ................................................................................................................................340Alargador Largo ................................................................................................................................................343Alargadores La Axxess ......................................................................................................................................346

DEFEITOS DO PROCESSO DE FABRICAÇÃO DE INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ............................................347CORROSÃO DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ...........................................................................................350

Tipos de Corrosão .............................................................................................................................................351

Capítulo 11 Preparo Químico-mecânico dos Canais Radiculares ...................................................355

Hélio P. Lopes, José F. Siqueira Jr, Carlos N. Elias e Márcia valéria B. vieira

OBJETIVOS ..............................................................................................................................................................356Limpeza e Desinfecção .......................................................................................................................................356Ampliação e Modelagem ...................................................................................................................................356

MOVIMENTO DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ........................................................................................357Movimento de Remoção ....................................................................................................................................357Movimento de Exploração ou Cateterismo ........................................................................................................358Movimento de Alargamento ..............................................................................................................................359Movimento de Alargamento Parcial à Direita ....................................................................................................360Movimento de Alargamento Parcial Alternado ...................................................................................................362Movimento de Alargamento Contínuo ...............................................................................................................363Vantagens e Deficiências do Movimento de Alargamento ...................................................................................364Movimento de Limagem (Raspagem) .................................................................................................................366Movimento de Alargamento e Limagem .............................................................................................................368

CLASSIFICAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES .......................................................................................................368Método Geométrico ...........................................................................................................................................368

LIMITE APICAL DE INSTRUMENTAÇÃO ................................................................................................................370Considerações de Ordem Anatômica ..................................................................................................................370Canais Infectados ..............................................................................................................................................374Canais não Infectados ........................................................................................................................................376Considerações de Ordem Prática ........................................................................................................................377

TERMINOLOGIA ....................................................................................................................................................379Diâmetro Anatômico .........................................................................................................................................379Diâmetro Cirúrgico ...........................................................................................................................................379Preparo Químico-mecânico ................................................................................................................................379Instrumentação ..................................................................................................................................................379Irrigação-Aspiração ...........................................................................................................................................380Comprimento de Trabalho (CT) ........................................................................................................................380Comprimento Patente do Canal (CPC) ou Comprimento de Patência (CP) .........................................................380Instrumento de Patência .....................................................................................................................................380Patência do Forame Apical ou Patência do Canal Cementário ............................................................................380Ampliação da Constrição Apical ........................................................................................................................380Substância Química Auxiliar .............................................................................................................................380Soluções Irrigantes .............................................................................................................................................380Instrumentação Convencional ou não Segmentada .............................................................................................380Instrumentação Segmentada...............................................................................................................................380Segmentada Ápice-Coroa ...................................................................................................................................380Segmentada Coroa-Ápice ...................................................................................................................................380Segmento Apical do Canal .................................................................................................................................380Segmento Cervical ou Coronário .......................................................................................................................380

xx ENDODONTIA | BIOLOGIA E TÉCNICA

Desgaste Anticurvatura ......................................................................................................................................380Instrumentação Apical .......................................................................................................................................380Batente Apical ...................................................................................................................................................380Instrumentação Cervical ....................................................................................................................................380Leito do Canal (Glide Path) ...............................................................................................................................381

INSTRUMENTAÇÃO DE CANAIS RADICULARES ....................................................................................................381PRIMEIRA ETAPA – PRÉ-INSTRUMENTAÇÃO .........................................................................................................381

Localização do Canal Radicular .........................................................................................................................381Exploração Inicial do Canal Radicular ...............................................................................................................382Ampliação Cervical............................................................................................................................................383Complementação da Exploração ........................................................................................................................383Instrumentação Inicial ou Leito do Canal...........................................................................................................384

SEGUNDA ETAPA – INSTRUMENTAÇÃO ................................................................................................................385Instrumentação Segmentada...............................................................................................................................385Instrumentação do Segmento Cervical................................................................................................................385Instrumentação do Segmento Apical ..................................................................................................................386Instrumentação não Segmentada ........................................................................................................................387

AMPLIAÇÃO DO DIÂMETRO APICAL DE CANAIS RADICULARES .........................................................................388MANOBRAS ............................................................................................................................................................390

Patência do Canal Cementário ...........................................................................................................................390Desgaste Anticurvatura ......................................................................................................................................391

INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ESPECIAIS DE NI-TI MECANIZADOS EMPREGADOS NA INSTRUMENTAÇÃO DE CANAIS RADICULARES ................................................................................................392

INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA: DESCRIÇÃO SUMÁRIA – 1 ...........................................................................395INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA: DESCRIÇÃO SUMÁRIA – 2 ...........................................................................396INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA: DESCRIÇÃO SUMÁRIA – 3 ...........................................................................397

Instrumentação com Movimento de Rotação Alternada (MRA) .........................................................................397INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA: DESCRIÇÃO SUMÁRIA – 4 ...........................................................................397

Sistema Protaper Universal ................................................................................................................................397INSTRUMENTAÇÃO SEGMENTADA: DESCRIÇÃO SUMÁRIA – 5 ...........................................................................398

Sistema Biorace ..................................................................................................................................................398INSTRUMENTAÇÃO NÃO SEGMENTADA ..............................................................................................................399

Instrumentação não Segmentada: Instrumentos Reciproc e WaveOne .................................................................399CONSIDERAÇÕES GERAIS ......................................................................................................................................400

Vantagens ..........................................................................................................................................................400Deslocamento Apical .........................................................................................................................................401Extrusão de Material do Canal Via Forame Apical ............................................................................................401Desvantagens .....................................................................................................................................................401

Capítulo 12 Fratura dos Instrumentos Endodônticos: Fundamentos Teóricos e Práticos ............................................................................................................................................................407

Hélio P. Lopes, Carlos N. Elias, Marcelo Mangelli D. Batista e victor Talarico L. vieira

FRATURA FRÁGIL ...................................................................................................................................................407FRATURA DÚCTIL ..................................................................................................................................................408FRATURA DOS INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS ...............................................................................................409

Ensaios Mecânicos .............................................................................................................................................409FRATURA POR TORÇÃO ........................................................................................................................................409

Ângulo Máximo em Torção ...............................................................................................................................411Torque Máximo em Torção ...............................................................................................................................412Recomendações Clínicas ....................................................................................................................................413

FRATURA POR DOBRAMENTO EM TORÇÃO ........................................................................................................416FRATURA POR FLEXÃO ROTATIVA ........................................................................................................................418

Análise no MEV ................................................................................................................................................422FRATURA DE ALARGADORES GATES-GLIDDEN E LARGO ....................................................................................423

Capítulo 13 Acidentes e Complicações em Endodontia ..........................................................................427

Hélio P. Lopes, José F. Siqueira Jr e Carlos N. Elias

ACIDENTES E COMPLICAÇÕES NA INSTRUMENTAÇÃO ......................................................................................427Degrau ..............................................................................................................................................................428Causas ...............................................................................................................................................................428Transporte Apical ..............................................................................................................................................430Sobreinstrumentação .........................................................................................................................................431Subinstrumentação ............................................................................................................................................432Falso Canal .......................................................................................................................................................433Fraturas de Instrumentos ...................................................................................................................................434Fraturas de Alargadores Gates-Glidden e Largo .................................................................................................439

SumárIO xxi

Perfurações Endodônticas ..................................................................................................................................441Perfurações Coronárias ......................................................................................................................................441Perfuração Coronária Supragengival ..................................................................................................................442Perfuração Coronária Subgengival Supraóssea ...................................................................................................442Perfuração Coronária Intraóssea ........................................................................................................................442Perfuração Radicular .........................................................................................................................................443Perfuração Radicular Cervical ...........................................................................................................................444Perfuração Radicular Média ..............................................................................................................................444Perfuração Radicular Apical ..............................................................................................................................445

Capítulo 14 Irrigação dos Canais Radiculares................................................................................................447

Hélio P. Lopes, José F. Siqueira Jr., isabela N. Rôças e Carlos N. Elias

SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS AUXILIARES DA INSTRUMENTAÇÃO ...........................................................................447Requisitos ..........................................................................................................................................................447

SOLUÇÕES IRRIGANTES .........................................................................................................................................450BIOCOMPATIBILIDADE ...........................................................................................................................................450SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS EMPREGADAS NO PREPARO DOS CANAIS RADICULARES ..........................................451

Hipoclorito de Sódio .........................................................................................................................................451Atividade Solvente .............................................................................................................................................453Atividade Antimicrobiana ..................................................................................................................................453Considerações Clínicas ......................................................................................................................................456Clorexidina .......................................................................................................................................................458Ácido Etilenodiamino Tetracético Dissódico (EDTA) .........................................................................................459Ácido Cítrico .....................................................................................................................................................461

MTAD ......................................................................................................................................................................461Água de Cal .......................................................................................................................................................462Água Oxigenada (Peróxido de Hidrogênio) ........................................................................................................462Glicerina e Outras Soluções ...............................................................................................................................462

IRRIGAÇÃO-ASPIRAÇÃO ........................................................................................................................................462Objetivos da Irrigação-Aspiração .......................................................................................................................463Fatores que Influenciam a Irrigação-aspiração ...................................................................................................463Material Utilizado .............................................................................................................................................467EndoVac ............................................................................................................................................................469Princípios Fundamentais ....................................................................................................................................471

“SMEAR LAYER” .....................................................................................................................................................473Remoção da “Smear Layer”: Sim × Não ............................................................................................................474Remoção da Smear Layer ..................................................................................................................................475

Capítulo 15 Medicação Intracanal ...........................................................................................................................477


OBJETIVOS ..............................................................................................................................................................477CLASSIFICAÇÃO QUÍMICA DOS MEDICAMENTOS INTRACANAIS .......................................................................481

Derivados Fenólicos ...........................................................................................................................................481Aldeídos ............................................................................................................................................................482Halógenos .........................................................................................................................................................482Bases ou Hidróxidos ..........................................................................................................................................482Corticosteroides .................................................................................................................................................482Antibióticos .......................................................................................................................................................482

HIDRÓXIDO DE CÁLCIO – CA(OH)2 .......................................................................................................................482Veículos .............................................................................................................................................................483Atividades do Hidróxido de Cálcio ....................................................................................................................485Atividades Biológicas .........................................................................................................................................485Mecanismos de Atividade Antimicrobiana .........................................................................................................485Limitações do Hidróxido de Cálcio Quanto à Atividade Antimicrobiana ...........................................................486Resistência Microbiana ao Hidróxido de Cálcio ................................................................................................488Desinfecção do Canal pelo Hidróxido de Cálcio ................................................................................................488Efeito do Veículo na Atividade Antimicrobiana ..................................................................................................489Associação do Hidróxido de Cálcio com o PMCC – Pasta HPG .........................................................................489Associação do Hidróxido de Cálcio com Clorexidina (HCHX) ..........................................................................492Inativação de Fatores de Virulência Bacteriana...................................................................................................493Indução de Reparo por Tecido Mineralizado ......................................................................................................494Outras Propriedades do Hidróxido de Cálcio .....................................................................................................495Extravasamento das Pastas de Hidróxido de Cálcio ...........................................................................................497Preenchimento do Canal Radicular com Pasta de Hidróxido de Cálcio ..............................................................497

INDICAÇÃO E EMPREGO DE MEDICAMENTOS ....................................................................................................498BIOPULPECTOMIA ..................................................................................................................................................498

xxii ENDODONTIA | BIOLOGIA E TÉCNICA

Casos em que o Canal não Foi Totalmente Instrumentado ................................................................................499Casos em que o Canal Foi Totalmente Instrumentado ........................................................................................499

NECROPULPECTOMIA E RETRATAMENTO ..........................................................................................................499Casos em que o Canal Foi Totalmente Instrumentado ........................................................................................499Casos em que o Canal não Foi Totalmente Instrumentado .................................................................................500

SELAMENTO CORONÁRIO ....................................................................................................................................500Considerações Clínicas ......................................................................................................................................501

Capítulo 16 Obturação dos Canais Radiculares ...........................................................................................503

Capítulo 16-1Materiais Obturadores ........................................................................................................................505

José F. Siqueira Jr, isabela N. Rôças, Hélio P. Lopes, Edson J. L. Moreira e Letícia C. Souza

GUTA-PERCHA ........................................................................................................................................................506THERMAFIL ............................................................................................................................................................509RESILON .................................................................................................................................................................509REALSEAL 1 ............................................................................................................................................................510CIMENTOS ENDODÔNTICOS ................................................................................................................................510CIMENTOS À BASE DE ÓXIDO DE ZINCO-EUGENOL ............................................................................................511

Efeito das Matérias-Primas nas Propriedades do Cimento Endodôntico à Base de OZE ......................................511Cimento de Óxido de Zinco-Eugenol (OZE) .....................................................................................................512Cimento de Grossman .......................................................................................................................................512Pulp Canal Sealer (Cimento de Rickert) .............................................................................................................513Endométhasone .................................................................................................................................................513Tubli-Seal ..........................................................................................................................................................513

CIMENTOS RESINOSOS ..........................................................................................................................................514AH 26 ...............................................................................................................................................................514AH Plus .............................................................................................................................................................514Epiphany (Real-Seal) .........................................................................................................................................514Endo-Rez ...........................................................................................................................................................515MetaSeal ...........................................................................................................................................................515

CIMENTOS À BASE DE IONÔMERO DE VIDRO .....................................................................................................515CIMENTOS À BASE DE SILICONE ...........................................................................................................................515GUTTAFLOW ..........................................................................................................................................................515CIMENTOS CONTENDO HIDRÓXIDO DE CÁLCIO ................................................................................................516

Sealapex ............................................................................................................................................................516CRCS ................................................................................................................................................................516Sealer 26 ............................................................................................................................................................516Apexit Plus ........................................................................................................................................................517Acroseal ............................................................................................................................................................517

OUTROS MATERIAIS EMPREGADOS NA OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES ...........................................517Pasta L&C.........................................................................................................................................................517Sulfato de Cálcio ...............................................................................................................................................518Pastas à Base de Hidróxido de Cálcio ................................................................................................................518Agregado de Trióxido Mineral ...........................................................................................................................518MTA Fillapex ...................................................................................................................................................519

NOVOS MATERIAIS ................................................................................................................................................520PROPRIEDADES DOS MATERIAIS OBTURADORES .................................................................................................520

Propriedades Biológicas .....................................................................................................................................520Propriedades Físico-Químicas ............................................................................................................................523

CONSIDERAÇÕES SOBRE CIMENTOS ENDODÔNTICOS .......................................................................................526

Capítulo 16-2Princípios e Técnica de Compactação Lateral ..................................................................527

José F. Siqueira Jr, Hélio P. Lopes e Carlos N. Elias

SELAMENTO APICAL ..............................................................................................................................................527SELAMENTO LATERAL ...........................................................................................................................................528SELAMENTO CORONÁRIO ....................................................................................................................................528MOMENTO DA OBTURAÇÃO ................................................................................................................................529

Preparo Químico-mecânico Completo ................................................................................................................530Ausência de Exsudação Persistente .....................................................................................................................530Ausência de Sintomatologia ...............................................................................................................................530Ausência de Odor ..............................................................................................................................................530

OBTURAÇÃO EM SESSÃO ÚNICA VERSUS DUAS OU MAIS SESSÕES .....................................................................530Sintomatologia Pós-operatória ...........................................................................................................................530Sucesso a Longo Prazo .......................................................................................................................................530

SumárIO xxiii

LIMITE APICAL DE OBTURAÇÃO ...........................................................................................................................531DESCONTAMINAÇÃO DOS CONES DE GUTA-PERCHA .........................................................................................533TÉCNICA DE COMPACTAÇÃO LATERAL ...............................................................................................................534

Seleção do Espaçador.........................................................................................................................................535Seleção do Cone Principal ..................................................................................................................................535Secagem do Canal ..............................................................................................................................................538Preparo do Cimento Obturador .........................................................................................................................539Colocação do Cone Principal .............................................................................................................................539Compactação Lateral Propriamente Dita ...........................................................................................................539Compactação Vertical Final ...............................................................................................................................541

MANOBRA DO TAMPÃO APICAL ...........................................................................................................................543ESPAÇO PARA RETENTORES INTRARRADICULARES ............................................................................................545PROSERVAÇÃO .......................................................................................................................................................546

Capítulo 16-3Técnicas de Termoplastificação da Guta-Percha ............................................................549

Janir A. Soares, Frank F. Silveira, Eduardo Nunes e Manoel Brito Júnior

TÉCNICA DE SCHILDER .........................................................................................................................................549Sequência Técnica ..............................................................................................................................................552

TÉCNICA DE ONDA CONTÍNUA DE COMPACTAÇÃO ...........................................................................................553Sequência Técnica ..............................................................................................................................................553Considerações Importantes ................................................................................................................................554

TÉCNICA DE INJEÇÃO DE GUTA-PERCHA TERMOPLASTIFICADA .......................................................................554Sequência Técnica ..............................................................................................................................................556Considerações Importantes ...............................................................................................................................556

TÉCNICA HÍBRIDA DE TAGGER .............................................................................................................................556Vantagens ..........................................................................................................................................................558Sequência Técnica ..............................................................................................................................................558Observações Importantes ...................................................................................................................................558Uso do Compactador com o Resilon ..................................................................................................................560

TÉCNICA DO THERMAFIL .....................................................................................................................................560Recomendações .................................................................................................................................................561

OUTROS SISTEMAS DE TERMOPLASTIFICAÇÃO DA GUTA-PERCHA ....................................................................561

Capítulo 17 Reparação Pós-tratamento Endodôntico ..............................................................................563

Domenico Ricucci e José F. Siqueira Jr.

PRINCÍPIOS DE REPARAÇÃO ..................................................................................................................................563REPARAÇÃO DOS TECIDOS PERIRRADICULARES .................................................................................................564

Visão Geral ........................................................................................................................................................564RESPOSTA TECIDUAL A PROCEDIMENTOS ENDODÔNTICOS ..............................................................................565AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DO SUCESSO ENDODÔNTICO ...................................................................................569INFLUêNCIA DO MATERIAL OBTURADOR NO SUCESSO ENDODÔNTICO ..........................................................570NEOFORMAÇÃO DE CEMENTO ............................................................................................................................570CONCLUSÕES .........................................................................................................................................................579

Capítulo 18 Tratamento do Fracasso Endodôntico ....................................................................................581

Capítulo 18-1Causas do Fracasso Endodôntico ...............................................................................................583

isabela N. Rôças, José F. Siqueira Jr e Hélio P. Lopes

FATORES MICROBIANOS .......................................................................................................................................583Infecção Intrarradicular .....................................................................................................................................583Infecção Extrarradicular ....................................................................................................................................588

ENVOLVIMENTO MICROBIANO: SITUAÇÕES ESPECIAIS ......................................................................................589Sobreobturação .................................................................................................................................................589Infiltração Coronária como Causa de Fracasso ..................................................................................................590

FATORES NÃO MICROBIANOS ...............................................................................................................................591

Capítulo 18-2Retratamento Endodôntico .............................................................................................................595

Hélio P. Lopes, José F. Siqueira Jr. e Carlos N. Elias

ETIOLOGIA DO INSUCESSO ENDODÔNTICO ........................................................................................................595AVALIAÇÃO DO SUCESSO DA TERAPIA ENDODÔNTICA ......................................................................................596

xxiv ENDODONTIA | BIOLOGIA E TÉCNICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ................................................................................................................................596INDICAÇÕES ...........................................................................................................................................................596RETRATAMENTO ENDODÔNTICO ........................................................................................................................597REMOÇÃO DA RESTAURAÇÃO CORONÁRIA ........................................................................................................598REMOÇÃO DE RETENTORES INTRARRADICULARES ...........................................................................................600

Remoção por Tração .........................................................................................................................................601Remoção de Pino Metálico por Ultrassom .........................................................................................................602Remoção por Desgaste .......................................................................................................................................606Remoção por Combinações de Métodos ............................................................................................................607

REMOÇÃO DE RETENTORES PRÉ-FABRICADOS ...................................................................................................607REMOÇÃO DO MATERIAL OBTURADOR DO CANAL RADICULAR ......................................................................607

Canais Obturados com Guta-Percha e Cimento ................................................................................................608Obturações com Compactações Deficientes .......................................................................................................608Obturações Compactadas ..................................................................................................................................608

SOLVENTES .............................................................................................................................................................611Clorofórmio (triclometano) ...............................................................................................................................612Xilol (dimetilfenol) ............................................................................................................................................612Eucaliptol (1 metil, 4 isopropil ciclo-hexano, 1-4 óxido) ....................................................................................612

CANAIS OBTURADOS COM PASTAS E CIMENTOS .................................................................................................612CANAIS OBTURADOS COM CONES DE PRATA ......................................................................................................614

Canais Obturados com Cones de Prata não Seccionados ....................................................................................615Canais Obturados com Cones de Prata Seccionados ...........................................................................................615Canais Obturados com Cones de Prata Seccionados no Segmento Apical ..........................................................616

REINSTRUMENTAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES .............................................................................................617CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS ..................................................................................................................................619RETRATAMENTO DE DENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA PERIRRADICULAR .....................................................620PROSERVAÇÃO .......................................................................................................................................................621

Capítulo 18-3Cirurgia Perirradicular ........................................................................................................................625

Carlos A. F. Murgel e José Maurício P. Camargo

SURGIMENTO DO CONCEITO DE MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR .............................................................626MAGNIFICAÇÃO NA ODONTOLOGIA ...................................................................................................................627

Lupas ................................................................................................................................................................627Microscópio Operatório ....................................................................................................................................628

ETAPAS PRÉ-CIRÚRGICAS DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR .....................................................................631CONTRAINDICAÇÕES SISTêMICAS PARA REALIZAÇÃO DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR ....................631CONTRAINDICAÇÕES LOCAIS PARA A REALIZAÇÃO DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR ........................631SELEÇÃO DE CASOS PARA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR .........................................................................632EXAME CLÍNICO ....................................................................................................................................................634EXAME RADIOGRÁFICO E TOMOGRÁFICO ..........................................................................................................635PROTOCOLO MEDICAMENTOSO PARA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR ....................................................636

Casos Agudos e Supurados ................................................................................................................................637Casos Convencionais .........................................................................................................................................637Medicação Ansiolítica........................................................................................................................................637

PROTOCOLO DE PREPARO DO PACIENTE ............................................................................................................637ETAPAS CIRÚRGICAS DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR ............................................................................637

Manejo dos Tecidos Moles .................................................................................................................................638Anestesia ...........................................................................................................................................................638Incisão ...............................................................................................................................................................638Divulsão Atraumática ........................................................................................................................................640Afastamento Atraumático do Retalho Cirúrgico ................................................................................................640Manejo dos Tecidos Duros .................................................................................................................................641Retro-obturação ................................................................................................................................................645Materiais Retro-obturadores ..............................................................................................................................646Confecção da Retro-obturação ..........................................................................................................................646Finalização ........................................................................................................................................................647

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS ..............................................................................................................................649INDICAÇÕES DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR .........................................................................................649

Diagnóstico Cirúrgico de Fratura Radicular Vertical (FRV) ................................................................................650Dentes Portadores de Trabalhos Protéticos com Apoio Intrarradicular Volumoso ou Próteses Extensas

com Presença de Lesão Perirradicular e/ou Sintomatologia e/ou Lesões Perirradiculares Persistentes ou em Expansão .............................................................................................................................................650

Lesões Perirradiculares que não Responderam ao Tratamento e ao Retratamento Endodôntico ..........................650Presença de Degraus em Dentes com Lesões Perirradiculares ..............................................................................652Presença de Corpos Estranhos na Região Perirradicular .....................................................................................653Lesões Perirradiculares Crônicas Extensas com Presença de Exudato Persistente ................................................653Canais Calcificados com Presença de Lesão Perirradicular .................................................................................654Anomalias e Variações Anatômicas com Lesão Perirradicular.............................................................................654

SumárIO xxv

MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR EM RAÍZES PALATINAS DE DENTES SUPERIORES COM LESÕES PERIRRADICULARES E PROXIMIDADE DO SEIO MAXILAR ..............................................................................655

LESÕES PERIRRADICULARES COM GRANDES EXTENSÕES DE PERDAS ÓSSEAS SOLUCIONADAS ATRAVÉS DA MICROCIRURGIA PERIRRADICULAR COM USO DE BIOMATERIAIS............................................656

BIOPOLÍMERO DA MAMONA ................................................................................................................................657HIDROXIAPATITA NANOPARTICULADA ASSOCIADA AO POLÍMERO ÁCIDO POLILÁTICO

GLÍCÓLICO (PLGA) .............................................................................................................................................658PLASMA RICO EM PLAQUETAS ..............................................................................................................................658CONCLUSÕES .........................................................................................................................................................659

Capítulo 19 Causas e Manejo da Dor Crônica Persistente Pós-obturação ..............................661

José F. Siqueira Jr, isabela N. Rôças, Marcus v. Freire e Hélio P. Lopes

INFECÇÕES PERSISTENTES ....................................................................................................................................661INFECÇÕES SECUNDÁRIAS ....................................................................................................................................661INFLAMAÇÃO PERSISTENTE, LESÃO PERIRRADICULAR PRESENTE, MAS NÃO VISÍVEL

NA RADIOGRAFIA ..............................................................................................................................................662SOBREOBTURAÇÃO ...............................................................................................................................................663PERFURAÇÃO RADICULAR ....................................................................................................................................664CANAL NÃO TRATADO ..........................................................................................................................................665DENTE ERRADO .....................................................................................................................................................665FRATURA VERTICAL/OBLÍQUA OU FISSURAS RADICULARES ...............................................................................665CAUSA NÃO ODONTOGêNICA ..............................................................................................................................668SINUSITE ODONTOGêNICA ...................................................................................................................................668SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL ...................................................................................................................................668

Capítulo 20 Emergências e Urgências em Endodontia .............................................................................671


EMERGêNCIA VERSUS URGêNCIA ........................................................................................................................671DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................................................672DOR DE ORIGEM PULPAR ......................................................................................................................................672

Hipersensibilidade dentinária .............................................................................................................................673Pulpite reversível ................................................................................................................................................674

PULPITE IRREVERSÍVEL SINTOMÁTICA ................................................................................................................674DOR DE ORIGEM PERIRRADICULAR ....................................................................................................................675

Necrose Pulpar com Periodontite Apical Aguda .................................................................................................676Abscesso perirradicular agudo ...........................................................................................................................677

FLARE-UP ...............................................................................................................................................................680DOR PÓS-OBTURAÇÃO ..........................................................................................................................................681

Capítulo 21 Analgésicos em Endodontia ............................................................................................................683

Anibal R. Diogenes e Kenneth M. Hargreaves

VIAS DA DOR ..........................................................................................................................................................683FATORES PREDISPONENTES DA DOR ENDODÔNTICA PÓS-OPERATÓRIA ...........................................................684ANALGÉSICOS ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS ..................................................................................685NÃO AINES .............................................................................................................................................................686ESTEROIDES ...........................................................................................................................................................687

Uso Intracanal ...................................................................................................................................................687Uso Sistêmico ....................................................................................................................................................687

ANTIBIÓTICOS .......................................................................................................................................................689Papel dos Antibióticos na Prevenção da Dor Pós-operatória e Flare-ups .............................................................689

ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA DOR .............................................................................................................690Analgesia Preemptiva .........................................................................................................................................690Anestésicos de Longa Duração ...........................................................................................................................690Plano de Prescrição Flexível ...............................................................................................................................691

Capítulo 22 Antibióticos em Endodontia ...........................................................................................................693

José F. Siqueira Jr.

PRINCÍPIOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA .................................................................................................................694USO DE ANTIBIÓTICOS SISTêMICOS EM ENDODONTIA ......................................................................................694

Indicações ..........................................................................................................................................................694Escolha do Antibiótico.......................................................................................................................................696

xxvi ENDODONTIA | BIOLOGIA E TÉCNICA

RESISTêNCIA A ANTIBIÓTICOS .............................................................................................................................698Mecanismos Genéticos e Bioquímicos de Resistência ..........................................................................................701Resistência por Bactérias Orais ..........................................................................................................................701

PROFILAXIA ANTIBIÓTICA ....................................................................................................................................702Indicações ..........................................................................................................................................................702Eficácia da Profilaxia .........................................................................................................................................703Regime Profilático .............................................................................................................................................703

TRATAMENTO ODONTOLÓGICO E ENDOCARDITE BACTERIANA......................................................................704Relação Causal ..................................................................................................................................................704

CONCLUSÕES .........................................................................................................................................................704

Capítulo 23 Traumatismo Dentário ........................................................................................................................707

Martin Trope, Gilberto Debelian e Asgeir Sigurdsson

INCIDêNCIA ...........................................................................................................................................................707HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO ................................................................................................................................707

História do Acidente ..........................................................................................................................................707Exame Clínico ...................................................................................................................................................708

EXAME NEUROLÓGICO .........................................................................................................................................708EXAME EXTERNO ..................................................................................................................................................708EXAME DOS TECIDOS MOLES INTRAORAIS .........................................................................................................708EXAME DOS TECIDOS DUROS ...............................................................................................................................708TESTES TÉRMICOS E ELÉTRICOS ...........................................................................................................................709EXAMES RADIOGRÁFICOS .....................................................................................................................................710

Fraturas Coronárias ...........................................................................................................................................711Fraturas Coroa-raiz ...........................................................................................................................................711Fraturas Radiculares .........................................................................................................................................711Injúrias por Luxações ........................................................................................................................................711

FRATURAS CORONÁRIAS .......................................................................................................................................711FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA ..................................................................................................................711

Estágio do Desenvolvimento do Dente ...............................................................................................................712Tempo entre o Trauma e o Tratamento ..............................................................................................................713Dano Concomitante ao Periodonto ....................................................................................................................713Plano de Tratamento Restaurador ......................................................................................................................713

TRATAMENTO DA POLPA VITAL ...........................................................................................................................713Requisitos para o Sucesso ..................................................................................................................................713

MÉTODOS DE TRATAMENTO ................................................................................................................................714Capeamento Pulpar ...........................................................................................................................................714Pulpotomia Parcial ............................................................................................................................................714

PULPOTOMIA TOTAL .............................................................................................................................................716PULPECTOMIA ........................................................................................................................................................716TRATAMENTO DA POLPA NECROSADA ................................................................................................................717

Dente Imaturo – Apicificação ............................................................................................................................717Barreira Apical de Tecido Duro ..........................................................................................................................717

REVASCULARIZAÇÃO PULPAR ...............................................................................................................................720FRATURA COROA-RAIZ .........................................................................................................................................721FRATURA RADICULAR ...........................................................................................................................................721

Tratamento das Complicações ...........................................................................................................................722INJÚRIAS POR LUXAÇÃO .......................................................................................................................................724CONSEQUêNCIAS DO DANO AO SUPRIMENTO NEUROVASCULAR APICAL ........................................................725

Obliteração do Canal Radicular .........................................................................................................................725Necrose Pulpar ..................................................................................................................................................725Infecção Pulpar ..................................................................................................................................................725

DIAGNÓSTICO DAS INJÚRIAS POR LUXAÇÃO NA SESSÃO DE EMERGêNCIA ......................................................728DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE EMERGêNCIA .............................................................................................728

Concussão .........................................................................................................................................................728Subluxação ........................................................................................................................................................728Luxação Lateral .................................................................................................................................................728Luxação Extrusiva (Extrusão) ............................................................................................................................728Luxação Intrusiva (Intrusão) ..............................................................................................................................729

PROGNÓSTICO DAS INJÚRIAS POR LUXAÇÃO .....................................................................................................729Necrose Pulpar ..................................................................................................................................................729Obliteração do Canal Radicular .........................................................................................................................729Reabsorção Radicular ........................................................................................................................................729

AVULSÃO E REIMPLANTE ......................................................................................................................................729Tratamento Clínico do Dente Avulsionado .........................................................................................................729Consequências da Avulsão Dentária ...................................................................................................................729Objetivos do Tratamento ...................................................................................................................................730Tratamento Clínico ............................................................................................................................................731Diagnóstico e Plano de Tratamento ....................................................................................................................731

SumárIO xxvii

PREPARAÇÃO DA RAIZ ..........................................................................................................................................731TEMPO EXTRAORAL < 60 MINUTOS .....................................................................................................................732

Ápice Fechado ...................................................................................................................................................732Ápice Aberto .....................................................................................................................................................732

TEMPO EXTRAORAL > 60 MINUTOS .....................................................................................................................732Ápice Fechado ...................................................................................................................................................732Ápice Aberto .....................................................................................................................................................732

PREPARAÇÃO DO ALVÉOLO ..................................................................................................................................733ESPLINTAGEM ........................................................................................................................................................733TRATAMENTO DOS TECIDOS MOLES....................................................................................................................733TERAPIA COMPLEMENTAR ...................................................................................................................................733

Segunda Consulta ..............................................................................................................................................733TRATAMENTO ENDODÔNTICO ............................................................................................................................734

Tempo Extraoral < 60 minutos ..........................................................................................................................734Tempo Extraoral > 60 minutos ..........................................................................................................................734

RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA ...............................................................................................................................735SESSÃO PARA OBTURAÇÃO DO CANAL RADICULAR ...........................................................................................735

Restauração Permanente ....................................................................................................................................735Cuidados no Acompanhamento .........................................................................................................................735

Capítulo 24 Reabsorções Dentárias ........................................................................................................................737

Hélio P. Lopes, isabela N. Rôças e José F. Siqueira Jr.

ATIVAÇÃO E MECANISMO DA REABSORÇÃO .......................................................................................................737CLASSIFICAÇÃO DAS REABSORÇÕES DENTÁRIAS ................................................................................................741REABSORÇÕES DENTÁRIAS EXTERNAS ................................................................................................................741

Reabsorção Dentária Externa Substitutiva .........................................................................................................742Reabsorção Dentária Externa Transitória ..........................................................................................................743Reabsorção Dentária Externa por Pressão ..........................................................................................................743

REABSORÇÃO DENTÁRIA EXTERNA ASSOCIADA À INFECÇÃO DA CAVIDADE PULPAR .....................................744Reabsorção Dentária Externa Apical .................................................................................................................744Reabsorção Dentária Externa Lateral ................................................................................................................747

REABSORÇÃO DENTÁRIA EXTERNA CERVICAL INVASIVA...................................................................................751REABSORÇÃO DENTÁRIA INTERNA .....................................................................................................................754

Reabsorção Dentária Interna Inflamatória .........................................................................................................755Reabsorção Dentária Interna de Substituição .....................................................................................................756

Capítulo 25 Tratamento Endodôntico de Dentes com Rizogênese Incompleta ....................761

Hélio P. Lopes, José F. Siqueira Jr. e Mônica A. Schultz Neves

TRATAMENTO ENDODÔNTICO ............................................................................................................................762DENTES COM VITALIDADE PULPAR ......................................................................................................................763

Características Clínicas Favoráveis à Pulpotomia ...............................................................................................763Técnica de Pulpotomia .......................................................................................................................................763

DENTES PORTADORES DE TECIDO PULPAR VIVO NO SEGMENTO APICAL DO CANAL RADICULAR .................763Técnica Mediata ................................................................................................................................................764Controle Clinicorradiográfico ............................................................................................................................765Técnica Imediata ...............................................................................................................................................765

DENTES COM NECROSE TOTAL DO CONTEÚDO PULPAR ...................................................................................765Controle Clinicorradiográfico ............................................................................................................................767

REVASCULARIZAÇÃO PULPAR ...............................................................................................................................769Protocolo Clínico Recomendado ........................................................................................................................771

FORMAS DA ZONA APICAL APÓS A COMPLEMENTAÇÃO OU O FECHAMENTO DO ÁPICE ...............................772HISTOPATOLOGIA DA REPARAÇÃO ......................................................................................................................772

Capítulo 26 Inter-relação entre Endodontia e Periodontia ...................................................................775

ilan Rotstein

RELAÇÕES ANATÔMICAS ......................................................................................................................................775Túbulos Dentinários Expostos ...........................................................................................................................775Outros Portais de Saída .....................................................................................................................................776Forame Apical ...................................................................................................................................................777

DOENÇAS RELACIONADAS ....................................................................................................................................777ETIOLOGIA .............................................................................................................................................................778FATORES EXTRÍNSECOS.........................................................................................................................................782

Corpos Estranhos ..............................................................................................................................................782FATORES INTRÍNSECOS .........................................................................................................................................783

xxviii ENDODONTIA | BIOLOGIA E TÉCNICA

Epitélio ..............................................................................................................................................................783Colesterol .........................................................................................................................................................784Corpúsculos de Russel .......................................................................................................................................785Corpúsculos Hialinos de Rushton ......................................................................................................................785Cristais de Charcot-Leyden ................................................................................................................................786

FATORES CONTRIBUINTES ....................................................................................................................................786Reabsorção Radicular não Infecciosa .................................................................................................................789Reabsorção Radicular Infecciosa ........................................................................................................................791

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ................................................................................................................................792PROGNÓSTICO .......................................................................................................................................................795

Capítulo 27 Síndrome do Dente Rachado ..........................................................................................................801

Domenico Ricucci

FATORES ETIOLÓGICOS .........................................................................................................................................801CLASSIFICAÇÃO .....................................................................................................................................................801SINTOMATOLOGIA ................................................................................................................................................802ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS E PATOLÓGICOS DAS FRATURAS .......................................................................803TRATAMENTO ........................................................................................................................................................805

ÍNDICE REMISSIVO ...............................................................................................................................................807

Haverá banco de imagens, lista de referências bibliográficas completa e vídeos disponíveis em: www.elsevier.com.br/odontoconsult.

661

C A P í T u L O 19

Existem situações na prática clínica endodôntica em que o profissional é desafiado por uma condição que re-quer diagnóstico preciso para uma tomada de decisão, o que nem sempre é possível ou facilmente logrado. Um dos principais exemplos se refere a pacientes que tiveram o tratamento endodôntico concluído, mas que continuam se queixando de certo desconforto à masti-gação, à percussão com o dedo e/ou à palpação. O pa-ciente pode relatar esta sintomatologia dias, semanas e até meses após a obturação do canal. Usualmente, este quadro não representa uma emergência, porque a dor apresentada é crônica, de intensidade tolerável e geral-mente provocada. Muitas vezes, a causa não é aparen-te, pois o canal pode estar bem tratado, fazendo com que o profissional tenda a questionar a sua real existên-cia e atribua a dor a fatores psicológicos do paciente. Entretanto, embora possa ser influenciada por fatores psicológicos, principalmente em relação à intensidade, na maioria das vezes, embora não aparente, a causa da dor é real e, uma vez identificada, pode exigir interven-ção para resolução do quadro.

O conhecimento adequado da etiologia e da fisio-patologia das patologias pulpar e perirradicular e de possíveis fatores agravantes ajuda significativamente no diagnóstico destes casos mais difíceis.1 O emprego de recursos mais sensíveis de diagnóstico, como a tomo-grafia computadorizada cone-beam (ou do feixe côni-co), pode revelar situações que podem passar desperce-bidas em radiografias periapicais convencionais.2,3 Um exame clínico e imaginológico cuidadoso pode fazer a diferença entre o sucesso e o desastre no manejo de tais casos.

Um estudo relatou a incidência de 12% de dor per-sistente, apesar de o tratamento endodôntico, aparen-temente, ter sido bem executado.4 As principais causas da dor crônica persistente pós-obturação são descritas sucintamente a seguir. Mais detalhes sobre cada uma delas e o seu manejo podem ser encontrados nos respec-tivos capítulos ao longo deste livro.

iNFECçõES PERSiSTENTESSão causadas por bactérias presentes em áreas do ca-nal apical não tocadas pelos instrumentos ou afetadas pela irrigação.5,6 Isto pode ocorrer: a) em paredes irre-gulares, com reentrâncias anatômicas ou causadas por reabsorção apical; b) no delta apical e em outras rami-ficações laterais; e c) em canais ovais, uma vez que o maior diâmetro do mesmo pode não ser adequadamen-te limpo e desinfetado. A ocorrência de bloqueio apical por raspas de dentina infectada também pode levar à sintomatologia persistente pós-obturação. Além destes fatores, a instrumentação apical muito aquém do tér-mino do canal e/ou limitada a instrumentos de pequeno calibre tende a deixar microrganismos residuais em ca-so de necrose pulpar, que podem induzir ou manter um quadro sintomático (Fig. 19-1).

Manejo: infecções persistentes são tratadas por meio de retratamento ou cirurgia perirradicular.

iNFECçõES SECuNDáRiASSão causadas por microrganismos levados ao canal du-rante ou após a intervenção profissional. Neste caso,

iNFECçõES PERSiSTENTES

iNFECçõES SECuNDáRiAS

iNFLAMAção PERSiSTENTE, LESão PERiRRADiCuLAR PRESENTE, MAS Não viSívEL NA RADioGRAFiA

SoBREoBTuRAção

PERFuRAção RADiCuLAR

CANAL Não TRATADo

DENTE ERRADo

FRATuRA vERTiCAL/oBLíquA ou FiSSuRAS RADiCuLARES

CAuSA Não oDoNToGêNiCA

SiNuSiTE oDoNToGêNiCA

SENSiBiLizAção CENTRAL

Causas e Manejo da Dor Crônica Persistente Pós-obturação

José F. Siqueira Jr, Isabela N. Rôças, Marcus V. Freire e Hélio P. Lopes

662 ENDODONTIA | BIOLOGIA E TÉCNICA

mesmo dentes com polpa vital podem apresentar dor crônica pós-tratamento (ou mesmo aguda – Cap. 20). As principais causas de infecção secundária são quebra da cadeia asséptica durante o tratamento e percolação de saliva para o canal, em virtude de fratura ou perda do selador coronário temporário ou definitivo.7,8

Manejo: infecções secundárias são tratadas por meio de retratamento ou cirurgia perirradicular.

iNFLAMAção PERSiSTENTE, LESão PERiRRADiCuLAR PRESENTE, MAS Não viSívEL NA RADioGRAFiAClinicamente, em geral, estes casos representam uma incógnita. Lesões não visíveis na radiografia podem es-tar restritas ao osso esponjoso e passar então desperce-bidas, principalmente na região dos molares inferiores, onde a cortical óssea é mais espessa e, portanto, mais radiopaca.9 A tomografia computadorizada cone-beam pode ser de grande valia para identificar lesões restri-tas ao osso esponjoso não diagnosticadas na radiogra-fia periapical (Figs. 19-2 a 19-4).9 Além disso, em caso de fenestração óssea nos ápices radiculares, a inflama-ção pode se localizar em tecidos moles e não ser visível

FiGuRA 19-1 Canais tratados inadequadamente permitem a persis-tência da infecção endodôntica, que pode resultar em dor persistente pós-obturação.

FiGuRA 19-2 Diagnóstico de lesão persistente. A, Radiografia mostrando os tecidos perirradiculares ligeiramente alterados. B e C, Imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico mostram claramente a presença de uma lesão perirradicular. D, Notar que a cortical óssea foi per-furada pela lesão e o ápice e a saída do forame apical encontram-se em contato direto com o tecido mole submucoso.

A B

C D

Capítulo 19 | CAuSAS E mANEjO dA dOr CrôNICA PErSISTENTE PóS-OBTurAçãO 663

radiograficamente. O profissional pode suspeitar de fe-nestração óssea durante palpação, mas o diagnóstico definitivo é por tomografia computadorizada cone-be-am ou durante a cirurgia (Fig. 19-5). A persistência da inflamação está relacionada a infecções persistentes ou secundárias.

Manejo: uma vez que esta condição está relaciona-da a uma infecção persistente ou secundária, pode ser tratada por meio de retratamento ou cirurgia perirra-dicular.

SoBREoBTuRAçãoÀs vezes, não é visualizada em virtude da incidência da radiografia. Por exemplo, se o forame apical estiver

deslocado em direção vestibular ou palatina/lingual em relação ao ápice radicular, casos que radiograficamente aparentam estar obturados aquém ou no limite do ápi-ce estão, muitas vezes, sobreobturados.

Nas situações em que os acidentes anatômicos se so-brepõem ao ápice radicular, eles podem impedir visuali-zação apropriada do término ou da qualidade da obtu-ração endodôntica. Alteração na angulação vertical da radiografia periapical e, principalmente, o emprego de tomografia computadorizada cone-beam podem reve-lar tal sobreobturação (Figs. 19-5 a 19-7). A sobreobtu-ração pode provocar dor crônica por causa da irritação inicial causada pela compressão mecânica do ligamen-to periodontal e pelo efeito químico de substâncias ir-ritantes liberadas da massa do material. No entanto, a

A

C

FiGuRA 19-3 Lesão perirradicular inconclusiva na radiografia periapical (A), mas claramente evidente na tomografia de feixe cônico (B a E).

FiGuRA 19-4 Molar inferior com os canais tratados e apresentando sintomatologia. A radiografia panorâmica (A) e a periapical (B) não reve-lam a evidente lesão demonstrada na tomografia de feixe cônico (C e D).

A B

C

B E

D

D


dor a longo prazo, associada à sobreobturação, usual-mente tem a sobreposição de fatores microbianos.10

Manejo: se a sobreobturação estiver associada a um canal bem tratado, a prescrição de analgésicos pode ser suficiente para eliminar os sintomas, sem a necessidade de intervenção intracanal. Se não resolver, a cirurgia perirradicular para curetar o material extravasado po-de ser necessária. Canais tratados de forma inadequada deveriam ser retratados sempre que possível.

PERFuRAção RADiCuLARDa mesma forma que a sobreobturação, dependendo da localização, perfurações podem não ser visualizadas por causa da incidência da radiografia. Perfurações causam dor persistente quando associadas a uma infecção persis-tente/secundária e/ou a uma sobreobturação (Fig. 19-8).

Manejo: dependendo da localização e da presença ou não de lesão óssea associada, as perfurações podem

FiGuRA 19-5 A e B, A sobreobturação é uma das causas de sintomas persistentes. Observar em A que, em virtude da fenestração óssea, o ma-terial extravasado encontra-se diretamente no tecido submucoso.

A B

FiGuRA 19-6 A e B, Sobreobturação em um pré-molar superior revelada por tomografia computadorizada cone-beam.

A B

FiGuRA 19-7 A a C, Sobreobturação em um molar inferior revelada por tomografia computadorizada cone-beam.

A B C


FiGuRA 19-8 Perfuração levando à lesão inflamatória na região de furca, visualizada na radiografia periapical (A) e na tomografia computa-dorizada cone-beam (B e C).

A B

C

ser tratadas via canal ou por cirurgia perirradicular. Em alguns casos, a extração é inevitável.

CANAL Não TRATADoCanais extras podem conter tecido pulpar suficiente, in-flamado ou necrosado/infectado, para induzir ou man-ter um quadro sintomático.11 As alterações na angula-ção horizontal da radiografia, bem como a utilização de tomografia computadorizada cone-beam ajudam a identificar os canais extras (Figs. 19-9 e 19-10).

Manejo: deve-se tratar o canal extra. Nos casos em que não há acesso coronário ou o canal não pode ser negociado ao seu término e a dor persiste, a cirurgia pe-rirradicular pode ser necessária.

DENTE ERRADoEm algumas situações, o paciente se engana e relata dor em um dente que foi recentemente tratado endodonti-camente, mas, na verdade, um outro elemento é o res-ponsável pela dor. Isto pode ser facilmente corrigido quando do exame clínico/radiográfico (Fig. 19-11).

Manejo: o dente que é a origem da dor deve ser tra-tado de acordo com seu envolvimento patológico.

FRATuRA vERTiCAL/oBLíquA ou FiSSuRAS RADiCuLARESAs fraturas radiculares podem levar à dor persistente pós-tratamento (Fig. 19-12). Em determinadas circuns-

tâncias, elas podem não ser facilmente visualizadas na radiografia, principalmente quando não há separação significativa dos fragmentos ou quando há sobreposi-ção de outras estruturas. Fissuras radiculares são ainda mais difíceis de serem visualizadas. Fraturas represen-tam mais uma situação em que a tomografia computa-dorizada cone-beam pode ser de grande valor no diag-nóstico (Figs. 19-13 e 14). A dor pode estar relacionada à movimentação dos fragmentos, mas é usualmente agravada pela concomitante infecção por bactérias do canal, do sulco ou da saliva, dependendo da extensão da fratura/fissura e das condições patológicas do canal.

Manejo: A localização, direção e extensão da fratura ou da fissura afetam profundamente a opção de trata-mento. Uma fissura que é visível na coroa e se estende profundamente na raiz ou envolve a furca representa uma situação de difícil tratamento. Se a extração não é desejada ou indicada, uma restauração com reforço de cúspide, como coroa total ou onlay, pode ser usada para juntar os segmentos da fissura. O paciente deveria ser informado quanto à imprevisibilidade do prognós-tico. Em casos de fratura radicular vertical ou oblíqua, o único tratamento aceitável é a extração do dente ou remoção da raiz fraturada em dentes multirradiculares. Uma vez que as causas de fratura radicular são bem co-nhecidas, medidas preventivas devem ser tomadas. São elas:

a) Embora o preparo químico-mecânico deva ser amplo o suficiente para eliminar bactérias e mo-delar o canal adequadamente, o diâmetro final do


FiGuRA 19-11 Dente errado. O paciente se queixava de dor no den-te tratado, mas, na verdade, a causa era o dente vizinho. (Cortesia da Profa. Mônica Schultz Neves.)

FiGuRA 19-9 A, Molar superior apresentando sintomas após o tratamento. B e C, a tomografia computadorizada de feixe cônico revela o se-gundo canal mesiovestibular não tratado como a provável causa dos sintomas.

A B

C

FiGuRA 19-10 A, Pré-molar superior apresentando sintomas após o tratamento. B, A tomografia computadorizada cone-beam revela três canais neste segundo pré-molar, dois dos quais não foram tratados, tornando-se a provável causa dos sintomas.

A

B

preparo deve ser mantido a calibres seguros para evitar remoção excessiva de dentina intrarradicu-lar, o que pode causar enfraquecimento da raiz. Cuidado similar deve ser tomado durante o pre-paro do canal para receber um retentor intrarra-dicular.

b) Forças de compactação, durante a obturação ou durante a cimentação de retentores intrarradicu-lares, devem ser minimizadas.


FiGuRA 19-12 Fratura radicular vertical/oblíqua. Radiografias periapicais (A e B) e eletromicrografia de varredura de um dente extraído (C).

A B C

FiGuRA 19-13 Fratura radicular não facilmente discernível na radiografia periapical (A). A tomografia computadorizada cone-beam claramen-te revela a fratura (B e C). O dente teve de ser extraído (D e E).

A

B C

D E


FiGuRA 19-14 Pré-molar superior tratado endodonticamente. A primeira radiografia de proservação evidencia redução do tamanho da lesão, que se estabilizou, como mostrado na radiografia pós-preparo para pino. Este dente passou a exibir uma fístula vestibular e foi extraído. Aná-lise por tomografia cone-beam pós-extração revela fratura radicular associada a paredes radiculares demasiadamente delgadas em decorrência do preparo para pino.

CAuSA Não oDoNToGêNiCAAlguns fatores, como sinusite, trauma oclusal, neopla-sias etc. podem simular dor de origem endodôntica. O conhecimento das características fisiopatológicas das doenças pulpares e perirradiculares aumenta as chan-ces de interpretação competente dos dados de exames e testes diagnósticos e, consequentemente, de um diag-nóstico mais preciso. Métodos avançados de diagnósti-co podem também revelar comunicações de lesões pe-rirradiculares extensas com outras regiões anatômicas, o que também pode levar à ocorrência de sintomas.

Manejo: o paciente deve ser encaminhado para um especialista na área da patologia suspeita.

SiNuSiTE oDoNToGêNiCAAlém da sinusite não odontogênica (que pode levar à confusão no diagnóstico), uma sinusopatia também pode ter causa odontogênica (endodôntica ou perio-dontal), em virtude da possibilidade da íntima relação das raízes dos dentes posteriores superiores com o seio maxilar correspondente (Figs. 19-15 a 19-17). Em al-guns casos, o limite do ápice radicular com o seio maxilar pode ser restrito a uma lâmina óssea, mui-tas vezes, papirácea; em outros, pode mesmo haver a invasão do espaço antral pelo ápice, fazendo com que somente uma membrana mucoperióstea promova a separação.

Assim, havendo infecção do canal radicular ou, com menor frequência, uma alteração patológica pe-riodontal, uma sinusopatia poderá ser instalada. Em geral, apresenta caráter crônico, gerando sintomas de periodontiite apical de baixa intensidade no dente res-ponsável, associada ou não à dor difusa na face. Com os métodos de obtenção de imagens em 2D, como a

radiografia periapical ou a radiografia panorâmica, po-de-se suspeitar da presença desta patologia; contudo, com as imagens em 3D, tornou-se mais previsível e fre-quente o diagnóstico desta sinusopatia. Manzi et al.12,13 relataram que entre 10% e 12% das sinusites têm ori-gem odontogênica. Caso a origem da sinusopatia tenha sido a associação de infecção com extravasamento de corpos estranhos (p. ex., detritos dentinários e restos pulpares extravasados durante o preparo químico-me-cânico ou material de obturação endodôntica), pode haver a formação de massas calcificadas denominadas antrólitos (Fig. 19-17).

Manejo: o dente responsável pelo desconforto deve ser criteriosamente avaliado para a possibilidade de ter os seus canais radiculares retratados ou, muita das ve-zes, até mesmo ser extraído. Caso a decisão da extração tenha sido tomada, deve-se atentar para que a comuni-cação bucossinusal resultante venha ser fechada.

SENSiBiLizAção CENTRALDor pré-operatória, tratamento odontológico anterior doloroso e história de problemas prévios de dor crô-nica (dor de cabeça, coluna, ombro, pescoço etc.) po-dem causar alterações sensoriais centrais e/ou periféri-cas que aumentam a vulnerabilidade do paciente à dor crônica persistente.4 A sensibilização central ocorre nos neurônios de projeção (ou de segunda ordem) presentes no núcleo trigeminal (subnúcleo caudal) após estimula-ção excessiva por fibras nociceptoras periféricas (p. ex., quando da dor pré-operatória).

Uma vez sensibilizados, os neurônios de projeção passam a amplificar os impulsos nervosos ao enviá-los para porções cerebrais mais elevadas (tálamo e cór-tex), independentemente da redução da sensibilidade


FiGuRA 19-15 Sinusite de origem odontogênica. Imagens de tomografia computadorizada cone-beam (A a C).

A

B

C

FiGuRA 19-16 Sinusite de origem odontogênica. Imagens de tomografia computadorizada cone-beam (A e B).

A

B


reduzida nos nociceptores periféricos.14,15 A sensibiliza-ção central é responsável pela hiperalgesia (dor exacer-bada a estímulos que normalmente causam dor) e pela alodinia (dor a estímulos que normalmente não causam dor) secundárias, com consequente dor pós-operatória prolongada (horas a dias) e/ou dor referida.

Manejo: a prescrição de medicamentos anti-infla-matórios não esteroidais pode ser eficaz nestes casos.

Pacientes com sintomas pré-operatórios são mais pro-pensos a desenvolver sintomas pós-operatórios. Nestes casos, algumas medidas podem ser tomadas para preve-nir ou reduzir a dor pós-operatória, incluindo a prescri-ção de analgésicos a serem tomados antes da interven-ção, o uso de anestésicos de longa duração e o emprego de analgésicos, no período pós-operatório, por aproxi-madamente 2 a 3 dias.15,16

FiGuRA 19-17 Antrólito no seio maxilar adjacente aos ápices de um molar com tratamento endodôntico. Imagens de tomografia computado-rizada cone-beam (A a C).

A B

C

A lista completa de referências bibliográficas está disponível em www.elsevier.com.br/odontoconsult.

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Endodontia - Biologia e Técnica