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CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A
DISTANCIA 2011-2012
ACTUALIZACIONES EN EL
LABORATORIO CLÍNICO
Nº 7
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO DEL
SEMEN Y SU IMPLICACIÓN EN LA
ESTERILIDAD
I.S.S.N.- 1988-7477
Título: Actualizaciones en el Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: mayo de 2012
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Estudio microbiológico del semen y su implicación en la esterilidad.
Mª Teresa Gil Ruiz (1), Mª Sagrario Díaz Merino (2), Alicia Beteta López (1), Lorena Vega Prado (1), J. Ismael Linde Rubí (1).- (1) Facultativos Especialistas de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General Ntra. Sra. del Prado de Talavera de la Reina. Toledo.(2) Facultativo Especialista de Área. Servicio de Análisis
Clínicos. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo.
1.- INTRODUCCIÓN.
Las glándulas anexas del aparato genital masculino engloban un grupo de estructuras
con función exocrina y capacidad reservoria, que están unidas al aparato urinario por
vías comunes que desembocan en la uretra. En ellas se producen y secretan, entre
otras, sustancias de gran valor energético, lo que explica la apetencia de los
microorganismos por dichas estructuras. Por tanto, las glándulas anexas masculinas son
estructuras favorables para la colonización y asentamiento bacterianos. Por ello,
disponen de mecanismos de defensa generales (macrófagos, anticuerpos) y específicos
(fosfato de espermina, iones, zinc) que tratan de impedir la invasión.
Por otra parte, las células prostáticas poseen receptores reconocidos por las adhesinas
específicas de ciertas bacterias. Estas adhesinas tienen la capacidad de unirse al epitelio
del huésped, constituyendo el primer paso de la colonización. Posteriormente se
produce el fenómeno citotóxico, que explica su acción inflamatoria.
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De este modo, la infección se inicia en un punto concreto, para extenderse
posteriormente. Dependiendo de la virulencia del agente invasor y del tiempo
transcurrido desde el inicio de su acción, se encontrarán signos y síntomas clínicos más
o menos concretos.
El diagnóstico microbiológico de la patología infecciosa de la vía seminal es complejo y
su influencia sobre la esterilidad es todavía hoy motivo de debate. La exacta relación
que existe entre infección de la vía seminal y la esterilidad no está del todo clara, pero
se ha llegado a estimar por diversos autores que entre el 15 y el 30% de las parejas
estériles pueden tener esta etiología (1).
La presencia de gérmenes en la próstata, vesículas seminales, conductos deferentes,
epidídimo y testículo, puede originar procesos inflamatorios de tipo obstructivo,
disfunciones secretoras glandulares y alteraciones de la funcionalidad espermática por
adherencia de los microorganismos al espermatozoide o por el desarrollo de anticuerpos
antiespermatozoide (2). No obstante, esto no sucede siempre, pues se ha demostrado
la normalidad de los parámetros seminales de individuos afectos de infecciones del
aparato genital. No obstante, algunos autores han sugerido que el hecho de no
encontrar alteración de éstos, no indica que la capacidad funcional de los
espermatozoides no se encuentre comprometida, ya que tanto las bacterias como sus
productos y el incremento de la peroxidación durante la infección, podrían ocasionar
cambios bioquímicos y moleculares en la membrana espermática, que afectan la
reacción acrosómica y su capacidad de fusión con el ovocito, así como daños en el ADN
espermático (3) (4).
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La infección de la vía seminal puede afectar:
La propia vía seminal
El espermatozoide
El plasma seminal
El aparato genital femenino
pudiendo producir alteraciones en la concentración espermática (azoospermia,
oligozoospermia), en la calidad espermática (astenozoospermia, teratozoospermia,
alteraciones en la licuefacción del semen, disminución de los parámetros bioquímicos del
eyaculado, alteraciones del pH y presencia de anticuerpos antiespermatozoide (AAE))y
en el volumen del eyaculado (hipospermia), así como la detección de sémenes
leucocitospérmicos (5) o con hematíes (hemospermia).
La complejidad diagnóstica de las infecciones de la vía seminal se debe a la propia
estructura anatómica, que dificulta el acceso directo a los órganos y por tanto a la
extracción de una muestra para analizar. El cultivo de semen es el punto de partida para
iniciar estudios microbiológicos complementarios y poder localizar el órgano afectado.
En muchas ocasiones el diagnóstico microbiológico precisa de la comparación de los
hallazgos en orina, semen, secreción prostática y frotis uretral, como más adelante
veremos.
2.- INDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE UN SEMINOCULTIVO
Al ser una prueba opcional, según OMS (1999) (6), se indicará el cultivo del semen en
las siguientes situaciones:
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1) Hipospermia y/o pH < 7.0
2) Hemospermia
3) Alteraciones en la licuefacción
4) Presencia de leucocitospermia (> 106 leucocitos/mL) o aumento de elastasa
granulocitaria en líquido seminal
5) Presencia de aglutinaciones espontáneas de los espermatozoides en el eyaculado,
que pueden estar en relación con la existencia de AAE en el semen
6) Marcada astenozoospermia
7) Marcada oligozoospermia
8) Teratozoospermia
9) Descenso de los marcadores prostáticos (fosfatasa ácida, ácido cítrico), de
vesículas seminales (fructosa) o epididimarios (carnitina). En ocasiones una
infección puede causar una disminución considerable de la función secretora,
pero a pesar de esto la cantidad total del marcador o los marcadores presentes
todavía pueden estar dentro del amplio rango de normalidad. La infección
también puede producir un daño irreversible del epitelio secretor, de modo que
incluso después del tratamiento, la capacidad secretora aún será baja.
10) Antecedente de infecciones urogenitales o de las glándulas accesorias con datos
actuales de posible infección de la vía seminal
11) Inclusión en programas de Reproducción Asistida
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3.- TÉCNICA DE RECOGIDA DE LA MUESTRA
El cultivo del semen puede contribuir a establecer el diagnóstico de infección de las
glándulas accesorias masculinas, tanto por gérmenes aerobios como anaerobios. Las
muestras de semen que se han de cultivar han de recogerse con precauciones
específicas para que no se contaminen.
El paciente deberá mantener de 5 a 7 días de abstinencia sexual (6). Según expone la
OMS en su reciente y quinta edición sobre el examen y procesamiento del semen
humano (2010) (7), antes de obtener la muestra, el paciente debe orinar.
Inmediatamente después, deberá lavarse las manos y el pene con jabón. A continuación
deberá secarse con una toalla limpia. Se obtendrá la muestra de semen mediante
masturbación y se recogerá en un frasco estéril de tapón de rosca.
El tiempo entre la recogida de la muestra y el procesamiento microbiológico nunca
excederá las tres horas (8).
4.- METODOLOGÍA: GÉRMENES Y MEDIOS DE CULTIVO.
4.1.- Procesamiento del semen:
El cultivo del semen ha de realizarse antes de cualquier otra petición para evitar
contaminaciones de la muestra.
Las muestras de semen han de sembrarse en medios de cultivo con asas calibradas
estériles dentro de las tres primeras horas desde la recogida de la muestra (6) (7). El
recuento de UFC/mL viene dado por el calibre del asa utilizada en la siembra de los
medios de cultivo.
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En manuales anteriores de la OMS (8) (9), el sembrado del eyaculado era también
posible mediante dilución de la muestra con tampón fosfato o agua destilada en
proporción 1:1, sembrando 0,05 mL en cada uno de los diferentes medios. El número de
colonias observadas se multiplica por 40, obteniéndose el número de UFC/mL. La
limitación de esto último, viene dada por la necesidad de utilizar la muestra de semen
para otros fines como seminograma, técnica de recogida de espermatozoides móviles, o
inclusión en programas de inseminación intrauterina.
4.2.- Microorganismos: Según el manual de procedimientos de la Sociedad
Americana de Microbiología (10), los microorganismos asociados más frecuentemente a
las infecciones del tracto genital masculino son:
SÍNDROME GERMENES
Epididimitis Chlamydia trachomatis Enterobacteriaceaea
Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorrhoeae Pseudomonas sppa
Orquititis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus spp. Streptococcus spp.
Abscesos prostáticos Staphylococcus aureus Anaerobios
Prostatitis Escherichia coli Enterobacter spp. Enterococcus spp. Klebsiella spp. Neisseria gonorrhoeae Proteus spp. Pseudomonas spp. Serratia spp. Anaerobios
Uretritis Chlamydia trachomatis Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma genitales
Nota: Cuando se asocia una historia de absceso o se tiene una muestra de aspirado del absceso es aconsejable la búsqueda de microorganismos anaerobios (Bacteroides spp.). a Asociados frecuentemente a varones de más de 35 años de edad.
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4.3.- Medios utilizados: Los microorganismos que deben buscarse en un examen
microbiológico de semen incluyen, por tanto: bacterias aerobias, anaerobias, levaduras,
micoplasmas, clamidias y protozoos (Trichomonas), porque además de tener en cuenta
los cuadros más frecuentes en el hombre, hay que considerar que muchas veces la
presencia de bacteriospermia se detecta en varones asintomáticos y que el semen
puede ser el vehículo de transmisión de ciertas infecciones al aparato genital femenino.
4.3.1.- Bacterias:
4.3.1.1.- Agar sangre: incubación a 37ºC y en atmósfera de CO2. Medio no selectivo
que permite el crecimiento de cualquier tipo de microorganismo como estafilococos,
estreptococos, enterobacterias, Pseudomonas spp.
4.3.1.2.- Agar chocolate: incubación a 37ºC y en atmósfera de CO2. Búsqueda de
microorganismos del tipo de Haemophilus spp.
4.3.1.3.- Agar McConckey: incubación a 37ºC al aire. Crecimiento de bacilos Gram
negativos. Este medio contiene sales biliares y cristal violeta para inhibir el crecimiento
de los Gram positivos y el rojo fenol para diferenciar los bacilos Gram negativos
fermentadores de la lactosa (BGNF) que aparecen con colonias rojo-rosas, de los no
fermentadores (BGNNF), que dan lugar a colonias transparentes en el medio.
4.3.1.4.- Medio de Thayer-Martin: incubación a 37ºC y en atmósfera de CO2. Se
utiliza para la búsqueda de Neisseria gonorrhoeae. Este medio es una variedad de agar
chocolate suplementado con antibióticos del tipo de vancomicina, colistina,
trimetropim/sulfametoxazol (TMP/SMX) para inhibir las bacterias Gram (+) y (-) y
nistatina para inhibir el crecimiento de hongos. A veces, requieren la incubación durante
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48 horas. Las colonias del gonococo son redondas, pequeñas grisáceas y brillantes y al
realizarles una tinción de Gram se observan cocos Gram negativos.
4.3.1.5.- Agar V: incubación a 37ºC y en atmósfera de CO2, 48-72 horas.
Investigación de Gardnerella vaginalis. Aunque no está clara la relevancia clínica de su
presencia en el tracto genital masculino y en el semen, debido a la producción de
vaginosis en la mujer por contagio sexual, el cultivo de semen en placas de agar V es
rutinario en los laboratorios. Las colonias en el agar V son opacas, grises y rodeadas de
un halo de beta-hemólisis, pues Gardnerella tiene la propiedad de degradar la sangre
humana que contiene este medio de cultivo. Se desarrollan bien en el agar CNA sangre,
que es medio con agar columbia, sangre animal suplementado con ácido nalidíxico y
colistina, aunque en este medio Gardnerella se desarrolla de forma menos visible y sin
producir beta-hemólisis.
4.3.1.6.- Agar Schaedler: incubación a 37ºC en atmósfera de anaerobiosis.
Aislamiento de posibles anaerobios (Bacteroides spp.).
4.3.1.7.- Medio sólido A7B y medio líquido U9B para aislamiento e
identificación de micoplasmas: incubación a 37ºC. El medio sólido en anaerobiosis.
El medio líquido es un caldo de urea-arginina y un indicador (rojo fenol), que permite
visualizar un cambio de color del caldo debido al aumento de pH. La lectura de las
colonias se realiza por observación microscópica buscando la morfología característica
de estos microorganismos (en huevo frito). El caldo contiene sustratos del tipo arginina
que van a ser utilizados por M. hominis, lo que originará un aumento del pH del medio y
un cambio de color por la acción del rojo fenol. Esto nos indicará la presencia de M.
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hominis en la muestra. Igualmente el caldo contiene urea como sustrato, por lo que si
existe U. Urealyticum en la muestra, el sustrato va a ser degradado y se producirá un
cambio de pH y de color. Actualmente existen sistemas de identificación de estos
micoplasmas comercializados, de manera que se combinan los caldos con una galería de
identificación y de estudio de sensibilidades para ambos microorganismos.
4.3.1.8.- Identificación de Chlamydia trachomatis: Las muestras de semen, orina
o secreción prostática no parecen ser las ideales para el estudio de esta bacteria
intracelular. Debe utilizarse el frotis uretral, debiendo realizarse éste, incluso después de
una eyaculación, sobre todo en los casos de varones asintomáticos estériles. De esta
manera parece que aumentan las posibilidades de recuperación, ya que en estos casos
la infección no sería uretral sino seminal y podría localizarse en el epidídimo, como
sugieren algunas de las alteraciones observadas en la motilidad del espermatozoide que
son típicas de afectación epididimaria (11). Actualmente, las técnicas de detección de
ADN por biología molecular directamente en el semen, empiezan a ser de gran interés,
pero no constituyen una práctica rutinaria en los laboratorios de microbiología. El
raspado uretral ha de realizarse con el objetivo de arrastrar el mayor número de células
epiteliales, en cuyo interior se halla el microorganismo. El diagnóstico puede realizarse
por métodos inmunológicos del tipo de inmunofluorescencia directa,
inmunocromatografía (IFD), ELISA, o biología molecular mediante la hibridación y/o
amplificación con sondas de ADN quimioluminiscentes (ADN-ARN), o mediante el cultivo
en medio de células de McCoy, tecnología esta última que no está al alcance de la
mayoría de los laboratorios.
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4.3.2.- Levaduras: utilización de agar Sabouraud, con incubación al aire a 30ºC para
la detección de Candida spp. Este medio suele ir suplementado con antibióticos del tipo
gentamicina y cloranfenicol para inhibir el crecimiento bacteriano. Incluso hay medios
con sustratos cromogénicos para que el crecimiento de C. albicans pueda ser
identificado directamente por el color que adquieren las colonias. Además se pueden
utilizar galerías de identificación de levaduras para la identificación del tipo Candida,
bien de forma manual o de forma semiautomatizada.
4.3.3.- Protozoos: Búsqueda de Trichomonas vaginalis. Se puede realizar por
observación microscópica directa o bien con el medio de cultivo específico de Roiron a
37ºC durante 2-5 días.
5.- PROTOCOLO DE TRABAJO. TIPO DE MUESTRA AGENTE CAUSAL DIAGNÓSTICO
Frotis uretral Chlamydia trachomatis IFD ELISA
Sonda DNA-RNA PCR
Cultivo celular McCoy
Semen Bacterias Neisseria gonorrhoeae
Haemophilus spp. Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa Gardnerella vaginalis Staphylococcus spp. Streptococcus spp.
Mycoplasma-Ureaplasma Anaerobios
Thayer-Martin
Agar chocolate (X, V) Agar McConckey
Agar V
Agar sangre
U9 (caldo)/A7 (agar) Agar Schaedler
Semen Levaduras Candida spp.
Sabouraud
Semen Parásitos Trichomonas vaginalis
Microscopio óptico
Medio de Roiron
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6.- INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS.
La detección de bacterias en una muestra de semen humano no necesariamente
significa infección, ya que la bacteriospermia puede aparecer igualmente en situaciones
de contaminación o colonización de la muestra. El establecimiento de un punto de corte
que nos diferencie la normalidad de lo patológico en el estudio microbiológico del semen
es hoy un tema objeto de debate. Algunos autores han demostrado la alta frecuencia en
que se aísla algún tipo de bacteria en muestras de semen humano y que la mayoría de
las veces los microorganismos aislados constituyen flora contaminante. Este hecho ha
sugerido que si la presencia de bacterias en semen está implicada en procesos como la
esterilidad, sería probable que sólo ciertos microorganismos de los que se aíslan o un
recuento alto de todos ellos estuvieran involucrados en el desarrollo de manifestaciones
como la esterilidad.
Por otra parte, la detección de leucocitospermia parece ser uno de los signos indicativos
de infección de la vía seminal, aunque existen opiniones discrepantes. Wolf y Anderson
hallaron en 1988(12) una asociación entre semen leucocitospérmico y esterilidad por la
inclusión en su estudio de pacientes con posibles infecciones genitales, lo que
concuerda con investigaciones más recientes (13). Sin embargo, otros autores (14) han
demostrado que la presencia de leucocitos en semen es un pobre marcador de
infección, observando que el 45% de los pacientes que presentaban seminocultivos
positivos poseían ≤ de 500.000 leucocitos por mL; cifras, que por otra parte concuerdan
con las nuestras (15) en las que detectamos concentraciones de leucocitos no diferentes
y análogas a esta cantidad comparando sémenes fértiles, sémenes estériles sin AAE y
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sémenes estériles con AAE. Algunos autores (2) han encontrado una asociación entre
sémenes leucocitospérmicos y un recuento superior a 103 UFC bacterianas/mL.
De acuerdo con este último hallazgo, la OMS (9) establece que si la concentración de
bacterias en un seminocultivo es ≥ 103 UFC/mL, el cultivo se ha de considerar positivo y
la bacteria ha de ser estudiada. Si en la placa de cultivo aparece más de un tipo de
colonia, el cultivo de semen ha de ser informado como “muestra contaminada” y ha de
recogerse una segunda muestra de semen, instruyendo correctamente al paciente. Si el
recuento de colonias es ≤ a 103 UFC/mL, el cultivo debe ser informado como negativo
para el caso de las bacterias aerobias habituales.
Si en el cultivo del semen se aíslan colonias de gérmenes patógenos específicos, o
asociados a ETS (gonococo, Gardnerella vaginalis, micoplasmas, anaerobios, clamidias),
igualmente se deben informar y procesar para su identificación y si es posible para
estudio de sensibilidades. Estas normas han sido validadas y publicadas por sociedades
como la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) (16) y la
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) (17), e
introducidas en sus procedimientos normalizados de trabajo.
7.- FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN DE LA VÍA SEMINAL.
La importancia de la colonización microbiana genital en la interacción semen-moco y el
beneficio de la terapia antimicrobiana en parejas estériles asintomáticas han sido y
siguen siendo un tema controvertido. No obstante, es cada vez mayor el número de
estudios que demuestran que la presencia de determinados microorganismos, incluso de
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forma asintomática, en el cérvix y en el semen, puede ocasionar alteraciones en la
interacción semen-moco, en la vitalidad, motilidad, morfología y recuento espermáticos;
alteraciones que desaparecen en muchos casos cuando estos microorganismos son
erradicados.
7.1- Micoplasmas: Opiniones discrepantes existen en relación al tema de que si la
colonización del moco cervical o del semen por los micoplasmas genitales puede influir
de manera significativa en la interacción semen-moco cervical y producir esterilidad
transitoria (18) (19). Los estudios en contra se basan en el alto porcentaje de
colonización genital que existe tanto en hombres como mujeres estériles como no
estériles, sin diferencias significativas al comparar las tasas.
Las principales especies dentro de los géneros Mycoplasma y Ureaplasma responsables
de infecciones en el semen, asociadas a infecciones del tracto reproductor masculino y
afectación de la reproducción son: Ureaplasma urealitycum (es el más frecuentemente
aislado) y Mycoplasma hominis, y en menor grado Mycoplasma genitalium, Mycoplasma
espermatophilum y Ureaplasma parvum.
Los efectos que producen y que han sido señalados como causa de la esterilidad, sobre
todo aplicados al U. urealyticum, son:
Alteraciones en la morfología (teratozoospermia): sobre todo en la cola como
colas enrolladas, cabezas afiladas, y restos citoplasmáticos.
Disminución de la vitalidad espermática.
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Astenozoospermia, por su unión al espermatozoide produciendo un descenso de
la capacidad de ascenso de los espermatozoides por el cérvix, útero y trompas de
Falopio.
Disminución de la capacidad de penetración del ovocito (efecto masking): lo que
ha sido demostrado mediante el test de penetración del ovocito de hámster tras
la exposición de las muestras de semen a M. hominis y al U. urealyticum (sobre
todo el serotipo 4).
Interferencia en el reconocimiento del espermatozoide-receptor del ovocito
(efecto masking).
Producción de anticuerpos antiespermatozoide.
Alteraciones cromosómicas: Se han detectado que el U.urealyticum es capaz de
inducir pérdidas o deleciones en cultivos de linfocitos. Ello sugiere la posibilidad
de que este mecanismo afecte a los gametos humanos, produciendo esterilidad.
Destrucción tisular: Resultante de la colonización de estos gérmenes, se pueden
ocasionar lesiones de esterilidad. En este hecho se basa la producción de las
salpingitis, junto a la disminución del movimiento ciliar en las trompas de mujeres
que se encuentran infectadas por estos microorganismos. En el hombre este
puede ser el mecanismo de producción de uretritis y por vía ascendente de
prostatitis y epididimitis.
Mejoría en los parámetros seminales y aumento en la tasa de embarazos con la
terapia antibiótica.
786
Estos microorganismos poseen una resistencia natural por su carencia de pared celular
a antibióticos como los betalactámicos, por lo que desde este punto de vista es muy
importante evitar el uso indiscriminado de antibióticos. Recientemente se ha publicado
un estudio sobre sensibilidad y resistencia de aislamientos de micoplasmas genitales,
analizando su evolución en el tiempo, del que se concluye que disponer de información
microbiológica previa mediante un cultivo de semen es de vital importancia para
recomendar la terapia más adecuada. Los tratamientos inadecuados, además de
aumentar las resistencias de los microorganismos, pueden disminuir los síntomas sin
curar la infección, con una alta probabilidad de transmitir la enfermedad y de que
ocurran complicaciones secundarias y esterilidad (20).
7.2- Enterobacterias: Algunos autores han detectado BGN en semen en alrededor del
50% de los casos de las muestras de semen con cultivos positivos, siendo el más
frecuente E. coli (26%) (21). Algunos grupos de investigadores han estudiado las
características de la E. coli que infecta el tracto genital masculino y el semen,
repercutiendo en las características seminales (leucocitospermia). Tales características
son la posesión de los antígenos O (76,4%): O1 (5,7%), O2 (7,5%), O4 (17,0%) y O6
(46,2%); y el antígeno K (12%) de las subclases: K1 y K5. El fenotipo de fimbria es el
T1F/P-, mientras que sólo el 16% presentaron el fenotipo T1F/P+. Además se ha
detectado una alta proporción de E. coli adherida a espermatozoides de mamíferos.
Alrededor de un 40% es resistente a la doxiciclina y una alta proporción a la ampicilina
también. Por lo tanto, parece que existe una subpoblación de E.coli que posee ciertas
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propiedades de virulencia para adherirse a los espermatozoides y colonizar el tracto
genital masculino.
7.3- Chlamydia trachomatis: Más dudosa es la asociación de alteraciones en los
parámetros seminales y la presencia de Chlamydia trachomatis en el semen. No
obstante, lo que sí parece estar claro es el papel de reservorio de este germen que las
glándulas anejas del aparato genital masculino poseen, incrementando la probabilidad
de infección en la mujer y las posibles consecuencias en ésta como la obstrucción
tubárica y la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Sin embargo, recientes
investigaciones, han puesto de manifiesto que la infección de las vías seminales por esta
bacteria produce alteración de la concentración, movilidad y morfología espermáticas,
así como aumento de la fragmentación del ADN espermático y de los fallos de las
técnicas de reproducción asistida (22) (23).
7.4- N. gonorrhoeae: Igualmente ha sido señalado como agente inductor de
alteraciones seminales y leucocitospermia.
7.5- Otros:
Trichomonas vaginalis: La presencia de este parásito en el semen se
correlaciona con alteraciones seminales del tipo de oligo, asteno y
teratozoospermia; alteraciones que desaparecen en el 50% de los casos
después del tratamiento con metronidazol.
Candida albicans: La infección genital por levaduras, siendo C. albicans una de
las más frecuentes se puede transmitir vía sexual, aunque es más frecuente
que provenga de otras zonas como la flora intestinal. No está del todo claro su
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papel en la esterilidad, sin embargo, se han descrito casos de pérdida de
fertilización por este microorganismo, incremento en la fragmentación del DNA
espermático y disminución de la movilidad de los espematozoides (24).
Gardnerella vaginalis: Se ha señalado como productora de alteraciones
seminales como la leucocitospermia. Aunque realmente la infección de la vía
seminal es casi siempre asintomática, epidemiológicamente se comprueba el
aumento de la prevalencia de algunas patologías ginecológicas del tipo de EIP,
displasias cervicales, cervicitis mucopurulenta, endometritis,..., por lo que el
despistaje de esta infección es importante, por la repercusión que puede tener
en la fertilidad de la pareja.
Saprófitos oportunistas: S. epidermidis, enterococos, Streptococcus
viridans, Corynebacterium, etc. en los que aún no se conoce la relevancia
clínica de su presencia en el tracto genital masculino y en el semen.
8.- DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN DE LA VÍA SEMINAL
Se basa en los siguientes signos o hallazgos:
8.1.- Clínica:
Antecedentes infecciosos
Signos y síntomas de: orquiepididimitis, prostatitis, vesiculitis y uretritis
Anomalías a la palpación y exploración
Muchas veces asintomáticos
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8.2.-Datos de laboratorio:
Leucocitospermia (> 1 millón de leucocitos/mL) o aumento de la elastasa
granulocitaria.
Oligozoospermia/azoospermia; teratozoospermia; astenozoospermia
Disminución de la vitalidad espermática.
Aglutinaciones espontáneas y/o AAE.
Alteraciones del líquido seminal: hipospermia, hemospermia, pH<7 y disminución de
los marcadores bioquímicos.
8.3.- Diagnóstico por el laboratorio de la prostatitis
Debido a lo frecuente de esta patología y a la importancia del laboratorio en el
diagnóstico de ésta, vamos a exponer brevemente algunos de sus aspectos más
relevantes en lo que al papel del laboratorio clínico se refiere. Dentro de las prostatitis
podemos diferenciar las siguientes entidades:
8.3.1.- Prostatitis agudas: Conjunto de síntomas entre los que destacan el dolor
perineoescrotal, fiebre alta, escalofríos, síndrome miccional, con disuria y polaquiuria. La
glándula está repleta de secreciones purulentas que fluyen espontáneamente a la uretra
posterior. Por ello está contraindicado en estos pacientes el masaje prostático por el
riesgo de septicemias que tienen estos pacientes. El cultivo que se indica en este caso
es el de semen y orina, ya que la recogida de estas muestras provocará el arrastre de
las secreciones purulentas vertidas en la uretra prostática y permitirá la identificación
del microorganismos causal.
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8.3.2.- Otras: en donde se encuandran las prostatitis crónicas bacterianas, las
prostatitis crónicas no bacterianas o prostatosis y la prostatodinia.
Para el diagnóstico de estas tres entidades nos basaremos en la recogida y valoración
de las siguientes muestras:
Primer chorro miccional de la mañana: La muestra nos proporciona una muestra
de barrido uretral que, cultivada, al arrastrar las secreciones existentes en la
uretra, nos proporciona información sobre el tipo de flora bacteriana uretral.
Chorro miccional medio: Este nos proporciona información sobre la flora vesical.
Líquido prostático u orina posmasaje prostático (técnica de Stamey): Su cultivo
nos da información sobre la flora bacteriana prostática.
De cada muestra se realiza cultivo en sus correspondientes medios, añadiendo en el
caso de secreciones prostáticas la investigación de micoplasmas y clamidias; y estudio
citológico, observando la presencia de leucocitos en las diferentes muestras, en especial
la del fluido prostático, con el objeto de diferenciar si estamos ante un líquido prostático
purulento (>15 leucocitos/campo) o no, hecho que tiene significación diagnóstica, como
ahora vamos a ver.
8.3.2.1.- Diagnóstico de las prostatitis crónica bacteriana: siempre que se de
alguna de las siguientes tres situaciones:
Los cultivos del fluido prostático y/o la orina posmasaje prostático serán positivos,
en concomitancia con cultivos negativos de orina inicial y de orina de chorro
medio.
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El número de colonias en las muestras de fluido prostático y/o la orina posmasaje
prostático sea superior al menos en una potencia de 10 al recuento de colonias
en las orinas inicial y del chorro medio.
Se demuestran gérmenes patógenos en el cultivo de la orina inicial, será negativo
el cultivo de orina de chorro medio (orina de representación vesical) y será
positivo pero marcadamente mayor (x10) el recuento de colonias en el fluido
prostático y/o la orina posmasaje prostático.
8.3.2.2.- Diagnóstico de la prostatosis o prostatitis crónica no bacteriana:
Cuando junto a los cultivos bacteriológicos negativos se asocia un número de leucocitos
mayor en el fluido prostático que en las otras muestras (>15 leucocitos/campo al
microscopio óptico con 40x aumentos).
8.3.2.3.- Diagnóstico de la prostatodinia:
Otorgaremos este diagnóstico a aquellos pacientes que presentando una clínica de
prostatitis no se evidencia infección, ni signos de inflamación en los cultivos de
localización, ni en las citologías exfoliativas (cultivos negativos y <15 leucocitos/campo
en el líquido prostático)
9.- INVESTIGACIÓN MICROBIOLÓGICA EN SEMEN
Cuando uno se plantea la investigación sistemática determinada como norma general es
inevitable plantearse la utilidad de esta investigación desde el punto de vista relación
costo-beneficio. Y esta relación en el caso del análisis bacteriológico depende de la
fiabilidad y dificultad del método utilizado y de la prevalencia de dicha infección en la
población a estudiar.
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Micoplasmas: son microorganismos que aunque precisan de medios de cultivo
específicos no requieren técnicas especiales y su investigación es asequible,
puesto que además el porcentaje de colonización en nuestro medio oscila entre
un 20-40%. Como además las parejas tratadas con tratamiento antibiótico, en
muchos casos, consiguen embarazos, su estudio parece estar justificado de
rutina.
N. gonorrhoeae: Suele dar síntomas, pero hay casos en los que el individuo es un
reservorio del germen y permanece asintomático. Siendo un germen cuya
investigación es fácil y de bajo costo, el beneficio de su investigación es grande.
Además de los medios para micoplasmas y N. gonorrhoeae, en la mayoría de los
laboratorios se introduce en el protocolo de rutina del seminocultivo, una placa
de agar McConckey, otra de agar V y otra para anaerobios (investigación fácil y
de bajo costo).
No sucede lo mismo con la C. trachomatis. Si en nuestro medio la investigación
sistemática de este microorganismo en parejas estériles sin sintomatología ni
signos de infección es útil o rentable es todavía un tema no aclarado debido a los
escasos datos existentes. En España hay pocos estudios sobre la prevalencia en
mujeres y hombres asintomáticos estériles, pero los existentes no dan cifras que
justifiquen en la actualidad su búsqueda indiscriminada (0,6-1% en población
general) (1) (ó 0,98% en población de alto riesgo) (25). Recientes estudios (26)
sugieren más bien la importancia de realizar la serología a C. trachomatis en el
793
estudio de parejas estériles porque es un buen indicador de parejas con posible
infecciones por este germen y de daño tubárico en la mujer, e incluso algunos
autores proponen (27) el screening de anticuerpos IgG anti-hsp60- Chlamydia
(“heat shock protein” de 60kDa) en suero y el de anticuerpos tipo IgA anti-
Chlamydia en cérvix de mujeres de parejas que van a ser sometidas a
tratamientos de esterilidad. Esta última opción parece que daría cobertura a la
búsqueda del principal patógeno que causa obstrucción tubárica en la mujer, y
por otro lado, permitiría no hacer de forma indiscriminada estudios frente a este
germen en todas las muestras genitales, puesto que como se ha apuntado antes,
no parecen ser coste-efectivos en nuestro país, y evitaría tratamientos
antibióticos profilácticos a todas estas parejas, recibiéndolo sólo aquellas con el
screening positivo.
10.- ANTIBIOTERAPIA
Lo más importante es el tratamiento de LA PAREJA (efecto ping-pong de la infección por
contagio sexual). Realizar tratamiento antibiótico sistemáticamente en todos los
individuos en los que se aísla algún germen es un tema controvertido. En el caso de
infecciones que producen clínica tanto en el varón como en la mujer o sólo en alguno de
los dos, como en el caso de los microorganismos involucrados en las ETS, habría que
prescribir el tratamiento antibiótico específico descrito para cada una de ellas. En el
resto de los casos dependerá de las repercusiones clínicas que pudiera estar
ocasionando, como por ejemplo la esterilidad de la pareja o de las alteraciones
seminales achacables a la infección.
794
De todas formas, existen opiniones discrepantes, ya que hay trabajos que confirman el
aumento de las tasas de embarazos en grupos de parejas a las que se le ha sometido a
tratamiento antibiótico, frente a otros estudios en los que no se ha detectado este
efecto e incluso desaconsejan el tratamiento de los individuos asintomáticos de parejas
con sémenes bacteriospérmicos, ya que el tratamiento puede seleccionar una población
de bacilos Gram negativos resistentes en la vagina de la mujer que contamine en
programas de Fecundación In Vitro-Transferencia Embrionaria (FIV-TE) el medio en el
que se realiza la fecundación de los ovocitos que se extraen por punción folicular a
través de la vagina.
Si se decide pautar tratamiento, hay que hacerlo sabiendo la etiología más frecuente
asociada a la clínica que presenta el paciente, o si se ha aislado el germen e incluso si
se dispone del informe de sensibilidades, elegir el antibiótico más adecuado.
El tratamiento antibiótico en las infecciones de la vía seminal suma además una
dificultad anatómica-histológica. Las glándulas masculinas pertenecen al grupo
denominado farmacológicamente de “tejido profundo”, lo que significa que la llegada de
los antibióticos al lugar de la infección está condicionada a una serie de características
físico-químicas (membrana basal, potencial óxido-reducción, grado de ionización del
antibiótico, ...) que regulan la capacidad de difusión o penetración del antibiótico. La
interrelación de las características locales y de las propiedades de la molécula antibiótica
va a influir de forma importante en la eficacia de la antibioterapia.
Así, el tratamiento antibiótico específico (28) para algunas de estas infecciones es el
siguiente:
795
N. gonorrhoeae: Ceftriaxona 250 mg IM; o cefixima 400 mg oral en dosis única.
Como alternativa, ciprofloxacino 500 mg o levofloxacino 400 mg oral 0 azitromicina 2
g oral en dosis única.
Chlamydia trachomatis: Doxiciclina 100 mg/12 h durante 7 días o azitromicina 1g
en dosis única.
Mycoplasma hominis: Doxiciclina 100 mg/12 h, 7-15 días. Alternativa:
azitromicina, clindamicina, quinolonas.
Ureaplasma urealyticum: Macrólido 7-15 días. Alternativa: Doxiciclina,
levpfloxacino.
Gardnerella vaginalis: Metronidazol o clindamicina en aplicación tópica.
Candida spp.: clotrimazol,miconazol o terconazol 5 g de crema o tabletas de 100
mg/día, 7 días o fluconazol oral un solo comprimido de 150 mg o 3 comprimidos en
72 horas en infecciones recurrentes.
Trichomonas vaginalis: Tinidazol o metronidazol, 2 g dosis única o 500 mg/12h, 7
días.
10.1- Tratamiento del semen “infectado” en reproducción asistida
En recientes investigaciones (2) se ha observado la alta prevalencia de muestras de
sémenes en las que algún tipo de bacteria era aislado. Esto es debido a una incorrecta
recogida de la muestra, que ocasiona la contaminación de la muestra habitualmente.
Por otro lado, los tratamientos de reproducción asistida aumentan el riesgo de infección
viral, por lo que ha sido importante demostrar que el lavado y swim-up de los
eyaculados con medios de cultivo en los que se ha añadido antibiótico, elimina el 95%
796
de los microorganismos presentes en las muestras de semen. Este hecho apoya la
utilización de medios en las técnicas de reproducción asistida que contienen agentes
antibióticos como el Ham F10, RPMI, B2 Menezzo, etc. Una de las formulaciones más
habitual es la de añadir Penicilina a 100U/mLy Estreptomicina a 50 g/mL de medio.
Estos medios son utilizados tanto en la realización de swim-up como de gradientes de
densidad en programas de inseminación intrauterina.
11.- CONCLUSIONES
El cultivo de semen debe realizarse en los casos en los que exista alguna alteración en
los parámetros seminales, leucocitospermia, síntomas de infección o inclusión en
programas de reproducción asistida.
La muestra de semen no es la más adecuada para el aislamiento de algunos
microorganismos, siendo el cultivo de semen lo primero que hay que realizar en el caso
de que a la muestra le sean solicitadas más determinaciones.
Es fundamental la recogida adecuada de la muestra para evitar futuras contaminaciones
de flora habitual.
Los resultados del cultivo de semen deben interpretarse con cautela y compararlos con
los del examen bacteriológico de otras muestras como la orina, fluido prostático y
exudado uretral.
Un cultivo de semen es positivo cuando se aíslan más de 1000 UFC de una sola
bacteria/mL en la placa de cultivo. Si crecen dos o más, se informará como muestra
contaminada y se aconsejará la recogida correcta de una nueva muestra.
797
Un cultivo de semen positivo puede ser el punto de partida para estudios
complementarios orientados a localizar el órgano afectado y para iniciar el tratamiento
en casos de esterilidad.
798
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