KRANKENHAUS ST. ELISABETH & ST. BARBARAHALLE (SAALE)

Endoskopische Ventilimplantation beim Pneumothorax im Fall von Airleaks-

kann das funktionieren?

Ralf Heine

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Air Leaks

Indikationen für Ventilimplantation− Persistierendes Leck im Lungenmantel/

fehlende komplette Lungenausdehnung nach mehr als 7 Tagen

− Operative Versorgung mittels VATS oder Thorakotomie mit hohem Risiko für den Patienten verbunden (schwere Grunderkrankungen)

− Ablehnung eines operativen Vorgehens durch den Patienten

Ventilimplantation bei Air Leaks

Praktisches Vorgehen− Nachweis eines Leckagevolumens mittels

elektrischer Saugpumpe (Thopaz/Medela) über mehr als 7 Tage

Ventilimplantation bei Air Leaks

Praktisches Vorgehen− BRSK in Lokalanästhesie− Selektive Blockierung der Lappenbronchien mittels

geeignetem Ballonkatheter (z.B. Fogarty-Katheter)

Ventilimplantation bei Air Leaks

Praktisches Vorgehen− Registrierung des Abfalls des

Leckagevolumens auf 0 (Idealfall) oder um mehr als die Hälfte des Ausgangswertes (?)

− Bei postoperativen Lungenparenchymfistelnggf. auch Instillation von Farbstoff (Methylenblau) über Drainage oder nach Punktion des pleuralen Hohlraumes und bronchoskopischer Nachweis des Farbübertritts in das Bronchialsystem

Ventilimplantation bei Air Leaks

Praktisches Vorgehen− Ventilimplantation zur Okklusion der

betroffenen Segmente/des betroffenen Lappens

Ventilimplantation bei Air Leaks

Probleme/Lösungen− In tiefer Analgosedierung fällt das

Leckagevolumen ab, ohne dass ein Lappenbronchus blockiert wird (gelegentlich auf 0!)

Erkennung des betroffenen Segments/Lappens nicht sicher möglich!!

− GGf. Wiederholung der Prozedur erforderlich

Ventilimplantation bei Air LeaksProbleme/LösungenFehlende Registrierung des Abfalls des Leckagevolumens nach Blockierung − Versuch der Blockierung des betr.

Hauptbronchus (adäquate Ballongröße!!)− Überprüfung der Saugpumpe

Dichtheit des Systems zum Ausschluss eines technischen Problems überprüfen (z.B. Abklemmen der Drainage proximal der Konnektionsstelle, geht das Leckagevolumennicht auf 0 zurück, liegt ein technisches Problem vor!!)

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Eigene Ergebnisse (n: 6/8)

11

Indikation Lokalisation des Airleaks

Anzahl der Ventile

Dauer bis zum Sistieren der Fistel (d)

Persistierender Pneumothorax beigroßbullösem Emphysem des rechten Unterlappens

Rechter Unterlappen

4 11

Persistierender sekundärerSpontanpneumothorax(80jährige multimorbide Patientin, lehnt OP ab)

LinkerUnterlappen

3 3

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Eigene Ergebnisse (n: 6/8)

12

Indikation Lokalisation des Airleaks

Anzahl der Ventile

Dauer bis zu Sistieren der Fistel (d)

Persistierender iatrogener Pneumothorax nach Subclaviapunktion, Ovarialca.-Resektion/ITS

Rechter Oberlappen

3 6

Persistierender Pneumothorax bei Lungenabszess

Linker Unterlappen

5 7

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Eigene Ergebnisse (n: 6/8)

13

Indikation Lokalisation des Airleaks

Anzahl der Ventile

Dauer bis zu Sistieren der Fistel (d)

Persistierender postoperativerPneumothorax nach Oberlappenresektion rechts

Mittellappen 3 2

Barotrauma rechts bei beatmeten Patienten mit Lungenemphysem massives Airleak (5l/Min.)

Oberlappenrechts

7 14

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 1− 76jähriger Mann − Lungenembolie und abszedierende

Infarktpneumonie im linken Unterlappen− Entwicklung eines Pleuraergusses links im Sinne

einer Infarktpleuritis (eiweißreicher Erguss mit buntem zytologischen Bild, pH 7,5)

− Innerhalb von 4 Tagen Entwicklung eines parapneumonischen Empyems (pH 7,1, massen-haft Granulozyten und Bakterien (Staphylokokken)

14

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 1− internistische THSK mit Empyemausräumung und

Einlage von zwei Thoraxdrainagen (24 Charr)− Intrapleurale Fibrinolysetherapie mit Urokinase

(100 000IE in 100 ml physiologischer Kochsalzlösung, 1x tgl. und Pleuraspülung)

− Persistierender Pneumothorax− bronchopleurale Fistel (600ml/Min.)− Entwicklung eines massiven Haut- und

Mediastinalemphysems15

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 1

16

Thoraxübersicht19.05.14

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 1

17

Thorax-CT 19.05.14 Abszess im li. Unterlappen

Haut- und Mediastinal-emphysem

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 1

18

Thorax-CT 19.05.14 Abszess im li. Unterlappen

Haut- und Mediastinal-emphysem

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 1

19

Implantation von 5 Ventilen in den linken Unterlappen am 27.05.14 Drainage-entfernung am 5. und 7.6.14 Thorax-CT vom 04.06.14

Verlauf des Leckagevolumens

0100200300400500600700

20

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 1Thorax-Röntgenuntersuchung vom 22.09.14

21

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 2− 61jähriger Patient− Stationäre Aufnahme auf die ITS mit

Dyspnoe, septischem Krankheitsbild− Sonographischer Nachweis eines

Leberabszesses (Klinische Zeichen einer Cholangitis und einer COPD-Exazerbation)

22

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 2− Einleitung einer adäquaten Antibiotika-

therapie, Flüssigkeitssubstitution und antiobstruktiven Therapie

− Thoraxübersicht am 16.07.12

23

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 2

24

Thoraxübersichtam 16.07.12

Nachweis eines sekundären Spontanpneumo-thorax rechts

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 2

25

Thoraxübersichtam 16.07.12

Anlage einer Thoraxdrainage rechts durch den diensthabenden Anästhesisten (Symptomatischer sek.Spontanpneu)LungenausdehnugAirleak 1200ml/l

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 2

26

Thorax-CT am 17.07.15GroßbullösesLungenemphysemRiesige Bulla im rechten UnterlappenPleuraergüssebds. (Transsudate)

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 2

27

Thorax-CT am 17.07.15Lunge nahezu vollständig ausgedehntRegredienz der Dyspnoe

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 2

28

Thorax-CT am 17.07.12Nachweis eines Leberabszesses,Sonographischgestützte Punktion des Abszesses: 10 ml Eiter (Staphylococcusaureus)

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 2

29

Persistierendes Air Leak mit 1200 ml/MinImplantation von 4 Ventilen in den rechten Unterlappen Thorax-CT am 23.07.12

Abdichtung einer bronchopleuralen Fistel mittels endobronchialen Ventilen

Kasuistik 2

30

Abfall des Leckagevolumensauf ca. 600 ml/Min. unmittelbar nach Implantation der VentileAbnahme des Bulladurchmessersvon 12 auf 10 cmThorax-CT am 31.07.12

Verlauf des Leckagevolumens nach Ventilimplantation

31

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

VI NI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14VI: vor Implantation, NI: nach Implantation

ml/Minute

Tage

Verlauf des Leckagevolumens nach Ventilimplantation n:5

32

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

VI NI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Fall 1Fall 2Fall 3Fall 4Fall 5

VI: vor Implantation, NI: nach Implantation

ml/Minute

Tage

Verlauf des Leckagevolumens nach Ventilimplantation n:6

33

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

VI NI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Fall 1Fall 2Fall 3Fall 4Fall 5Fall 6

VI: vor Implantation, NI: nach Implantation

ml/Minute

Tage

Air Leaks

Erfolgreiche Behandlung des Air leaks-was dann?

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− Entscheidung über ELVR und ggf. Vervollständigung der Ventilimplantation

− Entfernung der Ventile nach 6-8 Wochen

Literaturdaten- Übersicht

35

− Insgesamt 25 Fallberichte und 3 Fallserien (39 Fälle)

− Häufigste Ursache: sekundärer Spontanpneumothorax 12/39 (31%)

− Keine Todesfälle

Endobronchial valves in treatment ofpersistent air leaks: a systematic review

of clinical evidence.Gkegkes ID et al. Med Sci Monit . 2015;21:432-8.

36

− Häufigste Lokalisationen linker Oberlappen (13/39, 33%)rechter Oberlappen (14/39, 36%)

− Sistieren der Fistel in weniger als 24 Stunden− In 2 Fällen Migration eines Ventils mit

Wiederauftreten des Lecks

Literaturdaten- Übersicht

Endobronchial valves in treatment ofpersistent air leaks: a systematic review

of clinical evidence.Gkegkes ID et al. Med Sci Monit . 2015;21:432-8.

Endobronchial valves in the treatment of persistent air leak, an alternative to surgery.

Cordovilla R. et al. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51(1):10-5.

.

n: 8 (2010- 2013)Indikation:− Persitierendes Air leakAnzahl der implantierten Ventile − 1-4 (Median:2)Mediane Persistenz des Air leaks vor Implantation der Ventile− 15,5d

Endobronchial valves in the treatment of persistent air leak, an alternative to surgery.

Cordovilla R. et al. Arch Bronconeumol. 2015 Jan;51(1):10-5.

.

n: 8 (2010- 2013)Komplette Sanierung des Airleaks:− In 6 Fällen (75%)Drainagedauer nach Ventilimplantation− 13 dDauer bis zur Ventilentfernung− 52,5 d

.

Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Travaline JM. Et al. Endobronchial Valve for Persistent Air Leak Group.Chest.;136. :2009. 355-60.

n: 40 (2002-2007)Indikationen:− 21x Rezidiv eines Spontanpneumothorax− 7x postoperativer Pneumothorax− 6x iatrogener Pneumothorax− 4x Spontanpneumothorax, primäres Ereignis− 1x ELVR− 1x traumatischer Pneumothorax

.

Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Travaline JM. Et al. Endobronchial Valve for Persistent Air Leak Group.Chest.;136. :2009. 355-60.

Ergebnisse:Implantation von 1-9 VentilenBeherrschung des Air leaks− 19 (47,5%) x Komplettes Ausschalten des Air

leaks− 18 (45%) x Reduktion des Leckagevolumens− 2x keine Änderung des Leckagevolumens− 1x ohne Angabe

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Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Travaline JM. Et al. Endobronchial Valve for Persistent Air Leak Group.Chest.;136. :2009. 355-60.

Ergebnisse:Zeit von Ventilimplantation bis zur Drainageentfernung− 3-29 Tage (Median: 7,5 Tage)

Verweildauer von Ventilimplantation bis Entlassung− 4- 27 Tage (Median: 11 Tage)

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Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Travaline JM. Et al. Endobronchial Valve for Persistent Air Leak Group.Chest.;136. :2009. 355-60.

Schlußfolgerungen− “Use of endobronchial valves is an effective,

nonsurgical, minimally invasive intervention for patients with prolonged pulmonary air leaks.”

Zusammenfassung− Behandlung bronchopleuraler Fisteln erfolgt

gegenwärtig primär thorakoskopisch (VATS)− Ventilimplantation zur Versorgung von Air Leaks

noch Einzelfallentscheidung (in Zusammenarbeit mit einem Thoraxchirurgen?)

− Ventilimplantation ist ein schonendes, sicheres und effektives Verfahren zur Behandlung von Air leaks

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