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Mestrado Integrado em Medicina
Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar
Universidade do Porto
EEvviiddeenncciiaass CCiieennttííffiiccaass ddaa MMeeddiicciinnaa
TTeerrmmaall –– CCrreennootteerraappiiaa
HHuuggoo AAnnddrréé MMoouuttiinnhhoo ddee AAmmaarraall
Mestrado Integrado em Medicina | 6ºAno Profissionalizante
ORIENTADOR:
DDrr.. AAnnttóónniioo PPeeddrroo PPiinnttoo CCaannttiissttaa
Hospital Santo António – Centro Hospitalar do Porto
Porto, Junho de 2010
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[2]
EEVVIIDDÊÊNNCCIIAASS CCIIEENNTTÍÍFFIICCAASS DDAA MMEEDDIICCIINNAA TTEERRMMAALL --
CCRREENNOOTTEERRAAPPIIAA
RREESSUUMMOO
INTRODUÇÃO: A utilização terapêutica das águas minerais naturais, designada por Crenoterapia, é
conhecida desde há vários séculos. A designação de crenoterapia refere-se ao conjunto de actividades
terapêuticas desenvolvidas no espaço de um estabelecimento termal, que têm como agentes
terapêuticos as águas minerais naturais com propriedades terapêuticas que podem ser utilizadas para
tratar, prevenir e reabilitar vários tipos de patologias.
OBJECTIVOS: Pesquisa e sistematização das evidências científicas e clínicas cujos resultados possam
sustentar a prática crenoterápica nas diversas patologias ou situações clínicas, recorrendo à consulta de
artigos de revisão, estudos randomizados e controlados, preferencialmente publicados nos últimos 15
anos.
DESENVOLVIMENTO: Embora utilizada em patologias dos diversos aparelhos e sistemas o recurso à
crenoterapia parece estar mais difundido nas doenças do foro músculo-esquelético. Esta terapia revelou-
se eficaz em doenças como a dor lombar crónica, a artrite reumatóide estabilizada, a psoríase e a
fibromialgia. Os resultados de ensaios clínicos randomizados e controlados, sugerem que pacientes com
osteoartrite na mão, joelho e do quadril também podem usufruir dos efeitos benéficos destas terapias.
CONCLUSÕES: Para se provar a eficácia da crenoterapia, como um todo, é necessária uma pesquisa
eficaz acerca dos seus efeitos sobre os parâmetros de saúde do paciente e não uma pesquisa apenas
de ensaios clínicos que avaliam o efeito da crenoterapia apenas num sintoma. O léxico demonstrou ter
uma importância crucial na pesquisa de evidências. São necessárias definições internacionalmente
aceites de crenoterapia. Existem alguns ensaios clínicos mostrando a eficácia da balneoterapia,
nomeadamente a nível dos factores de risco cardiovascular, das doenças músculo esqueléticas, da
psoríase e de doenças psiquiátricas. Actualmente estão disponíveis apenas algumas revisões
sistemáticas e meta-análises sendo necessário mais estudos controlados e randomizados.
PALAVRAS-CHAVE: Balneoterapia, Hidroterapia, Crenoterapia, Termalismo, Medicina Termal
KEY WORDS: Balneology, Hidrotherapy, Spatherapy, Health Resourt Medicine, Hidrology, Thermalism,
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[3]
1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) vem estimulando o uso da Medicina Complementar
nos sistemas de saúde, de forma integrada às técnicas da medicina ocidental modernas e
preconiza o desenvolvimento de políticas que visem requisitos de segurança, eficácia,
qualidade, uso racional e acesso.
A actividade termal está, histórica e umbilicalmente, ligada ao sector da saúde e à prestação de
cuidados nesta área. Assim, a crenoterapia constitui uma abordagem reconhecida de indicação
e uso de águas minerais naturais, de maneira complementar aos demais tratamentos de
saúde. O nosso país dispõe de recursos naturais e humanos ideais ao seu desenvolvimento
tendo a melhoria dos seus serviços, o aumento da resolubilidade e o incremento de diferentes
abordagens configurado melhores opções preventivas e terapêuticas para as diversas
patologias. As indicações terapêuticas das águas minerais naturais utilizadas em
estabelecimentos termais carecem de estudos médico-hidrológicos elaborados cientificamente.
Por conseguinte é importante não só o desenvolvimento de acções para uma melhor definição
das indicações terapêuticas e qualificação de novas águas minerais naturais, como também
dar resposta à pretensão dos concessionários para acrescentar novas indicações terapêuticas
em águas já qualificadas como minerais naturais. Tais acções vão permitir a prossecução de
objectivos de promoção da saúde e de desenvolvimento sócio-económico. Urge na
comunidade científica a disponibilização de provas sustentadas que justifiquem as tradicionais
terapêuticas empiricamente estabelecidas ao longo dos anos. A reformulação do conceito de
Termalismo teve como principal objectivo a definição de estabelecimento termal como uma
unidade prestadora de cuidados de saúde, com aproveitamento das propriedades terapêuticas
de uma água mineral natural para fins de prevenção, tratamento e reabilitação.
Como produzir uma prova científica desta modalidade terapêutica?
A validade de uma prova científica não permanece baseada apenas algumas confirmações,
mas sim na totalidade da evidência. É de se esperar, portanto, que em algum momento do
progresso científico as provas atinjam níveis preditivos seguros suficientes, a ponto de
podermos afirmar categoricamente que algo esta “provado cientificamente”. É necessário juntar
as evidências observáveis, as empíricas e as mensuráveis para posteriormente analisar
recorrendo ao uso da lógica.
A medicina baseada em evidências (MBE) é um movimento médico que se baseia na aplicação
do método científico a toda a prática médica, especialmente às tradições médicas
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[4]
tradicionalmente estabelecidas que ainda não foram submetidas ao escrutínio sistemático
científico. Evidências significam, aqui, provas científicas.
Uma evidência científica é o conjunto de elementos utilizados para suportar a confirmação ou a
negação de uma determinada teoria ou hipótese científica. Para que haja uma evidência
científica é necessário que exista uma pesquisa realizada dentro de preceitos científicos - e
essa pesquisa deve ser passível de repetição por outros cientistas em locais diferentes daquele
onde foi realizada originalmente. Uma evidência é tudo aquilo que pode ser usado para provar
que uma determinada afirmação é verdadeira ou falsa.
Um dos criadores deste movimento foi o professor Archie Cochrane, pesquisador britânico
autor do livro Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (1972). A
sua luta levou à crescente aceitação popular do conceito da Medicina baseada em evidências.
O seu trabalho foi reconhecido e homenageado com a criação dos centros de pesquisa de
medicina baseada em evidências – os Cochrane Centres – e de uma organização internacional
denominada de “Cochrane Collaboration”.
A Medicina Baseada na Evidência (MBE) usa técnicas oriundas da ciência, engenharia e
estatística que têm sido essencialmente utilizadas para fármacos, embora se possam aplicar
em outras intervenções, tais como: meta-revisões da literatura existente (também conhecidas
como meta-análises), análise de risco-benefício, experiencias clínicas randomizadas e
controladas, estudos naturalísticos populacionais, entre outros.
A MBE luta para que todos os médicos façam "uso consciencioso, explícito e judicioso da
melhor evidência actual" quando tomam decisões no seu trabalho de cuidado individual dos
pacientes.
A prática da MBE implica não somente conhecimento e experiência clínicas, mas também
perícia em procurar, encontrar, interpretar e aplicar os resultados de estudos científicos
epidemiológicos aos problemas individuais dos seus pacientes. Implica também saber como
calcular e comunicar os riscos e os benefícios dos diferentes cursos de acção aos seus
pacientes.
Os críticos da MBE dizem que as evidências científicas são, frequentemente, deficientes em
muitas áreas do conhecimento médico. Dizem também que a falta de evidência de benefícios e
que a falta de benefícios não são a mesma coisa e que quanto mais dados são agregados
mais difícil se torna comparar os resultados dos pacientes apresentados pelo estudo,
dificultando assim ensaios do tipo dupla ocultação.
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[5]
A despeito de todos esses problemas, a MBE tem tido cada vez mais sucesso em tornar a
afirmação “ex cathedra” do médico especialista na forma menos válida de evidência. Agora
todos médicos “experts” devem, sempre que possível, procurar basear as suas decisões em
referências de literatura relevante. Assim, a Medicina Baseada em Evidências contrapõe-se a
chamada Medicina Baseada na Autoridade.
Segundo a MBE, somente após a aplicação de um método estatístico adequado aos resultados
de incidências de doenças em grupos comparados é que se poderá chegar a uma conclusão.
Qualquer profissional - seja médico ou não - que realize qualquer afirmação sobre a saúde de
uma pessoa sem a basear em estudos científicos está a usar medicina baseada em autoridade
e não medicina baseada em evidências científicas. O mesmo se poderá colocar em outras
terapias tais como, psicoterapia, terapia de reabilitação, cirurgia, entre outras.
Pode a medicina baseada na evidência ser aplicada à crenoterapia?
A utilização terapêutica das águas minerais naturais, designada por Crenoterapia, é conhecida
desde há vários séculos. A designação de crenoterapia refere-se ao conjunto de actividades
terapêuticas desenvolvidas no espaço de um estabelecimento termal e que tem como agente
terapêutico o uso de águas minerais com propriedades terapêuticas que podem ser utilizadas
para tratar, prevenir e reabilitar vários tipos de patologias.
Em crenoterapia, a água é pois um elemento essencial do tratamento. A emergência de uma
determinada água mineral natural num determinado ponto geográfico levou desde sempre à
procura desses locais por parte de populações em busca de alívio para os seus padecimentos.
Com este fenómeno surgiram infra-estruturas de tratamentos (balneários) e de suporte
(hotelaria, restauração, comércio) cujo desenvolvimento gerou um fenómeno social designado
por termalismo. As estâncias termais inserem-se assim num contexto específico de “locais de
saúde” com uma envolvência favorecedora dos efeitos terapêuticos. A própria Organização
Mundial de Saúde reconhece o papel importante da chamada “Health Resort Medicine” –
Medicina de Estância.
Com efeito, a crenoterapia é utilizada principalmente na estimulação das funções fisiológicas
em pessoas doentes para potenciar a sua auto-cura. Nesta óptica a influência dos factores
circunstanciais torna-se evidente. Esta terapêutica não apresenta, em geral, riscos associados,
requer um período suficiente de tempo de tratamento e é um método bastante acessível sendo
por isso comum o seu uso. Os processos de avaliação de resultados da crenoterapia resultam,
de uma longa experiência adquirida durante os séculos passados. Os riscos e os resultados
positivos são conhecidos, e é perante estes dados que actualmente o médico prescreve este
tipo de terapêutica.
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[6]
Durante muito tempo foi o empirismo a determinar a avaliação da crenoterapia. O
desconhecimento e a escassez de evidências científicas concretas influenciam negativamente
o reconhecimento desta terapêutica dentro da comunidade médica e em entidades de seguros.
Mais recentemente começaram a surgir estudos com desenhos e metodologias da chamada
“Medicina Baseada na Evidência”. No entanto algumas das tipologias destes estudos não são
aplicáveis à Medicina Termal. A dupla ocultação, por exemplo, só muito excepcionalmente
pode ser aplicada. Será desejável o incremento de estudos de grupo controlados, dando
preferência a estudos randomizados com ocultação simples ou mesmo dupla se isso for viável,
para uma definitiva aceitação da crenoterapia.
Marvin Zelen elaborou um desenho experimental para ensaios clínicos randomizados e
estatísticos. Neste desenho, os pacientes são randomizados para o grupo de tratamento ou
para o grupo de controlo antes de dar consentimento informado. Uma vez que se sabe em qual
dos grupos é que o paciente é incluído, a autorização pode ser pedida condicionalmente, isto é,
para os pacientes que vão receber o tratamento padrão não é necessário o consentimento para
a sua participação no estudo, por outro lado, os pacientes randomizados para o grupo
experimental é necessário o consentimento como habitualmente.
Devido às dificuldades metodológicas e à falta de financiamento para a investigação, os efeitos
dos tratamentos hidroterápicos no alívio da dor raramente foram submetidos a uma rigorosa
avaliação através de ensaios randomizados e controlados. (Tamás Bender et al,2004).
A questão é pois como aplicar os princípios da medicina baseada na evidência na
produção de prova em crenoterapia?
É importante compreender a diferença entre estas três modalidades (Hidroterapia,
Balneoterapia e tratamentos Spa). Como referido, a Hidroterapia consiste no uso de água
comum. Balneoterapia emprega água mineral termal, em um spa ou não. O tratamento Spa
consiste num “coqueteil” de diferentes tratamentos, incluindo Hidroterapia, Balneoterapia junto
com uma “atmosfera de férias” (Tamás Bender et al,2004).
As propriedades terapêuticas das águas minerais termais devem ser objecto de vários estudos
médico-hidrológicos, antes de se revelar se podem ser utilizadas para diferentes patologias,
tais como, problemas de pele, musculares, respiratórios, ósteo-articulares, imunitários e
digestivos.
Até meados do século passado, os tratamentos de Spa, incluindo a Hidroterapia e
Balneoterapia, mantiveram-se populares, entrando em declínio, principalmente no Mundo
anglo-saxónico, com o desenvolvimento de analgésicos eficazes. No entanto, nenhum
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[7]
analgésico, independentemente da sua potência, é capaz de eliminar a dor e os relatos de
reacções adversas referentes ao uso destas drogas levou a uma renovação do interesse na
terapia de Spa (Tamás Bender et al,2004).
A confusão persiste quanto à Hidroterapia e à Balneoterapia. A primeira emprega
simplesmente água, enquanto que a segunda usa água mineral natural. A terapia Spa emprega
um número de diferentes modalidades de tratamento, incluindo Hidroterapia e Balneoterapia, e
cria uma atmosfera terapêutica própria, através da mudança de ambiente e estilo de vida
(Tamás Bender et al,2004).
O efeito placebo da terapia Spa certamente que desempenha um papel importante. Os
mecanismos de acção dos tratamentos de água, especialmente os efeitos especiais
reivindicados para as águas minerais naturais permanecem largamente desconhecidos. Nas
sociedades pós-industriais, as síndromes de dor crónica parecem estar em ascensão, devido
tanto a factores mecânicos como a factores psicológicos (Tamás Bender et al,2004).
O tratamento hidroterápico, era parte integrante do arsenal terapêutico de Aesculapius,
Hippocrates, Galen e Celsus (Jackson, 1990). Pacientes internados nos templos de cura de
Aesculapius, primeiro eram lavados em uma grande piscina, antes de ser admitidos nas
enfermarias. Flutuação e imersão em água foram consideradas procedimentos úteis para o
relaxamento dos músculos (Garret et al, 1997). Autores romanos reconheceram várias classes
de águas termais e medicinais, que não diferem das de hoje: enxofre, alumínio, betume,
alcalino e ácido (Jackson, 1990). Diferentes tipos de patologias foram considerados adequadas
para tratamento, algumas das quais, actualmente são tratadas em Spas modernos,
especialmente a dor decorrente de lesões músculo-esqueléticas.
Problema da falta de evidencias e da falta de definições.
Qual é o problema?
O problema surge uma vez que a falta de evidências prejudica amplamente o reconhecimento
da Medicina termal perante a comunidade científica e como uma especialidade médica
independente, logo, não são representadas na União Europeia dos Médicos Especialistas
(UEMS).
A criação de uma subsecção pelo comité executivo da UEMS tem sido recusada, no entanto,
muitos países europeus e não europeus apresentam especialidades independentes (por
exemplo, Turquia, Espanha e Itália) ou competências (por exemplo, Alemanha, Áustria, Sérvia,
República Checa, Hungria, Portugal e França). Em alguns países europeus, a Medicina Termal
está incluída na especialidade de medicina física e reabilitação (por exemplo, Polónia,
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[8]
Eslováquia e Roménia), outros países não apresentam qualquer especialização ou qualificação
médica similar (por exemplo, Reino Unido, Holanda, Suécia e Dinamarca). Além disso, deve
ser mencionado que inúmeros trabalhos científicos sobre os mecanismos fisiológicos e os
outcomes clínicos foram publicados nas últimas décadas e que o número de estudos
prospectivos controlados e randomizados tem aumentado consideravelmente. Actualmente,
estão disponíveis algumas revisões sistemáticas e meta análises, a maioria delas analisam os
efeitos destas terapias na osteoartrite. A maioria das conclusões são a favor de tratamentos de
Spa, porém, devido à grande variedade de intervenções, a maior parte dos resultados são
inconclusivos. O mesmo se aplica para os estudos de custo-efetividade.
Perante esta situação, os argumentos usados contra o reconhecimento de Medicina Termal
como especialidade médica independente, como sub-especialidade ou competência, devem
ser reflectidos. Devem ser contemplados os argumentos externos e as barreiras implícitas que
contribuem para essa situação.
Relativamente aos argumentos externos:
A falta de evidência científica. Este argumento é amplamente utilizado na Medicina
Termal. Porque não há uma definição clara sobre os métodos utilizados, os
mecanismos envolvidos e crescente evidência nos resultados (pelo menos em certas
condições).
O facto da Medicina Termal não ser utilizada em todos os países. Uma vez que a
Medicina Termal é dependente de condições geológicas e geográficas, os aspectos
regionais têm grande influência sobre o uso de determinado tratamento. Levando isto
em consideração esse argumento parece estar justificado. No entanto, outros factores
exerceram o seu efeito sobre a utilização terapêutica de águas minerais naturais, tais
como as tradições regionais e os sistemas nacionais de saúde, especialmente o
reembolso pelos seguros de saúde. Especialmente este último pode ser mudado no
futuro e está de certa forma relacionado com primeiro argumento acima descrito. É
necessário uma definição internacionalmente aceite e consideravelmente mais
independente de factores regionais tais como, o uso águas minerais naturais e peloids
fora dos balneários termais, o uso de água pura (Hidroterapia) e o uso dos factores
contextuais de um recurso de saúde (mesmo sem balneoterapia). Além disso, o
planeamento e prescrição de intervenções em estâncias de saúde poderão fazer parte
do quotidiano de especialistas em crenoterapia.
O facto da Medicina Termal incidir apenas sobre os métodos simples e não ter um
conceito compreensivo. É verdade que os métodos de tratamento estão orientados
para uma definição tradicional de uma prática profissional. Por outro lado, a Medicina
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[9]
Termal apresenta uma definição funcional no que respeita a metas de tratamento e tal
como a Medicina de Estância deve incluir muitos outros tratamentos. Uma característica
especial e talvez a mais inovadora é a utilização sistemática de factores ambientais
para a promoção de saúde, prevenção, tratamento e reabilitação. Por último, deve ser
desenvolvido por organizações especializadas, ferramentas específicas de diagnóstico,
testes funcionais e de avaliação, bem como factores de prognóstico.
As barreiras implícitas são:
A falta de definições aceites internacionalmente. Na literatura científica
internacional, a utilização de definições é feita de uma maneira bastante inconsistente.
Isso é resultado do facto de o Inglês se ter tornado o idioma cientifico dominante
enquanto que a Balneologia tem sido principalmente desenvolvida em países cuja
língua principal não é o inglês, tais como, França, Itália, Espanha, Portugal, Alemanha,
Áustria, Suíça, África do Sul, Polónia, República Checa, Roménia, Rússia entre outros.
Por exemplo: o termo “Hidroterapia" no Reino Unido é usado principalmente para
descrever terapias/exercícios que impliquem submersão em água (piscina) enquanto
que, outros métodos de uso externo de água pura não são utilizados. Pelo contrário, na
Alemanha, o uso externo das águas (por exemplo, jactos de água) visando a
estimulação térmica, de acordo com Kneipp é chamada de "Hidroterapia", e os
exercícios realizados dentro de uma piscina são vistos como parte integrante de
programas de fisioterapia. O termo Balneoterapia é usado na Alemanha para a
utilização das águas minerais naturais para banhos, para ingestão e para inalação, ao
passo que em França e em outros países de língua latina este termo é usado para
banhos fora de conceitos médicos e o termo científico equivalente de "Balneoterapia" é
"Crenoterapia". Isso cria de facto, uma barreira significativa na investigação e limita
principalmente o desempenho de meta-análises. Representa também uma relevante
barreira para o reconhecimento e desenvolvimento de ensaios clínicos. Por
conseguinte, um processo internacional de consenso com o objectivo de apresentar a
uma terminologia internacionalmente reconhecida deve ser concluído o mais
rapidamente possível.
Tal projecto deve permitir a tradução em diferentes línguas (para um melhor
reconhecimento das diferenças culturais no uso dos termos).
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[10]
A Imposição da pratica de actividades apenas em contextos específicos.
A definição tradicional de Balneologia alega que apenas abrange a utilização dos recursos
naturais do local de origem. Essa definição exclui o uso desses factores terapêuticos fora
de estâncias medicinais e limita a especialização. Além disso, tem que se afirmar que não
há nenhuma prova científica de que Balneoterapia é apenas afectiva dentro do contexto de
uma estância medicinal, ao contrário a sua eficácia já foi comprovada fora destas (por
exemplo, beber água mineral para metafilaxia de cálculos renais, banho de CO2 para
melhor a microcirculação da pele e melhorar a pO2). A restrição das actividades
crenoterápicas a configurações regionais pode apoiar o desenvolvimento de estâncias
medicinais, mas dificulta o reconhecimento internacional como especialidade médica. No
entanto, se a especialidade for descrita pela competência de usar todos os elementos de
uma estância medicinal em todas as configurações possíveis e incluir o manejo de
pacientes com necessidade de Medicina Termal, Hidroterapia e Climatoterapia, uma
definição mais universal poderá alcançar muito mais facilmente o seu reconhecimento
internacional (e ainda está, de acordo com critérios científicos).
A tendência para usufruir da Medicina Termal principalmente em conceitos de
bem-estar.
Em muitos países, há cada vez mais propaganda para a utilização de intervenções de Medicina
Termal em conceitos de bem-estar. A maioria desses conceitos não apresenta uma abordagem
médica sistematizada e tem como objectivo simplesmente o bem-estar a curto prazo (e, claro, o
lucro económico). Mesmo que haja uma concentração em métodos de bem-estar/promoção da
saúde e programas de prevenção (chamados de médico de bem-estar), a promoção de
programas de bem-estar em “Health Clubs” chama a atenção na opinião pública mas está
muito longe do uso de tratamentos médicos e conjuntos de recursos de saúde em um nível de
igualdade com outros serviços de fornecimento de programas de bem-estar (por exemplo,
hotéis, academias, spas, e outros). Mesmo que isto seja um argumento político deve ser
reflectido com cuidado.
Especialmente as barreiras implícitas, devem ser objecto de intensas discussões entre
cientistas e especialistas da área e sujeitas a um processo sistemático de resolução de
problemas que deve ser apoiado por organizações científicas e organismos profissionais.
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[11]
Descrição da área médica:
• A área clínica da Balneoterapia pode ser definida como tendo origem na medicina
convencional e derivada de Medicina de Health Resort (Medicina de Estância). O termo
medicina inclui diagnósticos e tratamentos e pode ser usado para a promoção da saúde,
prevenção, terapia e reabilitação.
Os elementos essenciais são:
o O uso de águas minerais naturais, gases e peliods (Balneoterapia ou
Crenoterapia)
o O uso de água pura (água da torneira) - Hidroterapia
o O uso de factores climáticos (Climatoterapia)
o O uso de outras terapias em estâncias de saúde, por exemplo, modalidades
físicas (fisioterapia), dieta (terapia de nutrição), exercícios, massagem
terapêutica, psicoterapia, educação em saúde, complementares e terapias
alternativas, entre outros.
o O uso de factores ambientais (que podem ser classificados pela Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde)
• As modalidades são:
o Banhos
o Hidropinia (ingestão)
o Inalação
• Os agentes são, por exemplo, águas minerais naturais, água pura, gases, peloids (fango) e
outros. Este nível inclui factores como exercício terapêutico, termoterapia, massagem,
galvanização, entre outros.
Medicina de Estâncias
As terapias em estâncias de saúde incluem todas as actividades médicas que estejam
baseadas em evidências científicas visando à promoção da saúde, prevenção, tratamento e
reabilitação. Os elementos fundamentais dessas intervenções terapêuticas são: Balneoterapia,
Hidroterapia e Climatoterapia. Outras intervenções frequentemente usadas são: massagens,
exercícios, sauna, banho turco, outras terapias físicas (por exemplo, cinesioterapia,
termoterapia), electroterapia, terapia ocupacional, medicamentos (farmacoterapia),
psicoterapia, nutrição (dieta), educação em saúde e terapias cognitivo-comportamentais,
terapias de relaxamento, terapias complementares (por exemplo, medicina integrativa). Além
disso, um ambiente de promoção da saúde, actividades recreativas, actividades culturais e
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[12]
sociais, bem como o desporto são parte integrante em estâncias medicinais.
A orientação dos abrangentes programas de tratamento e a prescrição dos tratamentos têm de
ser feitas por um especialista em medicina de Estância de acordo com o diagnóstico médico e
necessidades funcionais do paciente. Assim como as ferramentas de diagnóstico, tais como, a
avaliação da patologia, a avaliação funcional, a avaliação psicossocial, os parâmetros de
previsão entre outros.
Alguns estudos mostraram indícios de que a medicina de estância é eficaz. A maioria deles lida
com distúrbios do sistema locomotor, no entanto, há evidências de efeitos benéficos em
doenças cardiovasculares, doença de pele, doenças do foro otorrinolaringológico, bem como a
doenças pulmonares, síndromes metabólicas, problemas gastrointestinais e distúrbios
psicossomáticos.
Estratégias de saúde e efeitos do tratamento:
Os tratamentos em estâncias medicinais podem ser aplicados a diferentes grupos de pessoas,
por exemplo, indivíduos saudáveis, indivíduos portadores de transtornos não-específicos e
pacientes com problemas de saúde definidos.
Os principais objectivos dessas intervenções são os seguintes:
A promoção da saúde visa uma melhoria geral da saúde, do bem-estar e da
capacidade de regulação, bem como uma redução e / ou eliminação dos factores de
risco.
Prevenção visa a redução do risco para condições específicas de saúde, por exemplo,
doenças cardiovasculares, doenças metabólicas, entre outros.
o O objectivo da prevenção primária é a redução da incidência de doença
sintomática, incluindo medidas como a mudança de comportamento (por
exemplo, a melhoria da actividade física), a redução dos factores de risco
nutricional e melhoria da capacidade de regulação das funções corporais
diferentes (por exemplo, as funções do aparelho circulatório, as funções
musculares, funções metabólicas).
o A prevenção secundária visa o diagnóstico e tratamento precoce de doenças.
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[13]
o A prevenção terciária tem o objectivo de prevenir a recaída da doença, melhorar
o funcionamento, reduzindo complicações e educar para conviver com os
danos.
O tratamento visa a supressão ou redução dos sintomas da doença (por exemplo,
redução da dor, aumento da amplitude do movimento, redução da pressão arterial,
melhora da função pulmonar, entre outros.
Reabilitação visa a melhoria de funcionamento de acordo com a definição da OMS e a
melhoria da qualidade de vida relacionada com o estado de saúde. Isso inclui
estratégias que permitam às pessoas com deficiências e com doenças crónicas
incapacitantes, estratégias de compensação e adaptação do ambiente às necessidades
específicas dessas pessoas. A melhoria da qualidade de foi demonstrada em estudos
recentes.
O uso de águas minerais, gases, peloids
A aplicação medicinal de águas minerais naturais, gases e peloids (Fango, por exemplo) são
os principais elementos em estâncias medicinais, sendo eficazes para a prevenção ou
tratamento de doenças e para a melhoria do funcionamento geral (reabilitação). Métodos de
aplicação (modalidades) são o banho (imersão em água com a cabeça de fora, banhos em
partes especificas do corpo), hidropinia, inalações, irrigações, as embalagens (aplicação local
de peloids), a terapia peloid seca (por exemplo, areia), banhos de gás, aplicação local de
gases, entre outros. Os efeitos do uso de águas minerais naturais, gases e peloids baseiam-se
em ambas as propriedades físicas e químicas dos agentes.
Substâncias
• Águas medicinais minerais requerem concentrações mínimas de íons e / ou gases para a
evocação de efeitos químicos relevantes. O limiar de concentração eficaz deve ser definido em
evidências científicas, tendo em conta a metodologia específica de aplicação, como por
exemplo, o banho, a ingestão, a inalação e outros. A composição e os valores limite podem
variar de país para país ou de Health Resort para Health Resort. A temperatura é um factor
importante para a terapia. As águas podem ser descritas como hipotérmicas (<35 ° C),
isotérmicas (35-36 ° C) e hipertérmicas (> 36 ° C).
• Peloids Medicinais que exigem um alto calor específico e calor de manutenção, estão
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[14]
relacionados com a composição do peloid e com a sua viscosidade durante a aplicação.
Exemplos disso são a turfa, fango (de origem vulcânica), lama (da terra do mar, lagos ou rios),
argila e outros
• Gases naturais utilizados para terapia são CO2, H2S e radão.
Vários estudos fisiológicos estão disponíveis mostrando efeitos relevantes em indivíduos
saudáveis e pacientes. As substâncias investigadas são principalmente a lama, CO2, H2S,
água salgada, carbonato de hidrogénio e do sulfato. Para alguns deles, ensaios controlados
mostraram efeitos relevantes em condições de saúde específicas.
Modalidades
As águas minerais, gases e peloids podem ser usadas de diferentes maneiras, por exemplo,
aplicação interna e externa. As modalidades mais importantes para a sua utilização são:
Banhos. Banhos são uma terapia que requer a imersão do corpo (Imersão em água
excepto a cabeça) ou de partes do corpo na água, peloid ou gás. Apresentam efeitos
químicos e físicos no corpo e causam efeitos locais na pele, na adsorção dos
ingredientes e / ou na eluição das substâncias da pele, bem como a reacções
subsequentes no sistema neuro-imuno-endocrino.
Ingestão (Hidropinia) é o método de tratamento através da ingestão de águas, visando
alterações das funções gastro-intestinal, metabólica, renal e urodinâmica. A substituição
e a suplementação de minerais assumem também importância no tratamento através de
hidropinia.
Inalação. A inalação é a aplicação de aerossóis através do trato respiratório. Para este
efeito são utilizadas, as águas minerais naturais e alguns gases naturais (principalmente
Radão). Inalações podem ter efeitos benéficos sobre a mucosa do trato respiratório e
podem melhorar a função respiratória. Algumas substâncias serão absorvidas após a
inalação e podem produzir induzir efeitos sistémicos.
Outras modalidades que não são regularmente utilizadas em todos os países e em todos os
Health Resorts são, as irrigações de mucosas com água mineral natural (lavagem), tampão
com peloids, injecções (por exemplo, de gás CO2), duches e jactos de água, jacuzzi, máscaras
corporais e faciais com peloids e outros
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[15]
Uso de água pura
O uso de água corrente (água da “torneira”) para objectivos terapêuticos é chamado de
Hidroterapia. A Hidroterapia inclui a aplicação externa de água e utiliza as suas propriedades
físicas da água, tais como, a temperatura, a pressão hidrostática, hidrodinâmica, flutuabilidade,
viscosidade e condutividade eléctrica para fins médicos. Os métodos de aplicação e as
modalidades de tratamento em Hidroterapia são os banhos (imersão em água com a cabeça
de fora ou banhos de partes especificas do corpo), duches, jactos de água, compressas,
exercício aquático, banheiras de hidromassagem, e outros.
Para o exercício aquático, alguns estudos recentemente publicados demonstram os efeitos
benéficos na osteoartrose, artrite reumatóide e fibromialgia. A utilização de água, com o
objectivo de criar estímulos de frio foi estudada intensamente nos anos 50 e 60 do século
passado. Também as reacções fisiológicas foram bem estudadas, no entanto, alguns estudos
mostraram uma adaptação a longo prazo para as aplicações em série, com efeitos positivos
sobre a regulação autónoma e bem-estar. O exercício aquático é também usado em programas
de reabilitação cardíaca.
Uso de factores climáticos
O uso terapêutico de factores climáticos é chamada Climatoterapia. Inclui as aplicações
médicas planeadas de factores climáticos, sendo eficaz para a prevenção ou tratamento de
doenças e para a melhoria do funcionamento geral (reabilitação). Climatoterapia é realizada em
um contexto específico, por exemplo, clima de altitude, clima marítimo e inclui a mudança de
ambiente climático. Os factores climáticos com relevância para a terapia de radiação são (ultra-
violeta, luz infravermelha), estímulos térmicos (temperatura, vento, humidade e outros) e
composição do ar (pO2, aerossóis terapêuticos, a ausência de poluição e de alérgenios, entre
outros). As positivas reacções psicológicas vivenciadas a partir de experiências com paisagens
podem ser um factor relevante. Métodos de exposição e as modalidades em Climatoterapia
são ao ar livre, em repouso, com a exposição do corpo inteiro ou partes do corpo a factores
climáticos [por exemplo, frio e radiação (helioterapia)].
Uso de outros factores ambientais
Os factores ambientais usados como recursos da saúde têm muitos componentes específicos
que contribuem para os seus efeitos terapêuticos. Com base na Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde os seguintes factores ambientais são característicos
para a configuração de recursos de saúde:
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[16]
• Cuidados de saúde realizados por médicos especializados, terapeutas educados
(fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas de desporto, terapeutas de Spa,
massagistas, entre outros), que colaboraram em equipas.
• Instalações adequadas para Balneoterapia, Hidroterapia, Climatoterapia, massagem
terapêutica, terapia por exercício e outras modalidades de fisioterapia, terapia ocupacional,
terapia nutricional, exercícios, massagem terapêutica, educação em saúde e outros
• Ambiente que apoie contactos sociais (família, grupos de pares)
• Instalações para actividades recreativas, actividades culturais, lazer e desporto
• Atmosfera que promova a saúde e um ambiente mais próximo com a natureza
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[17]
OBJECTIVOS
Realizar uma pesquisa e sistematização das evidências científicas e clínicas dos
resultados que podem sustentar a prática crenoterápica nas suas diversas patologias
ou situações clínicas. Recorreu-se à consulta de artigos de revisão e estudos
randomizados e controlados, na sua maioria publicadas nos últimos 15 anos.
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[18]
DESENVOLVIMENTO
Revisão das evidências científicas sobre os efeitos da Medicina Termal nas diversas
patologias
Identificação e selecção de revisões sistemáticas e meta-análises disponíveis
A estratégia de busca incluiu pesquisas efectuadas nas bases de dados MEDLINE, 1966-2010
e Cochrane Library, até 2010, foram identificadas várias revisões sistemáticas e meta-análises
acerca das vantagens da crenoterapia nas diversas patologias. O efeito por elas investigado foi
o da eficácia. Passou-se, então, ao exame da qualidade do estudo e execução, bem como da
actualidade desses estudos.
A maioria das meta-análises admitiu apenas ensaios clínicos randomizados e controlados por
placebo.
Sumário das evidências:
Uma ampla revisão sistemática publicada em 2008 por Hall et al, investigou os efeitos da
Hidroterapia em diferentes condições médicas. Esta revisão sistemática levou a uma extensa
pesquisa de literatura que incluiu 18 bases de dados electrónicas.
Comparando pacientes submetidos a Hidroterapia, com pacientes que não foram submetidos a
qualquer tipo de intervenção, Hall et al., encontraram um pequeno efeito positivo no tratamento
da dor nos pacientes submetidos a Hidroterapia. (P=0,04; diferença média padronizada [SMD],
-0,17; 95% de intervalo de confiança [IC], -0,33 para -0,01).
No entanto, Hall et al advertem para o facto de não ser possível tirar uma conclusão definitiva
sobre este efeito devido à falta de consistência das provas.
Comparando a eficácia no alívio da dor dos exercícios aquáticos e terrestres, esta foi
considerada semelhante (P = 0,56; SMD = 0,11 IC 95%, -0,27 a 0,50).
Insuficiência cardíaca crónica é caracterizada por um aumento da resistência vascular
periférica e consequente redução da perfusão periférica, Spahn G et tal., estudos recentes
mostram que a vasodilatação periférica não farmacológica com o recurso a banhos e água
quente e sauna apresentam efeitos benéficos na insuficiência cardíaca crónica, Dobos et al.
Michalsen et al., estudaram 15 pacientes com insuficiência cardíaca crónica moderada (NYHA
classe II/III; fracção de ejecção de 30%-40%) durante 6 semanas, onde foram submetidos a um
tratamento hidroterápico intensivo que consistia em uma combinação estruturada de aplicações
diárias de água quente e fria. Concluíram que o programa de tratamento hidroterapeutico
melhora a qualidade de vida, melhora os sintomas relacionados com a insuficiência cardíaca e
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[19]
melhora também a resposta da frequência cardíaca ao exercício em pacientes com
insuficiência cardíaca crónica. Resultados desta investigação afirmam também que a
estimulação repetida com água fria permite uma resposta adaptativa benéfica e uma perfusão
periférica reforçada.
Benfield RD et al., em 2010, registaram os efeitos da hidroterapia em mulheres grávidas
analisando a ansiedade, a dor, a resposta neuroendócrina e as contracções dinâmicas durante
o trabalho de parto. Concluíram que a hidroterapia está associada a uma diluição da
ansiedade, da dor e dos níveis de oxitocina e vasopressina.
Terapia Spa é uma terapia não farmacológica comummente usada para a abordagem de
muitas doenças reumáticas, Fioravanti A, et al.
Françon A et al., em 2009, fizeram uma actualização das indicações reumatológicas para
terapia Spa, baseada em guidelines clínicas publicadas na French National Authority for Heath
(HAS), na European League Against Rheumatism (EULAR) e nos resultados de 19 ensaios
clínicos randomizados. Concluíram que terapia Spa ou balneoterapia com água quente parece
estar indicada na dor crónica lombar, na artrite reumatóide estabilizada, na espondilite
escilosante e na fibrimialgia. Os resultados dos ensaios clínicos randomizados, sugerem que
pacientes com osteoartrite na mão e no joelho também podem usufruir dos efeitos benéficos
destas terapias.
Kamioka et al., em 2009, fizeram uma revisão sistemática acerca da eficácia de terapias
baseadas na imersão em àgua (hidroginástica e balneoterapia). Utilizou ensaios randomizados
e controlados e concluiu que há efeitos benéficos a curto prazo estatisticamente significativos
no alívio da dor em pacientes com doenças no sistema locomotor tais como artrite, doenças
reumatológicas e dor lombar.
Falangas et al., em 2009, realizaram uma revisão sistemática acerca dos efeitos terapêuticos
da balneoterapia. Encontraram 203 artigo com potencial relevante e 29 RCTs. Foram avaliados
1720 pacientes que apresentavam doença músculo esquelética. Concluíram que os dados
avaliados sugerem que a balneoterapia pode ser associada a melhorias significativas em
doenças reumatológicas. No entanto afirmam que os dados encontrados não foram
suficientemente convincentes para desenhar conclusões firmes.
Osteoartrite do joelho/quadril
Verhagen et al., em 2007, estudaram a eficácia da balneoterapia em pacientes com osteoartrite
através de um estudo randomizado e controlado, registando evidências significativas em
relação aos efeitos benéficos da balneoterapia quando comparados com pacientes que não
receberam este tratamento.
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[20]
Em 2008, Dziedzic et al., analisaram e reviram todas as revisões sistemáticas sobre este
assunto e publicaram uma revisão sistemática onde concluíam que “há fortes indícios no que
respeita à eficácia do exercício terapêutico (terrestre) em doentes com osteoartrose”.
Bartels et al., em 2007, realizaram uma revisão de ensaios clínicos, onde se observou que
existe uma carência de estudos de alta qualidade acerca do efeito da Hidroterapia nesta
condição clínica.
Em 2004, um estudo que analisava o efeito da Hidroterapia aliada à Eletro-acupuntura
realizado por Stener-Victorin E. et al., concluiu que "Eletro-acupuntura e hidroterapia, em
combinação com a educação do paciente, induzem efeitos de longa duração, na redução da
dor, no aumento da actividade funcional e na qualidade de vida. Estas diferenças foram
demonstradas através de avaliações no pré e pós-tratamento. Num segundo ensaio clínico que
comparou a Hidroterapia com o Thai Shi, concluíram que o acesso a tratamentos de
Hidroterapia ou de Tai Chi pode proporcionar grandes e persistentes melhorias na função física
para muitos idosos, sedentários, com osteoartrite crónica do Joelho/Quadril.
Uma ampla revisão da literatura foi conduzida por Bartels et al (2), em 2007. A comparação de
pacientes com osteoartrite combinada de joelho e quadril que não foram sujeitos a
Hidroterapia, com pacientes com a mesma patologia que estiveram sujeitos a esta terapêutica
demonstrou um efeito pequeno a moderado na função (SMD 0,26, 95% intervalo de confiança
(IC), 0,11-0,42) e um efeito pequeno a moderado na qualidade de vida (SMD 0,32, IC 95%
0,03-0,61), imediatamente após o exercício. No entanto, não houve nenhuma evidencia sobre o
efeito desta terapia na capacidade de caminhar ou na rigidez, não havendo também diferença
no que diz respeito à dor, função, saúde mental e qualidade de vida após 6 meses de follow-
up.
Durante esta revisão sistemática, Bartels et al., identificaram apenas um estudo que
comparava a Hidroterapia com exercícios em terra. Concluíram que, imediatamente após o
tratamento houve uma significativa redução da dor nos pacientes sujeitos a Hidroterapia (SMD
0.86,95% CI 0,25-1,47, 22%- percentagem relativa de melhoria), mas nenhuma evidência de
efeito na rigidez ou capacidade de caminhar.
Sylvester em 1990, investigou o efeito da Hidroterapia no tratamento da osteoartrite do quadril.
Foram submetidos 14 pacientes a dois tipos de tratamentos: 1) Hidroterapia; 2) Diatermia de
ondas curtas e exercício físico. Ambos os grupos realizaram as terapias durante 30 minutos, 2
vezes por semana durante 6 semanas. Não havia diferenças clínicas significativas entre os
grupos antes do tratamento.
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[21]
Após o tratamento, houve uma diminuição significativa da dor (p<0,02) em ambos os grupos e
não houve diferenças significativas entre os grupos no que respeita a dor, capacidade
funcional, satisfação com a vida, na marcha e amplitude de movimentos.
Stener-Victorin et al., em 2004, analisaram um grupo de 45 pacientes, com idades entre os 42
e os 86 anos, com alterações radiológicas compatíveis com osteoartrite do quadril e com dor
durante a movimentação e durante a carga. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em
3 grupos: 1) Submetidos a Hidroterapia; 2) Submetidos a electroacumpuntura; (ambos em
combinação com a educação do paciente) 3) Submetidos apenas a educação do paciente.
Concluíram que, a electroacumpuntura e a Hidroterapia em combinação com a educação do
paciente induziu efeitos de longa duração no que respeita à redução da dor, aumento da
actividade funcional e aumento da qualidade de vida.
Fransen et al, em 2007, realizaram um ensaio clínico randomizado e controlado com 152
pacientes onde avaliaram a eficácia da Hidroterapia e de aulas de thai Chi no tratamento da
osteoartrite. Em geral, os autores concluíram que: "o acesso à Hidroterapia ou a aulas de Tai
Chi pode proporcionar melhorias significativas e contínuas da condição física em muitos idosos
e em indivíduos sedentários com osteoartrite crónica do joelho/quadril. "
Durante um estudo que visava avaliar os efeitos clínicos e psicológicos da Hidroterapia nas
doenças reumáticas, Ahern et al., em 1995, distribuíram aleatoriamente 30 pacientes com
artrite reumatóide e osteoartrite em 2 grupos. Todos os pacientes tinham acabado de completar
um curso de 4 dias de Hidroterapia. Um grupo recebeu mais 6 semanas de tratamento
Hidroterapia e o outro não recebeu qualquer tipo de intervenção (grupo controle). O tratamento
hidroterápico consistiu em 2 sessões por semana durante 6 semanas. No grupo submetido a
Hidroterapia, houve melhorias significativas na dor quando comparado com o grupo controle,
no entanto tais melhorias não se traduziram em diferenças na função, na qualidade de vida e
na amplitude de movimentos articulares entre os grupos.
Para a artrite juvenil idiopática, em 2005, Epps et al., conduziram um ensaio clínico
encomendado National Health Service Research & Development Health Technology
Assessment (HTA)Programme . Neste estudo multicêntrico, randomizado e parcialmente cego
foram estudados 100 pacientes que apenas receberam fisioterapia (grupo control) e
comparados com outros 100 pacientes submetidos a um tratamento combinado de Hidroterapia
e fisioterapia (grupo combinado). A melhoria da doença foi definida como uma diminuição de
30% ou mais em três das seis variáveis definidas, sem um aumento de 30% ou mais de uma
das três restantes variáveis. A medição do outcome foi avaliada em dois meses após a
conclusão da intervenção. Dois meses após a intervenção, 47% dos pacientes do grupo
combinado e 61% pacientes do grupo controle tinha melhorado da doença, e em 11% e 5% a
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[22]
doença agravou-se, respectivamente. A análise não mostrou diferenças significativas nos
custos médios e QALYs entre os dois grupos.
Os trailists afirmam que "parece haver não haver evidência que justifique os custos de
construção de piscinas ou o inicio de novos serviços especificos para o uso nesta doença. "
Artrite reumatóide
Em 2007, Eversden et al., elaboraram um estudo randomizado e controlado que comparou a
hidroterapia com exercícios em terra no que respeita ao bem-estar geral e à qualidade de vida
em pacientes com artrite reumatóide. Os 115 pacientes estudados foram distribuídos por 2
grupos: 1) uma sessão semanal de 30 minutos de hidroterapia ; 2) exercícios similares em terra
durante 6 semanas. O conteúdo do exercício de cada grupo foi semelhante e os exercícios
foram adaptados à capacidade de cada indivíduo. Os exercícios foram repetidos a cada
semana, e centraram-se na mobilidade articular, força muscular e actividades funcionais.
Pacientes tratados com hidroterapia afirmam sentir-se muito melhor do que os pacientes
tratados com os exercícios em terra (87% vs 47,5%, p <0,001 teste exacto de Fisher),
imediatamente após a conclusão do programa de tratamento.
No entanto, o benefício referido não se traduziu em diferenças entre os grupos no que respeita
a scores funcionais, nas medidas que reproduzem a qualidade de vida (Health Assessment
Questionnaire, EuroQual Visual Analog Scale), nas medidas do estado de saúde (EuroQual 5D
utility score) e na dor medida por uma Escala Analógica Visual.
Numa publicação em 2005, Bilberg et al., realizaram um estudo envolvendo 46 pacientes com
artrite reumatóide crónica que foram aleatoriamente distribuídos por: 1) Hidroterapia numa
piscina com água temperada duas vezes por semana durante 12 semanas (n = 20) e, 2) sem
exercício adicional (n = 23).
Cada sessão hidroterápica, consistia em 45 minutos de exercício de intensidade moderada, de
capacidade aeróbia, dinâmicos (excêntrico e concêntrico), de força muscular estática, de
resistência muscular nos membros inferiores e superiores, flexibilidade, coordenação e
relaxamento. Nos resultados do estudo preliminar, não houve diferenças entre os grupos no
que respeita a capacidade aeróbia e à componente física. Aos seis meses de seguimento, o
grupo randomizado para receber exercícios adicionais demonstrou melhorias nas medidas de
tolerância ao exercício: o teste da cadeira e
teste de resistência do ombro, com 10 dos 13 pacientes a demonstrar uma melhora
significativa. Uma vez que o grupo controle não recebeu exercícios adicionais, é impossível
determinar se as melhorias observadas no grupo de intervenção são imputáveis a um aumento
geral do nível de exercício no grupo de intervenção ou o fato de os exercícios terem sido
realizados na água.
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[23]
Em 1996, Rintala et al., distribuíram aleatoriamente 34 pacientes com artrite reumatóide: 1)
hidroterapia (n = 18) ou, 2) controle (n = 16). O plano hidroterapeutico desenvolveu-se em
sessões de 45 minutos, duas vezes por semana durante 12 semanas e teve como objectivo
melhorar a potência aeróbia, a força muscular, a resistência e a mobilidade articular. O grupo
controle não recebeu nenhum exercício adicional. O grupo que realizou o plano
hidroterapeutico relatou uma redução significativa da dor em comparação com o grupo
controle.
Fibromialgia
Gowans et al., em 2007 estudaram o efeito dos exercícios aquáticos na fibromialgia.
Recentemente, tem havido uma série de ensaios clínicos randomizados que avaliam os
benefícios dos exercícios realizados numa piscina no tratamento da fibromialgia. Esta revisão
integrou os resultados de oito estudos de associação que foram publicados nos últimos sete
anos. O exercício aquático foi avaliado e comparado com diferentes grupos de controlo:
sedentário, exercício em terra e imersão em uma piscina morna, com agua mineral natural. O
exercício aquático demonstrou ser tão eficaz quanto o exercício em terra e pode ter maiores
benefícios no que respeita à duração do sono e do humor. Em estudos de follow-up,
demonstraram melhorias induzidas pelo exercício no que respeita à função física, dor e humor
e podem persistir por até 2 anos. Exercício aquático pode ser melhor tolerado como um meio
inicial de exercício para pessoas com artrite em articulações que suportam peso (por causa da
flutuação na água) ou por pessoas que temem que o exercício agrave a sua dor. O exercício
aquático pode ser uma intervenção efectiva para os indivíduos com fibromialgia. Futuros
estudos devem reavaliar assuntos em vários pontos do tempo para determinar o tempo de
melhorias induzida pelo exercício e explorar ainda mais os efeitos da associação do exercício
sobre o humor e a qualidade do sono.
A terapia Spa pode ser útil no controlo da dor generalizada crónica que afecta o sistema
músculo-esquelético, Bellisai, et al.
Giannitti C et al., afirmam que uma revisão internacional de dados entre 2000 e 2007 confirmou
que a terapia Spa deve ser um instrumento válido na abordagem multidisciplinar da fibromialgia
primária. O tónus muscular e a intensidade da dor pode ser positivamente influenciada por
mascaras de lama e por banhos termais.
McVeigh et al., em 2008, analisaram o efeito da hidroterapia no tratamento da fibromialgia,
afirmando que houve resultados positivos no tratamento da dor, no estado geral dos pacientes
e na contagem de pontos dolorosos. Há uma forte evidência para o uso da hidroterapia no
tratamento da fibromialgia. Em 2008, Evcik et al., publicaram um estudo comparando 63
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[24]
pacientes: 1) submetidos a um programa de exercícios hidroterápicos (n = 33) e 2) submetidos
a um programa de exercícios realizado em casa (n = 30). O programa de hidroterapia foi
realizado numa piscina com a temperatura da água cerca de 33 ° C. Cada sessão foi realizada
em grupos de 7-8 pacientes, com uma duração de 60 minutos e foi realizada três vezes por
semana, durante cinco semanas. O programa do grupo que realizou os exercícios em casa
também foi de 60 minutos e foi realizado três vezes por semana, durante cinco semanas.
Ambos os grupos apresentaram melhorias significativas na dor ao longo do tempo (VAS / Beck
Depression Index (BDI).
No final do ensaio clínico, a dor (VAS) foi significativamente menor (P <0,001) no grupo que
realizou hidroterapia no entanto isso não se traduziu em diferença entre os grupos, no que
respeita à capacidade funcional (Fibromyalgia Impact Questionnaire), no número de pontos
dolorosos, ou BDI scores.
Mannerkorpi et al., distribuíram aleatoriamente 58 pacientes em dois grupos: 1) os pacientes
realizaram 6 meses de hidroterapia, combinado com 6 sessões de um programa de educação
para os pacientes com síndrome de fibromialgia ou; 2) Grupo de controlo, ausência de
qualquer intervenção.
Comparando o grupo de controlo que não recebeu qualquer tipo de intervenção com o grupo
submetido a tratamento hidroterápico, os autores relataram melhorias significativas na
Fibromyalgia Impact Questionnaire total score (p = 0,017) e no teste de caminhada de 6
minutos (p <0,0001). Diferenças significativas também foram encontradas na função física, na
força de preensão, na intensidade da dor, na funcionalidade social, no sofrimento psíquico e na
qualidade de vida em pacientes que receberam tratamento hidroterápico.
Em 2006, Gusi et al., distribuíram aleatoriamente 34 mulheres em dois grupos: 1) grupo
submetido a exercícios de hidroterapia (n = 17) realizando três sessões semanais de treino,
incluindo exercícios aeróbios, proprioceptivos e de fortalecimento, durante 12 semanas, e 2)
um grupo de controlo (N = 17). Os exercícios de hidroterapia foram realizados numa piscina
com água pela cintura e quente (33°C), três vezes por semana durante 12 semanas. Cada
sessão tinha duração de 1 hora incluindo: 10 minutos de aquecimento com caminhadas lentas
e exercícios de mobilidade, 10 minutos de exercícios aeróbios em 65-75% da frequência
cardíaca máxima (FC), 20 minutos de mobilidade global e exercícios de força nos membros
inferiores (4 séries de 10 repetições de flexão e extensão unilateral do joelho em um ritmo
lento, com o corpo na posição vertical, utilizando a água como resistência), um outro conjunto
de 10 minutos de aeróbia na FCM 65-75%, e 10 minutos de resfriamento, com exercícios de
baixa intensidade. O grupo controle continuou a realizar as actividades diárias normais, que
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[25]
não incluíam qualquer forma de exercício relacionadas aos do grupo de tratamento. O grupo
que recebeu o exercício hidroterápico melhorou as medidas de tolerância ao exercício.
Dor Lombar
Pittler et al., em 2006, efectuaram uma meta-análise de estudos randomizados acerca do
tratamento da dor lombar através da terapia Spa e da balneoterapia. A dor lombar é um
importante problema de saúde pública e os tratamentos complementares são frequentemente
utilizados para este tipo de
patologia. O objectivo desta revisão sistemática e meta-análise foi avaliar a evidência a favor
ou contra a eficácia da terapia spa e balneoterapia para tratar a dor lombar. As pesquisas
sistemáticas foram realizadas no Medline, Embase, Cochrane Amed Central, o National
Research UKRegisters e ClincalTrials.gov (todos até Julho de 2005). A qualidade metodológica
foi avaliada utilizando uma escala padrão. Cinco ensaios clínicos randomizados preencheram
todos os critérios de inclusão. Os dados para
terapia spa, avaliados em uma escala analógica visual 100 milímetros (VAS), sugerem efeitos
benéficos significativos em comparação com o grupo controle (diferença média ponderada 26,6
milímetros, 95% intervalo de confiança de 20,4-32,8, n ^ 442) para pacientes com dor lombar
crónica. Os dados da balneoterapia, avaliados em 100 milímetros VAS, também sugerem
efeitos positivos em comparação com grupos de controlo (Diferença média ponderada 18,8
milímetros, 95% intervalo de confiança de 10,3-27,3, n ^ 138). Mesmo com escassez de dados,
há indícios encorajadores, sugerindo que a terapia de spa e a balneoterapia podem ser
eficazes para tratar pacientes com dor lombar. Estes dados não são convincentes, mas
garantem ensaios rigorosos em grande escala.
Em 1998, McIlveen et al., randomizou 109 adultos que se apresentavam com dor lombar com
mais de três meses de duração, em dois grupos 1) Submetidos a hidroterapia; 2) Grupo de
controlo.
Cada sessão de hidroterapia foi conduzida na piscina por voluntários experientes que
apresentavam formação adicional para executarem os exercícios prescrito. Foram incluídas
durante cada sessão dez repetições de cada exercício prescrito. Os pacientes que perderam
mais de uma sessão no período de quatro semanas foram retirados do estudo.
O grupo controle não recebeu qualquer intervenção durante o período do estudo. 45 pacientes
no grupo experimental e 50 pacientes no grupo controle concluído o ensaio.
Significativamente mais pessoas no grupo do exercício relataram uma mudança no estado
funcional, medida pelo score de Oswestry Disability Questionnaire (p = 0,04).
Diferenças entre os grupos (experimental e controle) não foram significativas para outras
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[26]
medidas de dor, reflexos, força, ou para os intervalos de flexão, extensão e elevação da perna.
É difícil tirar conclusões a partir destes resultados porque o grupo controle não recebeu
qualquer intervenção activa.
Psoríase
Brockow T et al., em 2007, efectuaram um estudo pragmático randomizado controlado sobre a
eficácia banhos de água termal com solução salina altamente concentrada com UVB em
relação ao UVB somente em psoríase moderada a grave. Há falta de ensaios clínicos
suficientemente randomizados avaliando a eficácia da balneofototerapia Spa salina em
comparação uma terapia apenas com raios ultravioleta B (UVB). O estudo teve como objectivo
avaliar se banhos de água termal altamente concentrada seguido por UVB (HC-SSW-UVB) são
superiores aos efeitos somente de UVB na psoríase moderada a grave. Analisaram 160
adultos com uma Área de Psoríase e Índice de Severidade (PASI) de> 10 em quatro centros de
spa alemães, os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para HC-SSW-UVB
(concentração de cloreto de sódio local entre 25% e 27%) ou UVB. O tratamento foi
administrado 3 vezes por semana até a remissão (PASI <5) ou num máximo de seis semanas.
O outcome primário definido no final do período de intervenção foi Redução do PASI> ou =
50% (PASI-50). Somente as pessoas que recebem pelo menos uma intervenção foram
incluídas na análise primária. Os participantes tratados com HC-SSW-UVB atingiram uma taxa
significativamente maior do PASI-50 do que pacientes que efectuaram apenas UVB (68/79
[86%] versus 38/71 [54%], p <0,001 número, necessário para tratar, 3,1; intervalo de confiança
95%, 2,1-6,0). O estudo indica que o efeito tratamento com HC-SSW-UVB é superior à
utilização somente de UVB no final de um curso de tratamento de seis semanas.
Ansiedade
Dubois et al., em 2009 analisaram o efeito da Balneoterapia versus paroxetina no tratamento
do transtorno de ansiedade generalizada. Estudos preliminares têm sugerido que a
balneoterapia (BT) é um tratamento eficaz e bem tolerado para o transtorno de ansiedade
generalizada (TAG) e síndrome de abstinência de medicação psicotrópica. Foi comparada a BT
à paroxetina em termos de eficácia e segurança em um estudo multicêntrico randomizado com
duração de 8 semanas. As avaliações foram realizadas utilizando a Escala de Hamilton para
Ansiedade (HAM-A) e outras escalas, por um médico com formação específica e independente.
O outcome primário foi a mudança na pontuação total da HAM-A entre a avaliação inicial e na
semana 8. Um total de 237 pacientes foram registados em quatro centros, 117 foram
distribuídos aleatoriamente em BT e 120 em paroxetina. A variação média nos scores HAM-A
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[27]
mostrou uma melhoria em ambos os grupos, com uma vantagem significativa de BT em
relação à paroxetina (-12,0 vs -8,7, p <0,001). Taxas de remissão e de resposta sustentada foi
significativamente maior no grupo BT (respectivamente 19% vs 7% e 51% vs 28%). Os autores
concluíram que a BT é uma forma interessante de tratamento do TAG. Devido ao seu perfil de
segurança, também pode ser testado em formas resistentes de ansiedade generalizada e
pacientes que não toleram ou são relutantes em usar farmacoterapia.
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[28]
CONCLUSÕES
Para se provar a eficácia da crenoterapia como um todo, é necessária uma pesquisa eficaz
acerca dos seus efeitos sobre os parâmetros de saúde do paciente e não uma pesquisa
apenas de ensaios clínicos que avaliam o efeito da crenoterapia isoladamente num sintoma. O
léxico demonstrou ter uma importância crucial na pesquisa de evidências que provem a
eficácia da crenoterapia em diferentes condições de saúde. Com efeito a utilização de
palavras-chave como codificação de acesso a artigos publicados determina a sua inclusão ou
exclusão na pesquisa. A alteração de uma palavra na terminologia ou a simples modificação
ortográfica, ainda que de uma só letra, pode determinar diferentes resultados. Os estudos
podem provar a eficácia de uma modalidade ou conceito apenas em uma condição de saúde
específica.
A prática crenoterápica deve ser fundamentada pela Medicina Baseada em Evidências (MBE)
para que os médicos façam “uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidencia
actual” quando tomam decisões durante o seu trabalho de cuidado individual dos pacientes.
São pois absolutamente necessárias definições internacionalmente aceites de crenoterapia. A
falta de evidências e de definições internacionalmente aceites prejudica amplamente o
reconhecimento da Medicina termal perante a comunidade científica e como uma especialidade
médica independente, logo, não sendo ainda representadas na União Europeia dos Médicos
Especialistas (UEMS). Devido às dificuldades metodológicas e à falta de financiamento para a
investigação, os efeitos dos tratamentos hidroterápicos raramente foram submetidos a uma
rigorosa avaliação através de ensaios randomizados e controlados.
Existem alguns ensaios clínicos mostrando a eficácia da balneoterapia, nomeadamente a nível
dos factores de risco cardiovascular, das doenças músculo esqueléticas, da psoríase e de
doenças psiquiátricas.
Actualmente estão disponíveis apenas algumas revisões sistemáticas e meta-análises, a
maioria delas analisam os efeitos destas terapias na osteoartrite. A maioria das conclusões são
a favor de tratamentos crenoterápicos, porém, devido à grande variedade de intervenções, a
maior parte dos resultados são inconclusivos. O mesmo se aplica para os estudos de custo-
efetividade. São necessários mais estudos controlados e randomizados.
Evidências Científicas da Medicina Termal - Crenoterapia
[29]
AGRADECIMENTOS
Este espaço é dedicado àqueles que deram a sua contribuição para que esta
dissertação fosse realizada. A todos eles deixo aqui o meu agradecimento sincero.
Agradeço ao Dr. Pedro Cantista a forma como orientou o meu trabalho. As notas
dominantes da sua orientação foram, a utilidade das suas recomendações e a cordialidade
com que sempre me recebeu. Estou grato por ambas e também pela liberdade de acção que
me permitiu, que foi decisiva para que este trabalho contribuísse para o meu desenvolvimento
pessoal.
Agradeço também aos meus pais e à minha namorada pelo incentivo amigo e
encorajador que sempre me deram durante a realização deste trabalho.
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