g Pc in Sufi Cien CIA Hepatica

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica

Crnica

Octubre 2009

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DIRECTOR GENERAL

MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. JAVIER DVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD

DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA) COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO) COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO) COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

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Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores que participaron en su elaboracin. Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

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K74.X Fibrosis y cirrosis del hgado

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica

Crnica

Autores: Dr. Ral Diego Cruces Girn

Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva

Instituto Mexicano Del Seguro Social

Hospital General de Zona Num. 8, Crdova. Delegacin Veracruz ./ Mdico No Familiar Adscrito al servicio Gastroenterologa

Dra. Mara Eugenia Galvn Plata

Medicina Interna Instituto Mexicano Del Seguro Social

UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico DF./ Mdico no familiar adscrito al Servicio de Medicina Interna

Dra. Antonia Magdalena Rangel Jimnez

Gastroenterologa Instituto Mexicano Del Seguro Social

UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato/ Mdico no familiar adscrito al Servicio de Gastroenterologa

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Pediatra Instituto Mexicano Del Seguro Social

Coordinacin de UMAE / Divisin de Excelencia Clnica, Desarrollo y Guas de Prctica Clnica Mxico, DF

Validacin Interna:

Dra. Mara Esparza Castillo

Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva

Instituto Mexicano Del Seguro Social

Hospital General de Zona Num.1, Zacatecas. Delegacin Zacatecas./ Mdico No Familiar Adscrito al servicio de Medicina Interna

Dra. Yolanda Jimenez Hernndez

Medicina Interna Instituto Mexicano Del Seguro Social

Hospital General de Zona Num.1, Zacatecas. Delegacin Zacatecas./ Mdico No Familiar Jefe de Medicina Interna

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ndice 1. Clasificacin ................................................................................................................. 5 2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8 3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9

3.1 Justificacin ............................................................................................................ 9 3.2 Objetivo de esta Gua ........................................................................................... 10 3.3 Definicin .............................................................................................................. 11

4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................. 12 4.1 Prevencin Primaria.............................................................................................. 14

4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................... 14 4.2 Prevencin Secundaria ......................................................................................... 15

4.2.1 Deteccin ....................................................................................................... 15 4.2.2 Diagnstico ................................................................................................... 17 4.2.2.1 Diagnstico Clnico de insuficiencia heptica crnica y sus complicaciones: ascitis y encefalopata heptica. ................................................... 17 4.2.3 Pruebas Diagnsticas .................................................................................... 20

4.3 Tratamiento .......................................................................................................... 23 4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia ........................................................... 27

4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ........................................................ 27 4.5 Vigilancia y Seguimiento ....................................................................................... 30 4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda ......... 31 Algoritmos ................................................................................................................... 32

5 . Definiciones Operativas............................................................................................. 33 6. Anexos ....................................................................................................................... 34

6.1 Protocolo de Bsqueda ......................................................................................... 34 6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ........... 35 6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ............................................................ 38 6.4 Medicamentos ...................................................................................................... 41

7. Bibliografa ................................................................................................................. 42 8. Agradecimientos ......................................................................................................... 43 9. Comit acadmico ...................................................................................................... 44

1. Clasificacin

PROFESIONALES

DE LA SALUD Mdicos Internistas, Mdicos Gastroenterlogos y Endoscopistas

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD K74X Fibrosis Y Cirrosis Del Hgado

CATEGORA DE GPC

Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atencin

Diagnstico Tratamiento

USUARIOS POTENCIALES

Mdico Familiares, Mdicos Internistas y Mdicos Gastroenterlogos

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TIPO DE ORGANIZACIN

DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegaciones o UMAE participantes : UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico D,F Hospital General de Zona Num. 8, Crdoba. Delegacin Veracruz UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato Coordinacin de UMAE, Nivel Central, Mxico, DF./ Divisin de Excelencia

POBLACIN BLANCO

Poblacin mexicana mayor de 17 aos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica. Poblacin adulta con datos de insuficiencia heptica crnica

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional SXXI, Distrito Federal. Hospital General de Zona Num. 8, Crdoba. Delegacin Veracruz , Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato. Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, ascitis y encefalopata heptica. Laboratorio y gabinete: Biometra hemtica Completa,Pruebas de Coagulacin,Prubas de Funcin Heptica (ALT, AST, DHL, FA, GGT, BT, BD, BI, albmina, Globulina, protenas totales, colesterol),Electrlitos sricos (Sodio, Potasio, Cloro) Glucosa, Urea, Creatinina, Serologa para Hepatitis B y C, Citoqumico, cultivo y citolgico de lquido de ascitis,Alfafetoprotena, Ultrasonidos abdominal convencional y doppler. Biopsia heptica, Panendoscopia digestiva alta Educacin nutriciona y Ejercicio Apoyo psicosocial: grupos de apoyo. Frmacos: diurticos de asa y ahorrradores de potasio, disacridos no absorbibles, L-ornitina L-aspartato, antibiticos, betabloqueadores no cardioselectivos. Paracentesis diagnstica y evacuadora. Trasplante heptico.

IMPACTO ESPERADO EN

SALUD

La GPC de Insuficiencia Heptica crnica tiene como fin contribuir con: Deteccin de factores de riesgo y Diagnsticooportuno de Insuficiencia Heptica Crnica Deteccin y manejo oportuno de las complicaciones Mejora de la calidad de vida Disminucin del nmero de consultas y Referencia oportuna y efectiva Satisfaccin con la atencinnto en la proporcin de pacientes que participan en forma informada para decidir el tratmiento

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC: Diagnstico y Manejo Mdico de la Insuficiencia Heptica Crnica. Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 9 Guas seleccionadas: 5 del perodo 2001-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 1 Revisiones clnicas: 1 Ensayos controlados aleatorizados 0 Consenso: 2 Estudio de Prevalencia: (encuesta) 1 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas: Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia Mexicana de

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

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Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

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2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo, en la poblacin mexicana mayores de 16 aos, para desarrollar insuficiencia heptica crnica?

2. Cules son los datos clnicos de la insuficiencia heptica crnica?

3. Cules son los datos de laboratorio y gabinete sugestivos de insuficiencia

heptica crnica?

4. Cul es la indicacin de la biopsia heptica?

5. Cules son los cambios en el estilo de vida y apoyo psicosocial recomendados en los pacientes con insuficiencia heptica crnica?

6. Cules son las modificaciones nutricionales que requiere el paciente con

insuficiencia heptica crnica?

7. Cul es la clasificacin clnica de ascitis?

8. Cul es el manejo del paciente con ascitis en sus diferentes etapas?

9. Cules son los grados clnicos de la encefalopata heptica?

10. Cul es el manejo del paciente con encefalopata heptica?

11. Cules son los criterios clnicos y de laboratorio para la referencia- contrarreferencia de pacientes con insuficiencia heptica crnica?

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3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la insuficiencia heptica crnica o cirrosis heptica, la define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran nmero de padecimientos inflamatorios crnicos que afectan al hgado. Los aspectos epidemiolgicos de la cirrosis heptica se caracterizan por una diferencia marcada entre gneros, grupos tnicos y regiones geogrficas. En pases occidentales el alcoholismo y la hepatitis vrica C son las causas principales de la enfermedad heptica crnica. De acuerdo con el Boletn de Estadsticas de Mortalidad en Mxico, emitido por la Direccin General de Informacin en Salud, de la Secretara de Salud, para el ao 2003, se registraron 26,810 defunciones por cirrosis heptica en Mxico; 6,332 de ellas en mujeres y 20,478 en hombres. En el caso de los hombres represent la tercera causa de mortalidad general, precedida por la diabetes mellitus y la isquemia cardiaca. En el caso de las mujeres la cirrosis heptica, represent la octava causa de mortalidad y el hepatocarcinoma secundario a cirrosis heptica correspondi 2,523 casos representa la tercera neoplasia maligna en este gnero, precedida por los cnceres del cuello uterino y de mama. Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la infeccin por los virus C y B. Se reconoce que en menor medida las relacionadas con las hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las hepatopatas metablicas. Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirrticos en Mxico. Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la hipertensin portal hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que evolucionan a sepsis grave y desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del paciente. En gran medida, el padecimiento afecta a la poblacin en edad productiva, por lo que es considerado un problema de salud pblica y de prioridad nacional, por la alta prevalencia en la morbilidad y mortalidad reportadas en Mxico. Por ello se decidi elaborar la siguiente Gua de Prctica Clnica en Diagnstico y Tratamiento de la Cirrosis Heptica dirigida a los mdicos especialistas en los diferentes niveles de atencin en el Instituto Mexicano del Seguro Social. DGISS, 2003 El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica en el primero, segundo y tercer nivel de atencin mdica, fundamentndose en:

10

3.2 Objetivo de esta Gua La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica. Los objetivos de la presente gua son: En el primer nivel de atencin: Identificar a los individuos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica.

Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia para el traslado de

pacientes con insuficiencia heptica crnica.

En el segundo nivel de atencin: Orientar el abordaje para el diagnstico clnico y paraclnicos de la

insuficiencia heptica crnica en los 3 niveles de atencin mdica.

Definir en forma precisa cual es la indicacin clnica precisa para la

realizacin de biopsia heptica.

Reconocer las medidas teraputicas eficaces en el manejo de la

insuficiencia heptica crnica y sus complicaciones: ascitis y encefalopata

heptica en el segundo y tercer nivel de atencin.

Proponer las medidas higinico dietticas y psicoteraputicas que requieren

los pacientes con insuficiencia heptica crnica

Reconocer la clasificacin de las principales complicaciones de la

insuficiencia heptica: ascitis ye encefalopata crnica.

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Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

La Insuficiencia Heptica Crnica Cirrosis Heptica es una enfermedad asociada a Falla Heptica, se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de diferentes causas. Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la infeccin por los virus C y B, hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las hepatopatas metablicas. Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirrticos en Mxico. Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la hipertensin portal hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que evolucionan a sepsis grave y desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del paciente. Dentro de los factores de riesgo estn: Ingesta crnica de alcohol, pacientes con infeccin crnica por virus B y C de la hepatitis, La obesidad, la dislipidemia y la hiperglucemia son padecimientos que producen una enfermedad heptica grasa no alcohlica que puede culminar en cirrosis, pacientes con enfermedades autoinmunes, enfermedades metablicas genticas, obstruccin biliar, alteraciones vasculares, uso crnico de medicamentos hepatotxicos y el desarrollo de cirrosis heptica. La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser asintomtica (40%) o manifestarse con datos inespecficos como: anorexia, prdida de peso, debilidad, fatiga y an osteoporosis. La exploracin fsica en esta etapa puede ser inespecfica. Los hallazgos fsicos son ictericia, ascitis, asterixis, osteoartropata hipertrfica, hedor heptico, ginecomastia, hepatomegalia, eritema palmar, telangiectasias, esplenomegalia y atrofia testicular, distribucin ginecoide del vello, Las pruebas de laboratorio incluyen: Biometra Hemtica (BH), Pruebas de coagulacin, Qumica sangunea, ultrasonido abdominal, ultrasonido doppler y Pruebas de funcionamiento Heptico (PFH).

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4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

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Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E

R

Evidencia

Recomendacin

/R Buena Prctica

14

4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se reconoce que la ingesta crnica de alcohol entre 40 a 60 g por da (equivalente a 12 onzas de cerveza o un litro de vino) durante 20 aos favorece el desarrollo de insuficiencia heptica crnica.

Nivel 3 Am Fam Physician 2006

Suspender la ingesta de alcohol equivalente a 12 onzas de cerveza o un litro de vino y enviar a un grupo de apoyo psicosocial.

C Am Fam Physician 2006

Se considera como individuos de alto riesgo para adquirir infeccin por virus de hepatitis B y C :

individuos con antecedente de hemotransfusiones previo a 1992

uso de drogas intravenosas e intranasales

portadores de tatuajes y piercings

promiscuidad sexual personal de salud en contacto

con sangre, hemoderivados y fluidos corporales.

Por lo que se considera a este grupo de individuos con mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia heptica crnica.


Identificar a los individuos con actividades conductas de alto riesgo para adquirir infeccin por virus de la hepatitis B y C

Es recomendable en este grupo de individuos realizar pruebas de funcin heptica y deteccin serolgica para virus de la hepatitis B y C


E

E

R

R

15

4.2 Prevencin Secundaria 4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo


Los pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis B y C se consideran de alto riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica.


En los pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis B y C considerados de alto riesgo de desarrollar insuficiencia heptica crnica se recomienda una vigilancia estrecha en el servicio de gastroenterologa en el segundo y/o tercer nivel

Buena Prctica

Se han asociado a insuficiencia heptica crnica algunos padecimientos que producen enfermedad heptica grasa no alcohlica:

obesidad dislipidemia hiperglucemia


Todo paciente con obesidad, dislipidemia e hiperglucemia sin evidencia clnica y bioqumica de insuficiencia heptica crnica es recomendable se maneje en el primer nivel de atencin.

El medico familiar debe evaluar en forma individualizada si se requiere manejo farmacolgico

Todos los pacientes de este grupo deben recibir:

1. indicaciones dietticas especficas por medio del servicio de Nutricin

2. actividad fsica acorde a la condicin clnica de cada paciente.

Buena Prctica

E

/R

E

/R

16

Se ha descrito asociacin entre los pacientes que desarrollan insuficiencia heptica crnica y algunas condiciones como:

enfermedades auto inmunes enfermedades metablicas

genticas obstruccin biliar alteraciones vasculares uso crnico de medicamentos

hepatotxicos


Se recomienda vigilancia de los pacientes con:

enfermedades autoinmunes enfermedades metablicas

genticas obstruccin biliar alteraciones vasculares uso crnico de medicamentos

hepatotxicos


En los individuos que se identifiquen datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, solicitar:

PFH si se encuentran alteradas, enviar a consulta externa de Gastroenterologa para evaluar la realizacin de:

1. ultrasonido heptico convencional

2. ultrasonido doppler.


E

R

R

17

4.2.2 Diagnstico 4.2.2.1 Diagnstico Clnico de insuficiencia heptica crnica y sus complicaciones:

ascitis y encefalopata heptica.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La insuficiencia heptica

temprana compensada puede ser asintomtica (40%) manifestarse con datos

inespecficos como: 1. anorexia 2. prdida de peso 3. debilidad 4. fatiga 5. osteoporosis.

La exploracin fsica en esta etapa puede ser inespecfica.


En pacientes con factores de riesgo y sntomas sugestivos, se deben buscar intencionadamente signos clnicos de insuficiencia heptica.


La insuficiencia heptica descompensada puede manifestarse con datos de hipertensin portal. Los hallazgos fsicos son

ictericia ascitis asterixis osteoartropata hipertrfica hedor heptico ginecomastia hepatomegalia eritema palmar telangiectasias, esplenomegalia atrofia testicular distribucin ginecoide del

vello. Se reconoce que ninguno de los datos clnicos ha demostrado ser sensible y especfico para el diagnstico de insuficiencia heptica crnica.


E

E

R

18

Se recomienda conjuntar los factores de riesgo y los datos clnicos para la sospecha de insuficiencia heptica crnica. (Consultar Clasificacin de Child-Pugh-Turcotte en anexo 6).


En los pacientes con insuficiencia heptica crnica se recomienda realizar biopsia heptica en las siguientes circunstancias:

sin etiologa falta de diagnstico de

certeza de cirrosis heptica por medio de los hallazgos clnicos y paraclnicos.


En los casos de cirrosis heptica sin etiologa y en caso de duda diagnostica de insuficiencia heptica se recomienda realizar biopsia heptica. En busca de un impacto favorable en diagnstico etiolgico y/o el tratamiento de la enfermedad heptica crnica.


Previo a la biopsia heptica se sugiere contar con:

biometra hemtica cuenta de plaquetas

(>80,000 /mm3) Tiempo de Pro trombina. Es conveniente investigar

si el paciente consume acido acetil saliclico y/o antiinflamatorios no esteroideos, sugerir evitar su uso al menos 7 a 10 das previos al procedimiento.


Aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia heptica crnica desarrollan vrices esofgicas. Se recomienda realizar a los pacientes con insuficiencia heptica crnica:


IV [E: Shekelle]

Consenso Mexicano, 2007

R

E

R

R

E

19

endoscopia gastro esofgica. Clasificar los hallazgos de acuerdo a la GPC de hipertensin portal.

En pacientes sin vrices esofgicas realizarse una endoscopia de control cada 2 aos

En todo paciente con diagnstico de insuficiencia heptica crnica se recomienda evaluar por medio de endoscopia gastro esofgica. En pacientes sin vrices deber realizarse una endoscopia de control cada 2 aos


D [E: Shekelle]

Consenso Mexicano, 2007.

Los datos clnicos que sugieren ascitis son:

aumento del permetro abdominal

signo de la ola signo del tmpano de

hielo ms objetivo es a la

percusin matidez cambiante.

Se propone la clasificacin actual de la ascitis en:

1. ascitis no complicada: grados I, II y III

2. ascitis refractaria (resistente y/o refractaria a diurticos).


En todos los pacientes con insuficiencia heptica crnica con sospecha de ascitis,

medir el permetro abdominal

buscar el signo de la ola signo del tmpano de hielo matidez cambiante a la

percusin de abdomen


R

E

R

20

4.2.3 Pruebas Diagnsticas


Los hallazgos de laboratorio sugestivos de insuficiencia heptica crnica dependen del dao (la etapa de la cirrosis heptica) y estos reflejarse y modificarse en las siguientes variables:

trombocitopenia anemia leucopenia prolongacin del tiempo de

protrombina hiperbilirrubinemia incremento de la Fosfatasa

Alcalina aminotransferasas

incrementadas hipoalbuminemia hiperglobulinemia.

Se reconoce que no existe ninguna prueba de laboratorio que por si misma sea sensible y especifica para el diagnstico de certeza de insuficiencia heptica crnica


El paciente con encefalopata heptica presenta:

cambios en el estado de alerta: euforia, apata, ansiedad, letargia, somnolencia, confusin

alteracin del ciclo sueo/vigilia,

asterixis, estupor y coma. Sin embargo este diagnstico se realiza por exclusin (Ver 6.3 anexo 3)

IV [E: Shekelle]

AJG Practice Guidelines 2001

Ante estos datos clnicos se debe estratificar al paciente (de acuerdo a los Criterios de West-Haven y Escala de Coma de Glasgow) para determinar el tipo de manejo que debe recibir.

D AJG Practice Guidelines 2001

E

E

R

21

En pacientes con sospecha clnica de insuficiencia heptica crnica solicitar laboratorios:

biometra hemtica completa con cuenta plaquetaria

tiempo de protrombina pruebas de funcionamiento

heptico qumica sangunea.

Se sugiere de acuerdo a las caractersticas clnicas del paciente individualizar para la toma de decisin de otras pruebas especficas de acuerdo a los factores de riesgo.


El Ultrasonido abdominal convencional y Doppler tiene una sensibilidad y especificidad en pacientes con cirrosis heptica del 91.1 y 93.5%, respectivamente.


De los estudios de gabinete el ultrasonido abdominal convencional y Doppler estn indicados de primera instancia en los pacientes con insuficiencia heptica crnica. Se consideran de poca utilidad ya que se detectan pocos cambios estructurales en el hgado sobre todo en etapas tempranas de la cirrosis heptica:

tomografa axial computada resonancia magntica.


En pacientes con hallazgos clnicos y de laboratorios sugestivos de cirrosis heptica se sugiere:

ultrasonido abdominal convencional

ultrasonido Doppler Considerarlos de primera intencin por su utilidad, no ser invasivo, accesible y econmico.


E

R

R

E

22

El paciente con insuficiencia heptica crnica y cirrosis heptica debe considerarse un hospedero inmunocomprometido: Por lo que presenta una mayor incidencia de infecciones (25% de ellos tiene un evento infeccioso al ao). De las infecciones ms comunes se incluyen la Peritonitis Bacteriana Espontnea.

IV [E: Shekelle]


A todo paciente con cirrosis heptica con ascitis y sospecha de peritonitis bacteriana espontnea que se hospitalizado realizar:

ultrasonido Doppler paracentesis diagnstica: cito

qumico, citolgico y cultivo

D [E: Shekelle]


En los pacientes con insuficiencia heptica con sospecha de encefalopata heptica se sugiere eliminar otras posibilidades diagnsticas por lo que se sugiere solicitar:

biometra hemtica completa glucosa, urea, creatinina sodio, potasio, cloro gasometra arterial electroencefalograma y/o

potenciales evocados. Evaluar de acuerdo a evolucin clnica y resultados de laboratorio la realizacin de Tomografa Axial Computarizada de crneo.

IV [E: Shekelle]


Dado que la encefalopata heptica es un diagnstico de exclusin y puede ser desencadenada por factores precipitantes es necesario solicitar estudios paraclnicos.

IV [E: Shekelle]


E

R

E

R

23

En todo paciente con diagnstico de cirrosis heptica se recomienda evaluar con endoscopia gastroesofagica y los hallazgos positivos a vrices esofgicas clasificar de acuerdo a la GPC de hipertensin portal. En pacientes sin vrices se sugiere realizarse una endoscopia de control cada 2 aos.

IV [E: Shekelle]


En los pacientes con insuficiencia heptica crnica en los que no se ha determinado la etiologa y en los casos en los que no se documenta el diagnstico de certeza de cirrosis heptica por medio de los hallazgos clnicos y paraclnicos se recomienda realizar biopsia heptica.


En los casos de insuficiencia heptica crnica con sospecha de cirrosis heptica sin etiologa y en caso de duda diagnostica se recomienda realizar biopsia heptica. Con la intencin de un impacto favorable en el tratamiento y/o diagnstico etiolgico de certeza. En los pacientes con insuficiencia heptica crnica realizar endoscopia gastroesofgica en busca de datos de hipertensin portal.


4.3 Tratamiento

4.3.1 Tratamiento Farmacolgico


Se ha identificado en la insuficiencia heptica crnica retencin de sodio y agua, con la consecuente expansin del volumen plasmtico lo que conlleva a una circulacin hiperdinmica y la formacin de

IV [E: Shekelle] Muoz, 2007


E

E

R

E

24

ascitis, en diferentes grados, esta clasificacin permite un manejo y pronstico de acuerdo a la gravedad. La primera lnea de tratamiento en la ascitis grado II (moderada) consiste en: uso de diurticos: espironolactona,

furosemida y amilorida. La respuesta clnica se evala con

base a la prdida de peso y presencia de edema perifrico.

(Ver 6.3 anexo 3)

Esta indicado el uso de diurticos para el manejo de la ascitis grado II (moderada). Se recomienda: Iniciar con espironolactona: 100

MG hasta 400 MG/da; de no presentar respuesta clnica en 2-3 semanas, agregar furosemida 40 MG hasta 160 MG/da.

Se sugiere evaluar la respuesta clnica con base al peso, sin exceder de 0.5 Kg. /da en el paciente sin edema perifrico y de 1 Kg. /da con edema perifrico.

En caso de intolerancia a la Espironolactona se puede utilizar Amilorida 5 a 30 MG/da.

A Am Fam Physician 2006

Se reconoce el tratamiento de la ascitis grado III (a tensin) 1. paracentesis evacuadota 2. continuacin de diurticos. 3. de acuerdo a la cantidad de

lquido de ascitis extrado depender la reposicin de volumen. (Ver 6.3 anexo 3)


El tratamiento de la ascitis grado III (a tensin) paracentesis evacuadora continuacin de diurticos. de acuerdo a la cantidad de

B Am Fam Physician 2006

R

E

R

25

lquido de ascitis extrado depender la reposicin de volumen: 1. En caso de extraccin < 5

litros se recomienda: expansores del plasma: dextran, haemacel a razn de 125 mLl por cada litro extrado, por va intravenosa.

2. Extraccin > 5 litros se recomienda: albmina humana de 8 a 10 g por litro de lquido extrado, por va intravenosa.

En la ascitis refractaria se recomienda: paracentesis evacuadora de

repeticin, de acuerdo a las condiciones clnicas del paciente.

De requerir 3 o ms extracciones por mes evaluar: 1. colocacin de una prtesis

intraheptica porto sistmica (TIPS)

2. o derivacin percutnea porto sistmica intraheptica (DPPI).

Considerar el trasplante heptico de acuerdo a las caractersticas particulares de cada paciente con insuficiencia heptica crnica. (Ver 6.3 anexo 3)


En la ascitis refractaria se recomienda: paracentesis evacuadora de

repeticin, de requerir 3 o ms extracciones por mes: evaluar colocacin de una prtesis intraheptica porto sistmica (TIPS) o derivacin percutnea porto sistmica intraheptica (DPPI).

Considerar el trasplante heptico.


R

E

26

Se reconoce en la insuficiencia heptica crnica y la encefalopata heptica asociacin entre:

el incremento de amonio portal mayor permeabilidad de la

barrera hematoenceflica, lo que favorece:

1. alteracin en los neurotransmisores a nivel neuronal

2. alteracin en las funciones neuropsiquitricas

Dentro de las causas identificadas como factores precipitantes:

mayor ingesta de protenas estreimiento sangrado digestivo infecciones alteraciones electrolticas frmacos

IV [E: Shekelle]

AJG ,2001 IV

[E: Shekelle] Consenso Mexicano, 2007.

En la encefalopata heptica se recomienda identificar y corregir los factores precipitantes: Se sugiere administrar disacridos

no absorbibles va oral o rectal: 1. lactosa 2. lactulosa 3. antibiticos no absorbibles:

neomicina, metronidazol, L-ornitina y L-aspartato

D

[E: Shekelle] AJG 2001

D [E: Shekelle]


4.3.2 Tratamiento no Farmacolgico


La nutricin inadecuada puede contribuir a la progresin de la enfermedad heptica.

II NGC 2004

Se recomienda en los pacientes con insuficiencia heptica crnica inidicar una dieta: hipercalrica, con un aporte proteico entre 0.8

hasta 1.5 g/Kg. de predominio

II NGC 2004

R

E

E

R

27

vegetal rica en fibra aporte de sodio de 1 a 2 g. con restriccin de lquidos, si se

presenta hiponatremia < de 125 mEq/L. (Ver 6.3 anexo 3)

Se ha demostrado que el consumo de alcohol conlleva a la progresin del dao heptico, an sin ser el agente etiolgico de la insuficiencia heptica crnica.

II-3 AASLD, 2004

El paciente con insuficiencia heptica crnica debe abstenerse del consumo de alcohol.

II-3 AASLD, 2004

El alcoholismo es una de las principales enfermedades, con un porcentaje considerable en nuestra poblacin. Figura dentro de los 10 principales padecimientos a nivel mundial y nacional.

III IV [E: Shekelle] Muoz , 2007

Se sugiere una intervencin temprana en los individuos con un consumo moderado de alcohol. La suspensin de la ingesta de alcohol requiere la intervencin de un grupo de multidisciplinario: mdico, psiclogo, trabajadora social, la familia y en caso necesario grupos especiales de atencin.

D [E: Shekelle] Muoz , 2007

4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia 4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia


El incremento en los trasplantes hepticos en las dos dcadas previas ha mostrado un impacto favorable en la mortalidad de la enfermedad heptica crnica.

II-3 AASLD 2005

/R

E

E

R

E

28

Se ha demostrado el beneficio de la biopsia heptica sobre el riesgo y se ha postulado que tiene un impacto favorable en el establecimiento del tratamiento de la insuficiencia heptica crnica.


Los pacientes con insuficiencia heptica y cirrosis heptica deben ser referidos a una unidad especializada en trasplante heptico. Tomar en cuenta el grado de

disfuncin heptica (Child-Pugh-Turcotte igual o > a 7 y MELD igual o > a 10) anexo 3

En presencia de complicaciones refractarias al manejo convencional.

II-3 AASLD, 2005

Se recomienda en todo paciente con insuficiencia heptica envo a segundo nivel de atencin para evaluar biopsia heptica


El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa el riesgo y se ha postulado que tiene un impacto favorable en el tratamiento de la insuficiencia heptica crnica.


Al integrar en el primer nivel de atencin el diagnstico presuncional de insuficiencia heptica crnica basado en: factores de riesgo datos clnicos y de laboratorio que

apoyen insuficiencia heptica crnica, enviar a consulta externa de gastroenterologa de su HGZ para completar estudio.

Buena Prctica

El paciente con sospecha de insuficiencia heptica crnica se recomienda envi a la consulta externa del servicio de gastroenterologa o medicina interna, en el segundo nivel de atencin mdica

Buena Prctica

R

E

/R

/R

R

R

29

Los pacientes con infeccin crnica por virus B presentan un 14% de posibilidad en el desarrollo de cirrosis heptica.

Los pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis C presentan un 20% de posibilidad para el desarrollo de cirrosis heptica.

III [E: Shekelle]

Muoz L. 2007

Identificar a los pacientes con factores de riesgo para infeccin por virus de hepatitis B y C, canalizarlos al segundo nivel en la consulta externa del servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna para realizar deteccin oportuna con: serologa viral para hepatitis B y C

D [E: Shekelle]

Muoz L, 2007

Se reconoce que el diagnstico y manejo oportuno del paciente con insuficiencia heptica crnica tienen un impacto favorable en la progresin de la enfermedad.


Los pacientes con diagnstico de insuficiencia heptica crnica se deben enviar para su estudio y manejo a un segundo nivel al servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna.


Se sugiere que los pacientes con diagnstico de cirrosis heptica deben ser valorados anualmente por el servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna.

Buena Prctica

Los pacientes con complicaciones de cirrosis heptica sin respuesta adecuada al manejo deben ser enviados a un segundo nivel de atencin para valoracin y ajuste de manejo por el servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna.

D [E: Shekelle]


E

R

R

R

E

/R

30

El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa el riesgo y se ha postulado que tiene un impacto favorable en el tratamiento de la insuficiencia heptica crnica.


Todo paciente con sospecha clnica de insuficiencia heptica crnica duda diagnstica y/o etiolgica, se recomienda su envi para su estudio y evaluacin de biopsia heptica a un segundo y/o tercer nivel de atencin al servicio de Gastroenterologa.


4.5 Vigilancia y Seguimiento


La vigilancia y seguimiento de los pacientes con insuficiencia heptica crnica ha demostrado que la deteccin y manejo oportuno de las complicaciones repercute de manera favorable en la sobrevida y la calidad de vida del paciente.

IV Consenso Mexicano , 2007

El paciente con cirrosis heptica compensada se recomienda: evaluar clnicamente cada 2

meses cada 6 meses con exmenes de

laboratorio (Biometra hemtica completa, qumica sangunea, tiempo de protrombina, pruebas de funcionamiento heptico) en el primer nivel de atencin mdica.

Consenso del grupo que elabor la presente gua

Las vrices esfago gstricas progresan en el transcurso de la insuficiencia heptica crnica.


Realizar endoscopia cada dos aos en pacientes con cirrosis heptica sin vrices, y en el caso de vrices pequeas cada ao. Ver gua de vrices gastroesofagica.

Buena Prctica

E

E

R

/R

R

R

31

Los pacientes con insuficiencia heptica crnica presentan un alto riesgo para desarrollar carcinoma hepatocelular tomando en cuenta: a personas alcohlicas infeccin crnica por virus de

hepatitis B y C hemocromatosis cirrosis biliar primaria.


Se recomienda en pacientes con insuficiencia heptica crnica con alto riesgo para desarrollar carcinoma hepatocelular incluidas: personas alcohlicas, infeccin crnica por virus de

hepatitis B y C hemocromatosis cirrosis biliar primaria. Realizar ultrasonido heptico y alfafetoprotena: al menos cada 12 meses en

presencia de ndulos hepticos sospechosos, menores de 1 cm., se sugiere realizar ultrasonido y alfafetoprotena cada 3 a 6 meses.

en caso de no presentar modificacin en tamao en un periodo de 2 aos se sugiere regresar a la vigilancia

Buena Prctica

4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En pacientes con diagnstico de

insuficiencia heptica crnica descompensada en tratamiento mdico ambulatorio evaluar de 2 a 3 semanas de incapacidad. Individualizar para la toma de decisin de acuerdo a los factores de riesgo.

Buena Prctica

/R

E

/R

32

Algoritmos

Historia clinicaFactores de riesgoSignos y sntomas de insuficiencia heptica crnicaExploracin fsica:Datos consistentes con insuficiencia heptica crnica datos claves del examen fsico (estigmas de insuficiencia heptica)

Pruebas de funcin hepticaBiometra hemtica completa con plaquetas, tiempo de protrombina Pruebas serolgicas para determinar etiologa de insuficiencia hepticacrnica.

Ultrasonido abdominal con Doppler:anormalidades morfolgicas consistentes confirmando el diagnstico de insuficiencia heptica crnica y valorar complicaciones potenciales:Ascitishipertensin portatrombosis de la vena porta.

Referir para biopsia heptica si el diagnstico de insuficiencia heptica crnica es incierto, as como para determinar la etiologa si las pruebas serolgicas no son concluyentes.

ALGORITMO PARA EL

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA

HEPTICA CRNICA

Si se confirma insuficiencia heptica crnica con datos de descompensacin clnica por ascitis, hipertensin porta, encefalopatia heptica hospitalizar en su HGZ para inicio de manejo

33

5 . Definiciones Operativas

Ascitis: Es una coleccin de lquido detectable y patolgica dentro de la cavidad peritoneal Cirrosis heptica Es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de diferentes causas Encefalopata heptica Conjunto de manifestaciones psquicas y neurolgicas secundarias a una insuficiencia heptica aguda o crnica. Hipertensin portal Aumento de la presin portal por encima de 12 mmHg, o bien, al incremento del gradiente de presin portal por arriba de 7 mmHg, es decir, a la diferencia entre la presin de la vena porta y de la vena cava inferior, con manifestaciones clnicas y endoscopicas de vrices esofgicas. Pruebas de funcionamiento heptico: Marcadores serolgicos de la funcin heptica.

34

6. Anexos 6.1 Protocolo de Bsqueda Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre, Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia Heptica Crnica. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia Heptica Crnica en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso

Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes: 1. Runyon BA. Practice guideline. Management of adult patients with ascites

due to cirrhosis. AASLD. Hepatology 2004; 39(3): 841-56 March (consultado octubre 2008)

2. Murria FK, Carithers R. Practice Guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26. (consultado octubre 2008)

3. Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001;96(7) (consultado octubre 2008)

4. Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: insuficiencia, heptica, cirrosis, ascitis, encefalopata, diagnosis, treatment, cirrosis, ascites, hepatic encephalopathy. La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y

35

recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

36

CUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59 CUADRO 2. ESCALA UTILIZADA POR PRACTICE GUIDELINE HEPATIC ENCEPHALOPHATY 2004 Fuerza de la evidencia

Grado I Ensayos clnicos controlados

Grado II- 1 Ensayos clnicos sin aleatorizacin

Grado II- 2 Estudios analticos de caso control

cohorte

Grado II- 3 Mltiple series de casos

Grado III Opinin de expertos, epidemiologa

descriptiva

Tomado de Blei AT, Crdoba J. Practice Guidelines Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7):

1968-76

37

CUADRO 3. ESCALA DEL GRADO Y FUERZA DE LA RECOMENDACIN UTILIZADA POR Am Fam Physian 2006 Grado y fuerza de la recomendacin

Fuerza de la recomendacin

Sustento base de la recomendacin

A Consistente, buena calidad evidencia orientada al paciente*

B Inconsistente calidad limitada de la evidencia orientada al paciente*

C Consenso las mediciones son evidencia orientada a la enfermedad*,

prctica usual, opinin de expertos, serie de casos para estudios de

diagnsticos, tratamiento, prevencin escrutinio. *La evidencia orientada al paciente son medidas de resultado en materia del paciente: morbilidad, sntomas de mejora,

reduccin de costos y calidad de vida. La evidencia orientada a variables intermedias: fisiolgicas o que subrogan el punto

final, pueden o no reflejar mejora en los resultados del pacientes ejemplo: presin sangunea, qumica sangunea, funcin

fisiolgica, hallazgos patolgicos. Ebell MH, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of

recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam

Physician 2004; 69:549-57. http://www.aafp.org/afpsort.xml.

CUADRO 4. ESCALA DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA UTILIZADA POR Am Fam Physian 2006 Evaluacin la calidad de la evidencia

Calidad del estudio

Diagnostico Escrutinio/tratamiento/ prevencin

Pronstico

Nivel 1

buena

calidad,

evidencia

orientada al

paciente

Reglas validas de decisin

clnica. Meta anlisis de

estudios de alta calidad,

estudios de cohorte de alta

calidad*

Meta anlisis de ECC con

hallazgos consistentes. ECC

Individuales de alta calidad.

Todos ningn estudio+.

Meta anlisis de estudios

de cohorte de buena

calidad. Estudios de

cohortes prospectivas con

adecuado seguimiento

Nivel 2

limitada

calidad,

evidencia

orientada al

paciente

Reglas invlidas de

decisin clnicas. Meta

anlisis de estudios de alta

calidad, estudios de

cohorte de alta calidad*

Meta anlisis de ECC de baja

calidad estudios con resultados

inconsistentes.

ECC de baja calidad.

Estudio de cohorte.

Estudio de caso y control

Meta anlisis de estudios

de cohorte de buena

calidad. Estudios

prospectivos con

seguimiento con

resultados inconsistentes.

Estudios de cohortes

retrospectivos estudios

de cohorte prospectivo

con seguimiento pobre

Nivel 3 otra

evidencia

Guas de consenso, prctica usual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad. Resultados

fisiolgicos intermedios, o series de casos de estudios de diagnstico, tratamiento,

prevencin y escrutinio.

38

Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a

patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57

6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ANEXO 3. CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD

CUADRO I ESCALA DE CHILD-PUGH-TURCOTTE PARA EL PRONOSTICO DE PACIENTES CON CIRROSIS

Parmetro Calificacin 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada-Grave Encefalopata Ausente Grado I-II Grado III-IV Bilirrubina (MG/dL) < 2.0 2.0 3.0 > 3.0 Albmina (g/dL) > 3.5 2-8 3.5 < 2.8 Tiempo de protrombina (segundos prolongado) 1-3 4-6 >6

Puntuacin total Clase 5-6 A 7-9 B 10-15 C Sleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2002:1236. CUADRO II Clasificacin de la ascitis Grave Grado 1 (leve) Sin evidencia clinica,

detectada por USG Grado 2 (moderada) Distensin abdominal

levemente sensible Grado 3 (grave) Distensin abdominal

notablemente a tensin No complicada No infectada o asociada a Refractaria No puede ser movilizado,

fcil recurrencia posterior al drenaje, no prevenible posterior a una semana tratamiento mdico

Resistente a diurtico Sin respuesta a tratamiento diurtico intensivo

Intratable a diurtico Efectos adversos inducidos por medicamentos incluido el tratamiento con diurtico

Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.

39

CUADRO III CRITERIOS DE WEST-HAVEN PARA ENCEFALOPATA HEPTICA

Etapa Descripcin 0 Cambios en la personalidad o en el comportamiento. Sin Asterixis. 1 Prdida de la actividad. Acortamiento del lapso de atencin. Suma y resta

alteradas. Hipersomnia, insomnio, inversin del patrn del sueo. Euforia o depresin. Asterixis.

2 Letargia o apata. Desorientacin leve. Comportamiento inapropiado. Bradilalia. Asterixis franca.

3 Desorientacin severa. Comportamiento bizarro. Estupor. Ausencia de asterixis.

4 Coma. Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26

CUADRO IV ESCALA DE GLASGOW PARA EL NIVEL DE CONCIENCIA

Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Espontnea 4 Obedece rdenes verbales 6 Orientado 5

a rdenes 3 Localiza dolor 5 Desorientado 4

A dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras inapropiadas 3

Sin respuesta 1 Flexiona al dolor 3 Sonidos inapropiados 2

Extiende al dolor 2 Sin respuesta 1

Sin respuesta 1 Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26 Para obtener la calificacin, se suman las respuestas ocular, verbal y motora. La mejor calificacin es 15 y la peor 3. La encefalopata severa es definida con una calificacin < 12.

40

CUADRO V RECOMENDACIONES NUTRICIAS EN ENFERMEDADES HEPTICAS

Objetivo de terapia nutricia

Energa (Kcal./Kg./da)

Protenas (g/Kg./da)

Carbo-hidratos (g/Kg./da)

Fibra (g/da)

Lpidos (g/Kg./da)

Restriccin de sodio y agua

Vitaminas y nurientes. Inorgnicos

Hepatitis Regeneracin celular Prevenir desnutricin

30-40 1.0-1.5 (50% PV*)

4 28 1-2 - -

Cirrosis compensada

Regeneracin celular Prevenir desnutricin

30-40 1.0-1.5 (70% PV)

4 30 1-2 - -

Complicaciones Desnutricin Tratamiento 40-50 1.0-1.5

(70% PV) 5 30 2 - Complemento

Colestasis Prevencin de desnutricin

30-40 1.0-1.5 (70% PV)

4 30 1-1.5 TCM **

- Complemento

Ascitis Compensacin 30-40 1.0-1.5 (70% PV)

4 25 1-2 Diuresis? 40 mEq Na Diurticos?

Complemento

Encefalopata Tratamiento 25-40 0.4-1.2 (100% PV), casena, aminocidos ramificados)

3 30 1 - Complemento

Coma Tratamiento 20-35 0-0.4 (100% PV)

3 30 0.5-1.0 - Complemento

PV= protena de origen vegetal, ** TCM= Triglicridos de cadena media.

41

6.4 Medicamentos CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

Clave Principio Activo

Dosis recomendad

a Presentacin

Tiempo (perodo de

uso) Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones

0530

Propanolol Clorhidrato de

40 MG c/12 h Tabletas 40 MG Envase de 30 tabletas

Indefinido Bradicardia,hipotensinestreimiento,ftiga,de-presin,in-somnio,hi-poglucemia,broncoes-pasmo

Anestsicos, Digitlicos, Antiarrtmico Anticolinrgico, AINES Pancuronio y Vecuronio

Hipersensibilidad Insuficiencia cardiaca Asma Bradicardia Diabetes Sndrome Raynaud Hipoglucemia

2304

Espironolactona

100 a 400 MG/d

Tabletas 25 MG Envase de 20 tabletas

Indefinido Hiperpotasemia Mareo Confusin Ginecomastia, Impotencia

Antihiperten- sivos Otros diurticos Acido Acetil Saliclico

Hipersensibilidad Hiperpotasemia Hipoaldosteronismo

2307

Furosemida 40 MG c/12 h Tabletas 40 MG Envase de 20 tabletas

Indefinido Nusea, Cefalea Hipopotasemia Alcalosis Metablica Hipotensin Arterial Hiponatremia, Hipo magnesemia, Hiperuricemia, Hipocalcemia

Amino glucsidos Cisplatino Fentoina, AINES

Hipersensibilidad lactancia

4176

Neomicina Sulfato de,

1 a 3 g c/6 h por 5-6 das

Cpsulas o tabletas 250 MG Envase de 10 cpsulas o tabletas

Intermitente e indefinido

Cefalea, Letargo, Ototoxicidad nusea, vmito nefrotoxicidad, exantema, urticaria

Anticoagulantes Cfalotina, Dimenhidrato

Hipersensibilidad Obstruccin intestinal.

42

7. Bibliografa Blei AT, Cordova J, and de Practice Parameters Committee. American Journal of Gastroenterology Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7) Consenso Mexicano sobre Diagnstico y Tratamiento de la Cirrosis Heptica. Asociacin Mexicana de Hepatologa. A.C. Informe Preliminar 2007. Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57 Estadsticas de Mortalidad en Mxico: muertes registradas en el ao 2003. Reporte de la Direccin General de Informacin en Salud. Secretaria de Salud, Mxico. 2003. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425 Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781. Muoz Espinoza L. Hepatologa. Desde la biologa molecular al diagnstico, tratamiento y prevencin. Mxico. McGrawHill, 2007. Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26. Runyon BA. Practice Guidelines. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. AASLD. Hepatology 2004; 39 (3 Mar): 841-56.

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8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Lic. Francisco Garca Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS, IMSS

Srita. Laura Fraire Hernndez

Secretaria Divisin de Excelencia Clnica.

Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria Divisin de Excelencia Clnica.

Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera Divisin de Excelencia Clnica.

Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Analista

UMAE HE CMNR

Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez Analista

UMAE HO CMN SIGLO XXI

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9. Comit acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete


Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador Analista

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