J Radiol 2009;90:725-30© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2009

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

article original

cardiovasculaire

Étude de la relation entre l’anneau mitral et la circulation coronaire dans l’insuffisance mitrale par scanner cardiaque : implications dans l’annuloplastie mitrale percutanée

K Warin-Fresse (1), J Isnard (1), P Guérin (1), JM N’Guyen (2), A Bammert (1) et DC Crochet (1)

insuffisance mitrale (IM) observéedans les cardiopathies ischémi-ques (1) s’accompagne fréquem-

ment d’insuffisance cardiaque congestiveet est associée à une surmortalité. Les mé-canismes précis sont controversés ; cepen-

dant il est classiquement admis qu’ellerésulte d’une dilatation de l‘anneau mi-tral (AM) et d’une non-coaptation desfeuillets mitraux secondaire au remode-lage ventriculaire. Parmi les approchesthérapeutiques de l’insuffisance cardiaque,outre les traitements médicamenteuxadmis par la communauté scientifique, leremplacement valvulaire mitral chirurgi-cal reste une technique de dernier recourscar le taux de mortalité opératoire estrelativement élevé (2) même si de récentesdonnées suggèrent que les patients ayant

des symptômes modérés d’insuffisancecardiaque auraient un bénéfice à être trai-tés chirurgicalement (3, 4).Compte tenu de ces risques, des techni-ques de plastie mitrale ont été développéespour le traitement des IM ischémiques :parmi elles, l’annuloplastie mitrale percu-tanée peut constituer une technique alter-native de traitement. Actuellement endéveloppement, elle consiste en l’inser-tion d’un anneau par voie percutanée,dans le sinus coronaire (SC) et la grandeveine cardiaque. La proximité anatomique

Abstract Résumé

Coronary CTA evaluation of the relationship between mitral valve annulus and coronary circulation : implications for percutaneous mitral annuloplasty.

J Radiol 2009;90:725-30

Purpose.

To evaluate anatomical relationships between mitral annulus (MA), coronary arteries and coronary sinus (CS) in two groups of patients with and without moderate mitral insufficiency on coronary CTA to identify candidates to percutaneous mitral valve annuloplasty via the coronary sinus without risk of coronary artery occlusion.

Materials and methods.

Fifty-one ECG-gated coronary CTA examina-tions, obtained during injection of iodinated contrast material on a 16 MDCT were retrospectively reviewed. The mitral valve annulus diameter, anatomical relationships between CS and coronary arteries and MA-CS distance were compared between both patient groups.

Results.

The group with mitral insufficiency included16 patients and the control group included 35 patients. The AP diameter of the MA was 45,7

±

5,2 mm in the group with mitral insufficiency, significantly larger (p = 0.0009) compared to the control group (39,3

±

5,9 mm). In 70.4% of cases, the CS was located next to a coronary artery in an overlapping configuration. The unfavorable anatomical configuration with regards to annuloplasty appeared related to mitral insufficiency (p = 0.0539). The distance between MA and CS was greatly variable with the CS routinely extending over the left atrial surface : the distance was signif-icantly (p = 0.0002) greater for all patients along the posterior surface (8,1

±

3,8 mm) compared to the lateral surface (5,2

±

4,6 mm) with this différence persisting within both groups : p = 0.004 for patients with mitral insufficiency and p = 0.0001 for control patients.

Conclusion.

Our results demonstrate the value of coronary CTA in selecing candidates to percutaneous mitral annuloplasty. In 70.4% of cases, the CS overlaps a coronary artery with risk of compression at the time of annuloplasty.

Objectifs.

Le but de notre étude était d’évaluer les rapports anato-miques entre l’anneau mitral (AM), les artères coronaires et le sinus coronaire (SC) dans deux groupes de patients avec et sans insuffisance mitrale (IM) modérée, par scanner multibarrettes afin de sélectionner les patients candidats à une annuloplastie mitrale percutanée par le sinus coronaire sans risque d’occlusion artérielle coronaire.

Matériels et méthodes.

Cinquante et un scanners cardiaques synchro-nisés à l’électrocardiogramme, après injection de produit de constraste iodé, réalisés sur un scanner 16 coupes ont été relus rétros-pectivement. Nous avons comparé les diamètres de l’AM, les rapports anatomiques entre le SC et les artères coronaires et les distances AM-SC dans les 2 groupes de patients avec et sans IM.

Résultats.

Il y avait 16 patients dans le groupe IM et 35 dans le groupe contrôle. Le diamètre antéro-postérieur de l’AM était de 45,7

±

5,2 mm dans le groupe IM, significativement plus grand (p = 0,0009) que dans le groupe contrôle (39,3

±

5,9 mm). Dans 70,4 % des cas, le SC cheminait sur une artère coronaire avec une disposition appelée surcroisement. Cette disposition anatomique défavorable pour réaliser une annuloplastie semblait en relation avec la présence d’une IM (p = 0,0539). Il existait une grande variabilité de la distance entre l’AM et le SC cheminant constamment sur la face atriale gauche : pour l’ensemble des patients, cette distance était significati-vement (p = 0,0002) plus grande en position postérieure (8,1

±

3,8 mm) que latérale (5,2

±

4,6 mm) avec persistance de cette différence à l’intérieur des deux groupes : p = 0,004 pour le groupe IM et p = 0,0001 pour le groupe contrôle.

Conclusion.

Cette étude met en évidence l’intérêt du coro-scanner dans l’aide à la sélection des patients candidats à l’annuloplastie mitrale percutanée par le SC. Dans 70,4 % des cas, le SC surcroise une artère coronaire avec risque de compression coronaire lors de la réali-sation technique de l’annuloplastie.

Key words:

Coronary circulation. Mitral insufficiency. Mitral annuloplasty.

Mots-clés :

Circulation coronaire. Insuffisance mitrale. Annuloplastie mitrale.

L’

(1) Centre Hémodynamique et Vasculaire Interventionnel, Institut du Thorax, CHU Nantes, Hôpital GR, Laennec 44093 Nantes Cedex 1. (2) Unité d’informatique et de statis-tiques médicales, CHU Nantes.Correspondance : K Warin-Fresse E-mail : karine.warinfresse@chu-nantes.fr

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Étude de la relation entre l’anneau mitral et la circulation coronaire dans l’insuffisance mitrale par scanner cardiaque

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du SC et de l’AM permet de réduire lediamètre de l’AM au cours de son demi-cerclage entrainant ainsi une meilleurecoaptation des feuillets mitraux. La faisa-bilité de cette technique a été testée et va-lidée sur des modèles animaux (5-8). Elleest encore en cours d’évaluation chezl’homme et des résultats préliminairesont été décrits (9). Cette technique amé-liorerait la survie, réduirait le risqued’endocardite, des complications throm-boemboliques et préserverait mieux lafonction ventriculaire gauche (10-16).Chez l’homme, du fait de grandes varia-tions anatomiques du système veineux, ladistance entre le SC et l’AM est incons-tante, de même que les rapports entre lesartères coronaires, le SC et la grande vei-ne cardiaque (17). Le but de notre étudeétait d’évaluer les rapports anatomiquesentre le SC, l’AM et les artères coronairesà partir du scanner multi-barrettes (MB)chez des patients avec ou sans insuffisancemitrale afin de sélectionner les candidatsà une annuloplastie mitrale percutanéepar le sinus coronaire (SC) sans risqued’occlusion artérielle coronaire. Cetteétude s’inscrivait dans les suites du travailde Maselli,

et al

. (18) qui évaluait les mê-mes relations anatomiques sur des cœursfrais de cadavres humains décédés de cau-ses non cardiaques.

Matériels et méthodes

Soixante coroscanners consécutifs réalisésentre février 2006 et octobre 2006 ont étérétrospectivement relus. Neuf ont étéexclus, car la qualité de l’image ne permet-tait pas une analyse fiable. Le groupe IMcomportait 16 patients qui avaient une in-suffisance mitrale modérée grade 2, celle-ci avait été déterminée et quantifiée enéchocardiographie réalisée avant le co-roscanner par un échocardiographiste en-traîné et le groupe contrôle comportait 35patients qui ne présentaient pas d’insuffi-sance mitrale mais des pathologies variéesn’intervenant pas dans le fonctionnementde la valve mitrale ; les pathologies re-trouvées étaient 17 rétrécissements aorti-ques calcifiés, 3 rétrécissements aortiquescongénitaux, 1 bicuspidie, 2 cardiopathieshypertensives, 1 cardiopathie hypertrophi-que, 1 cardiopathie ischémique, 3 dissec-tions aortiques, 1 coarctation de l’aorte,1 anévrysme de l’aorte thoracique ascen-dante, 1 insuffisance aortique, 1 maladie deKawasaki, 3 douleurs thoraciques.

Protocole

Les examens ont été respectivement réali-sés sur un scanner MB General Electric

®

Light speed 16 pro 100 et Siemens

®

sensa-tion 16. Le nombre de coupes acquises parrotation étaient de 16. La collimation uti-lisée était 0,625 mm et les reconstructionsétaient réalisées en 0,6 mm. Une prémé-dication par TENORMINE

®

5 mg intra-veineuse 5 minutes avant le début del’acquisition était réalisée quand la fré-quence cardiaque était supérieure à 80battements par minute et en l’absence decontre-indication. L’opacification coro-naire était bi-phasique, réalisée par uninjecteur bi-corps, 100 à 120cc de Iomé-ron 400

®

(Altana Pharma), suivis de 40 ccde sérum physiologique étaient injectésavec un débit de 4,5 à 5 cc/s au temps arté-riel. Pour le scanner General Electric

®

Light speed 16 pro 100, la détection dubolus dans l’aorte thoracique ascendanteétait visuelle, pour le scanner Siemens

®

sensation 16, la détection du bolus dansl’aorte thoracique ascendante était auto-matique avec un seuil de déclenchement à100 UH. Tous les examens étaient syn-chronisés à l’électrocardiogramme. Lesreconstructions ont été effectuées à 70 %du cycle cardiaque en rétrospectif. Toutesles images ont été traitées avec le logicielde post-traitement Circulation

®

sur la con-sole Léonardo

®

Siemens

®

.

Paramètres recueillis

Les reconstructions ont été réorientéesmanuellement dans les plans standardlong axe du ventricule gauche (VG) et 4cavités du coeur sur les reconstructionsmultiplanaires (MPR). Pour chaque pa-tient, le sexe, l’âge, la taille, le poids, la sur-face corporelle, la dominance coronaire ontété déterminés. Les mesures de distanceentre l’AM et le SC et les diamètres del’AM ont été réalisées dans ces plans. Pourla mesure de l’AM, les coupes 4 cavités ducœur et long axe du ventricule gauchepassaient strictement par l’anneau mitral.Sur ces mêmes coupes, la distance entre leSC et l’AM a été mesurée sur la droiteperpendiculaire aux deux parallèles pas-sant respectivement par la tangente àl’AM et la droite passant par le milieu duSC

(fig. 1)

. Des reconstructions en rendude volume (VR) ont été réalisées afin dedéterminer en 3D les rapports anatomi-ques entre le SC, la grande veine cardiaque,et les artères coronaires : circonflexe(CX), interventriculaire antérieure

(IVA), bissectrice et rétroventriculairepostérieure (RVP)

(fig. 2)

. Il a été défini lanotion de surcroisement correspondant àla position d’une artère coronaire situéeentre le SC ou la grande veine cardiaqueet la paroi atriale, ce surcroisement étantune source potentielle de compression co-ronaire en cas d’annuloplastie mitralepercutanée. Les surcroisements pou-vaient être multiples chez un même pa-tient, intéressant plusieurs artères coro-naires.

Analyse statistique

L’analyse statistique est présentée en va-leur moyenne

±

la déviation standardpour les valeurs continues et en pourcen-tage pour les variables catégoriques. Lesvariables continues ont été comparées parle test de Wilcoxon dans chaque groupe etles variables catégoriques par le test duChi-2 ou de Fisher. Un p < 0,05 a été con-sidéré comme statistiquement significa-tif. L’analyse statistique a été réalisée avecle logiciel S-PLUS

®

version 6.2.

Résultats

Caractéristiques des patients

Seize patients dans le groupe IM (2 fem-mes, 14 hommes ; moyenne d’âge 54,9

±

11,0 ans) et 35 patients dans le groupecontrôle (9 femmes, 26 hommes ; moyen-ne d’âge 53,5

±

18,7 ans) ont été étudiés.Les caractéristiques des patients sont lis-tées dans le

tableau I

. Il n’y a pas de diffé-rence significative entre les deux groupesde patients.

Dominance coronaire

La dominance coronaire droite a été ob-servée dans 68,6 % (35/51), la dominancecoronaire gauche dans 23,5 % (12/51) etun réseau équilibré dans 7,9 % (4/51). Leréseau coronaire équilibré a été reclasséen dominance coronaire gauche, soit31,37 % (16/51). Le tronc commun se tri-furquait dans 2 cas. Les résultats sont lis-tés dans le

tableau I

.

Diamètre de l’AM

Dans le groupe IM, le diamètre antéro-postérieur moyen de l’AM

(tableau II)

surla coupe long axe VG était de 45,7

±

5,2 mm significativement plus grand

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(p = 0,0009) que celui des patients dugroupe contrôle mesuré à 39,3

±

5,9 mm.Il n’y avait pas de différence significativepour le diamètre transverse moyen del’AM sur la coupe 4 cavités entre le groupeIM (42,6

±

2,1 mm) et le groupe contrôle(40,2

±

5,7 mm).

Distance entre l’AM et le SC

De façon constante, le sinus coronairecheminait au-dessus de l’anneau mitral,sur l’atrium gauche. Pour l’ensemble dela population étudiée, il existait une diffé-rence significative (p = 0,0002) entre lesdistances entre le SC et l’AM mesuréessur la coupe 4 cavités et la coupe long axe

VG : sur la coupe 4 cavités, la distancemoyenne entre l’AM et le SC était de 5,2

±

4,6 mm et sur la coupe long axe VG, ladistance moyenne entre l’AM et le SCétait de 8,1

±

3,8 mm. Cette différencepersistait à l’intérieur des groupes de fa-çon significative : pour le groupe IM(p = 0,004) en coupes 4 cavités, la distanceAM-SC était de 5,6

±

5,3 mm versus 7,8+ 4 mm en coupe long axe VG, et pour legroupe contrôle (p = 0,0001) en coupe 4cavités la distance AM-SC était de 5,0+ 4,3 mm versus 8,2 + 3,7 mm en coupelong axe VG. Ainsi la distance AM-SCétait moindre en position transversalequ’en position antéro-postérieure. En re-

vanche, la distance AM-SC n’était pasdifférente entre les groupes quelle quesoit l’incidence considérée. Les résultatssont listés dans les

tableaux II et III

.

Rapports anatomiques entre le SC et les artères coronaires

Pour l’ensemble de la population étudiée,les données concernant le surcroisementd’une artère coronaire par le SC et lagrande veine cardiaque étaient les suivan-tes : rapport

entre le SC et la CX :

il existaitun surcroisement dans 62,7 % (32/51).Dans le groupe IM, ce surcroisement était

Fig. 1 : Reconstructions Multi-Planaires long axe du ventricule gauche (a) et 4 cavités (b) utilisées pour mesurer la distance entre le SC et l’AM et pour mesurer le diamètre de l’AM chez un homme de 59 ans sans insuffisance mitrale. La distance entre le SC et l’AM est plus impor-tante sur la coupe long axe (aA) c’est-à-dire en position postérieure que sur la coupe 4 cavités (b) c’est-à-dire en position latérale.

a b

Fig. 2 : Reconstructions en Rendu de Volume : homme de 53 ans, sans insuffisance mitrale, réseau coronaire gauche dominant : sucroise-ment de l’artère coroniaire circonflexe par le sinus coronaire, c’est-à-dire passage de l’artère coronaire entre la paroi atriale et le SC.

a b

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présent dans 37,5 % (6/16) et dans le grou-pe contrôle, il existait dans 74,2 % (26/35).

Rapport entre le SC et la RVP

Il existait un surcroisement dans 31,3 %(16/51) : dans le groupe IM, le surcroise-ment était présent dans 43,7 % (7/16).Dans le groupe contrôle, il existait un sur-croisement dans 25,7 % (9/35).

Rapport entre le SC et l’IVA

Il n’a été observé aucun surcroisement,quel que soit le groupe considéré.Rapport entre la grande veine cardiaqueet les branches diagonales et marginalesIl existait un surcroisement de la premiè-re diagonale dans 41,2 % (21/51), de lapremière marginale dans 9,8 % (5/51), dela bissectrice dans 3,9 % (2/51), de l’IVA

Tableau ICaractéristiques générales des patients.

groupe IMn = 16

groupe contrôlen = 35

P

Âge 54,9 ± 11,0 53,5 ± 18,7 0,89

Poids 73,9 ± 14,1 75,3 ± 13,8 0,86

Taille 172,6 ± 5,4 171,8 ± 10,2 0,81

Surface corporelle 1,9 ± 0,2 1,9 ± 0,2 1

Dominance coronaire droite 10 (62,5 %) 25 (71,4 %) 0,52

Dominance coronaire gauche

6 (37,5 %) 10 (28,6 %)

Femmes 2 (12,5 %) 9 (25,7 %) 0,47

Hommes 14 (87,5 %) 26 (74,3 %)

Tableau IIComparaison des groupes IM et contrôle pour le diamètre de l’anneau mitral (AM), les distances AM-SC et les surcroisements.

groupe IMn = 16

groupe contrôlen = 35

p Population générale

Diamètre transverse long axe VG 42,6 ± 8,1 40,2 ± 5,7 0,18 41 ± 6,6

Diamètre antéro-postérieur

4 cavités 45,7 ± 5,2 39,3 ± 5,9 0,0009 41,3 ± 6,4

Distance AM-SC long axe VG 7,8 ± 4,0 8,2 ± 3,7 0,97 8,1 ± 3,8

Distance AM-SC 4 cavités 5,6 ± 5,3 5,0 ± 4,3 0,89 5,2 ± 4,6

1 ou 2 surcroisements 14/16 (87,5 %) 22/35 (62,8 %) 0,0539 36/51 (70,4 %)

0 surcroisement 2/16 (12,5%) 13/35 (37,2%) 15/51 (29,6%)

Tableau IIIDistance sinus coronaire (SC) anneau mitral (AM).

Distance AM-SClong axe VG

Distance AM-SC4 cavités

p

Population générale 8,1±3,8 5,2±4,6 0,0002

groupe IM 7,8±4,0 5,6±5,3 0,004

groupe contrôle 8,2±3,7 5,0±4,3 0,0001

Tableau IVDominance coronaire et surcroisement d’une artère coronaire par le sinus coronaire et/ou la grande veine cardiaque.

Dominance droiten = 35/51

Dominance gauchen = 16/51

p

1 ou 2 surcroisements 25/35 (71,4 %) 11/16 (68,7 %) 1

0 surcroisement 10/35 (28,6 %) 5/16 (31,3 %) 1

dans 3,9 % (2/51), de la CX dans 11,8 % (6/51) : dans le groupe IM, le surcroisementconcernait la première diagonale dans68,7 % (11/16), la première marginaledans 6,2 % (1/16), la bissectrice dans 6,2 %(1/16), et la CX dans 6,2 % (1/16). Dans legroupe contrôle, le surcroisement intéres-sait la première diagonale dans 28,6 %(10/35), la première marginale dans11,4 % (4/35), la bissectrice dans 2,8 % (1/35), l’IVA dans 5,7 % (2/35), et la CX dans14,3 % (5/35).

Nombre de surcroisement coronaire

Pour l’ensemble de la population étudiée,au moins un surcroisement était observédans 70,4 % des cas (36/51). En considé-rant dans chaque groupe, le nombre dessurcroisements semblait plus nombreuxdans le groupe IM que dans le groupecontrôle avec une différence à la limite dela significativité statistique (p = 0,0539).Dans le groupe IM, il existait un surcroi-sement dans 3 cas, deux surcroisementsdans 11 cas et aucun surcroisement dans 2cas. Dans le groupe contrôle, il existait unsurcroisement dans 10 cas, deux surcroi-sements dans 12 cas et aucun surcroise-ment dans 13 cas. Les résultats sont listésdans le tableau II.Par ailleurs, il n’a pas été démontré de re-lation significative entre la dominance co-ronaire et le nombre de surcroisements :dans le groupe dominance droite (35/51),il existait un surcroisement dans 9 cas,deux surcroisements dans 16 cas et aucunsurcroisement dans 10 cas. Dans le grou-pe dominance gauche (16/51), il existaitun surcroisement dans 4 cas, deux sur-croisements dans 7 cas et aucun surcroise-ment dans 5 cas. Les résultats sont listésdans les

tableaux II et IV

.

Discussion

Le scanner cardiaque est largement utili-sé pour l’étude des artères coronaires. Enrevanche, jusqu’à une période récente,l’étude du système veineux était peu ré-pandue. L’intérêt restait limité à la con-naissance de sa disposition anatomiqueavant l’insertion de pace-maker multi-si-tes (19). Les résultats de notre travail com-parant la disposition anatomique des ar-tères coronaires et du SC dans deuxgroupes de patients avec et sans IM ayantpour objectif d’aider à la sélection des pa-tients potentiellement éligibles pour uneannuloplastie mitrale percutanée susci-

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tent des commentaires concernant lesrapports entre le SC et l’AM, les rapportsentre les artères coronaires et le SC, lesimplications cliniques dans la sélectiondes candidats potentiels à l’annuloplastiemitrale et les limitations de l’étude.

Distance entre l’anneau mitral et le sinus coronaire

Le SC chemine sur la face atriale gauchedu cœur mais la distance entre le SC etl’AM n’est pas uniforme pour l’ensemblede la population et il existe une grande va-riabilité de distance : ainsi sur la coupe 4cavités du cœur, la distance moyenne estégale 5,2

±

4,6 mm alors qu’elle est signi-ficativement inférieure (p = 0,0002) à cel-le mesurée sur la coupe long axe VG, soit8,1

±

3,8 mm, sans que la présence ou nond’une IM ne modifie significativement cecheminement. Cette constatation a déjàété démontrée dans plusieurs études surdes cœurs de cadavres (18, 20). Maselli,

etal.

(18) ont montré sur 61 cœurs que la dis-tance entre le SC et l’AM était de 9,7

±

3,2 mm au niveau de P3 et 5,7

±

3,3 mmau niveau de P2. El-Maasarany

et al.

(20)ont montré sur 32 cœurs normaux de ca-davres que la distance entre le SC et l’AMvarie entre le début et la fin de la coursedu SC sur la face atriale ; la distance laplus courte était de 5,2 mm à la base dutriangle de « Brocq et Mouchet » et la dis-tance la plus longue était de 11,4 mm dansla région située entre 36

°

et 72

°

de l’hémiquadrant passant par le SC, le centre del’ostium du SC et le centre de la valve mi-trale. Récemment, comme dans notreétude, ceci a également été confirmé dansdeux autres études, de manière non inva-sive, par scanners MB (21, 22). Choure

etal.

(23) ont montré que la distance entre leSC et l’AM était de plus importante en in-féro-latéral (12,2

±

3,2 mm) et minimaleen latéral (7,8

±

2,8

mm), p < 0,001. Tops,

et al.

(21) ont montré que la distance entrele SC et l’AM à la partie proximale du SCétait de 8,3

±

2,3

mm et à la partie distaledu SC de 8,8

±

3,4 mm. Nos résultats sontconcordants avec ceux de la littératuremontrant que la distance entre le SC etl’AM est significativement plus élevée surla coupe long axe VG, c’est-à-dire en posi-tion postérieure que sur la coupe 4 cavitésc’est-à-dire en position latérale (p = 0,0002).Par ailleurs, dans notre étude, la dilata-tion de l’anneau mitral n’affecte pas ladisposition anatomique des rapports duSC avec l’AM, puisque nous n’avons pas

mis en évidence de différence significati-ve entre la distance du SC et l’AM dans les2 groupes de patients avec et sans IM. Or,Tops

et al.

(21) ont montré qu’il existaitune différence significative entre lesgroupes de patients avec et sans défaillan-ce cardiaque liée à l’IM. Ceci peut s’expli-quer d’une part par le fait que les patientsinclus dans notre étude avaient une IMmodérée grade 2 alors que ceux inclusdans les travaux de Tops et al avaient uneIM grade 3 et 4 et d’autre part, que nousavons étudié ces rapports sur des imagesde coroscanner reconstruites à 70 % del’intervalle RR. La distance entre le SC etl’AM varie au cours du cycle cardiaque(21).La position décalée du sinus coronaire parrapport à l’anneau mitral doit être priseen compte dans la technique d’annulo-plastie par le sinus coronaire, car ellepourrait limiter son efficacité dans les dé-calages les plus extrêmes.

Rapports entre les SC et les artères coronaires

La présence d’une artère coronaire pas-sant entre la paroi atriale et le SC ou lagrande veine cardiaque, tel que le définitle surcroisement observé chez 70,4 % despatients, est de nature à compromettre laréalisation de l’annuloplastie mitrale per-cutanée par le SC compte tenu du risqued’occlusion artérielle. En effet, un hémi-anneau est mis en place dans le SC dépas-sant plus ou moins dans la grande veinecardiaque par voie percutanée. Après po-sitionnement, la tension exercée a pourbut de réduire le diamètre de l’anneaumitral qui lui est proche. Lors de cette mi-se en tension de l’anneau, s’il existe uneartère coronaire entre le SC et la paroiatriale (surcroisement), l’écrasement del’artère coronaire pourrait entraîner sonocclusion, source potentielle d’ischémiemyocardique. Des études réalisées chezl’animal (5-8) et préliminaires chezl’homme (9) montrent que ce risque is-chémique existe. Il est d’autant plus im-portant pour Maselli,

et al

. (18) que la CXsituée entre la paroi atriale et le SC dans63,9 %, donne plus de branches margina-les (p = 0,06). Deux études récentes re-trouvent des résultats similaires : commedans notre étude, Tops,

et al

. (21) retrou-vent un surcroisement de la CX par le SCchez 68 % des patients (71/105). De mê-me, dans l’étude de Choure,

et al

. (23), lesurcroisement de la CX par le SC est ob-

servé dans 80 % des cas. Une étude réali-sée sur 231 patients par Mao, et al. in vivopar scanner à faisceau d’éléctron, a mon-tré un surcroisement de la CX par le SCchez 80,8 % des patients (23). Avec l’aug-mentation du nombre de détecteurs desscanners MB, la résolution spatiale aug-mente et permet une analyse de plus enplus fine des rapports SC-artères coronai-res (24).

Implications cliniques Le surcroisement d’une artère coronairepar le sinus coronaire observé dans 70,4 %des cas de notre étude doit être pris encompte dans la discussion d’une indica-tion d’annuloplastie percutanée utilisantle sinus coronaire. En effet, cette disposi-tion anatomique défavorable rencontréedans quatre autres études de la littérature(18, 20, 21, 23) pourrait être source decomplications coronaires à type d’isché-mie. Elle pourrait être liée à la présenced’une insuffisance mitrale bien que cetterelation est à la limite de la significativité(p = 0,0539).Le SC cheminant sur la paroi atriale n’estjamais en contact avec l’AM, mais tou-jours à une distance variable de ce der-nier, sans rapport significatif avec l’IM.Cette non-concordance entre le SC etl’AM pourrait également constituer unfacteur limitant l’efficacité de ce type detechnique.

Limitations de l’étudeDeux des principales limitations de l’étu-de sont la petite taille de l’échantillon etl’absence de patients inclus avec une IMsévère. En revanche, nous avons intégrédes IM sans préjuger de leur origine, carcelle-ci ne semblait pas susceptible d’in-fluencer les rapports anatomiques étudiésdans notre travail. D’ailleurs ces pa-tients ont une dilatation significative(p = 0,0009) de l’anneau mitral par rap-port au groupe contrôle comme celle ob-servée dans les étiologies ischémiques quipourraient faire l’objet d’une indicationd’annuloplastie. En outre, l’analyse desrapports anatomiques a été faite avec unscanner MB 16 coupes. Actuellement, lesscanners MB 64 barrettes ou bitube ontune meilleure résolution spatiale et tem-porelle, permettant l’obtention d’unemeilleure analyse des rapports anatomi-ques et des mesures plus fiables. Enfin, leprotocole utilisé pour la réalisation desexamens avait pour objectif principal de

J Radiol 2009;90

730 Étude de la relation entre l’anneau mitral et la circulation coronaire dans l’insuffisance mitrale par scanner cardiaque

K Warin-Fresse et al.

visualiser les artères coronaires, une opti-misation du protocole aurait sans doutepermis de mieux opacifier le SC et per-mettre ainsi une meilleure analyse.

ConclusionCette étude montre l’intérêt de l’imagerienon invasive par scanner MB dans l’étudedes rapports anatomiques du SC, de l’AMet des artères coronaires qui présententune grande variabilité. Ainsi, dans 70,4 %des cas, le SC surcroise une artère coro-naire et ceci peut constituer un facteur li-mitant la réalisation d’une annuloplastiemitrale percutanée par le SC. Notre tra-vail corrobore ceux de la littérature dansce domaine. Aussi, dans l’hypothèse dudéveloppement de l’annuloplastie mitralepar le sinus coronaire pour le traitementde l’insuffisance mitrale d’origine isché-mique, le scanner MB doit être intégrédans le bilan avant ce geste intervention-nel pour choisir la technique, en détermi-ner les risques et les limites.

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