FORM PPDBYAYASAN MAJU TAPIAN NAULI( YAYASAN MATAULI )SMA NEGERI 1 (PLUS) MATAULI PANDANJl. Ki Hajar Dewantara No. 1 Pandan, Kab. Tapanuli tengah, Prov. Sumatera UtaraTelp/Fax : 0631-371997, 0631-371996 Website : www.sman1-matauli.sch.idFORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARUTAHUN PELAJARAN 2013-2014No Pendaftaran:(Di isi oleh petugas PSB)No Peserta Tes:I. Data Pribadi Calon Peserta DidikNama Calon Peserta Didik:Nama Panggilan:Tempat, Tgl Lahir:/Jenis Kelamin:1Laki-laki2PerempuanAgama:1Islam2Protestan3Katolik4Hindu5Budha6KonghuchuGolongan Darah:1A2B3AB4OAlamat Rumah:(Lengkap)No. Telp:No. HP :Pihak yg dihubungi:1Ayah2Ibu3Wali SiswaTinggi Badan:CmMinimal :- Perempuan 150 cm- Laki-laki 155 cmBerat Badan:Kg(Minimal 45 kg)Ukuran Perlengkapan:TrainingSepatuBaretcmII. Data Pendidikan SebelumnyaAsal Sekolah:Alamat Lengkap:Telp:NISN:NSSN:III. Data Orangtua AyahNama:Alamat Lengkap:Masih Hidup:1Ya2TidakNo Telepon:No. HP :Penghasilan perbulan:Rp. _____________________IV. Data Orangtua IbuNama:Alamat Lengkap:Masih Hidup:1Ya2TidakNo Telepon:No. HP :Penghasilan perbulan:Rp. _____________________:. Panitia PSB 2012-2013 :. Formulir PSBHalaman1dari3V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu)Nama:Alamat Lengkap:Masih Hidup:1Ya2TidakJenis Kelamin:1Laki-laki2PerempuanNo Telepon:No. HP :Penghasilan perbulan:Rp. _____________________VI. Data Prestasi Belajar Calon Peserta Didik- Nilai Rapor Semester I (kelas VII) s/d semester V (semester I kelas IX)MATA PELAJARANT.P. 2010/2011T.P. 2011/2012T.P. 2012/2013SEMESTERSEMESTERSEMESTERIIIIIIIBahasa IndonesiaBahasa InggrisMatematikaIPA* (Lampirkan foto copy raport yang sudah dilegalisir)** (Isilah kolom yang tersedia dengan angka nilai)- Cita-cita setelah tamat SMA (*):1Kuliah2Akademi TNI/POLRI3Sekolah Kedinasan4Lain-lainVII. Prestasi di SMP/MTsCABANG YANG DILOMBAKANTINGKAT KAB/KOTATINGKAT PROVINSITINGKAT NASIONALPERINGKATPERINGKATPERINGKATIIIIIIIIIIIIIIIIIIOlimpiade- Matematika- Fisika- Biologi- AstronomiOlahraga :.Seni :.Lainnya : ..* (Lampirkan foto copy piagam / sertifikat yang ada)** (Bubuhkan tanda check list ( ) pada kolom yang sesuai)VIII. Pernyataan Calon Peserta Didik:. Panitia PSB 2012-2013 :. Formulir PSBHalaman2dari3IX. Pernyataan Orang Tua / WaliX. Pernyataan Kepala Sekolah(*) Sah apabilah sudah dibubuhkan dengan tanda tangan dan stempel sekolahKeterangan :1. Formulir ini gratis dan boleh diperbanyak / difoto copy sesuai dengan kebutuhan2. Tiap Calon Siswa mengisi formulir rangkap 1 (satu) dan pada waktu pendaftaran diantarkan sendiri atau dikirimsecara kolektif dengan surat pengantar dari Kepala Sekolah yang dialamatkan kepada :Panitia Penerimaan Siswa Baru (PSB)SMA Negeri 1 (PLUS) Matauli PandanJl. Ki Hajar Dewantara No. 1 Pandan, Sibolga, Kab. Tapanuli TengahProv. Sumatera Utara, 22611Website : www.sman1-matauli.sch.idTelp / Fax : 0631-371997 / 0631-3719963. Isilah Formulir ini menggunakan huruf cetak / balok dengan ballpoin warna hitam.:. Panitia PSB 2012-2013 :. Formulir PSBHalaman3dari3

Saya menyatakan kebenaran data orang tua dan menyatakan bahwa:1. Apabila saya lulus seleksi, saya bersedia mengikuti pendidikan di SMA Negeri 1 (Plus) MATAULI Pandan dan tinggal di Asrama Siswa (unggulan A) sampai tamat serta mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Yayasan MATAULI.

2. Bersedia mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh Yayasan MATAULI apabila sebelum tamat pendidikan saya mengundurkan diri dari SMA Negeri 1 (Plus) Matauli Pandan. ., .., ..,

_____________________________ Tanda Tangan : Nama : .Saya menyatakan kebenaran data orang tua, dan menyatakan bahwa :

1. Tidak keberatan apabila anak saya lulus seleksi mengikuti pendidikan SMA Negeri 1 (Plus) MATAULI Pandan (unggulan A) dan tinggal di Asrama Siswa sampai dengan tamat.

2. Sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Yayasan MATAULI apabila saya mengingkari pernyataan saya ini, atau anak saya mengundurkan diri sebelum tamat dari SMA Negeri 1 (Plus) Matauli Pandan.

Menyerahkan kepada Kepala Asrama Siswa SMA Negeri 1 (Plus) MATAULI Pandan untuk mengambil kebijaksanaan yang perlu apabila karena sesuatu hal yang tidak dapat dihindari dan atas keputusan Dokter yang merawatnya untuk menjalani operasi demi kesehatannya.

Tanda Tangan, Tanda Tangan,Orang Tua Laki-laki / Wali Orang Tua Perempuan / Wali

______________________ _______________________Tanda Tangan : Tanda Tangan :Nama : Nama :.Saya selaku Kepala menyatakan bahwa :

1. Calon siswa tersebut di atas berkelakuan baik selama mengikuti pendidikan di sekolah yang saya pimpin.2. Seluruh data tentang prestasi belajar dan kegiatan kemasyarakatan calon siswa adalah benar.3. Bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hukum apabila pernyataan saya ini ternyata palsu. ..,

_____________________________ Tanda Tangan : Nama :FM/7.2/01

MBD0003A562.unknown

MBD0003A8DC.unknown

MBD00039EF9.unknown