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EXAMEN FISICO
I. DATOS DE FILIACION Nombre: ……………………………………………… Edad: …………………………………………………… Sexo:…………………………………………………… Domicilio: ………………………………………………
Celular: ………………………………………………… Fecha de nacimiento: ………………………………… Idioma:………………………………………………… Lugar de procedencia:………………………………
Estado civil:………………………………………….
II. DATOS BIOLÓGICOS
a. Apariencia general:Constitución:………………………………………………………..Estatura:……………………………………………………………Postura: ………………………………………………..…………Presentación Personal: …………………………………………
Grado de cooperación:….……………………………………...
Orina: …………………………………………………………… Deposiciones……………………………………………………. Apetito:……………………………..........................................
Sed:………………………………………………………………..
III. SIGNOS VITALESTemperatura: ………………………………Pulso: ………………………………………..Respiración: ………………………………..Talla:………………………………………….Peso: ………………………………………….Presión arterial: ……………………………..
IV. DATOS PATOLOGICOS Enfermedades que ha tenido:…………………………………………… Hospitalización: SI ( ) NO ( ) Accidentes u otros: ………………………………………………………
V. ANTECEDENTES PERSONALES Hospitalizaciones anteriores: ……..………………………
Transfusiones: ………………..…………..
Inmunizaciones: …………………….……
Alimentación: …………………………….
Hábitos nocivos: ………………………….
Alergias: …………………………………
EXÁMEN FÍSICO DE LA CABEZAA. INSPECCION:
a. Forma: ……………………………………….b. Tamaño: ……………………………………….c. Implantación del pelo: ……………………………………….d. Presencia de parásitos: ……………………………………….e. Cabello y cuero cabelludo: ……………………………………….
Estado de higiene: ………………………………………. Características: ………………………………………. Integridad: ……………………………………….
B. PALPACION:a. Características del cabello: ……………………………………….b. Implantación: ……………………………………….c. Sensibilidad: ……………………………………….d. Masas de depresiones: ……………………………………….
e. Medición: Perímetro cefálico:……………………………………..
EXAMEN FÍSICO DE LA CARAA. INSPECCIÓN:
a. Forma: ………………………………………b. Volumen: ………………………………..c. Simetría: ……………………………….d. Facies: ………………………e. piel: …………………………f. movimientos involuntarios:………………………g. Vello: …………………………..
B. PALPACION:a.- Temperatura: …………………………b.- Sensibilidad: ……………………….c.- Masas: ……………………………….d.- Depresiones: …………………..
EXAMEN FISICO DE LOS OJOSA. INSPECCION:
a. Parpados:Oclusión: ……………………..Posición de los bordes:…………………………….Integridad:……………………………Rima palpebral:……………………………….
b. Pestañas:Implantación: ………………………………
c. Aparato lacrimal:Permeabilidad: ………………………………Integridad: ……………………………………..
B. PALPACION: a. Sensibilidad: ……………………….. b. Consistencia: ………………………..
EXÁMEN FÍSICO DE LOS OIDOSA. PABELLON AURICULAR:
a. INSPECCION:Localización: …………………………………………Integridad:……………………………………………..Simetría:…………………………………………………Tamaño:…………………………………………………
b.- PALPACION:Consistencia: …………………………………………Sensibilidad: ………………………………………Movilidad: ………………………………………Temperatura: ………………………………..
c.- MEATO ACUSTICO EXTERNO:Forma: ……………………………..Tamaño: ………………………………….Piel: ………………………………………Secreciones:……………………………
d.- MEMBRANA ACUSTICA: Forma: ………………………………
Color: ……………………………..Integridad: ……………………………..Agudeza auditiva: ……………………………..
EXAMEN FISICO DE LA NARIZ
A. INSPECCION:a.- NARIZ EXTERNA:
Forma: ………………………………………..Tamaño: ……………………………………….Simetría: ………………………………………Piel: ……………………………………………..Aleteo nasal: …………………………………..Permeabilidad de las fosas nasales: ……………………………
b.- FOSAS NASALES: Vestíbulo nasal:
Integridad: …………………………………………….. Presencia de vellos:………………………………
Mucosa nasal:Color: …………………………………………..Integridad: ……………………………………Secreción: ……………………………………….
c.- TABIQUE NASAL:Simetría: ………………………………………………………………Posesión:……………………………………………………………….
B. PALPACIÓN:a.- Sensibilidad:………………………………………………………………b.- Integridad:………………………………………………………………c.- Masas:………………………………………………………………………
C. PRUEBA DE LOS OLORES: a.- Fosa derecha: ……………………………………………………….. b.- Fosa izquierda: …………………………………………………………
EXAMEN FISICO DE LOS SENOS PARANASALES
A. INSPECCION Y PALPACION:
a.- Sensibilidad:…………………………………………………………………….. b.- Tras iluminación:……………………………………………………………….
EXAMEN FÍSICO DE OROFARINGE
A. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: a.- LABIOS:
Simetría: ………………………………………………Tamaño: ……………………………………………Color: ……………………………….Humedad: …………………………………….Integridad: …………………………………………………
Sensibilidad: ………………………………………………. b.- MUCOSA BUCAL:
Color: ………………………………………………..Humedad: ……………………………………………Integridad……………………………………………
c.- DIENTES Y ENCIAS:Estado de higiene: ………………………………………………………………..Integridad:……………………………………………………….
d.- LENGUA:
Cara dorsal:
Simetría: ………………………..Tamaño: ………………………..
Cara ventral:Integridad: ………………………..Frenillo: ………………………..Movimientos involuntarios: ………………………..Humedad: ………………………..Orificios del conducto de la glándula submandibular: ………………………..
e.- PALADAR:Duro:
Integridad: ………………………..Color: ………………………..
Blando:Integridad: ………………………..Color: ………………………..Movimiento de paladar: ………………………..
EXÁMEN FISICO DE CUELLOA. INSPECCIÓN:
a. Piel: ………………………..b. Simetría: ………………………..c. Desarrollo muscular: ………………………..d. Pulsaciones: ………………………..e. Masas: ………………………..f. Movimientos:
Flexión: ………………………..Extensión: ………………………..Inclinación: ………………………..Rotación: ………………………..
B. PALPACION:a. Temperatura: ………………………..b. Sensibilidad: ………………………..c. Cadenas ganglionares: ………………………..d. Gasas en ambos lados: ………………………..e. Pulso carotideo: ………………………..f. Glándulas: ………………………..g. Tráquea: ………………………..
C. AUSCULTACION:……………………………………………..
EXAMEN FÍSICO DEL TORÁXA. INSPECCIÓN:
a.- PIEL:Contextura: …………………………………………...
Distribución del vello: …………………………………………...Color: …………………………………………...
Integridad: …………………………………………...b.- FORMA DEL TORAX:……………………………………………...c.- PARED TORAXICA: Color:……………………………………………………….. Integridad: …………………………………………………… Distribución de vello:………………………………………. Contextura:………………………………………………. Masas:……………………………………………………. Presencia de acné:…………………………………….d.- SIMETRIA:
Escapula: ………………………..Clavículas: ………………………..Hemitorax: ………………………..Hombros: ………………………..
e.- DIAMETRO: a.- Antero posterior: ……………………………………………………… b.- Transverso o lateral:…………………………………………………….
f.- Respiración: a.- Tipo:………………………………………………………… b.- Frecuencia:………………………………………………………
g.- COLUMNA: a.- Posterior: ……………………….. b.- Anterior: ………………………..
B. PALPACION: Sensibilidad: ……………………….. Masas: ……………………….. Temperatura: ……………………….. Pulsaciones: ……………………….. Contextura de la Piel: ……………………….. Movimiento respiratorio: ……………………….. a.- Expansión Torácica:………………………….. b.- Frémito:
a.- Aumentado: ………………………..b.- Disminuido: ………………………..c.- Ausente: ………………………..
C. PERCUSION:a.- Híper Resonante: ………………………..b.- Resonante: ………………………..
D. AUSCULTACION:a.- Ruido Traqueal: ………………………..b.- Murmullo Bronco Vesicular: ………………………..c.- Murmullo Vesicular: ………………………..
EXAMEN FISICO DEL CORAZONA. PALPACION:
a. Pulsaciones en Zona Aortica - Zona Pulmonar: …………………….. Zona ventricular derecha: ………………………..Zona ventricular izquierda: ………………………..Zona epigástrica: ………………………..
b. Punto máximo de impulso: ………………………..B. AUSCULTACION:
a. Aérea o foco aórtico: ………………………..b. Aérea o foco pulmonar: ………………………..c. Aérea o foco mitral: ………………………..d. Aérea o foco tricúspide: ………………………..
e. Intensidad: ………………………..f. Ritmo: ………………………..
EXAMEN FISICO DE MAMAS:1.- INSPECCION:
a. Tamaño: ………………………..b. Numero: ………………………..c. Simetría: ………………………..d. Estado de superficie: ………………………..e. Tono muscular: ………………………..f. Tipo de mama: ………………………..
a.- Areola:Forma: ………………………..Localización: ………………………..Características de la superficie: ………………………..
B. PALPACION:a. Consistencia: ………………………..b. Sensibilidad: ………………………..c. Temperatura: ………………………..
EXAMEN FISICO DEL ABDOMENA. INSPECCION:
a. Forma: ………………………..b. Simetría: c. Volumen o tamaño: ………………………..d. Piel: ………………………..e. Movimiento: ………………………..f. Integridad: ………………………..g. Color: ………………………..
B. AUSCULTACION:a.- Ruidos hidroareos: ………………………..b.- Detectar sonidos: ………………………..
C. PALPACION: Dolor: ……………………….. Masas: ………………………..
D. PERCUCION: Características: ……………………….. Masas: ………………………..
EXAMEN FISICO MUSCULO ESQUELETICO
A. INSPECCION DE LA POSTURA ESTATICA:
a. Cabeza y Cuello: ………………………..b. Hombros: ………………………..c. Extremidades superiores: ………………………..d. Clavícula, esternón, costillas: ………………………..e. Escapula Columna: ………………………..f. Caderas: ………………………..g. Extremidades inferiores: ………………………..h. Actitud de posición: ………………………..
B. INSPECCION DE LA POSTURA DINAMICA:
a. Apoyo fases de la marcha: ………………………..b. Propulsión: ………………………..c. Balanceo: ………………………..
C. PALPACION: a.- SUPERFICIAL:
Características de la piel: ……………………….. Tono muscular: ……………………….. Dolor: ……………………….. Edema: ……………………….. Pulsos: ………………………..
b.- PROFUNDO: Zona dolorosa: ……………………….. Tono muscular: ……………………….. Estado de relieve óseo, engrosamiento, alteraciones de su posición: ………………….. Tumoraciones y sus características: ………………………..D. FUNCION:
a. MOVILIDAD: Flexión: ………………………..
Extensión: ………………………..Abducción: ………………………..Aducción: ………………………..Pronación: ………………………..
Supinación:……………………….. Rotación: ……………………….. b.- DESARROLLO MUSCULAR Y FUERZA MUSCULAR:
a. Medición: ………………………………………………b. Maniobras:………………………………………………
Lasegue: ………………………..
Thomas: ………………………..
Trendelenburg: ………………………..
Ortolani: ………………………..
EXAMEN FISICO DE LAS EXTREMIDADESA. SUPERIORES: Derecho: ………………………..
Izquierdo: ………………………..a.- Manos:
Color: ……………………….. Forma: ……………………….. b.- Movimiento:
Flexión: ………………………..Extensión: ………………………..Abducción: ………………………..Aducción: ………………………..
c.- Uñas: Forma: ………………………..
d.- Muñeca: Forma: ……………………….. Flexo extensión: ……………………….. e.- Codos: Forma: ……………………….. f.- Hombros: Rotación: ………………………..B. INTERIORES: Derecha: ……………………….. Izquierda: ………………………..
EXAMEN FISICO DEL SISTEMA NERVIOSOEXAMEN DE LOS PARES CRANEALES:
A. INSPECCION:
a. I Par (olfatorio): ………………………………………………………b. II Par (óptico): ………………………………………………………….c. III Par (ocular motor): ……………………………………………………d. IV Par (troclear): …………………………………………………………….e. V Par (trigémino): …………………………………………………………..f. VI Par (motor ocular externo): ……………….………………..……..g. VII Par (facial):…………………………………………………………..h. VIII Par (auditivo): ………………………………………………………i. IX Par (glosofaríngeo): ………………………………………………j. X Par (neumogástrico): ……………………………………………..k. XI Par (accesorio): ……………………………………………….l. XII Par (hipogloso): ………………………………………………
EXAMEN DE COORDINACION Y MARCHA:
a. Dedo – nariz: ………………………..b. Hallux – talón: ………………………..c. Sensibilidad: ………………………..d. Reflejos: ……………………….
B. INSPECCION EN POSTURA DINAMICA:
Fase de apoyo o soporte y de propulsión: ………………………..
Balanceo: ………………………..
C. PALPACION:……………………………………………………………………………D. MOVILIDAD:………………………………………………………………………………. A. EXAMEN DE LA ESPERA MENTAL
Conciencia:……………………………………………………….
Concentración de la atención: ………………………..
Alertamiento: ………………………..
Somnolencia: ………………………..
B. ORIENTACION:
Persona: ………………………..Tiempo: ………………………..Lugar: ………………………..
C. JUICIO:………………………………….
D. MEMORIA:……………………………………………
E. PERCEPCION:………………………………………..Visual: ………………………..Auditiva: ………………………..Táctil: ………………………..
F. PENSAMIENTO:………………………………………