REFLEKSI KASUSDiajukan Guna Memenuhi

Salah Satu Syarat Program Pendidikan Profesi Dokter Pada Bagian

Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Dr. Soerojo Magelang

Pembimbing

dr. Tini Padmoningsih, Sp.KJDisusun oleh :

Etika Tunjung Kencana030.10.094FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI2015

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

No. Pasien

: 00009268Nama

: Ny. Siti AlfiahJenis Kelamin

: PerempuanUmur

: 38 tahun

Tanggal Lahir

: 15 Agustus 1977Agama

: IslamSuku bangsa / Negara : Jawa / Indonesia

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir: SMAPekerjaan

: SwastaAlamat

: Ngablak Kadirejo 02/07 Pabelan, SemarangTanggal Masuk RS: UGD RSJ dr. Soerojo Magelang, 28 Mei 2015Masuk Bangsal UPI P: 28 Mei 2015II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis Bangsal ENDANG PERGIWA tanggal 7 Januari 2014 Bangsal ENDANG PERGIWA Bangsal ENDANG PERGIWA tanggal 12 Januari 2014A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke UGD RSJ Magelang dengan keluhan sering marah-marah, dan mengamuk tanpa sebab sejak 1 minggu yang lalu.B. Riwayat Gangguan Sekarang

sejak 1 bulan SMRS pasien sering mengamuk dengan merusak alat-alat rumah tangga dan merusak motor tetangganya. Pasien marah karena sering diejek oleh setan yang membuntutinya. Pasien jarang sedih, maupun menangis, tapi sering tersinggung dan mudah marah. Berdasarkan autoanamnesis, pasien adalah anak ke dua dari dua bersaudara, ayah dan ibunya bercerai saat dia berumur 10 tahun, tidak pernah tau alasan kenapa orang tuanya bercerai. Pasien hidup berdua bersama neneknya, sementara ayahnya tidak tinggal bersama dengannya dan ibunya menikah lagi lalu pindah ke Bali. Pasien tidak begitu ingat dengan masa kecilnya, hanya ingat saat masa praremaja. Pasien bercerita bahwa pasien adalah lulusan SMA. Saat SD dan SMP selalu naik kelas dan nilainya biasa saja, tidak pernah mendapat ranking, begitu juga saat masa SMA nya pasien selalu naik kelas dan mengatakan pintar pelajaran matematika dan bhs. Inggris, meskipun nilai sebenarnya termasuk kategori cukup. Saat SMA pasien sering membolos bersama teman temannya, sering dimarahi guru tapi tidak pernah didengarkan, akhirnya pasien bisa lulus karena mencontek temannya. Pasien sempat mendaftar di perguruan tinggi, namun harus mengurungkan niatnya karena orang tuanya tidak mampu membayar uang gedung. Keseharian pasien sering digunakan untuk bekerja, jarang berada dirumah lebih suka bermain main bersama temannya, dirumah hanya membikin pasien kesal dengan neneknya karena sering disuruh suruh, pasien sering memarahi neneknya meskipun dalam hati kecilnya pasien tau perbuatannya salah. Di lingkungan pasien memang dikenal sebagai orang yang pemarah dan mudah tersinggung. Pasien juga sering mabuk mabukan, berjudi, dan mengkonsumsi obat mixadin dan dextrometorfan melewati dosis dan tanpa indikasi, kondisi ini sudah berjalan sejak pasien duduk di bangku SMA kelas 2. Pasien bekerja sebagai montir di bengkel temannya di jepara kurang lebih dua tahun ini, pasien merasa pandai dalam menggarap setiap pekerjaan yang dilimpahkan padanya, seperti mengganti oli. setiap paginya pasien masih mencarikan rumput untuk hewan ternaknya. Selama ini pasien merasa senang karena memiliki banyak teman dan banyak aktivitas.

Sekitar satu bulan yang lalu, pasien pergi ke Bali untuk menemui ibu nya, semenjak pulang dari sana pasien merasa dibuntuti oleh setan, setan itu tidak pernah bicara apapun tapi hanya suka mengganggu aktifitas pasien, dan ketawa ketawa mengejek pasien, oleh karena itulah pasien kadang marah dan mengamuk kepadanya. Pasien pernah diselingkuhi oleh pacarnya, dan marah marah dengan merusak motor temannya tapi dikatakan oleh pasien karena setan tersebut mengejeknya, pasien tidak merasa sedih karena dia punya 3 pacar yang lain. Selama 1 bulan ini pasien merasa jarang tidur, tidurnya hanya 4 jam saja tapi tidak pernah merasa lelah ataupun sakit. Kadang sering terbangun karena bermimpi buruk dikira membunuh orang dan di tangkap polisi tapi tidak pernah dihubung-hubungkan dengan realita kehidupan. Pasien juga merasakan akhir akhir ini makan nya bertambah banyak, masih mau mandi 1 kali sehari. Pasien mencoba menceritakan tentang kemarahannya akibat dari setan yang selalu mengganggunya kepada teman temannya, tapi mereka tidak percaya dan menganggap dirinya gila. Pasien hanya pasrah saja disebut gila.1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien kembali mengamuk lagi dan dirasa sudah mengganggu lingkungan sekitar, lalu dibawanya ke RSJ Magelang oleh ayah dan warganya dengan di borgol.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri SebelumnyaBerdasarkan data yang di dapatkan bahwa ayahnya melihat perubahan perilaku pasien sejak 2 tahun yang lalu. Pasien terlihat sering marah sampai mengamuk tanpa sebab, dan pernah keluyuran tanpa busana. Pasien jarang sedih, maupun menangis, tapi sering tersinggung dan mudah marah.Setelah itu pada bulan februari tahun 2013, pasien dibawanya ke RSJ semarang saat itu pasien merasakan dirinya dikendalikan, merasa di guna guna sehingga pasien hilang kendali. Pasien merasa hal yang dirasakan karena pernah memakan barang mistis dari dukun.Saat keluar dari RSJ pasien merasa tidak diguna guna lagi dan dapat beraktifitas seperti biasanya. 5 bulan control rutin dan minum obat selalu, pasien akhirnya memutuskan untuk tidak berobat lagi karena merasa sembuh.2. Riwayat Penyakit Medis LainnyaMenurut pengakuan pasien, pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit medis lain sebelumnya. Riwayat trauma kepala, kejang, riwayat infeksi, DM, hipertensi, dan penyakit kronik lainnya disangkal. Riwayat pernah melakukan operasi sebelumnya disangkal3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien mengaku sering minum minuman beralcohol untuk mabuk mabukan dan minum obat seperti mixadin dan dextrometorfan melebihi dosis tanpa indikasiD. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa kanak awal (0-3 tahun)

Tidak di dapatkan informasi2. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Tidak di dapatkan informasi3. Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien melanjutkan sekolah ke tingkat SMP. Prestasi pasien saat itu tidak begitu menonjol. Pasien mempunyai beberapa teman disekolahnya suka bermain bersama mereka tapi tidak punya teman dekat. 4. Masa - Masa Dewasaa Riwayat PendidikanPasien menjalani pendidikan SD sampai SMA. Pasien sempat melanjutkan sekolah di perguruan tinggi, namun harus berhenti karena orang tua pasien tidak mampu membayar uang gedung b Riwayat PekerjaanSejak tidak sekolah lagi, pasien mulai bekerja di bengkel sebagai montir. kurang lebih sudah 2 tahun bekerja. Setiap pagi pasien mencari rumput untuk ternaknya. c Riwayat Pernikahan/Berpacaran/Berpasangan/PsikoseksualPasien mengaku berpacaran dengan banyak wanita. Pernah sekaligus 3 wanita dipacarinya. Pernah diselingkuhi tapi tidak sedih akan hal itu. Pernah melakukan hubungan seks dengan salah satu pacarnya. Pasien pernah berhubungan dengan PSK. Pasien belum pernah menikah.d Riwayat AgamaPasien menganut agama Kristen. Pasien jarang beribadah, karena perbedaan agama dengan neneknya.e Aktivitas SosialPasien mengaku sering bergaul bersama teman-temannya. f Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum atau pernah dipenjara.g Riwayat KemiliteranPasien tidak pernah mengikuti pendidikan atau pelatihan militer serta tidak pernah terlibat atau berada dalam kondisi peperangan atau pertempuran.E. Riwayat Keluarga

Genogram

F. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan

Pasien mengaku saat ini dia dalam keadaan yang sehat dan dianggap orang sedang gila. Pasien berkata bahwa apa yang dibicarakannya tidak ngaco, pasen mengaku tidak marah dengan orang, tidak perna membenci seseorang, tapi hanya merasa diganggu oleh setan yang mengikutinya. Pasien merasa ia masuk ke Rumah Sakit karena dianggap orang gila. Pasien mengaku ingin pindah ruangan karena bosan, sering di atur, di marahi petugas, makanan tidak enak, dan tidak bebas. Pasien sudah tidak mau lagi menggunakan alcohol dan obat obatan karena sudah kapok, ingin bekerja kembali. Pasien merasa curiga akan ditusuk secara tiba tiba karena mengetahui teman temannya adalah orang gila.III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan tanggal 5, 7, 12 Januari 2015 di Bangsal UPI P dan Nakula RSJ Magelang.A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak sesuai usia, memakai kaos pendek dan celana pendek selama wawancara, cukup bersih, rambut tidak rapi, terlihat sangat antusias dalam bercerita, banyak bicara.

2. Kesadaran

Kesadaran biologis: compos mentis

Kesadaran Psikologis: terganggu

Kesadaran social: baik 3. Pembicaraan

Kuantitas : pasien berbicara banyak Kualitas: spontan, berbicara dengan intonasi dan volume sedang, artikulasi jelas, intensitas suara sedang, dan perbendaharaan kata cukup banyak. Ide cerita : banyak4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien tampak aktif dan tenang. 5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif kepada pemeriksa. Menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan yang diajukan kepada pasien, sangat lugas menceritakan kehidupan pribadinya. Terkadang menjawab terlalu asyik dengan pertanyaan sehingga cerita kemana mana.B. Alam Perasaan 1. Mood: Euphoria2. Afek : Appropriate, Labil C. Gangguan Persepsi

Halusinasi

: halusinasi visual (+) Ilusi

: (-) Derealisasi : (-)

Depersonalisasi : (-)D. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Inteligensi dan kemampuan informasiTaraf Pendidikan

: sesuai dengan tingkat pendidikan SMATaraf Pengetahuan: Baik, pasien mengetahui presiden RI

sekarang.

Taraf Kecerdasan

: rata-rata

2. OrientasiWaktu: Baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal dan tahun.

Tempat: Baik, pasien mengetahui lokasi Rumah Sakit

dimana ia dirawat.Orang: Baik, pasien dapat menyebutkan namanya sendiri

dan nama orang tua nya.

3. Daya IngatSegera

: Baik, pasien dapat mengingat dan

menyebutkan ulang 3 nama benda yang

disebutkan pemeriksa sebelumnya.

Jangka Pendek: Baik, pasien dapat menceritakan menu sarapan tadi

pagi.

Jangka Menengah : Baik, pasien dapat menceritakan bahwa dia sudah

dirawat di RSJ selama hampir 5 hari dan

bagaimana proses dia dibawa ke RSJ.

Jangka Panjang : Baik, pasien dapat menceritakan tentang masa

Lalunya mengenai kenapa ia tidak melanjutkan

sekolah. Dan saat dia sakit jiwa di Semarang4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien selalu menjaga pandangan mata kearah mata pemeriksa, selalu menjawab dengan jawaban yang relevan5. Kemampuan membaca dan menulisKemampuan membaca dan menulis pasien masih baik terlihat dari pasien bisa membaca tulisan yang diperlihatkan pemeriksa dan pasien bisa menuliskan namanya diselembar kertas yang disediakan pemeriksa.

6. Pikiran abstrakBaik, pasien dapat menjelaskan persamaan dan perbedaa antara bola dan jeruk.

7. Kemampuan visuospasial

Tidak dilakukan8. Kemampuan menolong diriBaik, Pasien mampu makan, mandi dan ketoilet secara mandiri.E. Proses Pikir1. Arus pikir Quantity

: logorrhea

Quality

: koheren Hendaya berbahasa: tidak terdapat hendaya berbahasa2. Isi pikir Waham

: Kebesaran (+) F. Pengendalian Impuls

Selama wawancara pasien menunjukkan sikap dapat mengendalikan impuls, seperti impuls makan, emosi dan seks.G. Daya Tilikana. Tilikan

Tilikan pada pasien ini adalah pasien menyangkal terhadap penyakit kejiwaannya. Dia hanya di anggap gila oleh oaring sekitar.H. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status InternusKU

: Baik

Kesadaran: Kompos mentisTekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 kali / menit

Pernapasan: 20 kali/menit

Suhu

: 36,50CStatus gizi: Kesan gizi cukupKulit

: Sawo matangKepala

: Deformitas (-)

Rambut: di cat kuning, pendek distribusi merata.Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-THT

: dalam batas normal

Gigi

: Karies gigi (+)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung: S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Datar, supel, BU + normalEkstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/- b. Status NeurologisGCS

: 15 (E4M6V5)

Kaku kuduk

: -

Pupil

: Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

Nervus kranialis: tidak tampak kesan parese

Motorik

:

Kekuatan 55555555

55555555

Tonus: normotonus

Rigiditas: -

Spasme: -

Sensorik

: Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis: +Refleks patologis: -

Gejala ekstrapiramidal

: -

Gaya berjalan dan postur tubuh: Baik

Stabilitas postur tubuh

: Baik

Tremor kedua tangan

: -/-V. RESUMESeorang laki-laki, berusia 22 tahun datang ke UGD RSJ Magelang, karena sering marah-marah, dan mengamuk oleh karena merasa sering diejek oleh setan yang membuntutinya, sebelumnya pasien mengkonsumsi alkohol dan dextro sejak 5 tahun. Pasien hidup berdua bersama neneknya sejak kecil, sedangkan orangtua nya bercerai. Pasien merasa pintar pelajaran matematika dan bhs. Inggris. Pasien dikenal sebagai pribadi yang pemarah, sangat rajin bekerja, mudah menolong, menggunakan alkohol dan obat obatan, gonta ganti pasangan, melakukan hubungan seksual dengan cara membayar. Pasien merasa jarang tidur, punya energy lebih, setiap tidur sering bermimpi buruk. Gejala yang ada pada pemeriksaan adalah : mood : euphoria, afek : labil dan appropriate, arus pikir quantity : logorrhea, quality : koheren, isi pikir : waham kebesaran (+), gangguan persepsi : halusinasi visual (+). Penggunaan zat dan alkohol (+), tidak disebabkan gangguan fisik. Sakit yang pertama kalinya pada bulan februari tahun 2013, 5 bulan kemudian putus obat. Kali ini merupakan sakit dan mondok untuk kedua kalinya.Sindrom skizofrenia : halusinasi visual (+) audiotorik (-), waham kebesaran (+) kejar (-) dikendalikan (-) berlangsung selama 1 bulan (+)Sindrom mania : peningkatan aktifitas (+) menetap berhari hari (+) energy bertambah (+) banyak bicara (+) kebutuhan tidur berkurang (+) optimistic (+)Sindrom depresi : afek depresif (-) kehilangan minat dan kegembiraan (-) berkurangnya energy (-) konsenstrasi berkurang (-) harga diri berkurang (-) masa depan pesimistis (-) gagasan membahayakan diri (-) tidur terganggu (+) nafsu makan berkurang (-)VI. DIAGNOSIS BANDING (3 dx banding)F25.0 gangguan skizoefektif tipe manicF30.2 Mania dengan gejala psikotikF31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manic dengan gejala psikotikVII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I: F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manikAksis II: F60.3 gangguan kepribadian emosional tak stabilAksis III: Tidak ada diagnosis Aksis III

Aksis IV: Masalah keluarga, lingkungan sekitar,ekonomiAksis V: 20-11VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologis: Tidak terdapat herediter atau faktor genetic dari keluarga yang memiliki gangguan yang sama, tidak ditemukan gangguan organic pada pasien.2. Psikologi

: halusinasi (+), terdapat waham kebesaran3. Sosiobudaya

: terdapat masalah dalam keluarga yaitu perpisahan kedua orang tuanya IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

FarmakoterapiRisperidone 2 x 2 mgLithium Carbonat 2 x 2 mg Psikoterapia. Terapi suportif

ii. Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari seperti sebelum sakit.iii. Memberikan semangat serta dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas sehari-harib. Terapi Berorientasi Keluarga

Terapi ini bertujuan untuk membina hubungan yang baik antara pasien dengan keluarga dan pemahaman keluarga mengani gangguan pada pasien lebih baik sehingga dapat berpartisipasi dalam penstabilan keadaan pasien.

c. Terapi Kelompok

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad functionam: Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam: Dubia ad bonamA. Faktor yang memperingan prognosis Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid (sebelum sakit) baik.

Ayah kandung memperhatikan dan mendukung proses pengobatan pasien.B. Faktor yang memperburuk prognosis Keadaan lingkungan pasien yang mungkin belum sepenuhnya menerima keadaan pasien.TABEL FOLLOW UP5 January 201508.00 WIB

UPI PKU: tampak tidak sakit, mudah diajak bicara

S: Melihat setan tapi dari kejauhan, masih sering ingin marah terhadap orang yang mengatur aturnya , mimpi burukO: Emosi labil, kontak (+), kooperatif, impulsifitas (-), Waham kebesaran (+), halusinasi visual (+)..

A: F25.0 Skizoafektif tipe manik

P: Pro konsul psikiater, cek laboratorium, Risperidone 2 x 2 mg, Lithium Carbonat 2 x 2 mg

7 January 201507.00 WIB

Bangsal NakulaKU : tampak sehat

S: tidak pernah melihat setan lagi, mimpi buruk (+), bisa mengendalikan marahnyaO: kooperatif, emosi labil.

A: F25.0 Skizoafektif tipe manik

P: Risperidone 2 x 2 mg, Lithium Carbonat 2 x 2 mg

12 January 13.00 WIB

BangsalNakulaKU : tampak sehat

S: tidak ada keluhanO: kooperatif, emosi stabilA: F25.0 Skizoafektif tipe manik

P: Risperidone 2 x 2 mg, Lithium Carbonat 2 x 2 mg

Gambar genogram keluarga pasien

4