Facultad de Ciencias Humanas

Licenciatura en PsicologíaPsicofarmacología

Ávila Douriet Tatiana AndalifGómez Del Toro Daniel Alberto

León Soto CuitláhuacLópez Arévalo Manuel de Jesús

Pacheco Contreras Enrique Antonio

Características diagnósticas La característica esencial

del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los sujetos con un trastorno límite de la personalidad realizan frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado (Criterio 1).

Características diagnósticas

La percepción de una inminente separación o rechazo, o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes (p. ej., reacción de desesperación brusca cuando el clínico les anuncia el final de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa aunque sea sólo unos minutos o cuando tiene que cancelar su cita).

Características diagnósticas Pueden creer que este

«abandono» implica el ser «malos». Estos temores a ser abandonados están relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompañados de otras personas. Sus frenéticos esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de auto-mutilación o suicidas, que se describen separadamente en el Criterio 5.

Características diagnósticas

Los individuos con un trastorno límite de la personalidad presentan un patrón de relaciones inestables e intensas (Criterio 2). Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes las primeras veces que se tratan, pedirles que estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles más íntimos. Sin embargo, cambian rápidamente de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención, no les dan demasiado o no «están» lo suficiente.

Características diagnósticas

Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los demás, pero sólo con la expectativa de que la otra persona «esté allí» para corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o de-mandas. Son propensos asimismo a los cambios dramáticos en su opinión sobre los demás, que pueden ser vistos alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente punitivos. Tales cambios suelen reflejar la desilusión con alguna de las personas que se ocupa de ellos y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono.

Características diagnósticas

Puede haber una alteración de la identidad caracterizada por una notable y persistente inestabilidad en la autoimagen o en el sentido de uno mismo (Criterio 3). Se presentan cambios bruscos y dramáticos de la autoimagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones profesionales.

Características diagnósticas Pueden producirse

cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de vengador justiciero de una afrenta ya pasada.

Características diagnósticas Si bien lo habitual es que su autoimagen

esté basada en ser perverso o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen también el sentimiento de que no existen en absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos pueden presentar un mal rendimiento laboral o escolar.

Características diagnósticas

Las personas con este trastorno demuestran impulsividad en al menos dos áreas potencialmente peligrosas para ellos mismos (Criterio 4). Pueden apostar, gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir temerariamente.

Características diagnósticas

Los sujetos con trastorno límite de la personalidad presentan comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación (Criterio 5).

Características diagnósticas

El suicidio consumado se observa en un 8-10 % de estos sujetos y los actos de automutilación (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento.

Características diagnósticas

Estos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separación o al rechazo, o por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad.

Características diagnósticas La automutilación puede ocurrir durante

experiencias disociativas y a menudo les proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir o por servirles de expiación de su sentimiento de maldad.

Características diagnósticas Se aburren con

facilidad y están buscando siempre algo que hacer. Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira (Criterio 8).

Características diagnósticas

Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o a un amante negligente, represor, despreocupado o que le abandona.

Características diagnósticas Estas expresiones de ira suelen ir

seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos.

Características diagnósticas

Durante períodos de estrés extremo, se pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej., despersonalización) (Criterio 9), pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para merecer un diagnóstico adicional.

Características diagnósticas

Lo más habitual es que estos episodios ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas. Con la vuelta real o percibida de la ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse la remisión de los síntomas.

Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar un patrón de infravaloración de sí mismos en el

momento en que están a punto de lograr un objetivo (p. ej., dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar una grave regresión después de haber estado hablando de los progresos de la terapia, destruir una buena relación en el momento en que parece claro que la relación podía tener

continuidad). Algunos sujetos presentan síntomas similares a los psicóticos (p. ej., alucinaciones, distorsiones de la imagen corporal, ideas de autorreferencia y fenómenos hipnagógicos) durante los períodos de estrés. Los sujetos con este trastorno

se pueden sentir más seguros con objetos transitorios (p. ej., un animal doméstico o propiedades inanimadas) que con las

relaciones interpersonales.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo El patrón de comportamiento que se observa en el trastorno límite

de la personalidad ha sido identificado en muchas partes del mundo. Los adolescentes y los adultos jóvenes con problemas de identidad (especialmente cuando se acompañan de consumo de sustancias) pueden mostrar comportamientos pasajeros que dan la impresión errónea de ser un trastorno límite de la personalidad.

Estos casos están caracterizados por la inestabilidad emocional, los dilemas «existenciales», la incertidumbre, la ansiedad provocada por las decisiones que hay que tomar, los conflictos en la orientación sexual y las presiones sociales contradictorias para elegir una profesión. El trastorno límite de la personalidad se diagnostica con preferencia en mujeres (alrededor del 75 %).

Prevalencia Se estima que la prevalencia del

trastorno límite de la personalidad es de alrededor del 2 % de la población general, aproximadamente del 10 % entre los sujetos vistos en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20 % entre los pacientes psiquiátricos ingresados. En las poblaciones clínicas con trastornos de la personalidad se sitúa entre el 30 y el 60 %.

Curso Hay una considerable variedad en el curso de los trastornos

límite de la personalidad. El patrón más habitual es una inestabilidad crónica en el principio de la edad adulta, con episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo y altos

niveles de utilización de los recursos de salud mental y general. El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de

suicidio son mayores en los primeros años de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la cuarta y quinta décadas de la vida, la mayoría de los sujetos

con este trastorno logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad profesional.

Patrón Familiar

El trastorno límite de la personalidad es unas cinco veces más frecuente en los familiares de primer grado de quienes tienen el trastorno que en la población

general. También hay un riesgo familiar aumentado para los trastornos relacionados con sustancias, el

trastorno antisocial de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo.

Diagnóstico Diferencial Debe diferenciarse de:

Trastornos del estado de ánimoTrastorno histriónico de la personalidadTrastorno esquizotípico de la personalidadTrastorno paranoide de la personalidadTrastorno narcisista de la personalidadTrastorno antisocial de la personalidadTrastorno de la personalidad por dependenciaCambio de la personalidad debido a una enfermedad médicaSíntomas que pueden aparecer en asociación con el

consumo crónico de sustanciasProblema de identidad

Otras característicasEl trastorno límite de la personalidad, o borderline, también llamado limítrofe o fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente definido por el DSM-IV como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulación emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación. Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados "dramático-emocionales". Es, con mucho, el más común de los trastornos de la personalidad.

Evaluación inicial La evaluación inicial generalmente

consta de un historial personal y familiar y también puede añadir un examen físico por parte de un facultativo. Aunque no existen test fisiológicos que confirmen el TLP, se pueden emplear test médicos para excluir cualquier otra afección que se presente con síntomas psiquiátricos:

Se procedería a realizar análisis de sangre para medir niveles de TSH para excluir el hipotiroidismo, electrolitos básicos y calcio sérico para descartar un desarreglo metabólico.

Evaluación inicial Un hemograma que incluya la

velocidad de sedimentación globular para descartar una infección sistémica o enfermedades crónicas.

Una serología para excluir infecciones por sífilis o VIH.

Dos pruebas que se encargan habitualmente son el electroencefalograma y la Tomografía axial computarizada

para excluir lesiones cerebrales.

Entre otros instrumentos de evaluación psicológica están los cuestionarios de

personalidad. Algunos de los másempleados son:

Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised ® (DIBR).

Kernberg's Borderline Personality Inventory ® (BPI). Millon Clinical Multiaxial Inventory III ® (MCMI-III). Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 ® (MMPI). Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality

Disorders ® (SCID-II). Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ)-

acentúa más los aspectos psicobiológicos de la personalidad.

Tratamiento El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la complejidad

intrínseca de la enfermedad. En primer lugar se debe decidir si se realiza en régimen ambulatorio, de hospitalización parcial o de

internación. Esta decisión se basa en principalmente en el riesgo de suicidio o autolesiones, así como en manifestaciones lo suficientemente severas para interferir con la vida diaria del

paciente en su entorno. Otro asunto es el elevado nivel de comorbididades y situaciones

individuales, por lo que en el tratamiento es esencial la flexibilidad. Dado el doble componente del trastorno, biológico y ambiental, el tratamiento debe abordar ambos capítulos. Por una parte se debe

tratar las vulnerabilidades biológicas y la desregulación en la fisiología de los neurotransmisores que se manifiestan en:

síntomas de desregulación afectiva, síntomas de descontrol impulsivo-conductual y síntomas cognitivos-perceptuales.

Tratamiento La medicación ayuda a aliviar la sintomatología en

los periodos de descompensación aguda, así como los trastornos comórbidos. Un facultativo debe

establecer, en base a protocolos y de forma individualizada la duración del tratamiento

farmacológico, así como la dosificación. De otra parte, la medicación por si sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones ambientales concretas

y en todo caso está indicada la psicoterapia. Su meta es tratar los conflictos intrapsíquicos, las

defensas, el progreso en el desarrollo de la personalidad y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al establecimiento de vínculos

afectivos seguros y las competencias para el manejo de estresantes psicosociales.

Psicoterapia Se han desarrollado en los últimos años algunos tipos

específicos de psicoterapia para el TLP. Los pocos estudios efectuados hasta la fecha proporcionan determinaciones seguras sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las medidas resultantes.

Una simple terapia de soporte por sí sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes en los individuos con TLP. Las psicoterapias específicas pueden implicar sesiones de varios meses, o como suele ser particularmente común en los trastornos de la personalidad, varios años.

La psicoterapia habitualmente puede estar dirigida a individuos o grupos.

La terapia de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la práctica de habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afectados por TLP aunque las tasas de abandono pueden ser problemáticas.

Terapia Cognitivo-Conductual La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el

tratamiento psicológico más ampliamente usado para trastornos mentales, pero se ha mostrado menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a las dificultades para desarrollar una relación terapéutica y una adhesión al tratamiento.

Un estudio reciente encontró un número de beneficios sostenidos gracias a la TCC, además de el habitual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al año. La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un tratamiento asociado al TLP.

Es semejante a la terapia cognitivo conductual y se contempla como un tipo de ésta, pero también incluye técnicas encaminadas a facilitar un procesamiento emocional completo y llegar a acuerdos con los recuerdos traumáticos.

Terapia Dialéctico-Conductual

Fue desarrollada en 1990, como una intervención para pacientes con conductas suicidas. Esta terapia se deriva de las técnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociación entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptación y el cambio (de ahí el nombre de dialéctica).

Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones.

El componente nuclear es el aprendizaje de nuevas competencias, incluyendo la "conciencia plena" (meditación atenta), eficiencia interpersonal (p.ej. Asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de la angustia y las crisis y la identificación y la regulación de las reacciones emocionales.

Terapia Dialectico-Conductual

La TDC se puede fundamentar en la teoría biosocial de la función de la personalidad en la cual el TLP se ve como un trastorno biológico de la regulación emocional en un entorno social experimentado como una invalidación por el paciente borderline.

Se ha visto que la terapia dialéctico-conductual reduce significativamente las autolesiones y la conducta suicida en los TLP, más allá de otros tratamientos habituales por expertos, y es mejor aceptado por los clientes. Sin embargo, no está tan claro que tenga una eficacia adicional en el tratamiento global del TLP.

Se ha visto que el entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC elimina el pesimismo terapéutico por una comprensión y perspectivas más optimistas.

Terapia cognitiva focal de esquemas La terapia de esquemas es una intervención de planteamiento

integrativo basado en técnicas cognitivo-conductuales o técnicas de adquisición de competencias junto con la teoría de la relación de objeto y elementos gestálticos. Fue desarrollada en 1980.

Se centra directamente en los aspectos más profundos de la emoción, la personalidad y los esquemas (modos fundamentales de categorizar y reaccionar frente al mundo.

El tratamiento también se centra en la relación con el terapeuta (incluyendo un proceso de "adopción limitada"), la vida diaria fuera de la terapia, y las experiencias traumáticas de la infancia.

Algunas investigaciones recientes restringidas sugieren que es significativamente más eficaz que la psicoterapia enfocada a la transferencia solamente, con la mitad de los individuos TLP evaluados como completamente recuperados tras 4 años y con dos tercios mostrando mejoras clínicamente significativas.

Tratamiento Farmacológico

Se han usado algunos medicamentos conjuntamente con otros tratamientos del TLP, aunque la base de evidencia está limitada. Puesto que el TLP ha sido tradicionalmente considerado como

una afección primariamente psicosocial, la medicación va destinada a tratar los síntomas comórbidos, como la ansiedad y

la depresión, más que el propio TLP. Para los síntomas de desregulación afectiva se utilizan los antidepresivos, así como los estabilizadores del estado de ánimo (anticonvulsivos). Si la

afección comórbida afectiva consiste principalmente en ansiedad, se pueden prescribir benzodiacepinas. Para desregulaciones y alteraciones de la conducta y de la percepción se emplean los neurolépticos. En algunos casos especialmente severos en los

que existe comorbilidad con trastornos del eje I, en especial depresión grave refractaria a la farmacoterapia, se puede llegar a

emplear la terapia electroconvulsiva.

Antidepresivos Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de

la recaptación de la serotonina (ISRS) ha demostrado en ensayos controlados al azar que mejoran los síntomas concomitantes de la ansiedad y la depresión, como la ira y la hostilidad, que están asociados al TLP en algunos pacientes. De acuerdo con estudios, es necesario un uso mayor de un ISRS para tratar los trastornos del estado de ánimo asociados con el TLP que para la depresión sola. También se debe esperar tres meses antes de que aparezcan los beneficios, en comparación con las tres o seis semanas para la depresión.

Antipsicóticos Se ha dicho que la nueva generación de antipsicóticos

atípicos tienen un perfil de efectos secundarios mejor que el de los antipsicóticos típicos. Los antipsicóticos también se usan muchas veces para tratar las distorsiones del pensamiento o las falsas percepciones.

Estudios han sugerido que algunos antipsicóticos atípicos, como la olanzapina, clozapina, aripiprazol,quetiapina y risperidona puede ayudar a los pacientes con síntomas de tipo psicótico, impulsivo o suicida.

El uso a largo plazo de antipsicóticos es particularmente controvertido. Hay numerosos efectos secundarios en la medicación antigua, singularmente la discinesia.

Los antipsicóticos atípicos también son conocidos por causar a menudo un considerable aumento de peso, con las consabidas complicaciones para la salud.

Otros Se han realizado estudios para evaluar el

empleo de algunos anticonvulsivos en el tratamiento de la sintomatología del TLP. Entre ellos, el Topiramato y la Oxcarbazepina así como antagonistas del receptor de los opiáceos como la naltrexona para tratar los síntomas disociativos o clonidina, un antihipertensivo con el mismo propósito. Se ha ensayado el uso de ácidos grasos poliinsaturados y omega-3, dando como resultado que no son útiles para el tratamiento del TLP, pero que en determinadas combinaciones podrían ser útiles para mejorar los síntomas que tienen que ver con el estado de ánimo.

EFICACIA DE LA MEDICACIÓN EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA

PERSONALIDAD

Reacciones anómalas a medicamentos:

Procaína y anestésicos opioides: esto es debido a que, en parte existe una mayor irritabilidad límbica en el TLP. La administración de procaína, estimulante de las estructuras paralímbicas, como la amígdala cerebral y el córtex cingulado, provoca más irritabilidad y cambios de humor en los TLPs.

Los periodos de impregnación de algunos fármacos son bastante mayores y necesitan también mayores dosis .

El Alprazolam puede empeorar de forma destacable el descontrol de la conducta del enfermo.

Reacciones anómalas a medicamentos:

La Amitriptilina aumenta las amenazas de suicidio, la dependencia y tendencias agresivas, así como la ideación paranoide, especialmente niños y adolescentes que comienzan a desarrollar el trastorno o con menor frecuencia ya han debutado.

Anormalidades en la bioquímica y función de la serotonina sérica que se pone de manifiesto especialmente en las plaquetas, en especial, con el transportador de la serotonina:

La paroxetina, un inhibidor de la monoamino oxidasa, tiene una capacidad de unión menor a esta enzima plaquetaria.

Nivel bajo de melatonina.