UVODPrimjene analgezije za porod bila je nepoznata do sredine 19. stoljea, unato tome to mnogi povijesni manuskripti iz ranih civilizacija opisuju porodnu bol i metode ublaavanja te boli. U ranoj kineskoj povijesti posana je upotreba opijata i uspavljujuih sredstava koji oslobaaju od boli za vrijeme raanja. Helena Trojanska znala je uiniti lijek od mjeavine trava, koji bi iz sjeanja izbrisao porodnu bol. ene iz indijanskog plemena Apai raale su visei, privezane konim remenom ispod pazuhaza drvo, a mu je svom snagom pritiskao na fundus uterusa. Na Pago otoju (Pacifik) kroz generacije su ene raala kleei, a mukarac je stajao iza ene i pritiskao na njena lea.

Na europskom tlu u rimsko doba i u periodu koji je slijedio nije se inilo nita to bi olakalo porodne muke. Jedino se od strane tadanjih lijenika uvrstila tradicija "dizanja ruke" od rodilje i njenog bola. Vrene su samo razne arolije i opijanja. OsnutkomPrimaljske kole 1726. godine u Edinburghupoboljava se status ene i njen ivot dobiva na vrijednosti te se javlja elja za pomo eni pri raanju.

4. studenog 1847. godine James Simpson upotrijebio je eter za analgeziju za vaginalni poroaj, ali je napadnut od kotskih Kalvinista jer po Bibliji stoji "..u mukama e raati"... Simpson je svojim protivnicima uzvratio podatkom da je Bog duboko zaspao Adama kako bi mu izvadio rebro. Tako je Bog bio prvi anesteziolog i od tuda izlazi "Anestezija je Boja umjetnost".

Simpson je 1853. godine primio pismo od opstetriara kraljice Viktorije, Sir James Clarka, u kojem ga obavjetava da je lijenik John Snow upotrijebio kloroform prilikom raanja osmog kraljiinog djeteta princa Leopolda. Godine 1880. u Petrogradu je kod 25 rodilja upotrijebljena mjeavina kisika i duinog oksidula, a 1901. godina se spominje kao poetak regionalne anestezije uvoenjem kaudalnog bloka. Godine 1938. se u opstetriku praksu uvodi Demerol, sintetski nadomjestak za morfij, a 1941. godine u SAD-u je za porod primijenjen lumbalni epiduralni blok.

Danas su epiduralna anestezija i analgezija meu najpopularnijim metodama unutaroperativne i poslijeoperativne kontrole boli. Posebno je popularna kod trudnica kojima omoguava ouvanu svijest tijekom poroda te im tako prua ugodna sjeanja dolaska djeteta na svijet, ali sa znaajno smanjenim bolovima koji bi pokvarili taj doivljaj.Naziv epiduralna odnosi se na epiduralni prostor; to je anatomski prostor uz kraljeniku modinu kroz koji prolaze ivci koji prenose impulse iz maternice i poroajnog kanala (i impulse boli) prema mozgu. Ubrizgavanjem lijekova u epiduralni prostor prekida se komunikacija izmeu maternice i mozga i na taj nain ukida bol. Epiduralna analgezija moe se zapoeti u bilo koje poroajno doba, no najbolje je zapoeti to ranije u prvom poroajnom dobu, tada su efekti maksimalni. Sama epiduralna analgezija izvodi se tako da se pacijentici izmeu 4 i 5 lumbalnog kraljeka pomou igle pronalazi epiduralni prostor i ubrizgava lijek (anestetik ili kombinacija lijekova), a mogue je i postavljanje epiduralnog katetera pomou kojeg se moe lijek davati u opetovanim dozama ili kontinuirano kao spora infuzija. Anestezija poinje djelovati oko 20-tak minuta nakon davanja lijeka. Pacijentice mogu osjetiti kako kontrakcije postaju manje bolne, donji dio tijela kao da je umrtvljen, a noge su tople i teke. Analgezija je djelotvorna u svim fazama poroda, a u sluajevima produenog poroda mogue je ponovljenim dozama produavati efekt satima. Nakon poroda i poslije posljednje doze efekt prestaje u nekoliko iduih sati. Obzirom da se kod epiduralne analgezije gubi i miina snaga u nogama kod prvog ustajanja iz kreveta treba biti oprezan. U veini sluajeva ne postoje kontraindikacije za epiduralnu anesteziju, no u sluajevima kada postoje anesteziolog e objasniti pacijentu. Ponekad je tehniki tee nai periduralni prostor pa je to razlog to epiduralna anestezija ne uspije.Prvi put je upotrebljena 1940. godine, kada je francuski urolog Cathelin incirao rastvor lokalnog anestetika u periduralni prostor. Ovom vrstom anestezije moemo anestezirati odreenu regiju na tijelu i uiniti je eosjetljivom na bol. Primjenom manjih koncentracija rastvora lokalnog anestetika moemo blokirati samo osjet bola, a da ostane ouvana miina snaga, to se koristi kod bezbolnog poroda. Ova vrsta anestezije takoer ima veliku primjenu kod uklanjanja trajnog bola kod pacijenata oboljelih od malignih bolesti. Epiduralnom anestezijom anestetik dajemo u prostor izmeu kimenih prljenova i ovojnica kimene modine, takozvani epiduralni prostor ( izmeu dure i periosta spinalnog kanala, ispunjeni vezivnim i masnim tkivom, limfnim i krvnim sudovima) (2,3). Ako se u epiduralni prostor postavi epiduralni kateter u dubini od oko 5 cm od vrha igle postoji mogunost trajnog davanja anestetika. Kateteri su dovoljno dugaki da se fiksiraju na kou na prednjoj strani grudnog koa i spoje sa bakterijskim filterom, preko koga se daje lokalni anestetik ili analgetik. Lokalni anestetici koji se koriste kod epiduralne i spinalne anestezije su (3):- aminoesteri (prokain, tetrakain)- aminoamidi (lidokain, bupivakain, ropivakain, levobupivakain)U odnosu na specifinu teinu prema cerebrospinalnom likvoru (1,003 do 1,007 ) rastvori lokalnog anestetika mogu biti:- hipobarni - nakon inciranja idu na vie mjesto zbog sile tee- izobarni ostaju na mjestu inciranja- hiperbarni nakon iniciranja zbog sile tee padaju nieNa dejstvo lokalnih anestetika utiu i lijekovi koji im se dodaju, dodavanjem fentanyla obezbjeuje se 24-satna postoperativna analgezija, ali i mogunost nastanka ka-sne respiratorne depresije. Periduralni prostor se identifikuje pomoi dvije metode1. IZVOENJE EPIDURALNE ANESTEZIJEEpiduralna anestezija metoda je neuroaksijalne regionalne anestezije (anestezija primijenjena na ivane korijenove koji izlaze iz lene modine koja zahvaa samo odreeni dio tijela a svijest je ouvana) kod koje se anestetik ili kombinacija anestetika ubrizgavaju u epiduralni prostor.Epiduralni prostor potencijalni" je prostor koji oblae duru mater (tvrdu modanu ovojnicu koja ovija mozak, lenu modinu, tekuinu koja ih ovija i njihove ovojnice) . Sa vanjske strane epiduralnog prostora nalaze se kraljeci i ligamenti koji spajaju kraljeke. Zbog pritiska okolnih struktura epiduralni prostor je u zdravih pojedinaca kolabiran te ga stoga zovemo potencijalnim" prostorom. Identifikacija epiduralnog prostora obino se ini Weissovom iglom s krilcima. Pri prolazu igle kroz interspinalni ligament izvadi se vodilica, a igla ispuni fiziolokom otopinom, tako da na kraju igle ostane visea kap. Pritiskom na krilca igla prodire u dubinu i pri prolazu kroz ligamentum flavum osjeti se elastini otpor. Ulaskom vrha igle u epiduralni prostor, zbog postojanja negativnog tlaka u epiduralnom prostoru kap s vrha igle biva usisanaKroz epiduralni prostor prolaze korijenovi modinskih ivaca i tu je mjesto djelovanja anestetika pri epiduralnoj anesteziji.Kako se izvodi epiduralna anestezija?Ovisno o samoj operaciji kojoj se pristupa razlikovati e se i mjesto uboda. Za porod (u ijem kontekstu se najee spominje epiduralna anestezija) to mjesto je u razini slabinske kraljenice. Epiduralnu anesteziju izvodi lijenik specijalist anesteziolog prije operativnog zahvata. Vrlo vana predispozicija za izvoenje epiduralne anestezije su aseptini uvjeti - sterilna oprema, sterilne rukavice i sterilna povrina koe iznad mjesta uboda. Radi se o jednakim postupcima kao i kod pranja operativnog polja prije operacije.Palpacijom (pipanjem) lea pronalazi se prostor kroz koji e se plasirati (ubosti) igla. Nakon toga pristupa se pranju lea oko mjesta uboda. Zlatni standard je trofazno pranje lea - prvo se mae antimikrobnim sapunom, onda se ispire sterilnom vodom za injekcije i naposljetku se oprano podruje mae antiseptinom tinkturom. Nakon toga se oprano polje pokriva sterilnom kompresom sa otvorom iznad mjesta uboda i moe se pristupiti postavljanju epiduralnog katetera.Nekoliko minuta nakon to se lokalnim anestetikom infiltrira koa, iglom se ue u epiduralni prostor. Verificira se poloaj te se postavi epiduralni kateter (koji moe stajati i do 4 dana unutar epiduralnog prostora bez poveanog rizika za nastanak infekcije). Na epiduralni kateter daje se jednokratna test doza lokalnog anestetika da se jo jednom verificira poloaj katetera. Ukoliko je sve u redu, ostatak katetera zalijepi se za lea i pacijent je spreman za administraciju anestetika.Ovisno o samoj operaciji kojoj se pristupa razlikovati e se i mjesto uboda. Za porod (u ijem kontekstu se najee spominje epiduralna anestezija) to mjesto je u razini slabinske kraljenice.Kroz epiduralni kateter pacijentu se injicira mjeavina lokalnog anestetika (najee bupivakain ili ropivakain) i opioidnog analgetika (najee fentanil ili alfentanil). Te dvije grupe lijekova imaju razliite mehanizme djelovanja, te se njihovim kombiniranim davanjem potenciraju eljena svojstva, a minimiziraju nuspojave.Ovisno o koritenoj dozi anestetika, doi e do anestezije (potpuna motorika i osjetna blokada) ili analgezije (ouvana motorika, osjet znaajno smanjen, ali jo uvijek prisutan).Postoje odreene kontraindikacije za epiduralnu anesteziju kao to su: poremeaji zgruavanja, upale, bolesti kraljenice, nizak krvni pritisak, dehidriranost i nesuradnja pacijenta.

1.1. Epiduralni prostorMozak se nalazi u lubanjskoj upljini, a kraljenika modina u kraljenikom kanalu. Oba dijela nastavljaju se jedan u drugi kroz veliki otvor na bazi lubanje. Na bazi mozga izlazi 12 pari kranijalnih ivaca koji kroz odgovarajue otvore u bazi lubanje izlaze iz lubanjske upljine i granaju se u podruju glave i vrata. S bonih strana kraljenike modine izlazi 31 par modinskih ili spinalnih ivaca koji kroz intervertebralne otvore na bonoj strani kraljenice izlaze iz vertebralnog kanala. Svaki modinski ivac prolazi kroz svoj intervertebralni otvor. Kraljenika modina protee se u kanalu sve do drugog slabinskog kraljeka, to znai da ne ispunjava kanal cijelom duinom. Od drugog slabinskog kraljeka nanie u kanalu se nalaze snopovi modinskih ivaca koji se sputaju kroz kanal do svog otvora.

Mozak i kraljenika modina obavijeni su s tri vezivne modane ovojnice. Vanjska je tvrda modana ovojnica, dura mater. Dura ima dva sloja: vanjski ili periostalni sloj srastao je za stijenku lubanjske upljine ili za stijenku kraljenikog kanala, a unutranji ili meningealni sloj ne odnosi se jednako prema periostalnom sloju u lubanjskoj upljini i u kraljenikom kanalu. U lubanjskoj upljini periostalni i meningealni sloj meusobno su srasli osim na nekoliko mjesta gdje ostaju prostori meu njima u obliku kanala koji se nazivaju sinusi. Kroz te sinuse odvodi se venska krv iz lubanjske upljine.

Dura se na nekoliko mjesta sa stijenke lubanjske upljine izbouje u prostor lubanje i tako nastaju slobodni listovi dure koji odjeljuju lubanjsku upljinu u manje prostore u kojima su smjeteni dijelovi mozga. Na taj su nain dijelovi mozga bolje zatieni pri pokretima glave, a i meusobno se ne pritiu. U kraljenikom kanalu periostalni i meningealni sloj nisu meusobno srasli, ve meu njima du cijelog kanala ostaje prostor koji se naziva epiduralni prostor. .

1.2. Lijekovi u epiduralnoj analgeziji

1.2.1. Uticaj epiduralne anestezije na prvo i drugo poroajno doba i na novoroene

Apstrakt Uvod/Cilj. Epiduralna anestezija (EA) je najefikasniji nain neutralizacije poroajnog bola u savremenom aku- erstvu. Cilj ove studije bio je da se ispita uticaj EA na vreme trajanja prvog i drugog poroajnog doba, na uestalost primene vakuma i forcepsa za zavravanje poroaja, kao i uticaj na stanje novoroeneta na roenju. Metode. Ispitivanu grupu sainjavalo je 360 porodilja poroenih vaginalnim putem u EA korienjem anestetika bupivakaina (0,25% ili 0,125%). Bupivakain je dat putem Braunove ili Vigonove kanile promera 18 G (gauge) u visini L2-L3 (drugi ili trei lumbalni epiduralni prostor). Kontrolnu grupu sainjavalo je 1 130 porodilja poroenih vaginalnim putem bez EA. Kod obe grupe poroaji su stimulisani oksitocinom. Rezultati. Poroaji u ispitivanoj grupi trajali su krae, ali su 2,5 puta ee zavravani vakuumom ili forcepsom u odnosu na poroaje iz kontrolne grupe. Prosene vrednosti Apgar skora novoroenadi bile su vee u ispitivanoj grupi multiparih porodilja. Meutim, prosean Apgar skor svih novoro- enadi iz ispitivane grupe nije se rezlikovao od Apgar skora novoroenadi kontrolne grupe porodilja. Zaklju- ak. Primena EA skrauje trajanje poroaja i ne izaziva neeljene efekte na novoroenad.Uvod Epiduralna anestezija (EA) je najefikasniji nain za uklanjanje poroajnog bola u savremenom akuerstvu. Za neutralizaciju ili ublaavanje poroajnog bola koriste se i druga analgetika sredstva data intravenski ili intramuskularno, kao i psihofizika priprema. Upotrebu EA prvi put predstavili su Grifonjin i Slejer l935. godine, a kontinuirana EA uvedena je u praksu 1942. Godine. Eksperimentalno je dokazano da poroajni bol nastaje usled senzitizacije na tri nivoa: periferno na nivou uterusa, centralno na nivou spinalnih nerava i na nivou psiholokih faktora 4 . Tehniki, epiduralna anestezija sprovodi se tako to se nakon dezinfekcije i izolacije operativnog polja u epiduralni prostor plasira kateter u nivou L-2 (drugog lumbalnog prljena) do L-3 (treeg lumbalnog prljena). Taj nivo aplikacije odreen je rasporedom nervnih vlakana, jer su nervna vlakna od T-10 (desetog torakalnog prljena ) do L-1 (prvog lumbalnog prljena) odgovorna za bol u fazi dilatcije, a nervna vlakna od L-2 do S-4 (etvrtog sakralnog prljena) odgovorna za bol u fazi ekspulzije. Pri dilataciji grlia od 4 cm, uz postojanje efikasnih kontrakcija materice na 3 min, nakon odobrenja akuera, kroz kateter se aplikuje analgetik. Analgezija nastupa 1015 minuta nakon aplikacije analgetika i zahvata prvo vlakna za temperaturu i senzibilitet, a na kraju motorna vlakna. U klinikoj praksi koriste se bolus i kontinuirana tehnika primene analgetika. Cilj ovog rada bio je da se utvrdi kako epidiralna anestezija utie na duinu prvog (I) i drugog (II) poroajnog doba, uestalost zavravanja poroaja primenom vakuum ekstraktora (VE) ili forcepsa i stanje novoroeneta na roenju, procenjeno petominutnim Apgar skorom.Metode U 2005. godini u Ginekoloko-akuerskoj klinici Narodni front bilo je ukupno 6 915 poroaja, od ega je 1 461 (21,13%) zavreno carskim rezom. U epiduralnoj anesteziji poroena je 1 321 (19,1%) porodilja. Ispitivanu grupu sainjavalo je 360 porodilja koje su se porodile vaginalnim putem u EA. Kontrolnu grupu sainjavalo je 1 130 porodilja poroenih vaginalnim putem bez EA. Sve porodilje iz obe grupe ispunjavale su kriterijum poroaja zapoetog spontano i primanja stimulacije u toku poroaja, 10 I.J. oksitocina u 500 mL kristaloidnog rastvora, intravenski (iv), sa prosenim brojem kapi 1520/min. Iz analize bile su iskljuene porodilje poroene carskim rezom, bilo da jesu ili nisu primile EA. Za izvoenje EA korieni su kateteri od 18 gauge (G), marke Braun ili Vigon. Kao anestetik primenjen je 0,25 % rastvor bupivakaina za bolus tehniku i 0,125 % rastvor bupivakaina za kontinuiranu tehniku aplikacije. Nakon dezinfekcije i izolacije operativnog polja, a potom lokalne infiltracije sa 4 mL 2% rastvora lidokaina, pristupilo se identifikaciji epiduralnog prostora u nivou L-2 i L-3, tehnikom gubitka otpora. Kroz iglu kojom je identifikovan prostor plasiran je kateter u duini 23 cm, koji je sluio za aplikaciju anestetika. Epiduralna anestezija kod porodilja ispitivane grupe primenjena je radi neutralizacije poroajnog bola, iskljuivo na zahtev porodilje koji je overen potpisom. Porodilje su prethodno bile upoznate sa pozitivnim i neeljenim efektima EA, i moguim komplikacijama. Za statistiku obradu podataka upotrebljeni su Studentov t-test i Fierova analiza varijanse za proporcije.U toku primene EA dolazilo je brzo do efekta ubrzanja dilatacije grlia materice, to je imalo za posledicu skraenje trajanja poroaja. U ispitivanoj grupi porodilja najvei broj poroaja (86,1%) trajao je do 6 h, a kod preostalih 13,9% do 8 h. U kontrolnoj grupi 77,51% poroaja trajalo je do 6 h, 17,16% poroaja do 8 h, a preostalih 5,3% preko 8 h. Broj porodilja u ispitivanoj grupi sa poroajima koji su trajali do 6 sati bio je znaajno vei nego u kontrolnoj grupi (F = 6,855; df = 2; p < 0,01). Proseno trajanje poroaja kod porodilja ispitivane grupe bilo je 4,9 sati, a kod porodilja kontrolne grupe 6,2 sata, to predstavlja statistiki visoko znaajnu razliku (t = 5,284; df = 1488; p < 0,01). to se tie naina zavravanja poroaja rezultati pokazuju da je u ispitivanoj grupi 3,05% poroaja zavreno primenom VE ili forcepsa, dok je u kontrolnoj grupi taj procenat bio 1,23%. Ova razlika statistiki je znaajna (2 = 4,416; df = 1; p < 0,05). Primena VE ili forcepsa u zavravanju poroaja 2,5 puta ea je kod poroaja sa EA, nego kod poroaja bez EA. Prosjeene vrednosti Apgar skora nisu pokazale postojanje statistiki znaajne razlike u okviru ispitivane grupe izmeu novoroenadi porodilja PP i MP (multipare) (t = 0,881; df = 368; p > 0,05). Prosene vrednosti Apgar skora pokazale su postojanje statistiki visoko znaajne razlike u okviru kontrolne grupe izmeu novoroenadi porodilja PP i MP (t = 6,107; df = 1128; p < 0,01) a ova razlika je posledica veih vrednosti Apgar skora kod novoroenadi porodilja PPNaena je statistiki znaajno vea prosena vrednost Apgar skora novoroenadi porodilja MP iz ispitivane grupe u odnosu na kontrolnu grupu (t = 8,193; df = 643; p < 0,01). Meutim, prosene vrednosti Apgar skora svih novoroenadi nisu se statistiki znaajno razlikovale izmeu ispitivane i kontrolne grupe (t = 1,977; df = 1 488; p > 0,05). Diskusija Naa prva iskustva nisu jasno ukazivala na povoljan uinak EA na skraivanje trajanja poroaja. Ovo se moe objasniti nedovoljinim iskustvom ekipe akuera i anesteziologa i davanjem prekomernih doza anestetika koje su dovodile do blokade ne samo senzitivnih, ve i motornih vlakna, to je znaajno uticalo na intezitet materinih kontrakcija pa, samim tim, i na efekte poroaja koje one proizvode, sa ime se slau i drugi autori. Intenzivno voen poroaj u EA od strane akuera i anesteziologa podrazumeva ostvarenje dobre komunikacije sa porodiljom, tako da ordinirana doza neutralie bol, ali se zadri blagi oseaj kontrakcija. Ovakav stepen analgezije nije jednostavno ostvariti, pogotovo ako je ekipa lekara nedovoljno iskusna 6 . U ispitivanoj grupi bila je 2,5 puta ea primena vakuum ekstraktora i forcepsa u zavravanju poroaja nego u kontrolnoj grupi, to se slae sa nalazima drugih autora . Ovo poveanje primene vakuum ekstraktora i forcepsa pri zavravanju poroaja moe se delimino objasniti slabijim naponima zbog negativnog efekta EA na napone, a delom zbog nepripremljenosti porodilja za drugu fazu poroaja. Prosene vrednosti petominutnog Apgar skora kod novoroenadi u ispitivanoj grupi bile su neto vee nego u kontrolnoj grupi, ali te razlike nisu bile znaajne. Ispoljena depresija respiratornog centra novoroeneta nakon poroaja obino je posledica slabije koordinacije izmeu akuera i anesteziologa ili neoekivano brzog zavretka poroaja nakon davanja poslednje doze anestetika. Da bi se to izbeglo, preporuuje se kontinuirana tehnika EA, jer se tom tehnikom izbegava povremeni pojaan stres na organizam majke i ploda koji se javlja kod bolus tehnike, a i doza anestetika za odravanje daleko je manja. Uvek bi trebalo imati na umu da metabolizam svake porodilje nije isti, pa ni reakcija na istu dozu datog leka. Neonatoloka istraivanja pokazala su statistiki znaajno ree prisustvo hipoksine encefalopatije kod novoroenadi iz poroaja sa EA, u odnosu na novroenad iz poroaja bez EA. Objanjenje ovoga lei u eliminaciji straha, te izostanku hiperventilacije i acidoze 911. Zakjuak Primena EA u poroaju skrauje vreme trajanja poro- aja. ee zavravanje poroaja voenih u EA primenom vakuuma ili forcepsa ne umanjuje korist od EA, ako je intervencija bila pravovremena i struno izvedena. Vee prosene vrednosti Apgar skora kod novoroenadi iz poroaja sa EA pokazuju da EA nema tetno dejstvo na stanje novoroeneta na roenju.Naini analgezijeUzrok bola u prvo porodno doba su uterine kontrakcije i dilatacija vrata maternice. To je visceralna bol koja se reflektira od Th10 do L1 dermatoma. Sputanje vodee esti u drugo porodno doba, s posljedinim pritiskom na dno zdjelice, vaginu i perineum, generira somatskim bolom koji se prenosi pudendalnim ivcima na nivou S2 do S4. Idealna metoda za oslobaanje od bola za vrijeme trudova trebala bi prekinuti bol u dva razliita izvorita nastajanja boli. Naini analgezije koji se nude su:

NEMEDIKAMENTNI: disanje, masaa, hidroterapija, autdioanalgezija, TENS, akupunktura, hipnoza MEDIKAMENTNI: narkotici, inhalacijski anestetici, trankvilizeri i sedativi, tehnike ivane blokade: epiduralni blok, subarahnoidalni blok, paracervikalni blok, pudendalni blok.

Cleeland je 1933. godine prvi ustanovio da se disfunkcionalni trudovi normaliziraju nakon efektivne analgezije.Djelovanje epiduralneAnalgezija se postie epiduralnom aplikacijom analgetika. Rodilja je prisebna, sauvano je njeno sudjelovanje u porodu. Mogunost kontinuirane epiduralne anestezije, uvoenjem epiduralnog katetera, udovoljava razliite analgetske zahtjeve koji se javljaju u dinamici spontanog ili instrumentalno dovrenog poroda ili carskog reza. Epiduralna analgezija smanjuje i prekida patofizioloke i bioloke promjene uzrokovane bolom te poboljava majin i fetalni status. Doze lokalnog anestetika koje se upotrebljavaju za analgeziju nemaju tetno djelovanje na dijete. Koncentracija lokalnog anestetika u majinoj plazmi i u djetetu je vrlo niska. Osim na sranu frekvenciju djeteta lokalni anestetik nema utjecaja na umbilikalni krvni protok, Apgar zbroj i neuroloke testove. Najznaajniji negativni efekt epiduralnog bloka na fetus moe biti uzrokovan hipotenzijom, koja moe nastati zbog adrenergike blokade, zdruena s moguom aortokavalnom kompresijom.

Uestalost primjene epiduralne analgezije varira u Europi oko 24 do 34%, a u SAD i do 60%, ovisno o veliini opstetrinog odjela, broju poroda te radi li se o univerzitetskim bolnicama i postoji li osigurana 24 satna anestezioloka sluba.U SAD-u je uvedena u primjenu oko 1960. godine a popularnost joj je naroito porasla oko 80-ih godina razvojem novih i boljih analgetika te savrenije opreme i monitoringa.

Indikacije za epiduralnu analgeziju u rodilje su:Pozitivni efekti epiduralne analgezije na majku, fetus i porodnu dinamiku te na uterini protok krvi predstavljaju ovu tehniku posebno dobrom za rodilje s bolestima, koje se dekompenziraju jakom simpatkom stimulacijom provociranom bolovima.U veine rodilja s dilatacijskom bolesti srca epiduralni blok nee poremetiti hemodinamiku, ali teka stenoza aorte i hipertrofina miokardiopatija mogu predstavljati relativnu kontraindikaciju.Znaajni su pozitivni efekti na majku i dijete u preeklampsiji, jer se epiduralnim blokom prekidaju simpatike stimulacije uzrokovane bolovima pa se poboljava uteroplacentarni protok. Svakako pritom se mora paziti na adekvatni intravaskularni volumen i funkciju koagulacijskog sustava.Epiduralna analgezija je opravdana i u neurolokim oboljenjima, kao kod epilepsije i Parkinsonove bolesti.Antispastiki efekt na cerviks poveava uinkovitost trudova.Kod dinamine distocije epiduralna analgezija koordinira uterine kotnrakcije i skrauje prvo porodno doba.Rano prsnue vodenjaka i prijevremeni porod.Prestraena i nekooperabilna rodilja.

Izbor lokalnog anestetika za analgeziju temelji se na njegovu analgetskom efektu i trajanju djelovanja, prelasku kroz placentu, toksinosti i stupnju motorike blokade. Koncentracija u fetalnoj plazmi rezultat je ukupno administrirane doze lokalnog anestetika za proteine majke i fetusa. Neionizirana frakcija lokalnog anestetika prolazi kroz placentu, dok povezanost za proteine smanjuje prolaznost kroz posteljicu.

Bupivakain je analgetik izbora, ima najbolje kvalitete za opstetriku analgeziju. Posjeduje visoki postotak vezivanja za proteine (oko 95%), dugo djelovanje (vie od 90 min), odsutnost tahifilaksije, dobru senzoriku blokadu i umjerenu motoriku blokadu. Kardiotoksinost je loa strana bupivakaina, tako da totalna doza ne smije prelaziti 150 mg u pojedinanoj injekciji ili maksimalno 300 mg kroz 10 sati. Koncentracija vea od 0,5% se ne koristi u opstetriciji zbog kardiotoksinosti. Levobupivakain ima neto manje izraenu kardiotoksinost i neurotoksinost. Ropivakain je kemijski slian bupivakainu, on izaziva lokalnu vazokonstrikciju, to nadoknauje njegovo slabije vezivanje za proteine, tako da je trajanje bloka neznatno krae nego bupivakaina. Motorika blokada je slabija kod primjene ropivakaina, to mu daje odreenu prednost pred bupivakainom.

Dodavanje opioida, pogotovo visoko lipofilnih fentanila i sufentanila povisuje analgetsku kvalitetu bloka, smanjuje pojavu inkompeltnog bloka te bolji blok sakralnih korijenova, to omoguuje primjenu nie koncentracije lokalnog anestetika i smanjuje motoriku blokadu te dozvoljava jau prirodnu snagu tiskanja. Openito je prihvaeno da epiduralna analgezija s niskom koncentracijom lokalnog anestetika i minimalnom motorikom blokadom nee loe utjecati na napredovanje poroda.ETIRI TEHNIKE EPIDURALNE ANALGEZIJEsu u primjeni:

intermitentna epiduralna injekcija, epiduralna infuzija, spinalno-epiduralna injekcija, PCEA.Kod tehnike intermitentnog davanja lokalnog anestetika nezgodna je ponovna pojava bola, no ako se reinjekcija daje u pravilnim razmacima od 90 minuta moe se izbjei ponovna bol. Doza reinjekcije je 75 do 100% od prve doze. Negativna strana intermitentnog davanja lokalnog anestetika pokazala se u pojavi motorike blokade, vremenskom produenju drugog doba i eem dovravanju poroda vakuum ekstrakcijom.

Metoda epiduralne analgezije kontinuiranom infuzijom pokazala se puno boljom, nema diskontinuiteta analgezije. Analgezija se postie anestetikom nie koncentracije pa je motorika blokada manje zastupljena, a primijetili smo da je potreba za instrumentalnim dovrenjem poroda smanjena. Perinealna analgezija u drugom dobu je insuficijentna ukoliko je epiduralna infuzija bila ukljuena manje od dva sata. Uvoenje epiduralnog katetera za analgeziju u trudnica je vie puta oteano zbog lumbalne lordoze i nemogunosti fleksije nogu, edematoznog tkiva te loe kooperativnosti rodilje. Volumen epiduralnog prostora je smanjen za oko 40% i zajedno s lumbalnom lordozom pospjeuje cefalino irenje lokalnog anestetika, a kaudalna difuzija je oteana.

Rizik vaskularne punkcije je povean iglom ili kateterom na 10 do 12% u komparaciji s oko 1% u negravidnih pacijentica. Krvni protok u epiduralnim venama u trudnoi je znatno povien i akcidentalna injekcija lokalnog anestetika dovodi do visoke koncentracije u mozgu i srcu. Tlak u lumbalnom epiduralnom prostoru je takoer povien. Tlak likvora raste za vrijeme uterinih kontrakcija, zato je i rizik duralne punkcije povien.

Epiduralna punkcija u trudnica izvodi se izmeu L2/L3 ili L3/L4, gjde je epiduralni prostor najiri. Punkcija se vri izmeu dvije kontrakcije, u medijanoj liniji, jer su epiduralne vene smjetene lateralnije. Epiduralni prostor se identificira metodom gubitka rezistencije. Prije injiciranja terapijske doze injicira se svakako test doza lokalnog anestetika.

KOMPLIKACIJE EPIDURALNE ANALGEZIJE SU:Hipotonija koja ne moe biti potpuno prevenirana prehidracijom kristaloidima ili upotrebom efedrina.Prolazna deceleracija fetalnog sranog ritma (u oko 8% sluajeva) lijei se hidracijom, prekidom epiduralne infuzije, repozicijom rodilje na drugi bok, administracijom kisika i eventualno dodavanjem efedrina.Povienje temperature je vrlo esta popratna pojava epiduralne analgezije, u nulipara ak u 24%.Inadekvatni blok u oko 10% sluaja, ali moe se popraviti dodatnom dozom anestetika.Prolazni neuroloki simptomi: bolne senzacije u glutealnim regijama i donjim ekstremitetima, vie su vezani za spinalnu anesteziju.Pruritus zbog primjene opijata. http://www.hdgo.hr/default.aspx?sifrastranica=548Epiduralna analgezija Od raznih tehnika lokalne anestezije ((epiduralna, kaudalna, paracervikalna (oko grli5a maternice), spinalna)), epiduralna analgezija se najvie upotrebljava pri normalnom poro7aju. Njeni efekti su ispitivani u velikom broju studija u kojima se epiduralna analgezija uvijek uspore7ivala s drugim tehnikama kontrole boli (Robinson et al,1980; Philipsen and Jensen, 1989-1990; Swanstrom and Bratteby, 1981; Thorp et al, 1993.). Ona osigurava bolje i dugotrajnije ublaavanje boli nego sistemski lijekovi. Primjena epiduralne analgezije u opstetri)koj zatiti zahtijeva znatna sredstva i opremljenost. Poro7aj se mora odvijati u dobro opremljenoj bolnici, uz dovoljno tehni)ke opreme, anesteziolog treba biti dostupan u svako vrijeme i treba se osigurati stalno stru)no pra5enje majke. Kod epiduralne analgezije postoji tendencija da prva faza poro7aja traje neto due te da se )e5e upotrebljava oksitocin. U nekoliko izvjetaja i istraivanja broj instrumentalno dovrenih vaginalnih poro7aja se pove5ao, naro)ito ako se analgeti)ki efekt odrao do druge faze poro7aja, potiskuju5i time refleks za tiskanje. U nedavnom ameri)kom istraivanju pove5ao se broj carskih rezova kad se upotrebljavala epiduralna analgezija, naro)ito ako je epiduralna zapo)eta prije otvaranja grli5a od 5 cm (Thorp et al, 1993.). Nema dovoljno podataka u istraivanjima metodom slu)ajnog uzorka o mogu5im dugoro)nim efektima epiduralne analgezije na majku ili na dijete. Nikakva ispitivanja nisu uspore7ivala epiduralnu analgeziju s porodom bez ublaavanja boli, odnosno s nefarmakolokim metodama. Sve usporedbe napravljene su izme7u razli)itih metoda epiduralne analgezije ili razli)itih metoda farmakolokog ublaavanja boli. Glavni efekt mjeren u ispitivanjima bio je stupanj ublaavanja boli, ali niti u jednom ispitivanju epiduralne analgezije nije mjereno maj)ino zadovoljstvo poro7ajem. Jedna promatra)ka studija (Morgan et al, 1982.) ukazuje da nema direktnog odnosa izme7u ublaavanja boli i zadovoljstva. Tijekom istraivanja u jednom centru za ra7anje u vedskoj upotreba epiduralne analgezije i drugih farmakolokih sredstava za ublaavanje boli bila je znatno nia u grupi u tom centru nego u standardnoj zatiti; ipak stav prema poro7ajnoj boli pri ispitivanju dva mjeseca nakon poro7aja nije se razlikovao me7u tim grupama. Gini se da su mnoge ene gledale na bol tijekom poro7aja u pozitivnom svjetlu, kao na osje5aj postignu5a, to ilustrira razli)it karakter boli prilikom ra7anja u odnosu na bol u bolesti (Waldenstrom and Nilsson, 1994.). Po studiji o mladim majkama, podrka od strane njegovatelja imala je pozitivan utjecaj na cjelokupno enino iskustvo pri poro7aju, dok ublaavanje boli nije objasnilo varijacije u odgovorima ena (Waldenstrom et al, 1996.). Skoro da i nema sumnje da je epiduralna analgezija korisna pri kompliciranom poro7aju i izgonu. Ipak, ako se epiduralna analgezija da trudnici s niskom rizikom, pitanje je moe li se postupak koji ju slijedi jo uvijek zvati normalnim poro7ajem. Naravno, odgovor ovisi i o definiciji normalnosti, no epiduralna analgezija je jedan od najo)iglednijih primjera medikalizacije normalnog poro7aja transformiraju5i tako 17 fizioloki doga7aj u medicinski postupak. Prihva5anje ove transformacije uvelike je odre7eno kulturnim faktorima. Na primjer, u Velikoj Britaniji i SAD-u velik broj niskorizi)nih trudnica ra7a pod epiduralnom analgezijom, dok se u ve5ini zemalja u razvoju veliki broj poro7aja odvija kod ku5e bez ikakve farmakoloke kontrole boli. To nije samo puki kontrast izme7u zemalja u razvoju i razvijenih zemalja: u Nizozemskoj vie od 30% svih trudnica ra7a kod ku5e bez ikakve farmakoloke kontrole boli, a )ak i ako ra7aju u bolnici, samo manji dio niskorizi)nih ena prima medicinska sredstva za ublaavanje boli (Senden et al, 1988.). Zaklju)ujemo, u skrbi o normalnom poro7aju najvanije su nefarmakoloke metode ublaavanja boli, kao to su panja i briga osoblja o eni koja ra7a. Metode koje zahtijevaju velik broj tehni)kih pomagala, kao to je epiduralna analgezija, primjenjive su samo u dobro opremljenim bolnicama s adekvatnim osobljem. U mnogim zemljama te tehni)ke pogodnosti nisu uop5e dostupne, naro)ito ne za normalne poro7aje. Ipak, potreba za tim metodama je u velikoj mjeri odre7ena razli)itim kulturama, a kvaliteta skrbi u normalnom poro7aju ne ovisi o dostupnosti tih tehni)kih pomagala. One nisu dio neophodne skrbi tijekom poro7aja. Farmakoloke metode ne bi nikad trebale nadomjestiti panju osoblja i skrb s ljubavlju prema eni koja ra7a. http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24_scr.pdf

4

16