Gagal Jantung

A n d r i a n t oA n d r i a n t o

Gagal Jantung : masalah kesh masyarakat yang penting

Mortalitas gagal jantung akut - NYHA FC IV : 40-50% .

→ Kematian mendadak : 20-50% . Rehospitalisasi sedikitnya 1X/tahun : ± 45%.

Indonesia : prevalensi meningkat setiap tahun.

Anerika Utara & Eropa : - >15 juta pasien ; 1,5 juta kasus baru/tahun - Penyebab tersering MRS pasien > 65 tahun..

Jantung tidak mampu memompa darah secara memadai dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi badan untuk keperluan metabolisme

jaringan tubuh.

1. Gagal jantung sistolik & diastolik.2. Gagal jantung high output & low output.4. Gagal jantung akut & kronis.4. Gagal jantung kiri & kanan.

Sindrom gagal jantung dibagi dlm 2 komponen :1. Gagal miokardium, ditandai dg fungsi miokardium

menurun.2. Respon sistemik thd menurunnya fungsi miokard :

Aktifasi sistem simpatik Aktifasi RAAS dan stimulasi vasopressin. Vasokonstriksi a. renalis.

1) Mekanisme Frank-Starling Preload yang meningkat membantu

mempertahankan cardiac performance2) Aktifasi sistem neurohumoral Neurotransmitter norepinephrine (NE) Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)3) Myocardial remodeling Massa jaringan kontraktil bertambah.

Faktor penentu progresifitas gagal jantung : Aktifasi neurohormonal & LV remodelling

Overview of LV Remodeling

10

Paroxysmal nocturnal dyspneaNeck vein distention.

RalesRadiographic cardiomegali

Acute pulmonary edemaS3 Gallop

Increased CVP > 16 cm H2OHepatojugular refluks

Kriteria Mayor Kriteria Minor Kriteria Minor

Bilateral ankle edemaBilateral ankle edemaNocturnal coughNocturnal cough

Dyspnoe on ordinary exertionDyspnoe on ordinary exertionHepatomegalyHepatomegaly

Pleural effusion Pleural effusion Tachicardia ( ≥ 120 x/minute)Tachicardia ( ≥ 120 x/minute)

Diagnosis gagal jantung ditegakkan bila terdapat sedikitnya 2 kriteria Diagnosis gagal jantung ditegakkan bila terdapat sedikitnya 2 kriteria

mayor atau mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.

Kriteria Framingharm

PENILAIAAN KLINIS DARI PROFIL HEMODINAMIK

Penilaian klinis secara cepat berdasarkan

simtom klinis :

Filling pressure meningkat atau tidak

WET atau DRY

Perfusi adekuat atau tidak

WARM atau COLD

History of orthopneaJugular venous distention

AscitesPeripheral edema

Rales, etc

Penilaian klinis…

Narrow proportional pulse pressure(SBP – DBP)/ SBP < 25%

Pulsus alternansSymptomatic hypotension

Cool extremitiesImpaired mental status

Kongesti : Perfusi buruk

INDIKATOR KLINIS :

Dx. Fungsional Gagal Jantung (NYHA,1964) Klas I. Tanpa limitasi aktifitas. Aktifitas sehari-hari tidak menimbulkan sesak nafas atau kelelahan.Klas II. Disertai limitasi aktifitas fisik. Saat istirahat tidak ada keluhan. Aktifitas sehari-hari menimbulkan sesak nafas & kelelahan. Klas III. Disertai limitasi aktifitas fisik yang nyata. Saat istirahat tidak ada keluhan. Aktifitas fisik yang lebih ringan dari aktifitas sehari-hari sudah menimbulkan sesak nafas atau kelelahan. Klas IV. Tak mampu melakukan aktifitas fisik tanpa menimbulkan keluhan. Gejala-gejala gagal jantung bahkan mungkin sudah nampak saat istirahat . Setiap aktifitas fisik akan menambah beratnya keluhan.

Gagal jantung kiri : Penyakit katup Penyakit a. koroner Hipertensi Kardiomiopati Miokarditis Penyakit Perikardium Aritmia : Takiaritmia, Bradiaritmia Anemia

Gagal jantung kanan : Gagal jantung kiri Penyakit paru

1. Tentukan etiologi gagal jantung. 2. Tentukan kausa pencetus.3. Tentukan derajat gagal jantung.4. Evaluasi apakah ada kemungkinan tindakan bedah.5. Terapi medikal :

- Kurangi berat badan.- Restriksi konsumsi garam.- Restriksi air- Diuretika, vasodilator, ACE -I

Terapi gagal jantung :1. Terapi spesifik terhadap kausa yang mendasari

gagal jantung (revaskularisasi pada PJK, penggantian katup untuk penyakit katup yang berat)

2. Terapi non spesifik terhadap sindrom klinik gagal jantung.

Memperbaiki abnormalitas hemodinamik secepatnya.

Mengurangi simtom dan memperbaiki status respirasi.

Memulai terapi yang memperlambat progresi penyakit dan meningkatkan survival jangka panjang.

Terapi yang cost effective

Tujuan

Menurunkan pulmonary capillary wedge pressure

Mengurangi sesak dan atau hipoksia.

Pemakainan ACE inhibitors, beta blockers & aldosterone

antagonists sebelum KRS. Mempersingkat EMC &

hospital LOS, min. use of ICU/CCU

Metode

Tujuan Terapi Gagal Jantung

Terapi

Dry-warmPCWP normal,

Cl normal

Wet-warmPCWP elevated,

Cl normal

Dry-coldPCWP low/normal,

Cl decreased

Wet-coldPCWP elevated,

Cl decreased

Rrelief symptom and lowering of LV filling

pressureNesiritide + IV loop

diuretc

Low CO + elevated SVR : Nesiride /Vasodilator • Nitroprusside• Nitroglycerin + Diuretic

No require IV txNo require hosptalization Investitgate whether symptoms are due to non ADHF causes

The most commonHemodynamic profileGood prognosis

Short term inotropic drugs• Dobutamine• Milrinone

Decrease or withdrwal of beta blocker until better compensation achieved

Very uncommon More intensive txInvasive hemodynamic monitor

Suspicion of heart failure

History and physical exam• Considerations:HF history, chest pain, CAD, DCM, HTN, infection, anemia

Rapid clinical assesment of hemodynamic profiles• Congestion: yes or no

• Perfusion decreased: yes or no

Helpful diagnostic findings• ECG:ischemia or arrhythmias

• CXR:congestion and/or cardiomegaly

• Establish diagnosis• Initiate treatment based on clinical assesment of hemodynamic profile

Upon compensation optimize oral heart failure medications ACE inhibitors, beta blockers, aldosteron antagonist, evaluate/manage comorbidities, assess sudden

death risk, optimize HR patient education, optimize discharge planning and follow-up care

Discharge

Dry-warm profileDry-warm profile

Initial management Continue oral heart failure medications Search for other causes of symptoms including PE,ACS,depression, anemia,hypothyroidism

Wet-warm profile

Initial management IV loop diuretics IV nesiritide or IV vasodilator Oxygen, if indicatedAdmit: Telemetry or observation unit

Wet-cold profile

Initial management IV loop diuretics IV nesiritide or IV vasodilator if high SVR. Inotrop or pressor if low SVRAdmit: ICU or telemetry unit

Dry-cold profile

Initial management Inotrope and/or Pressor Consider decrease of beta blocker doseAdmit: ICU or telemetry unit

For Your Attention

Responses to hemodynamic overload

Pressure overload

↑Systolic wall stress

Volume overload

↑Diastolic wall stress

Mechanical transducers

Extracellular & intracellular signals

Ventricular remodeling

Parallel sarcomeresSeries sarcomeres

Concentric hypertrophy Eccentric hypertrophyNormal