Enfermedad Cerebrovascular - Hemorragico

8/2/2019 Enfermedad Cerebrovascular - Hemorragico

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Aprender de los errores


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PRESIN INTRACRANEAL

Espacio intracraneal

Sustancia cerebral 80 % LCR 10 % Sangre 10 %

VN: 3

15 mm Hg.

Principio de Monro Kellie (1783)Concepto de volumen intracraneano fijo


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PRINCIPIO DE MONRO - KELLIE


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PRESIN INTRACRANEAL

FACTORES QUE LA INCREMENTAN

Hipertermia Convulsiones Hipoxia Pa CO2 elevada Masa intracraneal Edema cerebral Maniobra de valsalva Dolor


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HEMORRAGIAINTRACRANEAL


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Supratentoriales

A LobarB - C Profunda

Infratentoriales

D Tronco enceflicoE Cerebelo

HEMORRAGIA CEREBRALLOCALIZACIN


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HEMORRAGIA INTRACEREBRALDEFINICIN

Hematoma intraparenquimatoso

Extravasacin de sangre al tejido cerebraldebido a una rotura vascular espontnea.

Puede abrirse al sistema ventricular o al ESA


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PRIMARIA

Rotura de un vaso debilitado por un proceso

degenerativo

SECUNDARIA

Rotura de vasos congnitamente anormales, vasos

neo formados o vasos con inflamacin asptica o

sptica.

HEMORRAGIA INTRACEREBRALCLASIFICACIN


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HEMORRAGIA INTRACEREBRALEPIDEMIOLOGA

Representa 15% ECV

Tasas ms altas de mortalidad (35 52% al mes) y

morbilidad Prevalencia: 15 casos por 100000 habitantes

(Europa)

Incidencia ms alta en varones mayores de 55 aos,raza negra y orientales

HTA: principal factor de riesgo.


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HEMORRAGIA INTRACEREBRALETIOLOGA

HTA

Angiopata cerebral amiloidea

Malformaciones vasculares Enfermedades hematolgicas

Anticoagulantes

Fibrinolticos o trombolticos

Tumores cerebrales

Simpaticomimticos

Vasculitis.


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CEREBRO E HIPERTENSIN ARTERIAL

ANEURISMAS DECHARCOT-BOUCHARD

Arterias penetrantes

ATEROTROMBOSIS

Arterias de grueso

calibre

LIPOHIALINOSIS

Arteriolas

Arterias penetrantes

ENCEFALOPATIAHIPERTENSIVA

HTA


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ANEURISMAS CEREBRALES


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ANGIOPATIA AMILOIDEA CEREBRAL

Deposits of protein fibrils

16 forms of amyloid protein

Beta-pleated sheet


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Causa mas frecuente de hemorragia espontanea nohipertensiva en adultos mayores

Localizacin subcortical Presentacin clnica: hematomas espontneos

recurrentes A menudo asociado a enfermedad de Alzheimer Diagnostico de certeza: Necropsia

o Material amiloideo Rojo congo + en arterias cerebrales

ANGIOPATIA AMILOIDEA CEREBRAL


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MALFORMACION ARTERIOVENOSA


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2 causa de hematoma intraparenquimatosoespontaneo

Sospechar en pacientes jvenes no hipertensoscon hemorragias superficiales.

La rotura de un aneurisma Hematomas IC:

Bifurcacin carotidea Arteria comunicante posterior Cerebral media

MALFORMACION ARTERIOVENOSA


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TUMORES

Tumores primarios

o Glioblastoma multiforme. Adultos

o Meduloblastoma. Nios

Tumores metstasicos

Melanoma Coriocarcinoma Carcinoma broncognico Carcinoma de clulas renales Carcinoma de tiroides


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HEMORRAGIA INTRACEREBRALFISIOPATOLOGA

HEMATOMAEDEMA

PERIHEMATOMA

ISQUEMIA DEL TEJIDO

CEREBRAL


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HEMORRAGIA INTRACEREBRALMANIFESTACIONES CLNICAS

Sntomas generales

Indistinguible del ictus isqumico

Crisis epilptica en el 15%

Cefalea en el 50%. Ms frecuente en la lobar y cerebelosa

Disminucin del nivel de conciencia en el 45

75%

Vmitos sobretodo en hematoma pontino y cerebeloso


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Sntomas focales

Localizacin y tamao

Efecto de masa

Etiologa

Progresin de hematoma


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Localizacin Conciencia Hemiplejia Hemihipoesteis AfasiaDefecto visualcampimtrico

Parlisismirada

horizontal

Parlisismiradavertical

Signos del tronco

Lobar++ FP ++ FT ++

TP D++ O CL

F- Solo si hay

herniacin

Putamen

Deterioro ++ + GlobalMotora

Conduccin

+Si gran tamao

CL - Solo si hayherniacin

Tlamo

Deterioro + ++ +Afasia

talmica

+Si gran tamao

CLA veces

ipsilateral

Haciaarriba

Desviacin oblicuaS. de HornerS. de Parinaud

Pseudoparalisis VI

PA

Coma +/++Bilateral

+/++Bilateral

- - Bilateral - Pupilas puntiformesreactivasBobbingR. descerebracinAnomalas ritmorespiratorio

Mesencfalo

+/++ -/++ - - -/++Haciaarriba

Parlisis uni obilateral del III par

Cerebelo

Preservacin

inicial

- - - - Ipsilateral - Parlisis ipsilateral

del V, VI y VII


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Al ingreso A las 3 horas

El 50% de los hematomas empeoran en las primeras horas


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HEMORRAGIA INTRACEREBRALDIAGNSTICO

La TAC craneal es la tcnica de eleccin

La RM con angio-RM complementa la TAC

La arteriografa cerebral est indicada:

o Signos de sospecha en TAC o RM

o Pacientes con HIC de etiologa no aclarada

o Sobretodo si son jvenes y estn estables.


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Informan sobre

o Tipo de lesino Tamao

o Localizacin

oDistribucin vascular

o Presencia de complicaciones

oNecesidad de manejo quirrgico.

HEMORRAGIA INTRACEREBRALNEUROIMGENES


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ANGIOGRAFIA DE 4 VASOS

Incluye los sistemas carotideos y vrtebrobasilar

Objetivos

Definir localizacin y morfologa

Identificar otros aneurismas no rotos

Delinear los vasos adyacentes

Valorar el grado de vasoespasmo

Si es negativa evaluar en 2-3 semanas



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ANGIO RNM Y ANGIO TC

Pruebas indicadas como mtodo de screening enpacientes con alto riesgo de tener un aneurisma

Enfermedades asociadas

Casos familiares



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. .

D 1 x D 2 x N CortesVOLUM = x Altura corte

2

N de Cortes = 05

Altura cortes = 0.8cmVolumen = 36cc

HEMORRAGIA INTRACEREBRALVOLUMEN DEL HEMATOMA .


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ABC Colocar cabecera de la cama a 30 - 40

Monitorizacin: hemodinmica, oxigenatoria,neurolgica Manejo de la hipertensin endocraneana:

o Manitol 20 %, 0.25 0.50 g/ Kg. en bolo; repetir cada 4 a

6 horas segn evolucin.

Anticonvulsivos, si fuese necesario.

Interconsulta a neurociruga. Referenciar.

HEMORRAGIA INTRACEREBRALTRATAMIENTO


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HEMORRAGIA INTRACEREBRALTRATAMIENTO


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H. lobar con volumen de 30 60 cc

H. cerebelosa con dimetro > a 3 cm

Deterioro Progresivo de Glasgow. EG de 6 a 12 Dentro de primeras 24 h (Ideal primeras 12 h)

Hemisferio No Dominante

Signos de herniacin inminente Fcilmente accesible quirrgicamente

Contraindicados en ECG menor igual que 4 ptos.

HEMORRAGIA INTRACEREBRALINDICACIN QUIRURGICA


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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS DIFERENTES FORMAS DE HIC*

LOCALIZACIN ASPECTOS CLNICOS/ TAC TRATAMIENTO

Putmen Alerta, HIC pequea (< 30 cm3)En coma, HIC grande (> 60 cm3)Somnoliento, HIC intermedia (30-60 cm3)

No-quirrgicoNo-quirrgicoConsiderar ciruga

Caudado Alerta o somnoliento, con hemorragiaintraventricular e hidrocefalia

Considerar drenaje ventricular

Tlamo Somnoliento o letrgico, con hemorragiaintraventricular e hidrocefalia

Considerar drenaje ventricular

SB Lobar Somnoliento - sopor, con HIC intermedia(20-60 cm3), y deterioro de conciencia

Considerar ciruga

Mesencfalo. PA. BR No-quirrgico

Cerebelo No-comatoso, con HIC > 3 cm,hidrocefalia

Drenaje quirrgico, precedido porventriculostoma si hay deterioroprogresivo de conciencia

*Modificado de Minematsu K, Yamaguchi T: Management of intracerebral hemorrhage.Stroke Therapy, Fisher M (Editor), pp. 351-372. Boston: Butterworth-Heinemann, 1995.


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ESA


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEADEFINICIN

Hemorragia menngea

Sangrado que se produce entre la aracnoides y lapiamadre

HSA primaria. El sangrado tiene lugar directamenteen el ESA

HSA secundaria. El sangrado ocurre en elparnquima cerebral o el sistema ventricular.


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAETIOLOGA

Traumatismos craneales

Espontnea

Aneurismas

Malformaciones vasculares

Alteraciones de la coagulacin

Trombosis venosa cerebral Hemorragia cerebral

Tumor intracraneal.

Idioptica


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAANEURISMAS


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAANEURISMAS

35% Cartida interna ycomunicante posterior

30% Comunicante anterior

20% Cerebral media

15% Vertebro basilar


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SITUACION + Fcte ANEURISMAS


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Arteria cerebelosa superiorArteria cerebral posterior

Arteria comunicante posterior


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Rotura mas o menos extensa en la pared de unvaso de caractersticas anormales

Rotura masiva de un vaso aneurismtico precedidapor pequeas fisuraciones

Diapdesis de los elementos sanguneos a travs dela pared capilar alterada.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAPATOGENIA


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HSA PERIMESENCEFALICA


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Representa el 10% HSA

Epicentro: inmediatamente anterior al mesencfalo

La arteriografa cerebral en la mayora de casos es normal

50% HSA sin aneurisma son perimesenceflicas

Clnicamente son menos graves

Causa desconocida, posiblemente sangrado capilar o venoso



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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACLNICA


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACLNICA


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAESCALA DE HUNT Y HESS


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAESCALA DE FISHER

No predice vasoespasmo


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACOMPLICACIONES

NEUROLGICAS

Resangrado Vasoespasmo

Hidrocefalia

HIC

Convulsiones.

EXTRANEUROLGICAS

CardiovascularesArritmias, mionecrosis cardiaca

Respiratorias

Infecciosas

Alteracin del medio interno

SIADH

Hemorragia gastrointestinal


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TIEMPO

DESPUES DE HSACOMPLICACIONES

0 - 3 das

ResangradoHidrocefalia agudaEdema cerebral

Disrritmias cardiacasDisfuncin respiratoria

4 - 14 das

VasoespasmoResangradoHipovolemia

HiponatremiaHidrocefalia subagudaNeumona

> 15 das

Hidrocefalia crnicaNeumonaEmbolismo pulmonar

ResangradoVasoespasmoDisbalance hidroelectrolitico


O G S B C O


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEARESANGRADO

Mayor riesgo en las primeras 24 horas : 4% Riesgo acumulado en la 2 primeras semanas: 20% Mayor riesgo de resangrado:

o Bajo nivel de concienciao Mayor edado Mujereso

PAS mayor de 170 mmHg

Mortalidad: 50 a 80%.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAFACTORES ASOCIADOS AL RESANGRADO

EN LOS PRIMEROS 14 DIAS


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAVASOESPASMO

Estrechamiento del calibre arterial Puede involucrar uno o ms vasos Perodo:

o Inicio: 3 - 5 daso Mximo: 5 - 14 daso Resolucin: 2 - 4 semanas

30% HSA presentan vasoespasmo clnico Principal causa de morbimortalidad retardada Factor predictor: Cantidad de sangre extravasada.



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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAFACTORES QUE PREDISPONEN APARICION DE

VASOESPASMO


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEADIAGNSTICO


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TC ENCFALO

Sensibilidad : 95% 1 da

50% 7 da

LCR CENTRIFUGADO

Xantocroma de sobrenadante

Crenocitos

Prueba de tres vasos positivo.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEADIAGNSTICO


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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEATRATAMIENTO

Estabilizacin cardiorespiratoria

Medidas generales:

o Reposo fsico y psquico

o Hidratacin con SSF

o Evitar hiperglucemia

o Evitar maniobras de Valsalvao Profilaxis de hemorragia digestiva

o Sostn nutricional temprano.



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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEATRATAMIENTO

Nimodipino: 60 mg cada 4 horas por 21 das

0,5 ug/kg/min



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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEATRATAMIENTO DE VASOESPASMO

TERAPIA TRIPLE H:

Aumenta hiperperfusin

Hemodilucin Hipervolemia Hipertensin.

Slo en pacientes con aneurismas ya clipados.

Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema.

ANEURISMA


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ANEURISMA

TRATAMIENTO

Procedimientos:

o Embolizacin por va endovascularo Craneotoma con clipaje quirrgico

Grado I III. Tratamiento precoz: Primeros 4 das

Grado IV V. Tratamiento diferido: a los 10 das.


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TRATAMIENTO

QUIRURGICO DELANEURISMA


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TRATAMIENTO

ENDOVASCULARDEL ANEURISMA

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