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EXPOSICIÓN A AGENTES TÓXICOS Y ENVENENAMIENTOS
Dra. María Agreda Ulloa
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
Cualquier sustancia exógena que aplicada o
introducida en el organismo es capaz de
producir daño en la salud o la muerte de
organismos vivos como resultado de
interacciones físico químicas.
TOXICO
Los hogares son los principales almacenes de tóxicos
Detergentes limpiadores desinfectantes alimentos, insecticidas, combustibles
Juguetes productos de aseo cosméticos, perfumes, sprays, medicamentos
Lugar de exposición◦ 93% en el hogarHora de exposición: ◦ Más frecuente entre las 16 y las 23 horas Mortalidad ◦ 0,03% del total de intoxicaciones< 6 años 1,9% de la mortalidad total.◦ En los casos letales es más frecuente la presencia de varias sustancias.
En EE,UU Aproximadamente 4,6 M de exposiciones a tóxicos◦ 2/3 ocurre en menores de 20 años◦ 1/3 ocurre en menores de 6 añosSexo:◦ < 12 años ♂◦ > 12 años ♀
Ruta de exposición◦ 76,7% vía digestiva◦ 7.7% vía dérmica◦ 5,9% inhalación◦ 5,2% ocularLugar de manejo◦ 75,5% en el hogar (sobre todo niños pequeños)
Sustancias más frecuentes en niños <6 años◦ Cosméticos y productos de limpieza 23%◦ Analgésicos 8%◦ Cuerpos extraños 7,5%◦ Preparaciones tópicas 7,2%◦ Antitusígenos-anticatarrales 5,7%
Sustancias relacionadas con mortalidad en niños <6 años◦ Analgésicos◦ Gases, vapores (CO)◦ Antitusígenos-anticatarrales◦ Insecticidas-Pesticidas◦ Antidepresivos◦ Drogas cardiovasculares
INTOXICACION AGUDAINTOXICACION AGUDA
DEFINICIÓN
Síndrome clínico secundario a la introducción brusca, intencionada o accidental, de un tóxico en el organismo.
DATOS QUE INDUCEN SOSPECHA
Pasaje abrupto de un estado de salud a uno de enfermedad.
Difícil encuadre de los síntomas y signos en una enfermedad clásica.
Presencia de un estado grave en una persona previamente sana.
¿ ES UNA INTOXICACIÓN AGUDA ?....
¿ CUÁL ES EL TOXICO ?...
Anamnesis + Examen Físico
1. Paciente reconocido como intoxicado por un tóxico identificado.
2. Paciente reconocido como intoxicado pero no se identifica el tóxico.
3. Clínica confusa, buscar diagnósticos diferenciales.
Principios en el manejo de un paciente Intoxicado
1. Asegurar que no haya peligro para el personal de salud que atiende.
2. Resucitar y estabilizar.
3. Evaluar rápidamente.
4. Decontaminar.
5. Exámenes auxiliares.
6. Métodos de eliminación.
7. Antídotos.
8. Consultar a centros especializados en Toxicología.
1. MEDIDAS DE EMERGENCIA VALORACIÓN DEL CAB
CIRCULACIÓN
compresiones
torácicas VIA AEREA VENTILACIÓN
buena respiración
2. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA GENERAL
ANAMNESIS (Directa o Indirecta) QUÉ ? Nombre del tóxico CUÁNTO ? Cantidad administrada CUÁNDO ? Tiempo transcurrido CÓMO ? Vía de entrada DÓNDE ? Lugar donde ocurrió EN QUIÉN ? Antec. psiquíatricos y/o intox. previas
EXAMEN FISICO
EXPLORACIÓN GENERAL VALORACIÓN NEUROLÓGICA
EXPLORACIÓN GENERALExamen regional
APRECIACIÓN GENERAL
CARDIO-RESPIRATORIO
ABDOMINAL
EXTREMIDADES
Explorar
Aliento, ropas
Lesiones en piel y/o
mucosas
Edema
Edema pulmonar Abdomen agudo
EXPLORACIÓN GENERAL Inspección
COLOR DE LA PIEL
DIAFORESIS INTENSA
PRESENCIA DE AMPOLLAS
ROJA: Monóxido de cárbono, ácido bórico
AZUL: Cianosis, metahemoglobina
S: Simpaticomiméticos O: Organofosforados A: Salicilatos P: Fenciclidina
EXPLORACIÓN GENERAL Inspección
LESIONES EN CAVIDAD ORAL
ALIENTO DEL PACIENTE
Caústicos Acidos
A insecticida (OF) A limpieza (CCl 4) A almendras amargas
(cianuro) A ajo (arsénico) A huevos podridos
(disulfuram, SH) Olores característicos
(gasolina, éter, etc.))
EXPLORACIÓN GENERALSignos Vitales
PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA
CARDIACA/PULSO
Hipertensión y Taquicardia
Hipotensión
cocaína anfetaminas simpaticomiméticos supresión sedantes/
narcóticos
beta bloqueadores hipnóticos sedantes
drogas narcóticas
VALORACIÓN NEUROLÓGICACA
1. CONCIENCIA
2. FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA
3. PUPILAS
PUPILAS
MIOSIS (COPS) C: Colinérgicos, clonidina O: Opiaceos, OF P: Phenotiacidas, pilocarpina S: Sedantes-hipnóticos
MIDRIASIS (AAAS) A: Antihistamínicos A: Antidepresivos A: Atropina, anticolinérgicos S: simpaticomiméticos
ANISOCORIA− D/ TEC
− Hematoma intracraneal
ARREACTIVAS−Barbitúricos−TEC−Hipoxia−Químicos
−CO−CN−HS
TOXIDROMES
1. Síndrome Colinérgico
2. Síndrome Sedante - Hipnótico
3. Síndrome Narcótico
4. Síndrome Simpaticomimético
5. Síndrome Anticolinérgico
EXAMENES AUXILIARES
Glicemia, gases arteriales Electrolitos, creatinina, , ureaHemogramaEKGImágenesEstudio toxicológico
3. TRATAMIENTO GENERALIngreso Hospitalario
Todo paciente con
intoxicación aguda
ingresará al área
de Observación
del Servicio de
Emergencia o a
UCI por un mínimo
de 12-24 horas.
3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas de Apoyo a las funciones vitales
(Método Escandinavo de Clemmensen y Nilson)
1. Soporte respiratorio
a. Permeabilizar la vía aérea.
b. Fisioterapia respiratoria y cambios posturales.
c. Oxigenoterapia si existe hipoxemia.
d. Ventilación mecánica si hay depresión respiratoria central o edema agudo de pulmón.
e. Antibioticoterapia en caso de infección.
3. TRATAMIENTO GENERAL Medidas de Apoyo a las funciones vitales
(Método Escandinavo de Clemmensen y Nilson)
2. Soporte cardiovascular Tratamiento de hipotensión y shock. Tratamiento de arritmias.
3. Soporte renal
1. Hidratación, mantener buena diuresis.
2. Diuresis forzada si es necesario.
3. TRATAMIENTO GENERAL Disminuir la absorción del tóxico
Vía respiratoria Vía conjuntival Vía cutánea
OxigenoterapiaIrrigación con SS 15-30 min
Baño enérgico
3. TRATAMIENTO GENERALDisminuir la absorción del tóxico
Vía digestiva
Provocación de vómito Si ingestión es menor a
3 horas. Jarabe de Ipecacuana
30 ml/250cc de H2O, repetir en 20 si no fue efectivo.
CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL VÓMITO
Ingesta de Cáustico
(lejía)
Ingesta de derivados
del petróleo
Pacientes en coma, shock, crisis convulsivas
CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL VÓMITO
Embarazo
Menores de 6 meses
3. TRATAMIENTO GENERAL Disminuir la absorción del tóxico
Vía gástricaAspiración-lavado
orogástrico
Si ingesta es inferior a 1 hora y hasta 24 horas en ingesta de: Antidepresivos tricíclicos Anticolinérgicos Salicilatos
TECNICA DE LAVADO OROGÁSTRICO
Lavado gástrico 1. Paciente en decúbito lateral izquierdo y en Trendelenburg con las rodillas flexionadas.
2. Usar sondas gruesas con orificios distales y laterales. No SNG.
3. Aspirar el contenido gástrico.
4. Introducir 300 cc de agua y repetir tanto como sea requerido.
5. Retirar la sonda pinzada.
3. TRATAMIENTO GENERALAdsorción del tóxico en tracto GI
DIÁLISIS GASTROINTESTINALcon carbón activado
3. TRATAMIENTO GENERALMedidas para eliminar el tóxico en sangre
Eliminación renal
ALCALINIZACIÓN
URINARIA:
Los tóxicos (bases o
ácidos débiles), pasan
a forma ionizada.
1-2 mEq/Kg HCO3 c/3-4
horas
pH urinario 7-8
Eliminación renal
HEMODIALISIS:
Ayuda a corregir acidosis, hiperkalemia y sobrecarga de volemia
Salicilatos Fenobarbital Etilenglicol Teofilina Li
3. TRATAMIENTO GENERALMedidas para eliminar el tóxico en sangre
Eliminación GI
DIALISIS
GASTROINTESTINAL
CON CARBON
ACTIVADO
Dosis repetidas de
carbón activado !g/Kg
cada 4 horas
Remueve drogas ya
absorbidas Util en tóxicos de
liberación prolongada
Fenobarbital
Tóxicos con
circulación
enterohepatica: Teofilina
Fenitoína
Carbamazepinaa
H tiroideaH tiroidea
4. TRATAMIENTO ESPECÍFICOAdministración del antídoto/antagonista específico
1. Acetaminofeno: N-acetilcisteina
2. Anticolinérgicos: Fisostigmina
3. Antidepres tricíclicos: NaHCO3
4. Anticoag warfarínicos: Vitamina K
5. Benzodiacepinas: Flumazenil
6. Β bloqueadores: Glucagon
7. Bloq de los Canales de Ca: Cloruro calcio Gluconato calcio
TRATAMIENTO ESPECÍFICOAdministración del antídoto/antagonista específico
1. Cianuro: Kit de antídoto: nitrito de amilo, nitrito Na y tiosulfato
2. Digoxina: Digobind 3. Etilenglicol, metanol: Etanol4. Hierro: Deferoxamina5. OF y carbamatos: Atropina 6. Isoniacida: Piridoxina7. Metahemoglobinemia: Azul de metileno
5. PERÍODO DE OBSERVACIÓNMonitoreo y vigilancia de evolución del
paciente.
6. APLICACIÓN DE MEDIDAS CORRECTORAS
Correción de medidas que motivaron intoxicación.
Consulta psiquiátrica.
Tóxicos habituales Pacitran (Diazepam)
Klerat (Brodifacouma) Cumarina
Campeón (Cipermetrina) Piretroide
Campeón (Bromediolona) Superwarfarina
Campeón plus Killer (Metilcarbamil e hidroxicumarina)Carbamato
Aldrin (Organoclorado)
Baygon (Propoxur) Carbamato
Racumin (Cumetetralilo) cumarina
Malatión OF
Neguvon (dimetilfosfsato) OF
Actellic (Pirimifos) OF
CICOTOX=
Centro de Información, Control Toxicológico y
Apoyo a la Gestión Ambiental:
080013040080013040
LOXOCELISMOLOXOCELISMOLoxosceles laeta (araña del rincón)Loxosceles laeta (araña del rincón)
CLINICA CLINICA Manifestaciones Cutáneas Manifestaciones Cutáneas
mordedura, sensación de mordedura, sensación de lancetazo o picadura urente, el lancetazo o picadura urente, el dolor secundario a la isquemia dolor secundario a la isquemia se presenta entre 2-18 hrs se presenta entre 2-18 hrs
eritema, edema, sensibilidad eritema, edema, sensibilidad que progresa a un halo que progresa a un halo vasoconstrictivo azul grisáceo , vasoconstrictivo azul grisáceo , que se extiende alrededor del que se extiende alrededor del sitio de la mordedura (placa sitio de la mordedura (placa livedoide) livedoide)
la lesión necrótica se va la lesión necrótica se va ensanchando y los bordes se ensanchando y los bordes se hacen irregulares, el centro de la hacen irregulares, el centro de la lesión está por debajo de la piel lesión está por debajo de la piel
se forma la escara entre los 4-7 se forma la escara entre los 4-7 días. días.
ACTIVIDADES ENZIMÁTICAS EN VENENO DE ARAÑAS
ENZIMAS LOXOSCELES LATRODECTUS
Hialuronidasa + +Proteasas + - (+)Hidrolasas +Fosfatasa alcalina +Esterasa +Fosfodiesterasa - +Lipasa +Esfingomielinasa D +Cininasa +ATP asa +Actividad Hemolítica + -
SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL LOXOSCELISMO CUTÁNEO
TIPOS DE LESIÓN DÍAS DE PRESENTACIÓN
-Dolor en zona de mordedura - Primeras horas a 5 días-Insomnio -De 1 a 5 días-Mácula equimótica violácea -Pocas horas a 5 días (Placa livedoide)-Ampollas o flictenas -Dos días en adelante-Edema local -1 a 3 días-Eritema local - 1 a 3 días-Erupción local -Primeras horas-Erupción generalizada -Primeras horas-Escara necrótica -Desde la semana 2-Úlcera cutánea -Desde la semana 2 - 3
LaboratorioLaboratorio Laboratorio: No hay alteración, o solo alteración leve en casos Laboratorio: No hay alteración, o solo alteración leve en casos
cutáneos puros.cutáneos puros.
Cutáneo-viscerales:Cutáneo-viscerales:Hemograma: anemia, leucocitosisHemograma: anemia, leucocitosisHematocrito: disminuidoHematocrito: disminuidoOrina: Hematuria, hemoglobinuriaOrina: Hematuria, hemoglobinuriaPruebas hepáticas:Pruebas hepáticas:
Bilirrubina total: aumentadaBilirrubina total: aumentadaProtrombinemia: disminuidaProtrombinemia: disminuidaTransaminasas: aumentadasTransaminasas: aumentadas
No existen pruebas de laboratorio que confirmen el diagnósticoNo existen pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico
TRATAMIENTO
-Suero antitetánico -Manejo de: dolor (analgésicos) Prurito (antihistamínicos) Infección (antibióticos)- Suero antiloxoscelico VEV
BOTHROPISMO
ACCIONES FISIOPATOLOGICAS DE LOS VENENOS
VENENOS
Proteolítico-Coagulante
Hemorrágico
Miotóxico-Neurotóxico
Neurotóxico
GENEROS
Bothrops-Lachesis
Crotalus
Micrurus
PRINCIPALES ENZIMAS PRESENTES EN LOS VENENOS DE SERPIENTE
• Fosfodiesterasa• Endonucleasa• 5´Nucleotidasa• Proteasa• Enzima Similar a Trombina• Fibrinogenasa• Kininogenasa• Acetilcolinesterasa• Hialuronidasa . Fosfolipasa A• L-Amino Acido oxidasa
TRATAMIENTO
-ANTIHISTAMÍNICOS-ANTIBIÓTICOS-HIDRATACIÓN-PROTECCION ANTITETANICASUERO ANTIOFIDICO POLIVALENTEN (ANTIBOTHROPICO) ENUNA SOLA APLICACIÓN ANTES DE LAS 24 HORAS 3 A 4 FRASCOS POR PACIENTE VEV.LA MAYORÍA DE ESPECIES DE SERPIENTES VENENOSASPERUANAS INYECTAN UN PROMEDIO DE 100 A 150 mg DEVENENO.LA POTENCIA DEL SUERO ANTIOFÍDICO PERUANO NEUTRALIZAUN PROMEDIO DE 25 A 50 MG DE VENENO POR FRASCO