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1)DADOS CADASTRAIS

Nome Fantasia:

Razão Social:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

Estado:

Telefones/Fax:

Email:

2) CONTATOS:

Funcionário do Hospital/Clinica responsável pelo levantamento

Nome:

Tel.:

Cel.:

Depto.:

Email.:

3) EQUIPAMENTOS E VOLUMETRIA

QUANTIDADE MARCA MODELO

LOCAL SAIDA DE SINAL

DEPARTAMENTO ANDAR

DICOM

Dig

ital

Anal

ógic

o

PRIN

T

STO

RAG

E

WO

RKLI

ST

CT

RNM (RM)

Hemo

RX

US

MN

PET CT

CR

Observações:

4) SISTEMA DE GESTÃO ou PEP (somente para PACS ou RIS)

Possuem Sistema de Gestão RIS/HIS ou PEP? SIM NÃO

Se sim, qual:

O Sistema de Gestão ou PEP está integrado aos Equipamentos? SIM NÃO

O Laudo é feito no Sistema de Gestão ou no PEP? SIM NÃO

Se não, como é feito?

TIPO DE EQUIPAM. (CR, RX,Mamo,CT,RM,US,ECO,Vídeo Endos,Hemo,Radiot, DRY e DR)

VOLUMETRIA ANUAL DE EXAMES

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5) TI / INFORMÁTICA

Velocidade da Rede Lógica: 10/100 100/1.000

Tipo de Cabeamento: CAT5 CAT5e /CAT6

Homologado? SIM NÃO

Existe algum Link? É dedicado? SIM NÃO

Se sim, de quanto:

Quantos pontos de visualização simples de imagens (Desktop) serão necessários?

Por quanto tempo pretende armazenar as imagens (ON-LINE)?