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O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO ( SCA) Puede ser la forma clínica de presentación de patologías graves o aparecer en el curso de ellas, a veces asociado al tx. Farmacológico.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18.
SX. De causa orgánica, en ocasiones plurietiologico, que
se caracteriza por alteraciones del nivel de CONCIENCIA Y DE LA ATENCIÓN, así como de diversas funciones cognitivas (memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción)
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
DEFINICION
La incidencia y prevalencia varia según la edad, el paciente y el
lugar de hospitalización. Incidencia: 10-15%. Prevalencia: 10-40%. La prevalencia en la población general mayor de 55 años esta en
torno al 1 % Es un problema prevalente en unidades ortopédicas y
quirúrgicas Afecta al 10- 52% durante post operatorio Puede llegar hasta un 25% en personas mayores de 70 años con
cirugía abdominal mayor.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
EPIDEMIOLOGIA
Afecta con mayor frecuencia a hombres en la población
geriátrica, con mayor predisposición aquellos que han sufrido un SCA previo.
La mortalidad hospitalaria varia de 11 a 41% y su mortalidad al año es de 38%
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
Epidemiologia
El desarrollo de un SCA durante el ingreso
incrementa en unos 7 días la estancia hospitalaria.
Si se toma en cuenta pacientes institucionalizados hasta en un 55% pueden desarrollar un delirium.
Epidemiologia
Se desconocen los mecanismo fisiopatológicos neuronales
implicados.
Teorías: disminución del flujo cerebral, reducción en el metabolismo
del cerebro, número de neuronas y la densidad de las conexiones interneuronales.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
FISIOPATOLOGIA
Descenso generalizado de la concentración de
neurotransmisor acetilcolina, aumento de dopamina.
Incremento de IL 2, 6 FNT alfa.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
Teorías
No existe una única alteración o disfunción neuroquímica
o metabólica que explique el desarrollo del SCA ya que puede ser la expresión de la disfunción de múltiples sistemas.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
Teorias
Edad mayor a 80 años.
Deterioro cognitivo previo.
Depresión.
Enfermedad de Parkinson.
Síndrome confusional previo.
Hábitos tóxicos (alcohol).
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
FACTORES PREDISPONENTES
Enfermedad grave.
Deshidratación.
Alteraciones metabólicas ( malnutrición)
Enfermedad vascular.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
Factores predisponentes en ancianos
ALPRAZOLAM CODEINA MONONITRATO DE ISOSORBIDE
AMANTADINA DEXAMETAZONA PANCURONIO
ATROPINA DIGOXINA FENOBARBITAL
AMITRIPTILINA DILTIAZEM PREDNISOLONA
AZATIOPRINA FUROSEMIDA RANITIDINA
CAPTOPRIL GENTAMICINA TEOFILINA
CLORTALIDONA HIDRALAZINA TOBRAMICINA
CLINDAMICINA HIDROCLOROTIAZIDA
VALPROATO SODICO
CICLOSPORINA HIDROCORTIZONA WARFARINA
CIMETIDINA HIDROXICINA
CORTICOESTERONA METILDOPA
Estrés.
Depresión
Escaso estimulo o apoyo familiar o social.
Institucionalización.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
Factores psicosociales
Alteración de la agudeza visual (test de jaeger)
Enfermedad grave (apache ll > 16)
Deterioro cognitivo: MMSE <24.
Deshidratación.
Cada factor se le asigna un punto:
Riesgo bajo: 0 puntos.
Riesgo intermedio: 1 – 2 puntos.
Riesgo alto: 3 – 4 puntos.
Factores de vulnerabilidad
Entorno desconocido.
Inmovilización.
Deprivación de sueño.
Dolor.
Realización de pruebas diagnosticas.
Sondaje nasogástrico y vesical.
Deprivacion sensorial.
Factores relacionados con la hospitalización
El SCA debe considerarse una urgencia medica, por lo
que el diagnostico precoz del cuadro, de su etiología, de los factores de riesgo permiten prevenir sus consecuencias y complicaciones.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
DIAGNOSTICO
Realizando una buena investigación se puede identificar
una causa hasta en el 80 % de los casos, existe un 20 a 25 % de causas no identificables.
Las alteraciones tóxicas y metabólicas adquiridas suelen ser mas frecuentes.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
Diagnóstico
Polifarmacia.
Uso de catéter urinario.
Iatrogenia.
Restricción física.
Malnutrición ( albumina < 3g/l)
A cada factor se le asigna un punto:
Riesgo bajo: 0 puntos.
Riesgo intermedio: 1 – 2 puntos.
Riesgo alto: 3 - 5 puntos.
Evaluación de riesgo
Comienzo agudo curso fluctuante:
¿ ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? SI/NO ( si es NO, no seguir con el test).
Alteraciones de la atención.
El paciente ¿ se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir una conversación? SI/NO ( si es NO, no seguir con el test)
DSM lV
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: ESCALA CAM CONFUSSION ASSEEMENT
METHOD
Pensamiento desorganizado.
¿El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas que le rodean SI/NO.?
Alteraciones del nivel de conciencia.
¿esta alterado el nivel de conciencia del paciente? (vigilante, letárgico, estuporoso) SI/NO.
DSM lV
Criterios CAM para delirium
PARA EL DIAGNOSTICO SON NECESARIOS LOS
2 PRIMEROS CRITERIOS Y POR LO MENOS UNO DE LOS 2 ULTIMOS.
DSM lV
Criterios CAM
Según Lipowski existen 3 tipos de presentación de
Síndrome confusional agudo:
1. HIPERACTIVO.
2. HIPOACTIVO.
3. MIXTO.
Tratado de geriatría para residentes
PRESENTACION CLINICA
Agitación.
Agresividad.
Confusión.
Alucinaciones.
Ideación delirante
El de mas fácil diagnostico.
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Hiperactivo:
Mas frecuente en ancianos, se caracteriza por :
Hipo actividad.
Enlentecimiento psicomotor.
Bradipsiquia.
Bradilalia.
Inexpresividad facial.
Letargia.
Actitud apática.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
HIPOACTIVO
Supone el 35 a 50% de los síndromes confusionales,
alternan híper e hipoactividad en el tiempo.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
MIXTO
DEMENCIA: curso progresivo, el nivel de conciencia
no se altera, la atención se afecta menos y la desorientación aparece en las fases tardías.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
TRASTORNO DE ANSIEDAD: se caracteriza por la
aparición de miedo y malestar intenso, comienzo brusco , se acompaña de diaforesis, nauseas, parestesias, disnea, palpitaciones, opresión torácica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DEPRESION: humor triste, anorexia, fatiga, apatía,
insomnio.
PSICOSIS: inicio súbito, se mantiene estable, la conciencia y la atención normales, presencia de alucinaciones sobre todo auditivas, están orientados.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Caídas. ( evitar sujeciones mecánicas, camas bajas)
Ulceras por presión.
Trombosis venosa profunda.
Infecciones.
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COMPLICACIONES
Incluye 2 líneas: 1. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.
Medidas generales: • Asegurar la vía aérea • Mantener signos vitales. • Suspender fármacos sospechosos. • Aporte nutritivo. • Adecuado equilibrio hidroelectrolítico • Sujeción barras laterales ?
• Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
TRATAMIENTO
b) Intervención ambiental.
• Habitación iluminada.
• El paciente no debe estar aislado.
• Mantener la orientación.
• Proporcionar información sobre su estancia.
• Movilización precoz.
• Adecuado ritmo sueño vigilia.
• Incorporar a los familiares al cuidado del enfermo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.
Fundamental tratar la causa desencadenante.
El fármaco elegido debe ser a bajas dosis y el menor tiempo posible.
No se trata de sedar al paciente, si no aminorar lo síntomas estando el paciente lo mas despierto posible
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
HALOPERIDOL:
De primera línea en la fase aguda, acción rápida
Su inicio de acción de 10 a 30 min por vía IM.
Comenzar dosis de 0.5 mg y repetir cada 30min doblando la dosis hasta controlar la agitación.
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
Neurolépticos típicos.
RISPERIDONA.
Al no haber presentación parenteral, se usara, cuando tras el haloperidol no se consigan controlar los síntomas.
De elección en ancianos con deterioro cognitivo previo.
A dosis de 0.25 -0.5mg c/4hs, la dosis nocturna puede aumentarse disminuyendo la del día.
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NEUROLEPTICO ATIPICOS
CLOZAPINA.-es menos usado por efectos hematológicos.
(agranulositosis)
OLANZAPINA.- aumento de peso, aumenta el estado de animo 2.5 a 5g por la noche, puede aumentarse hasta 20mg (escasa respuesta en ancianos)
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
NEUROLEPTICOS ATIPICOS.
QUETIAPINA.-como alternativa al haloperidol 25 a
50mg c/4 a 12hs ( elección en Parkinson).
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Si presenta deterioro cognitivo.- juego de palabras,
habilidades, programas de orientación a la realidad como: horario, reloj, calendarios.
Si hay privación del sueño: horarios definidos para acostarse, reajustar medicaciones, procedimientos, tomas de signos y actividades de enfermería
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
PREVENCION
Si presenta inmovilización.- movilización precoz
ejercicios 3 veces al día, reducir sondas innecesarias, evitar restricciones, alargaderas de oxigeno.
Medidas psicoactivas.-restringir su uso a lo estrictamente necesario, sedantes, anticolinérgicos.
PREVENCION
Déficit visual y auditivo.- gafas, adecuada
iluminación, uso de audífonos, retirar tapones, comunicación cuidadora.
Deshidratación.- detección precoz y reposición, valorar fluido terapia iv.
PREVENCION
Mal pronostico al alta, con aumento de morbi mortalidad,
prolongación de hospitalización, deterioro funcional y déficit cognitivo.
Puede producir la muerte hasta en un 50% al ingreso
Tratado de geriatría para residentes capitulo 18
PRONOSTICO Y EVOLUCION
LA MORTALIDAD GLOBAL OSCILA ENTRE 10 – 65%,
A LARGO PLAZO, EL 35 % DE LOS PACIENTES FALLECEN DURANTE EL PRIMER AÑO TRAS UN EPISODIO DE SINDROME CONFUSIONAL AGUDO.
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PRONOSTICO.