Upload
wwwtipfakultesi-org
View
904
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
AKUT VE KRONİK KONSTIPASYON
Dr. Semih Sözen
KEAH Acil Tıp Kliniği
Giriş
• Konstipasyon ABD de hasta morbiditesi etkileyen olağanüstü yaygın bir nedendir,yaklaşık olarak 1.7 milyon çocuk ve 33 milyon yetişkini etkilemektedir,her yıl 92.000 yatan hasta ve 2.5 milyon doktor ziyareti yaşanmaktadır.Konstipasyon görülme sıklığı yaş ilerledikçe artmaktadır 65 yaşının üstündeki kişilerde görülme oranı %30-40 civarındadır.Konstipasyon kritik hastaların %80 ini etkilemektedir ve bu gruptaki hasta mortalitesi ile doğrudan ilişkilidir.
• Hekimler ve hastalar kabızlığı farklı tanımlamaktadır.Hekimler geleneksel olarak kabızlığı haftada 3 den az bağırsak hareketi şeklinde tanımlamaktadır.Buna karşın hastalar kabızlığı genellikle karın rahatsızlığı,şişkinlik,ıkınma,tam boşalamama hissi olarak tanımlamaktadır.Sonuç olarak kabızlığı sadece basit olarak dışkılama sıklığı olarak tanımlanmamalıdır çünkü bu durum potansiyel muzdarip hastaların teşhisinin yapılamamasını arttırmaktadır.Tablo 77-1 de Konstipasyon tanımı için roma kriterleri listelenmiştir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 2
Tablo 77-1 Konstipasyon teşhisi için roma
kriteri İki veya daha fazla bulgu Konstipasyon teşhisi yapmak için gereklidir.
Defakasyon zamanın %25 inde ıkınma ve, fazla gayret gösterme
Defakasyonun %25 inde sert dışkı
Defakasyonun %25 inde tam boşalamama hissi
Haftada üçten daha az sayıda dışkılama Son 12 ayda en az 12 hafta (takip eden ve etmeyen) kronik Konstipasyon
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 3
Fizyopatolojisi
• Konstipasyon genellikle birbiri ile örtüşen birçok karmaşık durumdur. (tablo 77-2)Bağırsak motolitesi diyet,aktivite düzeyi,anatomik lezyonlar,nörolojik koşullar,ilaçlar,toksinler,hormon düzeyleri,romatolojik koşulları,mikroorganizmalar ve psikiatrik koşullardan etkilenmektedir.Konstipasyon ister akut yada ister kronik olsun değişik tanıları formüle eder.Akut Konstipasyon görünen semptomlara bakarak aksi kanıtlanana kadar bağırsak tıkanıklığı olarak tanımlanır.Bağırsak tıkanıklığının belli başlı nedenleri içinde hızla büyüyen tümör,darlıklar,fıtıklar,yapışıklıklar,iltihabı hastalıklar ve volvulus vardır.Akut kabızlığın diğer nedenleri içinde ek olarak yeni bir ilaç(örnek,narkotik analjezik,antipsikotik,antikolinerjik,antiasit,antihistaminik) egzersiz veya diyet değişikliği (örnek. Egzersiz düzeyi azalması,lif alımı yada sıvı alımı) ve ağrılı rektal koşullar (örnek anal fissür,hemoroid,anorektal apseler,proktitit).Kronik Konstipasyon akut kabızlığa yol açan benzer nedenlerle oluşabilir.Fakat,kronik kabızlığa yol açan bazı özel nedenler içinde,nörolojik durumlar (örnek.nöropatiler,parkinson hastalığı,serebral palsi,parapleji) endokrin bozukluklar (örnek. Hipotiroidizm,hiperparatiroidizm,diyabet),elektrolit bozuklukları (örnek. Hypomagnesia,hiperkalsemi,hypokalemi) romatolojik koşullar (örnek. Amiloidoz,skleroderma) ve toksikolojik nedenler (örnek. Demir,kurşun) bulunur.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 4
Tablo 77-2 Kabızlığın ayırıcı tanıları
Akut nedenler:
GI: hızlı büyüyen tümörler, darlıklar, fıtıklar, yapışıklıklar, iltihabi hastalık ve volvulus
İlaçlar: narkotik analjezik, antipsikotik, antikolinerjik, antiasit, antihistaminik
Egzersiz ve beslenme: alımı lif seviyesinde azalma egzersiz, sıvı alımı
Acılı anal patoloji: anal fissür, hemoroid, anorektal apseler, proktitin
Kronik nedenler:
GI: yavaş patoloji büyüyen tümör, kolon dismotilite, kronik anal patoloji
İlaçlar: kronik laksatif kötüye kullanımı, narkotik analjezik, antipsikotik, antikolinerjik, antiasit, antihistaminik
Nörolojik: nöropatiler, Parkinson hastalığı, serebral palsi, parapleji
Endokrin: hipotiroidizm, hiperparatiroidizm, diyabet
Elektrolit bozuklukları: hypomagnesia, hiperkalsemi, hipokalemi
Romatolojik: amiloidozis, skleroderma
Toksikolojik: kurşun, demir
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 5
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Hikaye
• Kabızlığın ayırıcı tanıları çok geniş olduğu için ayrıntılı geçmiş nedenini saptamada gereklidir.Başlangıç semptomlarını saptayın ve ayırıcı tanıları azalmaya yardımcı olabilecek ilgili geçici ipuçları varmı saptayın.Yeni bir ilaç veya besin takviyesi eklenmiş mi?Sıvı veya lif alımında düşüş var mı?Faaliyet düzeyinde değişme var mı?Geçmiş tibbi ve aile geçmişi Konstipasyon nedenine ışık tutmaya yardımcı olabilir.Hipotiroidi veya diabet geçmişi var mı?Hastanın hipoparatiroidizm e yol gösterecek sıklıkta böbrek taşı durumu var mı?Konstipasyon görülen birçok hastada acil durumlar olmaması ve ayakta tedavi edilebilir olmasına karşın bağırsak tıkanıklığı gibi daha … semptomatik birkaç durumda vardır.Konstipasyon bulgularına ek olarak hızlı etki,bulantı ve kusma,kolon yetersizliği,şiddetli karın ağrısı ve şişkinlik,açıklanamayan kilo kaybı,rektal kanama,açıklanamayan demir eksikliği anemi yada aile geçmişindeki kolon kanseri içermektedir.Bu bulgulardan herhangi biri varsa daha titiz şekilde değerlendirilmelidir.İshal yanlız başına Konstipasyon/tıkanıklıklığı ekarte etmez,sıvı dışkı tıkanıklık kaynağını geçmiş olabilir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 6
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Muayene
• Karına odaklanmış ve pelvik muayeneye ek olarak rektal muayene de şarttır.Hastanın tanı geçmişine bakarak fıtık ve karın yada pelvik kitleler varlığını inceleyin.Bağırsak sesleri yavaş bağırsak hareketi durumunda azalacak ve tıkanıklık durumunda artacaktır. Menopoz sonrası kadınlarda Konstipasyon durumunda asit varlığı yumurtalık veya uterus tümörünün işareti olabilir.Dış rektal muayene anal fissur,hemoroid,apse veya çıkıntılı kitle gösteriyor olabilir.Digital rektal muayene fekal sertleşme yada rektal kitle tıkanıklığı göstermede yardımcı olabilir.Özellikle yaşlılarda sulu dışkı durumu genellikle sertleşme çevresinde durulmasını sağlar.Tıkanıklığın nörolojik nedenlerini saptamada normal rektal tonus yararlıdır.Rektal tuşeden elde edilen herhangi bir dışkıdan gizli kan için test ve görsel inceleme yapılmalıdır.Fena halde kanlı veya gaita-pozitif dışkı bulgusu Konstipasyon şikayetinde kanser,bağırsak iskemi,sterkoral ülser yada inflamatuvar bağırsak hastalığı endişesi gösterir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 7
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Laboratuvar Değerlendirme ve Görüntüleme • kabız hastanın değerlendirilmesi kabızlığa neden olan organik nedenlerin düzeyine
göre belirlenmelidir.Eğer hasta kronik olarak kabızsa,test sonuçlarından alınanlar genellikle yetersizdir,geçmiş ve fiziksel muayene organik nedenlere işaret etmez.Eğer hastanın önceki tanı geçmişinde intestinal obstruksiyon varsa (örnek.akut başlangıç belirtileri,kusma,ciddi karın ağrısı yada şişkinlik) gögüs filmi ve düz karın ve … filmi yararlı olacaktır.Tam yada kismi bağırsak tıkanması durumlarında bu filmler hava-sıvı seviyesini yada dilate bağırsak gösterebilir.Eğer klinik olarak bağırsak tıkanıklığı için yüksek şüpheler göstermeye devam ediyorsa, normal gögüs ve karın serisi x-rayler,PO ve IV kontrastlı ile birlikte karın CT teşhiste gerekli olabilir.Fekal tıkanma durumundan şüpheleniyorsa,karın filmi alınmalıdır.Kabız hastada,bu tür bir film hava-sıvı düzeyli/düzeysiz ile kolon veya rektumda dilatasyonu gösterir.Normal kolon çapı maksimum 6 cm dir,bunun yanında normal rektum çapı maksimum 4 cm dir.Kabızlığa neden olan organik nedenlerden şüphelenilen tüm hastalarda,tam kan sayımı ve elektrolitler içeren laboratuvar değerlendirmesi olmalıdır.Tam kan sayımı anemi gözlemi için yararlıdır, ve elektrolitler hypomagnesia,hiperkalsemi ve hipokalemi teşhisi için yararlıdır.hipotiroidi şüphesi için tiroid fonksiyon testi yapılır.Ağır metal toksisitesi şüphesi için serum kurşun ve demir düzeyi bakın.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 8
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Fonksiyonel Konstipasyon • Kronik(fonksiyonel) Konstipasyon tedavisi multidisipliner bir yaklaşım
gerektirir.Sorunu düzeltmek için hızlı bir ilaç tedavisi yoktur.Acil hasta için hekimin yapabileceği en önemli şey yaşam tarzı ve diyet modifikasyonudur.Sıkı bir diyet ve egzersiz gereklidir çünkü yeterli sıvı (1.5l gün),lif (10gr gün) ve egzersiz olmadan tibbi yöntemler genellikle başarısız olmaktadır.Hem lif hemde laksatifler kronik Konstipasyon olan yetişkinlerde bağırsak hareketlerini arttırmaktadır.Lifin laksatiflere karşı yada bir laksatif sınıfının diğer laksatif sınıflarına karşı üstünlüğü konusunda deliller yetersizdir.Genellikle Konstipasyon tedavisinde kullanılan ilaçlar tablo 77-3 de listelenmiştir.Dikkat çekicidir,Konstipasyon görülen çocuklarda laksatif tedavinin plasebodan daha iyi olduğuna dair yeterli kanıt olmasada desteklemektedir.Çocuklardaki Konstipasyonta bir laksatifin diğerini desteklemede şuan için tavsiyeler bulunmamaktadır.Ayrıca,iyi bir Konstipasyon tedavi süreci sağlayan, laksatif yada laksatif kombinasyonlarının diğerlerine karşı kullanımını destekleyen kanıtlar ve palyatif bakım yoktur.Fonksiyonel bağırsak bozukluklarında rectal lavmanın etkinliği tam olarak belli değildir.Bu aşamada,fonksiyonel Konstipasyon hayati tehlike potansiyeli olan komplikasyonlara yol açabilir.Özellikle fekal sıkışma ve bağırsak pseudo-tıkanma(Ogilvie syndrome13).
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 9
Tablo 77-3 Konstipasyon tedavisi için ilaç katkıları
Türü Genel Adı
Ticari Adı PRN Dozlar Yan Etkiler Mekanizma
Lif Kepek NA 1 su bardağı günlük Şişkinlik gaz bağırsak motilitesi artar, dışkı yapma ve transit süresi artır.
Psyllium Metamucil 1 tatlı kaşığı günde üç defa
Şişkinlik gaz
Yumuşatıcı Docusate sodyum
Colace 100 miligram günlük / günde iki kez
Kramp su ve yağ karışımı kolaylaştırır dışkıyı kolaylaştırır
Uyarıcılar Bisacodyl Dulcolax 10 miligram PR günde üç kez
Inkontinans, rektal yanan
myenterik pleksusu uyarır, böylece bağırsak motilitesini artırır.
Anthraquinones
Peri-Colace Bir veya iki tablet PO günlük / günde iki kez
Melanozis coli, pleksus myenterik dejenerasyon
Sinameki Senokot, Ex-lax Iki tablet PO günlük / günde iki kez veya 15-30 mL günlük / günde iki kez
Laksatif kötüye kullanımı, mide bulantısı, melanoziscoli, kramp
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 10
Tuzlu müshil Magnezyum magnezyum Sülfat 15-30 mL günlük / günde iki kez
renal yetmezlik, özellikle magnezyum toksisitesi
Azalmış kolon transiti
Magnezyum sitrat 100-240 ml günlük / günde iki kez
Kramp, şişkinlik, hipermagnezemi
Fitil Gliserin fitil NA 1 PR günlük Rektal irritasyon Yerel rektal uyarı
Hiperozmolar ajanlar
Laktuloz NA 15-30 mL günlük / günde iki kez
Krampları, şişkinlik, bulantı, geğirme
Ozmotik olarak aktif emilmeyen şekerler bağırsak içine sıvı çekerler
Sorbitol NA 15-30 mL günlük / günde iki kez
Kramplar, gaz
Polietilen glikol GoLYTELY 1 galon / 4 saat Kramp Mide bulantısı, anal tahriş
MiraLAX 17 gram
Lavman Madeni yağ NA 100–250 mL PR Lokal travma Kolon distansiyonu tahliyeyi sağlar.
Musluk suyu NA 500 mL PR Lokal travma
Sabun köpük NA 1500 mL PR Lokal travma
Monofosfat Fleets 1 adet PR Lokal travma, hiperfosfatemi (böbrek yetmezliği olan hastalarda özellikle)
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 11
Fekal Katılaşma
• Hekim tarafından hastaya uygulanan manuel tuşe giderme az bir rahatlama sağlayabilir. Yada hiç sağlamaz.fekal katılaşma ishal ekarte etmez,özellikle yaşlılarda, hastalarda rektal muayene yapılmaması yanlış tanıya neden olur Rektal tuşe acılı bir prosedür olduğu için hastalara sedasyon gerekebilir. Rektal tuşeden sonra,ilaç rejimi ve tibbi katkılar reçete edilerek düzgün bir şekilde fekal akışı yeniden kurulur.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 12
PSEUDO BAĞIRSAK -TIKANMASI (Ogilvie Sendromu) • Ogilvie sendromu yada akut kolon psödo-obstrüksiyonu, distal kolon
obstrüksiyonu görülmeyen akut kalın bağırsak tıkanıklığına benzer şekilde bulgular,semptomlar ve radyolojik görünüm teşkil eden klinik bozukluktur.Kolon ağır şekilde 10 cm den büyük dilate olabilir.Eğer sıkıştırılmazsa hasta perforasyon ,peritonit ve ölüm riski ile karşılaşabilir.
• Mekanizması tam olarak bilinmemektedir fakat ikinci düşünce olarak otonomik sinir sistemi kolon motor bozukluğu aktivitesi olabilir.Predispozan faktörler,son cerrahi,altta yatan nörolojik bozukluklar ve kritik hastalık içerir.
• Tedavi çeşitlidir ve cerrahi konsultasyon ile belirlenir.Semptomlar konservatif tedavi ile belki çözülebilir fakat ameliyat yada kolonoskopik dekompresyon dilate bağırsak gerektirebilir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 13
Organik Konstipasyon
Akut başlangıçlı
Kilo kaybı
Rektal kanama / melena
Bulantı / kusma
Ateş
Rektal ağrı
kalibreli dışkı değişimi
Tablo 77-4 Organik Konstipasyonta semptom düşünceleri
Organik Konstipasyon semptomlarında tavsiyeler tablo 77-4 de listelenmiştir.Bağırsak tıkanıklığı yada karsinom birinci olarak dikkate alınmalıdır.Eğer nedeni fekal impaction ise,manuel disimpaction tedavisidir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 14
Taburculuk Ve Takip Elde yeterli bulgular edinildikten sonra Konstipasyon çeken birçok hasta Acilden taburcu edilebilir. Fekal katılaşma taburcu olmadan önce rektal tuşu gerektirir.Ayrıca nonobstrüktif nedenli organik Konstipasyon olan hastalar ayakta güvenle tedavi edilebilir.Birinci basamaktaki sağlık kuruluşu ile organik süreçte takip yapılarak ve iletişim kurularak irtibat sağlanmalıdır.
Lezyon tıkanıklığı ihtimali
Sistemik hastalık
Elektrolit düzensizliği
Potansiyel kendi kendine uygulanan lavman ile bağırsak delinmesi
Tablo 77-5 Kabız hastayı taburcu etmeden önceki anahtar bulgular
Nonorganik Konstipasyon yeni başlayan hastalarda,kronik konstipasyon ile ilişkili
kilo kaybı,anemi veya dışkı kalibre değişikliği,refrakter Konstipasyon ve kronik
laksatif kullanımını gerektiren Konstipasyon bir gastroenterolog tavsiyesi gerektirir.
Obstrüktif kökenli organik Konstipasyon olan hastalar hastaneye yatış ve cerrahi
değerlendirme gerektirir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 15
SORULAR?
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 16