Prof. Americo Cicchetti

Facoltà di Economia, Università Cattolica del Sacro Cuore Unità di Valutazione delle Tecnologie

Policlinico universitario “A. Gemelli”

  La prevenz ione  cardiovas colare  e fficace: la d is tanza fra ev idenze  s c ientifiche  e  realtà c linica. Una propos ta 

per il SSN.Firenze  12 s e ttembre  2011

Agenda Mala ttie cardiovascola ri e spesa sanita ria Il problema de lla compliance in Ita lia Effe tti de lla compliance sul rapporto cos to-e fficacia I cos ti de lla mancata compliance Stra tegie per migliora re l’aderenza Il diesase management: il Proge tto Raffae llo Conclus ioni e prospe ttive future

Agenda Ma lattie c a rd io va s c o la ri e s pe s a s a nita ria Il probe lma de lla compliance in Ita lia Effe tti de lla compliance sul rapporto cos to-e fficacia I cos ti de lla mancata compliance Stra tegie per migliora re l’aderenza Il diesase management: il Proge tto Raffae llo Conclus ioni e prospe ttive future

Mala ttie ca rdiovascola ri e spesa sanita ria (1)

Le ma la ttie ca rdiovascola ri rappresentano in Europa la maggiore causa di morta lità (43% de lle morti per gli uomini e il 55% de lle morti per le donne).

L’onere finanzia rio per i s is temi sanita ri europe i è s ta to s timato in 192 milia rdi di Euro ne l 2006, dovuti per il 57% c irc a a i c o s ti s a nita ri, pe r il 21 % a lle pe rd ite d i pro d uttività e pe r il 22% a lle c ure in fo rm a li.

Costo pro capite di 223 Euro /a nno , pa ri circa a l 10% de lla spesa sanita ria compless iva in tutta l’Europa .

Rapporto OsMed, 2010

Malattie ca rdiovascola ri e spesa sanita ria (2)

•Nel 2010 la spesa per i fa rmaci de ll’appara to cardiovascola re rappresenta la voce più pesante (4 .65 7 m ln d i Euro )•Rispetto a l 2009, aumentano le prescrizioni, ma non la spesa grazie a l maggiore utilizzo di principi a ttivi a b re ve tto s c a d uto .•La spesa media naziona le pro c a pite a c a ric o d e l S S N è d i 77 ,2 Euro ; le Regioni meridionali e insulari hanno una spesa media pro capite di 85,2 Euro; i va lori più e leva ti s i osservano in Puglia e i più bass i ne lle PA di Trento e Bolzano.

Rapporto OsMed, 2010

Agenda Mala ttie cardiovascola ri e spesa sanita ri Il pro b e lm a d e lla c o m plia nc e in Ita lia Effe tti de lla compliance sul rapporto cos to-e fficacia I cos ti de lla mancata compliance Stra tegie per migliora re l’aderenza Il diesase management: il Proge tto Raffae llo Conclus ioni e prospe ttive future

Il problema de lla compliance in Ita lia

L’aderenza a l tra ttamento con fa rmaci per l’ipertens ione e lo scompenso risulta pari a l 5 9 ,5% del tota le de i pazienti ipertes i tra tta ti ne l 2010

L’a ttitudine a ll’aderenza a l tra ttamento risulta s imile in tutto il te rritorio naziona le : P iemonte e Val d’Aosta presentano le s time di preva lenza più basse , mentre Ma rc h e e Um b ria s i d im o s tra no le Re g io ni p iù virtuo s e

La percentua le di pazienti ade renti migliora con l’aumento de lla s e ve rità c lin ic a del paziente , in presenza di diabe te mellito (71,6%), scompenso cardiaco (71,0%) e mala ttia rena le cronica (73,1%).

L’aderenza appare particolarmente lega ta a ll’e tà (live llo mass imo a 66-75 anni) e a l sesso (maggiore ne i maschi)

Rapporto OsMed, 2010

Agenda Mala ttie cardiovascola ri e spesa sanita ria Il probe lma de lla compliance in Ita lia Effe tti d e lla c o m plia nc e s ul ra ppo rto c o s to -e ffic a c ia I cos ti de lla mancata compliance Stra tegie per migliora re l’aderenza Il diesase management: il Proge tto Raffae llo Conclus ioni e prospe ttive future

L’effe tti de lla compliance sul rapporto cos to- e fficacia (1)Da una breve revis ione di le tte ra tura è emerso che:

Gli o utc o m e s a nita ri s o no m ig lio ri s e l’a d e re nza d e l pa zie nte a l tra tta m e nto fa rm a c o lo g ic o è e le vata (Poluzzi, 2011)

Gli inte rventi di educazione sanita ria garantiscono l’empowerment de l paziente migliorando l’osservanza di comportamenti sa lubri, l’ass iduità de i controlli medici e ne ll’aderenza a l tra ttamento fa rmacologico migliore controllo de i fa ttori di rischio ca rdiovascola re e m ig lio re Qo l (Griffin e t a l, 2011; Broekhuizen K, 2010)

L’effe tti de lla compliance sul rapporto cos to- e fficacia (2)

Interventi di tipo organizza tivo (te lemedicina , manged care ) consentono di ridurre il rischio cardiovascola re tramite il miglioramento de lla compliance (Bove , 2011, Ba tes , 2009)

Una m ig lio re c o m plia nc e pe rm e tte d i o tte ne re o utc o m e s a nita ri p iù s o d d is fa c e nti a fro nte d i un m ino re d is pe nd io d i ris o rs e Mig lio r ra ppo rto c o s to e ffic a c ia (Ache e t a l. 2011; Spector, 2011; Champman, 2010; Chung, 2009; Cobde , 2010)

STRATEGIA DI RICERCA: cardiovascular disease AND (cost effectiveness OR cost utility OR cost OR cost benefit) AND (compliance OR adherence rate or adherence)LIMITI: pub b l ic a t o n e g l i ul t imi 10 a n n i; l in g ua in g l e s e o it a l ia n a ; uma n i;

t it o l o / a b s t r a c t :

Agenda

Mala ttie cardiovascola ri e spesa sanita ria Il probe lma de lla compliance in Ita lia Effe tti de lla compliance sul rapporto cos to-e fficacia I c o s ti d e lla m a nc ata c o m plia nc e Stra tegie per migliora re l’aderenza Il diesase management: il Proge tto Raffae llo Conclus ioni e prospe ttive future

I cos ti de lla mancata compliance Costi dire tti sanita ri:

Terapie fa rmacologiche Access i a l pronto soccorso Ospeda lizzazioni Esami Consulenze

Costi dire tti non sanita ri: Assis tenza domicilia re Spese di trasporto

Costi indire tti sanita ri: Perdite di produttività pe r il

paziente e per i familia ri Costi intangibili:

Dolore fis ico e ans ia

Si tra tta di cos ti aggiuntivi da sos tenere in caso di complicanze sviluppa te in seguito a lla non ade renza a lla te rapia prescritta , che rappresentano uno spreco di risorse per il SSN e pe r il paziente s tesso.

I cos ti de lla manca ta compliance : il caso degli USA

La mancata aderenza grava sul s is tema sanita rio pe r 1 00 m ilia rd i d i d o lla ri a ll'a nno .

I cos ti indire tti s tima ti sono superiori a 1 ,5 m ilia rd i d i d o lla ri pe r m a nc ato g ua d a g no pe r i pa zie nti

5 0 m ilia rd i d i d o lla ri pe r le pe rd ita d i pro d uttività .

Burrell et al.

Agenda Mala ttie cardiovascola ri e spesa sanita ria Il probe lma de lla compliance in Ita lia Effe tti de lla compliance sul rapporto cos to-e fficacia I cos ti de lla mancata compliance Strate g ie pe r m ig lio ra re l’a d e re nza Il diesase management: il Proge tto Raffae llo Conclus ioni e prospe ttive future

Stra tegie per migliorare l’aderenza (1)

Gli inte rventi per il miglioramento de lla compliance possono esse re ricondotti a tre linee d’azione :

1. Inte rventi sulla prescrizione riduzione de l numero di somminis trazioni, semplificazione de ll’approvvigionamento

2. Educazione e informazione de l paziente tramite mate ria le informativo o conta tto te le fonico

3. Inte rventi sul comportamento monitoraggio periodico, counse lling, uso di promemoria

Migliori risulta ti possono essere ottenuti da lla combinazione de i sudde tti inte rventi.

Stra tegie per migliorare l’aderenza (2)Un recente s tudio (Scardi e t a l.2009) ha identifica to gli inte rventi crucia li da intraprendere per incoraggia re la compliance ne ll’ambito de lle te rapie de ll’appara to cardiovascola re :

Identifica re i pazienti a più a lto rischio di non aderenza Stabilire un rapporto di fiducia e un pa tto di a lleanza

te rapeutica Fornire is truzioni semplici ora li e scritte Enfa tizzare il regime te rapeutico e l’utilità de ll’aderenza In izia re la te ra pia c a rd io pro te ttiva in o s pe d a le Migliora re la performance ospeda lie ra a lla dimiss ione

Stra tegie pe r migliorare l’aderenza (3)

Fornire pres idi di prevenzione ambula toria le o Centri di Riabilitazione

Semplifica re il più poss ibile il regime te rapeutico Incoraggiare l’uso di s is temi d’assunzione de i fa rmaci

(records e le ttronici). Ascolta re i pazienti e “pa ttuire” il regime in accordo con i

loro des ideri Ottenere l’a iuto de i se rvizi socia li e de i familia ri Rinforzare i comportamenti appropria ti Fissare un controllo entro 1 mese da lla dimiss ione per

identifica re i problemi Inc re m e nta re la c o m unic a zio ne m e d ic o

o s pe d a lie ro -m e d ic o g e ne ra le c re a nd o un te a m a ppro a c h

Agenda Mala ttie cardiovascola ri e spesa sanita ria Il probe lma de lla compliance in Ita lia Effe tti de lla compliance sul rapporto cos to-e fficacia I cos ti de lla mancata compliance Stra tegie per migliora re l’aderenza Il d ie s a s e m a na g e m e nt: il Pro g e tto Ra ffa e llo Conclus ioni e prospe ttive future

Il mode llo di disease management ne l Proge tto Raffae llo

Attraverso l’ empowerment de l paziente e la collaborazione tra MMG, Care Manager e specia lis ti in partnership con il paziente s i intende migliorare l’aderenza a i pe rcors i di cura e a l tra ttamento per ottene re migliori outcome clinici.

Aquilino A, 2009

Il proge tto Raffae llo (1)

Si tra tta di un proge tto di rice rca fina lizza ta ex a rt. 12 a ttua to in partnership con l’Agenzia Sanita ria Regiona le de lle Marche e de ll’Abruzzo con l’obie ttivo di va luta re l’e fficacia di un programma di DM.

1150 pazienti a ffe tti da mala ttie ca rdiovascola ri sono s ta ti randomizza ti in clus te r a seguire il percorso tradiziona le di cura o ad entra re in un programma di DM.

L’efficacia de l programma è s ta ta misura ta in te rmini di miglioramento in uno de i fa ttori di rischio, i drivers di cos to utilizza ti sono: pres tazioni diagnostiche e specia lis tiche , mmg, s tipendio de l case manager ospedalizzazione e fa rmaci. È s ta to utilizza to l’Eq-5D per s timare la qua lità de lla vita de i pazienti a rruola ti. I risulta ti sono espress i in te rmini di ICER.

Rilevazione delle utilitàControlliN=80

Utilità a t0

Utilità a t1 Diff

Media 0.692 0.6968 0,4Mediana 70 70 0,0000Min 40 40 -30Max 100 100 50Dev standard

13,84 11,87 17,42P(t) 0.8571

CasiN=80

Utilità a t0

Utilità a t1 Diff

Media 76,70 82,14 6,36Mediana 80 85 5Min 40 40 -35Max 95 100 85Dev standard 12,73 11,45 18,93P(t) 0.002

I costi

Voci di costo

Programma di disease mgt

n = 136

Programma tradizionale

n = 142Differenza

totale casi - controlli

Differenza pro capite

casi - controlli costi totali

costi pro capite

costi totali costi pro

capite

Farmaceutica territoriale

€ 90.759,31 € 667,35 € 113.766,13 € 801,17 -€ 23.006,82 -€ 133,82

Prestazioni specialistiche

€ 33.222,15 € 244,28 € 45.883,65 € 323,12 -€ 12.661,50 -€ 78,84

Ospedalizzazioni € 100.930,52 € 742,14 € 99.001,15 € 697,19 € 1.929,37 € 44,95

TOTALE € 224.911,98 € 1.653,77 € 258.650,93 € 1.821,48 -€ 33.738,95 -€ 167,71

Costo-e fficacia

ICERPia no c o s to -e ffic a c ia

Il cos to per QALY de l programma di DM risulta in media favorevole (€

3.680,79) e poco sens ibile a lle variazioni de i parametri critici

ana lizza te ne ll’ana lis i di sens ibilità .

Media € 3.680,79

Deviazione STD € 59,99

25 percentile € 3.640,97

75 percentile € 3.718,99

min € 3.485,52

max € 3.899,12

I risulta ti de ll’ana lis i di sens ibilità probabilis tica sono s ta ti ordinati su una curva di acce ttabilità cos to-e fficacia (CEAC)

Costo-efficacia : ana lis i di sens ibilità probabilis tica

Agenda Mala ttie cardiovascola ri e spesa sanita ria Il probe lma de lla compliance in Ita lia Effe tti de lla compliance sul rapporto cos to-e fficacia I cos ti de lla mancata compliance Stra tegie per migliora re l’aderenza Il diesase management: il Proge tto Raffae llo Co nc lus io ni e pro s pe ttive future

Conclus ioni e prospe ttive future Le malattie cardiovascolari sono malattie rare il cui onere economico è

destinato ad aumentare a causa dell’invecchiamento della popolazione Uno dei problemi legati a questi trattamenti è la scarsa compliance che si

riflette sugli outcome clinici e provoca un aggravio di spesa per il SSN Una priorità per le Agenzie di HTA è certamente la valutazione

multidisciplinare delle strategie per l’incremento dell’aderenza ai trattamenti farmacologici, sulla base di un’accezione ampia del termine “tecnologia”

La tecnologia da porre sotto osservazione non è il farmaco (o le associazioni) in sé ma il processo assistenziale nell’ambito del quale è adottato

Il modello di diesase and care management “Raffaello” si è dimostrato costo-efficace nel contesto nazionale

Bibliografia Agenzia Italiana del Farmaco, Rapporto OsMed, 2010 Cicchetti A, Marchetti M. Manuale di Health Technology Assessment. Il Pensiero Scientifico Editore, 2010 Burrell CD, Levy RA. Therapeutic consequences of noncompliance. In: Improving medication compliance. Proceedings of a

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