พยาบาลเกศรน จนทรนมตรศร

Focus Charting in OPD

งานการพยาบาลตรวจรกษาผปวยนอก ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

Contents

RN in use

Focus Note : Case Study 4

1

2

3

บรบท

ประเดนส าคญ

บรบท

ประสานสงตอระหวางโรงพยาบาลและบรการรถพยาบาล

บรการผปวยนอกทวไปและแกไขภาวะวกฤตแกผปวยฉกเฉน

บรการจองเตยง

One day service ใหยาเคมบ าบดและสารประกอบเลอด

ใหค าแนะน าและสอนสาธตผปวยและประชาชนทวไป

ตดตามดแลผปวยตอเนองทบาน

หนวยตรวจ 24 ชวโมง

หนวย Admission center

หนวยตรวจโรคแพทยเวรฉกเฉน

หนวยตรวจโรคประกนสงคม

หอผปวยปาวา 2

หนวย Referral

หนวยตรวจโรคอนๆ หนวยตรวจโรคออรโธปดคส

หนวยตรวจโรคอายรศาสตร 1-2

หนวยตรวจโรคศลยศาสตร

หนวยตรวจโรคผวหนง

หนวยผาตดเลกและชะแผล

หนวยตรวจโรคห คอ จมก

หนวยตรวจโรคจกษ

หนวยพยาบาลดานปองกน

หนวยเฉพาะทาง

หนวยเคมบ าบดและใหเลอด

หนวยการพยาบาลตอเนอง

RN IN USE Triage Accessibility

Unit Admission center

Ward

Referral

Continuing care

ประเดนส าคญ

-ภาวะน าตาลต า -Hypertension -แนนหนาอก -เสยงตอการเกดทางเดนหายใจอดตน -หายใจไมมประสทธภาพ -Transfer -Palliative care -Continuing care -Health education -สอนฉดยา

-Blood Transfusion - เจาะเขา -On High Alert Drug -Drug hypersensitivity -Extravasation

Case study หนวยตรวจโรคออรโธปดคส

ผปวยหญงไทยอาย 50 ป มาดวยเรองเขาขางขวา บวม ปวด มา 1 วน งอเหยยดเขาไมได ปฏเสธการถกกระแทก Dx .OA Knee Rt

Case study หนวยตรวจโรคออรโธปดคส Fเจาะเขา A:10.50 น เขาขางขวาบวม ไมมแดง รอน ปฏเสธการถก

กระแทก งอเหยยดไมได บนปวด pain score = 5 T=36.5 c

I:แจงผปวยเรองแพทยจะเจาะเขา :ใหขอมลเรองการฉดยาระงบความรสก การเจาะเขา หลงท าสามารถเดนไดตามปกต แตควรลดการใชงาน 10.55 น. แพทยรจสร ฉด 1% Xylocaine 3 ml. เจาะเขาไดน าสเหลองใส ไมมตะกอน 20 ml.พนดวย elastic bandage E:11.00 น หลงเจาะเขาอาการปวดทเลาลง pain score = 2 งอเหยยดเขาไดดขน

Case study 1 หนวยตรวจโรคอายรศาสตร ผปวยหญงไทย อาย 57 ป Hx : DM Type 2 On Mixtard (70/30) Sig 22-0-12 ac SC , MS S/P MVD on warfarin , Hypothyroidism on Eltroxin (0.5) 1*1 pc ป 41 CA corpus IgA Nephropathy วนนมา F/U ตามนด และพบพยาบาลคดกรอง

Case study 1 หนวยตรวจโรคอายรศาสตร F Hypoglycemia

A:9.00 น. รสกตวด บนใจสน เหงอออก ตวเยน ซม BP 142/88 mmHg ,P 93 ครง/min, R 20 ครง/min, DTX 32 mg %

I:9.00 น.ใหดมน าหวาน 1 แกว ขนมปง 1 ชน น าสมครงขวด แคนตาลป 1 ถงเลก F/U DTX ซ า เจาะเลอดตามแผนการรกษา และNotify แพทย

E: 9.30 น.อาการดขน DTX 87 mg%

Case study 1 หนวยตรวจโรคอายรศาสตร

Case study 2 หนวยตรวจโรคอายรศาสตร

ชายไทยอาย 58 ป ประวต

Paroxysmal AF (Dx 2 ปกอน) ท า Echo และ EST. 26 พ.ย. 55

HT. Dx เมอ 4 ปกอน ,Hypercholesterolemia , Gout ไมปวดขอมา 1 ป ,

BPH , IFG

F/U ตามนด ขณะรอพบแพทย ผปวยบอกพยาบาลวามอาการ...

Case study 2 หนวยตรวจโรคอายรศาสตร Fเจบแนนหนาอก

A:7.50น บนแนนหนาอก มอาการหนามด เวยนศรษะ เชานเปนมากขน BP 82/65 mmHg, P89 /min, O2 sat 94%RA I:7.50น ให Isordil (5mg) อมใตลน จดผปวยใหพก รอประเมนซ า

E:9.00น อาการเจบหนาอกลดลง BP 90/56 mmHg, P 78 /min, R 20/min แนะน ารอตรวจตามนด

Case study 2 หนวยตรวจโรคอายรศาสตร

Case study 1 หนวยตรวจโรคศลยศาสตร

ผปวยหญงไทยอาย 75 ป Dx Traumatic thin SDH E4V5M6 มา F/U ตามนด ประเมนแรกรบ BP 200/90 mmHg

Case study 1 หนวยตรวจโรคศลยศาสตร F Hypertension

A:8.45 น BP 200/90 mmHg ซกถามไมไดรบประทานยาลดความดน 2 วน

I: 9.00น ดแลใหผปวยนอนพก 30 นาท

E:9.30 น BP 214/83 mmHg, P 86/min 9.40 น ยายผปวยไป ER พบแพทย Med

Case study 1 หนวยตรวจโรคศลยศาสตร

Case study 2 หนวยตรวจโรคศลยศาสตร ผปวยชายไทยอาย 80 ป มาโรงพยาบาล ดวยอาการปวดทอง ปสสาวะไมออก

Case study 2 หนวยตรวจโรคศลยศาสตร F Urinary retention

A:8.00น ผปวยบอกปวดทอง ถายปสสาวะไมออก สหนาไมสบาย คล าได bladder full BP 146/79 mmHg, P 86 /min, R24/min

I: 8.05น พดคยใหผอนคลาย สงเวรใหพยาบาลแพทยเวรรบทราบ 8.20 สงผปวยไปแพทยเวร E: 8.45น รบผปวยกลบจากแพทยเวรหลง Retain Foley’s catheter ไดurine 750 ml ผปวยบอกปวดทองลดลง สหนาสขสบาย

Case study 2 หนวยตรวจโรคศลยศาสตร

Case study 1 Admission center

ผปวยหญงไทย อาย 61 ป Dx CA Rectum

นดใหยาเคมบ าบดวนท 13 ม.ค 56

Case study 1 Admission center

Fเลอนนดใหยาเคมบ าบด

A:11.00น ผล labไมผานเกณฑ WBC 9,680 /ul (4.0113/ul),plt80103/ul(150-440103/ul), neutrophil 77.9%(40-74%), ANC 7.5310 3 /ul (>1.510 3 /ul ) I:11.05น แจงผล lab อ.จ.ศรโสภาเลอนนดใหยาเคมบ าบดเปนวนท 19 ม.ค.56 พรอมเจาะเลอดกอนใหยาอกครง -แนะน าเรองการดแลตนเองกอนไดรบยาเคมบ าบด

E:ผปวยรบทราบวนนดใหยาเคมบ าบด 19 ม.ค.56

Case study 1 Admission center

Case study 2 Admission center

ผปวยหญงไทยอาย 52 ป Dx Recurrent Rt Femoral hernia จองหองเพอรบการผาตดกอนเนอทขาหนบ นดAdmit 19 ก.ค.55

Case study 2 Admission center

Fเลอนนดการผาตด

A:9.00น คณอวยพรแจงเลอนนดผาตด วนท 19 ก.ค.55 เนองจากประสบอบตเหตรถชนเมอ 10 วนกอน I:9.15น โทรแจงนพ.ณฐวฒ เรองผปวยประสบอบตเหต ขอเลอนนด แพทยนด OPD 2wks 12.30น แจง ผปวย F/U วนท 26 ก.ค.55 E:ผปวยไมสะดวก เปลยนนดพบแพทย วนท 9 ส.ค.55

Case study 2 Admission center

Case study หนวยตรวจโรคผวหนง

- ผปวยหญงไทยอาย 62 ป มาร.พ มแผลทจมกดานขวาโตขนชา

ประมาณ 1ป อาการแผลเรอรงทรองจมก ท า Incisional biopsy

- ผลพยาธวทยา มะเรงผวหนง (Basal cell Carcinoma)

-แพทยแนะน าผาตดวธ MMS (Mohs Micrographics Surgery) ซงจะ

สญเสยเนอเยอปกตนอยทสด โดยจะผาตดผวหนงรอบรอยโรคประมาณ 0.5 ซม

-วนนดผาตดเมอผปวยเขาหองผาตด

Case study หนวยตรวจโรคผวหนง F ผปวยขาดความรในการดแลแผลผาตด

A:10.30น ผปวยพดวา ‘กงวลกลวแผลผาตดตดเชอ’ แผลผาตดอยใกลรมฝปาก

I:10.40น ใหค าแนะน าการดแลหลงผาตด -ตดตามเรองแผลเมอผปวยมา F/U E: 11.00น ผปวยสามารถทบทวนการดแลหลงผาตด สหนาผปวยคลายความวตกกงวลและยม

Case study หนวยตรวจโรคผวหนง

Case study หนวยตรวจโรคจกษ

ผปวยชายไทยอาย 26 ป

มาโรงพยาบาลดวยอาการเลอดออกในตา

หนวยอบตเหตสงปรกษาจกษ

Case study หนวยตรวจโรคจกษ

F Trauma Hyphema

A:9.00 น ประวตโดนลกแบดกระแทกทตามา 1วน ตาแดง ตามว ปวดตา PS =6

I: 9.30 น แนะน า ผปวยเคลอนไหวนอยทสด เพอลดภาวะเลอดออกเพม และถามอาการปวดตามากขนใหแจงพยาบาล -ครอบ eye shield ปองกนขยตา -รายงานแพทย Case Fast track E: ผปวยรบทราบปฏบตตามค าแนะน า หลงพบแพทยให Admit ฉก 3

หนวยตรวจโรคจกษ Case study

Case study หนวยเคมบ าบด

Case CA Breast มารบยาตามนด ครงท 2 -Taxotere 120 mg+ NSS 250 ml IV drip in 1 hr ขณะใหยา Taxotere rate 12 ml/hr ประมาน 1 ml มอาการหนาแดง แนนหนาอกหายใจไมสะดวก

Case study หนวยเคมบ าบด F Hypersensitivity

A: 9.05 น หนาแดง แนนหนาอก หลงใหยา Taxotere 1ml BP 142/89 mmHg , P 94/min, R 20 /minI: หยดยาทนท on NSS lock จดใหนอนศรษะสง แนะน าหายใจเขาออกชาๆลกๆ ปลอบโยนจตใจ observe อาการตอE:9.25 น BP 128/80 mmHg , P 86/min, R 20 /min ไมแนนหนาอก หนาไมแดง try ใหยาตอไดจนหมด

Case study หนวยเคมบ าบด

Case study หนวย Referral

ผปวยหญงไทยมารพ. ดวยอบตเหตลมหมดสต พดไมรเรอง

แขนและขามแรง ผล CT Brain : Lt basal ganglion hemorrhage c midline shift

Dx Lt Basal ganglion hemorrhage

Rx -NPO

-On ET Tube c ventilator

- Nicardipine 1:5 in NSS 100 ml iv 5 ml / hr

-Dilantin 750 mg +NSS 100 ml

- 20% Manitol 100 ml ผปวยสงตอรพ.อน เพอท าการผาตด

Case study หนวย Referral F Hypertension

A: 22.40 น BP 170/80 mmHg, P 62 /min , R 20 /min , O2 Sat 96 %, T 37.1c Motor Rt arm, Leg gr 1, Lt arm, Leg gr 4 pupil BE 2.5 min 22.45 น on Nicardipine (1:3) 5 ml/ hr ปรบ 10 ml/ hr I: ประเมน GCS และ V/S q 15 นาท

E:24.15 น BP 130/80 mmHg, P 80 /min , R 20 /min , O 2 100 %, E2VTM4

Case study หนวย Referral F Risk Airway obstruction

A: On ET Tube c ventilator No 7.5 depth 20 cm

I:Observeการหายใจสมพนธกบการบบ Ambu bag ดแล ET Tube ในต าแหนงทก าหนด

E: ไมเหนอยหอบ หายใจโลง ระหวางการเดนทาง ET Tube อยในต าแหนงทก าหนด O2 sat 100 %

Case study หนวย Referral

Case study หนวยการพยาบาลตอเนอง

Caseสงปรกษาจากหอผปวยเพอใหชวยตดตามตอเนองทบาน

เรองการดแลผปวยOn NG-Tube และผปวยชวยเหลอตวเองไมได

DATE/ SHIFT

TIME FOCUS PROGRESS NOTE A:Assessment I:Intervention E:Evaluation

5ม.ย.55 7-15 น.

10 น. Continuing care

A:ประเมนอาการผปวยและความสามารถของผดแล พบวาไดรบค าแนะน าการfeedอาหาร แลว แตยงไมทราบการดแลNG-Tube เมอสายเลอน หลด I:แนะน าการดแลและชวยเหลอเบองตนเมอNG-Tube เลอน หลด :รวมคนหาสถานพยาบาลใกลบานเพอพาผปวยใสNG-Tube :ท า Genogram เพอคนหาผดแลเพมเตม E:ผดแลพยกหนารบทราบสงทแนะน า สามารถบอกสถานพยาบาลใกลบานทใสNG-Tube ได บอกวา มลกพลกนองทบานอยใกลกนมาชวยดแล P:เยยมประเมนอาการผปวยทบานหลงD/C

Focus Charting บนหอผปวย บนทกใน Nursing Focus Note /Progress Note

Focus Note ในรายงานเยยมบาน

เยยมผปวยหญงอาย 53 ป Dx DM c DN c HT c Recurrent stroke

-เพอประเมนอาการผปวยและการจดการดแลผปวยของผดแล เรองการใหอาหารทางNG Tube

-ขณะเยยมพรอม Ambulatory Med พบวา ผปวยอยกบลกชาย พดคยผปวยเขาใจ ไมสามารถพดคยได ทาทหงดหงด บางครงรองไหดวยความขดใจ

-สอบถามเพมเตมพบวา ปวดฟน มน าลายไหลเปนพกๆ ฟงปอดมเสยง secretion แขนขาขวาออนแรงกวาขางซาย On NG Tube feed glucernar 300 ml *4fds ปสสาวะอจจาระเอง

Case study หนวยการพยาบาลตอเนอง F เสยงตอการเกด Aspiration Pneumonia

A:ปญหาการกลน น าลายไหลเปนพกๆ ฟงปอดมSecretion ผดแลบอกวธการ feed ถกตอง

I: แนะน าการจดทา การเคาะปอด เพอระบายเสมหะออก และการใชลกยางแดง

E: ผดแลรบทราบ

Case study หนวยการพยาบาลตอเนอง F Control BS A: poor control BS HbA1C 10.5%,glucose

POCT 294 mg% (หลง feeding 3 hrs)

I:เนนย าการใหยาเบาหวาน เพอใหผปวยไดรบยาตามแผนการรกษา E:ผดแลรบทราบ

P: ประสานขอมลใหศนยสาธารณสข 33 วดหงส ชวยตดตามตอเนอง

Focus note ในรายงานเยยมบาน

Case study 1 หนวยพยาบาลดานปองกน

ผปวยชายไทยอาย 50 ป Dx IFG แพทยสงมารบค าแนะน าเรองการปฏบตตวเพอลดระดบน าตาล

Case study 1 หนวยพยาบาลดานปองกน F รบประทานอาหารไมถกตอง

A:ชอบขนมหวาน รบประทาน 3-4 ครง/wk ดมกาแฟ 3 in 1 +น าตาล 1 ชช ทกวน BP 134/80 mmHg น.น 68 กก FBS 117 mg% A1C 6.3 % I: แนะน าใชน าตาลเทยม อาหารแลกเปลยน และระดบน าตาลเปาหมาย E: ผปวยรบฟงและรบปากจะน าไปปฏบต

Case study 2 หนวยพยาบาลดานปองกน

ผปวยหญงไทย แพทยมค าสงใหฉดยา Humapen N 8 unit สงผปวยและญาตมารบการสอนฉดยา

Case study 2 หนวยพยาบาลดานปองกน Fสอนฉด Insulin

A:ผล FBS 118mg% , A1C 8.1 % ไดยาเบาหวานชนดฉดครงแรก Humulin N 8 unit sc stat 11 น. และญาตไมมทกษะฉดยา I: สอนและสาธตญาต โดยใชอปกรณฉด Autopen (มปากกา 1 ดามและเขม 10 ชด)

E: ญาตฝกปฏบตไดถกตอง