Fibroadenoma Mammae______________________________________________________________________________Ahmad Azroei Bin Mohd Yusup @ Muallifahmadazroei@gmail.comFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta______________________________________________________________________________

PENDAHULUANFibroadenoma mammae (FAM), umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan puncak kejadian usia diantara 15-25 tahun. Adanya fibroadenoma atau yang biasa dikenal dengan tumor payudara di kalangan awam membuat kaum wanita selalu cemas tentang keadaan pada dirinya. Terkadang mereka beranggapan bahwa tumor ini adalah sama dengan kanker. Yang perlu ditekankan adalah kecil kemungkinan dari fibroadenoma ini untuk menjadi kanker yang ganas Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara.1-4 Fibroadenoma ini dapat digerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga dapat mobil, oleh sebab itu sering disebut sebagai breast mouse. Dalam bentuk klasiknya, fibroadenoma adalah tumor jinak payudara yang paling sering dihidapi, mudah dikenalpasti dari hasil pemeriksaan fisik dan suatu tumor jinak yang mudah ditangani.

ANAMNESISAnamnesis yang baiuk dan benar sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Pasien wanita muda datang dengan keluhan benjolan di payudaranya diduga menghidapi tumor maka anamnesis bisa ditanyakan kearah kelainan tumor.Antara perkara yang bisa ditanya adalah; Sudah berapa lama benjolan tersebut Sudah berkahwin atau tidak Kalau sudah, adakah sedang menyusukan anak Tanyakan riwayat kelainan payudara dalam keluarga

PEMERIKSAANPemeriksaan FisikPemeriksaan fisik bagi tumor mammae cukup dengan inspeksi dan palpasi sahaja tanpa melakukan perkusi dan auskultasi. InspeksiMinta kebenaran pasien untuk membuka baju serta BH dan pastikan di ruangan pencahayaan yang baik. Posisi pasien bisa duduk dengan tangan bercekak pingang ataupun kedua tangan dibiarkan tergantung ke bawah. Berikut antara perkara yang perlu diamati pada kedua-dua payudara; Bandingkan bentuk dan ukuran kedua belah payudara Warna kulit Ada pembengkakkan Pori-pori kulit membesar Ada kulit yang tertarik atau cekung Amati putting susu serta areola mammae Adakah putting susu tertarik kedalam atau tidak sama kedua-dua belah Ada bahagian bersisik Adakah ternampak pelebaran pembuluh darah Adakah benjolan yang tampak Adakah penonjolan di bahagian ketiak Adakah terdapat pembesaran kelenjar di bahagian infra dan supraklavikular Adakah terdapat setelit nodulPengamatan di atas sekali lagi dilakukan dengan posisi kedua tangan diangkat ke atas pulaPalpasiPada ketika palpasi, hendaklah menggunakan bantalan jari untuk meraba. Gunakan jari 1 hingga 3 dan rabalah bermula dengan tekanan ringan lalu makin kuat dan apabila perlu dengan sangat kuat. Posisi yang sama seperti inspeksi di atas ataupun pasien bisa baring dengan bantal diletakkan di bawah bahu.Palpasi dilakukan dimulai dari putting berputar keluar makin lama makin besar lingkaran meraba. Putaran dilakukan mengikut arah jam dan setelah selesai lakukan semula mengikut arah bertentangan. Raba bahagian ketiak kanan dan kiri serta memijat putting susu.2Pada bahagian ketiak, rabalah ketiak kanan pasien menggunakan tangan kiri kita dengan lengan bawah kanan pasien diletakkan diatas lengan bawah kanan pemeriksa sambil tangan kanan pemeriksa memegang lengan atas kanan pasien. Lakukan hal sebaliknya untuk ketiak kiri. Pada perabaan ketiak berikut antara perkara yang perlu diperhatikan; Adakah terdapat kelenjar getah bening yang teraba dan berapa besarnya, konsistensi Adakah terdapat perlekatan dengan kelenjar-kelenjar getah bening sekitarnya.Berikut pelaporan yang perlu dicatatkan; Lokasi benjolan Ukuran benjolan Bentuk benjolan Konsistensi benjolan Hubungan dengan jaringan ikat sekitarnya Mobile atau melekat pada dasar Adakah nyeri tekan

Gambar 1: Kuadran payudara

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Radiologi1. USGUntuk membedakan lesi tumor yang solid dan kistik.2. MammografiMammografi adalah pemeriksaan yang sensitif untuk mendeteksi lesi yang tidak teraba (unpalpable).2 Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan kategori BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu : Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan Kategori 1 : tidak tampak kelainan Kategori 2 : lesi benigna Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up 6 bulan Kategori 4 : kemungkinan maligna Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau malignaLesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok. Beberapa faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :i. UsiaBila usia di bawah 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada payudara.ii. Siklus haid/laktasiKompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan.1,2iii. Terapi hormonalPenggunaan terapi hormonal akan meningkatkan densitas fibroglandular pada mammografi, sehingga informasi penggunaan terapi hormonal dan lamanya penggunaan penting diketahui agar interpretasi gambaran mammografi menjadi lebih akurat.Sebagian dokter mencemaskan bahwa pemeriksaan mammogram yang teratur memiliki bahaya terkena radiasi. Karena alasan inilah, maka American Cancer Society membuat rekomendasi sebagai berikut :i. Wanita usia di atas 20 tahun melakukan SADARI tiap bulanii. Wanita usia 20-40 tahun memeriksakan diri ke dokter tiap 3 tahun iii. Wanita usia di atas 40 tahun memeriksakan diri ke dokter setiap tahun.iv. Wanita usia 35-40 tahun melakukan pemeriksaan mammografi dasar.v. Wanita usia di bawah 50 tahun konsul ke dokter untuk mammografi.vi. Wanita di atas 50 tahun tiap tahun melakukan pemeriksaan mammogram

3. MRI mammaeKarena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular (MVD) abnormal, MRI mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mammae stadium dini. Tapi pemeriksaan ini cukup mahal, sulit digunakan meluas, hanya menjadi suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap mikrotumor.24. Foto thoraksUntuk melihat adanya dugaan metastasis ke paru.Laboratorium 1. Kimia darahPeningkatan kadar serum alkali posphatase berkaitan dengan metastase ke hati dan tulang.Biopsi 1. Aspirasi jarum halusAspirasi jarum halus (FNA) adalah suatu prosedur perkutan ("melalui kulit") yang menggunakan jarum halus dan jarum suntik untuk cairan sampel dari kista payudara atau menghapus kelompok sel dari suatu massa padat. Dengan FNA, bahan selular yang diambil dari payudara biasanya dikirim ke laboratorium patologi untuk analisis.2-4Sebuah teknik yang mirip dengan FNA juga dapat digunakan oleh ahli radiologi atau dokter bedah untuk mengalirkan cairan dari kista jinak. Prosedur ini disebut aspirasi kista.Sebuah prosedur aspirasi jarum halus umumnya hampir menimbulkan rasa sakit dan hanya membutuhkan beberapa menit untuk tampil. Secara teknis, ini prosedur biopsi FNA bukan sebagai bahan diambil terbuat dari cairan yang berasal baik dari cystor dari ruang antar sel dan beberapa sel, ketika biopsi adalah membawa kembali sepotong jaringan di mana arsitektur jaringan tersebut diawetkan.

Gambar 2: Gambaran FAM pada hasil BAJAH2. Core biopsi jarumSebuah jarum biopsi inti adalah prosedur yang memindahkan sampel kecil tapi padat jaringan menggunakan "inti" jarum berongga. Untuk gamblang bisa dirasakan lesi, dokter perbaikan lesi dengan satu tangan dan melakukan biopsi jarum freehand dengan yang lain. Dalam hal non-teraba stereotactic mamografi lesi, atau USG, atau bimbingan PEM digunakan.Dengan mamografi stereotaktik adalah mungkin untuk menentukan lokasi yang tepat dari massa berdasarkan gambar yang diambil dari dua sudut yang berbeda dari mesin x-ray. Dengan USG, ahli radiologi atau ahli bedah dapat menonton jarum di USG monitor untuk membantu memandu ke bidang perhatian.Dengan KEP (positron mammagraphy emisi), lesi tersebut ditargetkan dalam 3D berdasarkan tomografi emisi positron (PET) gambar payudara. Jarum digunakan selama biopsi jarum core lebih besar dari jarum digunakan dengan FNA. Jarum biopsi inti juga memiliki canggih khusus memungkinkan pemindahan sampel lebih besar dari jaringan. Dengan biopsi jarum core sampel relatif besar dapat dihilangkan melalui sayatan tunggal yang kecil di kulit.4Biasanya, daerah payudara pertama kali dibius lokal dengan jumlah kecil cairan anestesi. Kemudian, jarum ditempatkan ke payudara. Seperti FNA, ahli radiologi atau ahli bedah akan memandu jarum ke daerah yang menjadi perhatian oleh meraba benjolan. Jika lesi tidak dapat merasakan inti biopsi jarum dilakukan di bawah gambar-panduan baik menggunakan stereotactic mamografi, USG atau bahkan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Sebuah prosedur biopsi jarum inti membutuhkan waktu beberapa menit untuk melakukan dan hampir tanpa rasa sakit.3. Biopsi dibantu VacuumBiopsi Vacuum dibantu adalah versi dari biopsi jarum core menggunakan teknik vakum untuk membantu koleksi sampel jaringan. Jarum biasanya memiliki bukaan ("dari samping") lateral dan dapat diputar beberapa sampel memungkinkan untuk dikumpulkan melalui sayatan kulit tunggal. Prosedur biopsi dibantu Vacuum mirip dengan biopsi jarum inti normal. Kategori biopsi vakum dibantu juga termasuk otomatis perangkat inti rotasi.44. Langsung & Biopsi FrontalInovasi terbaru dalam akuisisi jaringan untuk payudara manusia telah menyebabkan pengembangan sistem unik frontal langsung. Khasiat dianggap optimal jika diagnosa dengan biopsi transkutan identik dengan spesimen bedah dalam kasus keganasan atau sesuai dengan klinis follow-up ketika jinak.Sistem biopsi langsung dan frontal aman bagi pasien, dan prosedur yang bahkan dapat dianggap relatif tidak menimbulkan rasa sakit. Kualitas sampel cukup untuk penelitian biologi molekuler. The frontal langsung jaringan-sistem akuisisi dapat ditambahkan ke daftar metode macrobiopsy yang aman dan efisien untuk digunakan dalam deteksi dini kanker payudara.5. Biopsi bedah terbukaBiopsi bedah terbuka berarti bahwa massa yang besar atau benjolan akan dihapus selama prosedur operasi. Bedah biopsi memerlukan sayatan sekitar 3 sampai 5 cm dan biasanya dilakukan di ruang operasi dalam kondisi steril. Buka biopsi bedah dalam beberapa kasus dapat dilakukan dengan anestesi lokal tetapi dalam banyak kasus anestesi umum mungkin diperlukan.Sepuluh tahun yang lalu, biopsi payudara kebanyakan prosedur bedah terbuka. Hari ini kebanyakan pasien adalah kandidat untuk kurang prosedur biopsi invasif seperti biopsi jarum core. Tergantung pada lokasi lesi yang akan dibiopsi, radiolog sering akan melakukan lokalisasi jarum terlebih dahulu untuk membimbing ahli bedah ke situs yang sedang dibiopsi.

DIAGNOSISDiagnosis KerjaPasien usia muda dating dengan keluhan benjolan di payudara sangat diduga mempunyai kelainan payudara berupa tumor jinak. Berdasarkan pemeriksaan fisik, ciri-ciri benjolan adalah; Lokasi kanan atas dekat ketiak Tidak nyeri Mobile Hanya 2cm Kenyal Tidak teraba pembesaran KGB leher dan ketiak Tanda vital semua normalIa sesuai dengan morfologi fibroadenoma mammae iatu;1-4 Diskret Soliter Mobile Diameter 1-10 cm Pada wanita usia mudaMaka diagnosis kerja adalah fibroadenoma mammae (FAM).

Diagnosis BandingCystosarcoma Phyllodes1 Tumor : diameter melebihi 5 cm bisa 10 20 cm (Biasanya besar sekali dan berkembang dengan cepat Permukaan berbenjol-benjol Konsistensi ada yang padat ada yang kisteus Mobile ( tak lekat pada dasar atau kulit ) Sebagian mengalami lobulasi dan menjadi kistik, karena pada potongan memperlihatkan celah mirip daun, tumor ini disebut tumor filoides. Kulit mengkilap tegang pelebaran vena subkutan Tak ada lympoma axillaIntraductal Papilloma Keluar darah dari puting susu Tumor kecil kadang tak teraba Letak sub areoler atau peri areola. Sifat seperti FAMMastitis Dextra Radang payudaraatauinfeksi payudara(Mastitis) adalah radang pada payudara yang disebabkan karena infeksi pada jaringan payudara. Penyebabnya adalah:1. Daya tahan tubuh yang lemah dan kurangnya menjaga kebersihan puting payudara saat menyusui.2. Infeksi bakteriStaphylococcus auereusyang masuk melalui celah atau retakan putting payudara.3. SaluranASItersumbat tidak segera diatasi sehingga menjadi mastitis. Gejala:1. Payudara bengkak dan terasa nyeri serta keras saat diraba dan tampak memerah.2. Permukaan kulit payudara tampak seperti pecah-pecah.3. Badan disertai demam seperti terserang flu.ETIOLOGIPunca terjadinya FAM tidak diketahui tetapi diperkirakan disebabkan oleh reaksi sensitivitas jaringan mammae terhadap hormone estrogen. Ini kerana tumor jinak ini tumbuh pada usia setelah pubertas dan akan membesar ketika menstruasi ataupun laktasi. Pada usia setelah menaupose, tumor akan mengecil.1

EPIDEMIOLOGIFAM merupakan neoplasma jinak bukan kanker yang sering dihidapi oleh wanita muda kira-kira diantara waktu 20 tahun setelah pubertas ataupun dibawah usia 30 tahun. Pada wanita berkulit hitam, ia sering terjadi pada usia yang lebih muda.1-5

PATOFISIOLOGIPayudara manusia terdiri daripada duktus-duktus dan lobules-lobulus yang dikelilingi oleh jaringan lemak dan jaringan penyangga. Kadang kala jaringan ini akan membesar melebihi kadar normal lalu membentuk massa seperti bola. Inilah dinamakan FAM. FAM merupakan satu tumor jinak yang sering ditemukan pada wanita muda didalam lingkungan umur 15 hingga 30 tahun dan ia sangat jarang ditemukan pada wanita usia pasca menapouse. Fibroadenoma terjadi akibat pe hiperplasia jaringan fibrous ataupun kelenjar.2 Ia diperkirakan berlaku akibat sensitivitas jaringan terhadap hormone estrogen. Ini kerana tumor ini sering tumbuh pada usia setelah pubertas, ketika menstruasi serta laktasi dimana ketiga-tiga waktu ini kadar hormone estrogen didalam tubuh sangat tinggi.5FAM seringnya tumbuh soliter dan bisa tumbuh lebih dari satu dan sekiranya tumbuh lebih dari satu mempunyai risiko yang lebih besar untuk mendapat kanker payudara. Selalunya FAM mempunyai permukaan yang licin dan bisa digerakkan (mobile) dan sering tanpa disertai rasa nyeri. Hamper kebanyakkan FAM tidak membesar dan kekal dengan ukuranyya. Cuma ada sesetengah kasus berlaku tumor tersebut mengecil ataupun menghilang.

PENATALAKSANAANSeperti yang kita tahu, FAM merupakan tumor jinak yang tidak selalu menjadi ganas. Sekiranya tumor tersebut kecik kira-kira 2 cm dan ke bawah, tidak sakit, tidak diindikasikan untuk dibuang melainkan dilakukan oservasi sahaja tiap bulan. Ini kerana potensi untuk tumor tersebut menjadi ganas sangat rendah dan ia juga menghemat kos perawatan serta waktu.Namun begitu atas alasan emosional, kosmetik serta ketidakselesaan, ramai yang mahukan tumor tersebut dibuang. Antara tindakkan yang bisa dilakukan untuk membuang tumor tersebut adalah dengan melakukan tindakkan insisi terbuka. Bagi tumor yang berukuran besar, tindakkan insisi terbuka adalah tindakkan terbaik.6Selain itu, tindakkan eksisi perkutaneus dengan bantuan ultrasound (USG) lebih selamat, baik dari segi kosmetik serta menghemat kos dan waktu. Dan tindakkan terbaru yang diakui oleh United State Food Drug Administration (FDA) adalah dengan tindakkan cryoablation iatu penggangkatan beku. Tindakkan ini memerlukan bantuan USG 3 dimensi.

PENCEGAHANDidalam kasus FAM, tiada cara untuk mengatasinya. Cuma wanita muda digalakkan untuk melakukan pemeriksaan sendiri payudara secara regular.5

Gambar 3: Pemeriksaan SADARI di hadapan cermin

KOMPLIKASIFAM mempunyai risiko yang sangat rendah untuk menjadi tumor ganas. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah berlakunya pembesaran yang terlalu pada tumor tersebut yang bisa menyebabkan terjadinya deformitas bentuk payudara penderita.7Didalam kasus tertentu yang sangat-sangat jarang sahaja FAM akan berubah menjadi kanker.

PROGNOSISPrognosis FAM adalah baik disebabkan risiko menjadi ganas yang sangat rendah. Sekiranya pasien tidak mahu membuangnya juga tidak mengapa asalkan dilakukan pemeriksaan secara regular.7

KESIMPULANFibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara. Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini disebut sebagai tumor campur (mix tumor), tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau oval, bertekstur kenyal atau padat, dan biasanya tidak nyeri. Fibroadenoma ini dapat digerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga dapat mobile, oleh sebab itu sering disebut sebagai breast mouse. Fibroadenoma mammae (FAM), umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan puncak kejadian usia diantara 15-25 tahun.Perlunya dilakukan pemeriksaan payudara berkala baik dengan pemeriksaan fisik (SADARI) atau pemeriksaan screnning mammografi untuk mencegah berkembangnya suatu keganasan. Setiap wanita perlu melakukan pemeriksaan payudara secara berkala untuk menyingkirkan perkembangan keganasan padapayudara.Perlunya juga sosialisasi kepada masyarakat mengenai jenis-jenis abnormalitas yang dapat terjadi pada payudara, agar jika ditemukan suatu kelainan dapat segera dideteksi lebih dini.

DAFTAR PUSTAKA1. Armando E. Giuliano. Breast. Lange Current Medical Diagnosis and Treatment 2005; 44: 679-7032. Marc E. Lippman. Breast cancer. Harrisons Principle of Internal Medicine 2001; 15: 571-83. Anthony Montag, Vinay Kumar. Breast. Robbins Basic Pathology 2007; 8: 739-504. Frederick C. Diagnostic problems in breast pathology. Edisi 1. Philadelphia (USA). Saunders Elsevier Company; 2009.p.307-50.5. Fibroadenoma. Breast Cancer Care United Kingdom, 20 November 2009. Diunduh dari http://www.breastcancercare.org.uk/breast-cancer-breast-health/diagnosis/benign/fibroadenoma/ pada 23 April 2011.6. Management of Fibroadenomas of Breast. The American Society of Breast Surgeon, 29 April 2008. Diunduh dari http://www.breastsurgeons.org/statements/PDF_Statements/Fibroadenoma.pdf pada 24 April 2011.7. Fibroadenoma-Breast. Medline Plus, 17 Disember 2009. Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007216.htm pada 24 April 2011.7