BAB IPENDAHULUAN
Fraktur yang terjadi dapat mengenai orang dewasa maupun
anak-anak, Fraktur yang mengenai lengan bawah pada anak sekitar 82%
pada daerah metafisis tulang radius distal, dan ulna distal
sedangkan fraktur pada daerah diafisis yang terjadi sering sebagai
faktur tipe green-stick. Daerah metafisis pada anak relatif masih
lemah sehingga fraktur banyak terjadi pada daerah ini, selebihnya
dapat mengenai suprakondiler humeri (transkondiler humeri),
diafisis femur dan klavikula, sedangkan yang lainnya jarang.1Ada
perbedaan yang mendasar antara fraktur pada anak dengan fraktur
pada orang dewasa, perbedaan tersebut pada anatomi, biomekanik, dan
fisiologi tulang. Pada anak-anak antara epifisis dan metafisis
terdapat lempeng epifisis sebagai daerah pertumbuhan kongenital.
Lempeng epifisis ini akan menghilang pada dewasa, sehingga epifisis
dan metafisis ini akan menyatu pada saat itulah pertumbuhan
memanjang tulang akan berhenti.2,3Fraktur supracondylar humerus
adalah cedera siku yang umumnya pada anak yang secara historis
berhubungan dengan morbiditas baik karena malunion, komplikasi
neurovaskular, dan sindrom kompartemen. Radiografi AP-lateral
secara esensi tidak hanya untuk diagnosis yang akurat, tetapi juga
untuk membuat rencana pengobatan untuk cedera tersebut. Sebuah
staging sistem(berdasarkan radiografi lateral) untuk
mengklasifikasikan tingkat keparahan fraktur dapat
membantumanajemen definitif.2,3
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1Anatomi4Ujung distal humerus berbentuk pipih
antero-posterior, bersama-sama dengan ujung proksimal radius dan
ulna membentuk persendian jenis ginglimus di arthroradialis atau
hinge joint. Ujung distal humerus terdiri dari dua kondilus tebal
(lateralis dan medialis) yang tersusun oleh tulang konselous. Pada
anak, ujung distal humerus terdiri dari kartilago. Batas massa
kartilago dengan batas tulang merupakan tempat yang lemah, dimana
sering terjadi pemisahan epifise. Karena itu penting untuk
mengetahui kapan timbulnya penulangan, konfigurasi dan penyatuan
dengan batang humerus.Kondilus lateralis ditumpangi oleh kapitulum
yang merupakan tonjolan yang berbentuk kubah yang nantinya akan
bersendi dengan cekungan kaput radii. Di kranial kapitulum pada
pada permukaan anterior humerus, terdapat cekungan (fossa) yang
akan menampung ujung kaput radii, pada keadaan fleksi penuh sendi
siku.
Gambar 1. Anatomi humerus dan elbow joint tampak depan dan
belakangSeluruh permukaan troklea dilapisi kartilago sampai fossa
olekranon. Sedikit di kranial troklea humerus menipis untuk
membentuk fossa koronoidea, di anterior dan fossa olekranon di
posterior. Fossa tersebut akan menampung prosessus koronoideus ulna
pada gerakan fleksi dan ujung prossesus olekranon pada gerakan
ekstensi. Hiperostosis pada fossa tersebut atau disekitar tonjolan/
prominensia ulna akan membatasi gerak sendi siku di kranial kedua
kondilus yaitu di bagian lateral dan medial humerus terdapat
epikondilus tempat melekatnya tendon-tendon otot. Satu-satnya tendo
yang merupakan tempat asal kelompok fleksor pronator berasal
terutama dari epikondilus medialis dan dari medial suprakondiler
ridge yang terdapat sedikit di kranial epikondilus. Demikian juga
kelompok otot ekstensor supinator berasal dari epikondilus
lateralis dan lateral suprakondiler ridge
Gambar 2. Anatomi humerus dan elbow joint tampak lateral
2.2DefinisiFraktur suprakondiler merupakan salah satu jenis
fraktur yang mengenai daerah siku, dan sering ditemukan pada
anak-anak. Fraktur suprakondilus adalah fraktur yang mengenai
humerus bagian distal di atas kedua kondilus.2,3
2.3Klasifikasi2,3Pada fraktur jenis ini dapat dibedakan menjadi
fraktur supracondylar extension type (pergeseran posterior) dan
flexion type (pergeseran anterior) berdasarkan pada bergesernya
fragmen distal dari humerus. Jenis fleksi adalah jenis yang jarang
terjadi. Jenis ekstensi terjadi karena trauma langsung pada humerus
distal melalui benturan pada siku dan lengan bawah dalam posisi
supinasi dan dengan siku dalam posisi ekstensidengan tangan yang
terfiksasi. Fragmen distal humerus akan terdislokasi ke arah
posterior terhadap humerus.2,3Fraktur humerus suprakondiler jenis
fleksi pada anak biasanya terjadi akibat jatuh pada telapak tangan
dan lengan bawah dalam posisi pronasi dansiku dalam posisi sedikit
fleksi. Pada pemeriksaan klinis didapati siku yang bengkak dengan
sudut jinjing yang berubah. Didapati tanda fraktur dan pada foto
rontgen didapati fraktur humerus suprakondiler dengan fragmen
distal yang terdislokasi ke posterior.2,3
Galmbar 3. Fraktur suprakondiler tipe ekstensi dan tipe
fleksiPada anak, fraktur suprakondiler dapat diklasifikasikan
menurut Gartland, yaitu sebagai berikut:1.
TipeI:tidakadapergeseran.2. TipeII:ada pergeseran dengan korteks
posterior intak, dapat disertai angulasi atau rotasi.3.
TipeIII:pergeserankomplit;posteromedialatauposterolateral.
Gambar 4. Klasifikasi fraktur suprakondiler menurut Gartland
2.4EpidemiologiAngka kejadiannya pada anak sekitar 55% sampai
75% dari semua fraktur siku. Insidensi puncaknya adalah pada anak
berusia 5-8 tahun. Fraktur supracondylar merupakan cedera sikuyang
umum pada anak, 16%dari semua frakturpediatrik dan merupakan 2/3
dari kasus injury pada siku yangdirawat inap. Sekitar 98% dari
fraktur suprakondiler pada anak adalah fraktur suprakondiler tipe
ekstensi.2Usia merupakan faktor kunci dalam kejadian supracondylar
fracture.Fraktur ini lebih sering terjadi pada sekeletal imatur
pada anak daripada orang dewasa. Puncak usiauntuk fraktur
supracondylar adalah antara 6 dan 7tahun. Pada usia ini, daerah
supracondylar biasanya menjadi lebih tipis dengan korteks lebih
ramping yang menjadi predisposisi untuk terjadi fraktur pada daerah
tersebut.2
2.5Mekanisme Cedera3Fraktur suprakondilus biasanya ditemukan
pada anak-anak. Fragmen distal dapat bergeser ke posterior atau
anterior.Pergeseran posterior menunjukkan cedera yang luas,
biasanya akibat jatuh pada tangan yang terentang. Humerus patah
tepat di atas kondilus. Fragmen distal terdesak ke belakang dan
(karena lengan bawah biasanya dalam pronasi) terpuntir ke dalam.
Ujung fragmen proksimal yang bergerigi menyodok jaringan lunak ke
bagian anterior, kadang-kadang mencederai arteri brakialis atau
saraf medianus.Pergeseran anterior yang jauh lebih jarang terjadi
diperkirakan akibat benturan langsung (misalnya, jatuh pada siku)
saat siku dalam keadaan fleksi. Biasanya fraktur suprakondiler
terjadi akibat jatuh yang mengenai elbow joint dalam keadaan
fleksi. Garis fraktur yaitu mulai dari cranial mengarah ke
postcaudal dan fragmen distal mengalami pergeseran ke arah
anterior. Jenis fraktur ini harus dibedakan dari fraktur tipe
ekstensi karena reposisi dan imobilisasinya dalam keadaan
ekstensi.
Gambar 5. Mekanisme cedera fraktur suprakondiler tipe fleksi
2.6Gejala Klinis2,3,5Setelah jatuh anak merasa nyeri dan siku
mengalami pembengkakan. Biasanya anak enggan untuk menggerakan
sikunya. Siku dapat terangulasi dan lengan atas memendek.
Deformitas pada siku biasanya jelas serta kontur tulang tampak
abnormal.Selain itu juga dapat dijumpai sindroma kompartemen akut
yang merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada fraktur
suprakondiler ini. Tanda paling awal adalah nyeri akut pada daerah
trauma. Secara klinis, dapat ditemukan tanda pain, pallor,
pulselessness, paresthesia, dan paralysis.Peningkatan tekanan
interstitial dalam kompartemen fasia secara tertutup dapat
menyebabkan sindrom kompartemen. Peningkatan tekanan ini bisa
mengakibatkan sirkulasi, saraf dan otot dalam kompartemen tersebut
terganggu. Peningkatan tekanan pada jaringan menghambat aliran
keluar vena pada kompartemen, yang berkontribusi terhadap
peningkatan tekanan dan pembengkakan. Iskemia terjadi pada tekanan
yang meningkat di atas sirkulasi arteriol. Otot dan jaringan syaraf
dapat mengalami kerusakan dalam waktu 4-6 jam setelah peningkatan
tekanan.
2.7Diagnosis1. Anamnesis2,3Biasanya anak datang dengan suatu
trauma (traumatik, fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan
dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak.
Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak
selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada
daerah lain. Anak biasanya datang karena adanyja nyeri,
pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, krepitasi atau datang
dengan gejala-gejala lain.Pada anak yang masih sangat kecil sering
terdapat kesulitan untuk mendapatkan anamnesa, terutama jika ada
saksi yang melihat saat terjadinya trauma. Jika terdapat orang tua
pasien, biasanya anamnesa mengenai saat jatuh, jatuh setelah
berjalan atau jatuh setelah belajar melangkah bisa didapatkan.2.
Pemeriksaan Fisik3Dalam pemeriksaan fisik, ada beberapa hal yang
umumnya daat terlihat pada fraktur suprakondiler humerus, yaitu:a.
Elbow joint dalam posisi ekstensi atau semifleksi dengan daerah
siku tampak bengkak.b. Angulasi berbentuk huruf S pada siku yang
merupakan tanda fraktur komplit (tipe III), yang terjadi akibat
fraktur pada dua titik angulasi.c. Pucker sign, merupakan indentasi
kulit anterior akibat penetrasi fragmen proksimal ke m.brachialis.
Pucker sign menandakan reduksi fraktur mungkin akan sulit dilakukan
dengan manipulasi sederhana.Pemeriksaan neurovaskular yang teliti
dilakukan dengan pemeriksaan integritas n.medianus, n.radialis, dan
n.ulnaris serta cabang-cabangnya. Capillary refill dan pulsasi
distal harus diperiksa. Pemeriksaan neurovaskular perlu diulangi
setelah pemasangan splint atau tindakan manipulasi lainnya. Berikut
adalah tanda-tanda cedera pada n.radialis, n.medianus, dan
n.ulnaris:
Gambar 6. Wrist drop, tanda cedera n.radialis
Gambar 7. Okay sign, tanda cedera n.medianus
Gambar 8. Pointing sign, tanda cedera n.medianus
Gambar 9. Froment sign, tanda cedera n.ulnaris
3. Radiologi2,3Radiografi pada injury anggota gerak harus
mencakup anteroposterior (AP) dan lateral pada siku dan lokasi
deformitas, nyeri, atau nyeri tekan yang lain. Pada radiografi AP
dan lateral dari siku, gambaran yang dapat terlihat adalah sebagai
berikut:a. Sudut Baumann, umumnya digunakan untuk mengevaluasi
fraktur dan mengestimasi besarnya sudut (sikap varus atau valgus
pada humerus distal dan siku). Sudut ini merupakan sudut antara
garis lateral kondiler epifisis dengan axis panjang dari humerus.
Nilai normalnya 15-20 derajat dan sama pada kedua sisi.b. Sudut
humeral-ulnar, dibentuk oleh intersection dari bisektor diafisis
dari humerus dan ulna. Sudut ini paling baik untuk merefleksikan
true carrying angle.c. Sudut metafisis-diafisis. Sudut ini dibentuk
olek bisektor dari shaft humerus dengan garis dari titik terlebar
dari metafisis humerus distal.Gambar 10. Sudut Baumann
Gambar 11. Sudut humeral ulnar dan sudut metafisis
diafisisRadiografi dari siku kontralateral harus digunakan untuk
perbandingan atau jika diperlukan karena sudut Baumann bervariasi
pada semua individu. Pada radiografi lateral, hubungan antara garis
humerus anterior (garis yang ditarik sepanjang anterior humerus)
dan pusat ossifikasi capitellum harus diperiksa. Dalam siku yang
normal garis ini harus melewati capitellum.Foto lateral dari siku
yang difleksikan hingga 90 derajat dapat memberikan gambaran
berikut:a. Tear drop. Bayangan ini dibentuk oleh batas posterior
fossa coronoid pada anterior, batas anterior fossa olecranon pada
posterior, dan batas superior dari pusat osifikasi capitellum pada
inferior.b. Sudut diafisis-kondiler. Sudut ini berada 30-45 derajat
anterior. Epifisis posterior capitellum biasanya lebih lebar
dibandingkan anterior.c. Anterior humeral line. Saat diperpanjang
ke distal, garis ini akan membagi sepertiga tengah dari pusat
osifikasi capitellum.d. Coronoid line. Garis ini mengarah ke
proksimal di sepanjang batas anterior dari processus coronoid,
sehingga membentuk sudut dengan aspek anterior dari kondilus
lateral.Selain itu pada radiografi jika tampak sebuah ''fat pad
pada posterior dapat menunjukkan adanya efusi intra-artikular.
Adapun 3 fat pad yang melingkupi struktur mayor dari sendi siku
adalah sebagai berikut:a. Fat pad anterior (coronoid). Lusensi
triangular ini terlihat anterior dari distal humerus, dan dapat
menggambarkan displace fat pad akibat efusi sendi. Fossa coronoid
berukuran kecil, sehingga displace anterior dari fat pad sangat
sensitif terhadap efusi. Namun demikian, fat pad yang melebar dapat
terlihat pada trauma, sehingga spesifisitas dari fat pad anterior
berkurang.b. Fat pad posterior (olecranon). Fossa olecranon
profunda normalnya melingkupi seluruh fat pad posterior. Akibatnya
efusi sedang hingga berat dapat menimbulkan displace posterior.
Spesifisitas fat pad posterior menjadi tinggi untuk kelainan intra
articular.c. Fat pad supinator. Fat pad ini merupakan lapisan lemak
pada aspek anterior dari m.supinator, yang melingkupi radius
proksimal. Displace anterior dari fat pad ini merupakan tanda
fraktur cullum radius. Namun tanda ini hanya ditemukan positif pada
50% kasus.Gartlands staging diklasifikasikan berdasarkan radiografi
lateral, banyak digunakan pada fraktur supracondylar karena dapat
membantu panduan pengobatan. Gartland Tipe I menunjukkan fraktur
tanpa adanya pergeseran dari kedua fragmen, kadangkala garis
fraktur sukar dilihat pada gambaran radiologis. Gartland Tipe II
menunjukkan fraktur disertai dengan pergeseran dan korteks
posterior masih intak. Gartland Tipe III menunjukkan fraktur
disertai dengan pergeseran dan kedua korteks tidak intak.
Gambar 12. Gartland tipe I
Gambar 13. Gartland tipe II
Gambar 14. Gartland Tipe III
2.8Penatalaksanaan3,5,6Penatalaksanaan secaraumum:1. Bila
terjadi trauma, dilakukanprimary survey terlebih dahulu.2. Sebelum
penderita diangkut, pasang bidaiuntuk mengurangi nyeri, mencegah
(bertambahnya) kerusakan jaringan lunak dan makin buruknya
kedudukan fraktur. Bila tidak terdapat bahan untuk bidai, maka bila
lesi di anggota gerakbagian atas untuk sementara anggotayang sakit
dibebatkan ke badan penderita.Pilihan adalah terapi konservatif
atau operatif. Pilihan harus mengingat tujuan pengobatan fraktur
yaitu mengembalikan fungsi tulang yang patah dalamjangka
waktusesingkat mungkin. Jika pembengkakan tak hebat dapat dilakukan
reposisi dalam narkoseumum. Setelah tereposisi, posisi siku dibuat
fleksi diteruskan sampai a.Radialis mulai tak teraba. Kemudian
diekstensi siku sedikit untukmemastikan a.Radialis teraba lagi.
Dalam posisi fleksi maksimal ini dilakukan imobilisasi dengan gips
spal. Posisi fleksi maksimal dipindahkan karena penting untuk
menegangkan otot trisep yang berfungsi sebagai internal splint.
Jika dalam pengontrolan dengan radiologi hasilnya sangat baik gips
dapat dipertahankan dalam waktu 3-6 minggu. Kalau dalam
pengontrolan pasca reposisi ditemukan tanda Volkmanns iskaemik
secepatnya posisi siku diletakkan dalam ekstensi, untuk
immobilisasinya diganti dengan skin traksi dengan sistem
Dunlop.Gartland Tipe I diperlakukan dengan reduksi tertutup dan
pembebatan. Hindari imobilisasi dengan fleksi siku melebihi 100
karena dapat menurunkan aliran darah ke lengan bawah, kemungkinan
meningkatkan risiko sindrom kompartemen.Gartland Tipe II memerlukan
reduksi tertutup dan fiksasi perkutan jika bebat pada lengan tidak
cukup menahan reduksi. Imobilisasi dengan bebat pada lengan dapat
dihentikan setelah 3 minggu. Kegagalan dalam mereduksi deformitas
ini dan mempertahankan reduksi dengan pin perkutan dapat
mengakibatkan cubitus varus.Gartland Tipe III dikelola dengan
reduksi tertutup dengan fiksasi perkutan diikuti oleh 3 minggu
imobilisasi pembebatan lengan. Metode yang tepat untuk
mempertahankan pengurangan telah berkembang. Teknik cross-pin
medial dan lateral merupakan gold standard, tetapi beresiko
terhadap nervus ulnaris. Dengan demikian, beberapa ahli bedah
menganjurkan mini-open pin placement untuk menghindari cedera
saraf. Cedera langsung ke saraf ulnaris biasanya hanya menghasilkan
neurapraxia, dan anak-anak akhirnya mengalami pemulihan penuh
fungsi saraf ulnaris.
2.9Komplikasi3,71. Pembentukan lepuh kulitPembengkakan sendi
siku terjadi karena gangguan drainase atau mungkin juga karena
verban yang terlalu kuat.2. Maserasi kulit di daerah
antekubitiKomplikasi ini terjadi karena setelah reposisi, dilakukan
fleksi akut pada sendi siku yang menyebabkan tekanan pada kulit.3.
Iskemik VolkmanTerutama terjadi pada fraktur suprakondiler humeri
tipe ekstensi, fraktur antebrakhi ( fraktur ulna dan radius ) dan
dislokasi sendi siku. Iskemik yang terjadi karena adanya obstruksi
sirkulasi vena karena verban yang terlalu ketat, penekanan gips
atau fleksi akut sendi siku. Disamping terjadi pula obstruksi
pembuluh darah arteri yang menyebabkan iskemik otot dan saraf
lengan bawah.4. Gunstock deformityBentuk Varus cubitus akibat patah
tulang pada siku condylar di mana sumbu lengan diperpanjang tidak
kontinyu dengan lengan tetapi dipindahkan ke garis tengah.
2.10Prognosis3Evaluasi union sekitar 3-4 minggu untuk anak usia
4 tahun dan sekitar 4-5 minggu untuk anak-anak usia 8 tahun dengan
pemeriksaan klinis dan radiologi. Dengan meletakkan jari di atas
tendon biceps kemudian dilakukan fleksi dan ekstensi elbow. Adanya
spasme m.biceps brachii menunjukkan elbow belum siap mobilisasi.
Setelah melepas splints, dilakukan latihan aktif dalam beberapa
bulan sampai range of motion tercaai sesuai dengan yang
diharapkan.
BAB IIIKESIMPULAN
Berdasarkan pembahasan yang telah diuraikan pada bab sebelumnya
dapat disimpulkan sebagai berikut:1. Fraktur suprakondilus adalah
fraktur yang mengenai humerus bagian distal di atas kedua kondilus
yang sering terjadi pada anak-anak.2. Fraktur suprakondilus dapat
dibedakan menjadi fraktur supracondylar extension type (pergeseran
posterior) dan flexion type (pergeseran anterior) berdasarkan pada
bergesernya fragmen distal dari humerus.3. Radiologi sangat
berperan dalam penentuan Gartlands staging pada fraktur
suprakondilus.4. Gartlands staging diklasifikasikan berdasarkan
radiografi lateral, banyak digunakan pada fraktur supracondylar
karena dapat membantu panduan pengobatan.5. Gartland Tipe I
menunjukkan fraktur tanpa adanya pergeseran dari kedua fragmen,
kadangkala garis fraktur sukar dilihat pada gambaran radiologis.
Gartland Tipe II menunjukkan fraktur disertai dengan pergeseran dan
korteks posterior masih intak. Gartland Tipe III menunjukkan
fraktur disertai dengan pergeseran dan kedua korteks tidak intak.6.
Tatalaksana masing-masing tipe berbeda. Gartland Tipe I
diperlakukan dengan reduksi tertutup dan pembebatan. Gartland Tipe
II memerlukan reduksi tertutup dan fiksasi perkutan jika bebat pada
lengan tidak cukup menahan reduksi. Gartland Tipe III dikelola
dengan reduksi tertutup dengan fiksasi perkutan diikuti oleh 3
minggu imobilisasi pembebatan lengan.7. Prognosisnya perlu
dilakukan evaluasi union sekitar 3-4 minggu untuk anak usia 4 tahun
dan sekitar 4-5 minggu untuk anak-anak usia 8 tahun dengan
pemeriksaan klinis dan radiologi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Apley and Solomon. Fracture and Joint Injuries in Apleys
System of Orthopaedics and Fractures, 7th Ed.
Butterwordh-Heinemann, London. 19932. Noffsinger, MA. Supracondylar
Humerus Fractures. Available at http://www.emedicine.com. Accessed
on25 February 2014.3. Subagyo. Fracture supracondylair humeri pada
anak. 2013. Diakses dari http://www.ahlibedahtulang.com pada
tanggal 25 Februari 2014.4. Snell RS. Anatomi klinik untuk
mahasiswa, Edisi 6. Jakarta: EGC. 2006.5. Egol KA, Koval KJ,
Zuckerman JD. Handbookoffractures. Philadelphia Lippincott
Williams& Wilkins.2010. p.193-229;604-614.6. Reksoprodjo, S.
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher.
2009. Bab 9;Orthopaedi.7. Nochimson, Geofrey. Fraktur suprakondiler
humerus. 2009. Diakses dari: http://emedicine.medscape.com pada
tanggal 25 Februari 2014.1
